Behandling av personer med komplexa vårdbehovv rdbehov Seminarium för f r chefer och beslutsfattare Stefan Borg Verksamhetschef Beroendecentrum Stockholm 1 Målgrupper Psykisk sjukdom personlighetsstörning rning Missbruk beroende Antisocialproblematik kriminalitet Social svikt hemlöshet Kognitiv svikt 2 Aktörer inom vård v och behandling av missbrukare i Sverige Kriminalvård Frivård Polis SiS Socialtjänst HVB Missbruk Familj Ekonomi, försörjning Social psykiatri Hälso- och sjukvård Allmän psykiatri Rättspsykiatri Primärvård Akut Sluten vård Öppen vård Specialiserad beroendevård Sluten vård Öppen vård Akut 3
Framväxt av omvårdnad/behandlingsmodeller för r patienter med komplexa vårdbehovv Olika modeller för f r omvårdnad och behandling CRA = Community Reinforcement Approach Training in Community living CM = Case Manager Care Management DD-team ACT = Assertive Community Treatment 4 Vad har en CM för f r uppdrag? Se till att insatser och processer för f r klienten/ patienten genomförs och integreras Olika CM-modeller historiskt Parallellt arbetande Sekventiellt arbetande LOTS, vårdmäklare Integrerat Rollen som CM skiftar beroende påp vårdlandskapets organisation 5 Vad är r evidensbaserad vård v och behandling? 6
7 Vad är r en evidensbaserad behandlingsorganisation? 8 Fig 4 30 Antal delirium tremens i norra Stockholms stad 28 25 24 20 20 15 15 16 10 5 3 0 0 1 1 jan-mar 97 apr-jun 97 jul-sep 97 okt-dec 97 jan-mar 98 apr-jun 98 jul-sep 98 okt-dec 98 jan-mar 99 apr-jun 99 9
Förutsättningar ttningar för f r CM Verksamheten är r ute i samhället Verksamheten bedrivs i samarbete med patienten/klienten Verksamheten bygger påp patienten/klientens självst lvständighet/kapacitet Skapar förutsf rutsättningar ttningar för f r behandlingsprocessen 10 Fler aktörer Svenskt vårdlandskap Utveckling Fler huvudmän Mer kostnadsjakt Större brukarinflytande Mindre slutenvård Evidensbaserad - Certifiering 11 Missbruksorganisationer i Stockholm Historik Missbrukskliniker inom och utom psykiatrin Olika behandlingstraditioner och personberoende Sjukvård Socialtjänst påp olika hållh Tillnyktring avgiftning behandling uppföljning olika vårdverksamheter i olika enheter och organisationer Ca ¾ av resurserna utgjordes av slutenvård Flera utredningar genomfördes under 1990-talet för f r att se över effekterna av tidigare satsningar 12
13 Lokala avtal Lokala avtal bör b r upprättas mellan respektive kommun, sjukvårdsstyrelse och beroendecentrum. I förekommande f fall ingår r också lokal psykiatri och primärv rvård rd i avtalet. Varje kommun och sjukvårdsomr rdsområde de planerar gemensamt med utgångspunkt från n lokala behov och förutsf rutsättningar ttningar och inrättar därefter d lokala integrerade enheter. Kommunen ska svara för f r socialtjänstens kostnader och sjukvårdsomr rdsområdet det För r hälsoh lso- och sjukvårdens andel. De gemensamma kostnaderna - lokaler, administration etc - fördelas efter överenskommelse. Enheten ska ledas gemensamt. Från KSL Policydokument 14 Lokal mottagning Kvalificerad resurs för f r en eller flera kommuner eller stadsdelar för f r alkohol-,, tablett och narkotikamissbrukare Samlokalisering med lokal socialtjänst eftersträvas Bjuda in Psykiatri, Rättspsykiatri, R Kriminalvård rd och Primärv rvårdrd 15
Personal Specialistläkare i beroendevård rd/psykiatri Sjuksköterska med vidareutbildning i beroendevård rd/psykiatri Casemanager (mentalskötare, tare, socionom eller motsvarande med terapiutbildning och CM-utbildning) Psykologtillgång för f r utredning/diagnostik 16 Beroendevård rd i Stockholms länl Akutslutenvården TNE akutmottagning/intag - akutmottagning och lokala öppenvården i samma beslutsorganisation Några högspecialiserade program kvar Gemensamt utbildning och kompetensstöd för öppen- och slutenvård, högspecialiserad vård och lokal vård 17 Svåra alkoholneurologiska komplikationer minskar när r lokal beroendesjukvård rd samlokaliseras med socialtjänstens missbruksverksamhet Andel patienter som återintas med delirium, alkoholpsykos och epilepsi inom 90 dagar efter avgiftning (1997) Typ av mottagning som patienten hänvisades till samlokaliserad med socialtjänst 3,3 % ej samlokaliserad 10,4 % 18
Kostnader förf beroendevården rden SLL 1998 2001 2003 2004 Unika pat 13 474 15 477 19 217 19 947 Kostnad/UP 33,90 30,35 30,44 30,11 19 Nya policyprogrammet 20 PART Enkät t om alkoholvanor i befolkningen Riskkonsumenter 23 % av männenm 7 % av kvinnorna Av dessa uppger 40 % av männenm 50 % av kvinnorna samtidig psykisk ohälsa Av alkoholberoende patienter uppger 25 % av männen m och 21 % av kvinnorna samtidig psykiatrisk diagnos 21
... Källa: Xplain M.J. 2008-09-20 Presentationsmaterial från seminariet - Behandling av personer med komplexa vårdbehov - Borås, 2010-04-13 PART-studien Andel (%) med annan psykisk ohälsa och sociala problem bland personer med riskabla alkoholvanor. All annan psykisk ohälsa Kvinnor Män All annan Social psykisk funktions- ohälsa nedsättning Social funktions- nedsättning Totalt % 39 21 54 28 22 Utköpta recept utskivna av SLL samt BCS mottagningar för SLL boende 600 500 Tusen Definierade Dygnsdoser 400 300 200 naltrexon (Revia) akamprosat (Campral) 100 disulfiram (Antabus) 0 Stockholm BCS Stockholm BCS Stockholm BCS Stockholm BCS 2005 jan 2005 jan - aug - aug. 2006 jan 2006 jan - aug - aug. 2007 jan 2007 jan - aug - aug. 2008 jan 2008 jan - aug - aug år / förskrivare 23 Från n en kartläggning av klienter inom socialtjänsten, Bromma SDF, (n=214) Samtidiga insatser hos andra huvudmän n i procent Beroendevård rd Psykiatrisk vårdv Övrig sjukvård Kriminalvård rd Pågående samtidiga insatser 40 % 22 % 10 % 17,5 % Ytterligare behov av samtidiga insatser 10 % 16,5 % 1 % 1 % 24
Behandling och omvårdnad påp olika psykosociala funktionsnivåer Isolerade korta insatser Riskbruk Hänvisning Remiss Primärvård Bio feedback Kort samtal Integrerade långvariga behandlingsinsatser Vpl och behandlingskonferenser Specialiserad beroendevård/psykiatri Psykosocialt behandlingsarbete Komplexa vårdbehov 25 26 27
10 punktsprogrammet Öka medvetenheten Missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas samtidigt Erbjud lätttillgänglig vård Alla ska ha makt över sitt eget liv Anpassa organisationer och verksamheter Prioritera personer med dubbel problematik Gemensam behovsanalys behövs Samordna insatserna Använd resurserna mer effektivt Insatserna måste bygga på en gemensam grundsyn Assertive Community Treatment S = System Samverkan Sverige Vad är r ACT? 2010-04 04-19 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm Hur ser det ut? 2010-04 04-19 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm
Övergripande mål och förutsättningar Styrning och övervakning Läkare Aktualisering och drift ACT-team Individ Ssk Behandlingsöverenskommelser Soc.sekr 2010-04 04-19 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm Varför r en ny modell? Kasta inte bort det som fungerar Hindrar dumpning genom remiss Blandar inte myndighetsutövning och behandling Minska risken för f r behandlingsavbrott Nätverket behövs längre l än n ACT 2010-04 04-19 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm Problem? Utan tydligt avtal, lätt l för f r icke beslut Konflikter i gruppen Övervakning genom gemensamma arbetsträffar. 2010-04 04-19 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm
Stegvis arbetsmodell enl. Mueser et. al Allians Skadelindrande MJ Retention skadeförebyggande MJ Personlig utveckling psykoterapi Behandling ÅP, träning - ADL, självhjälpsgrupper 34 Några resultat från n undersökningen Kvinnor och män m n i svensk missbruksbehandling från n Robin Room m.fl n=1865 varav 942 från n sjukvårdens beroendevård rd i Stockholm och 837 från n Socialtjänstens missbrukarvård. rd. Typ av hjälp som patienter/klienter vill ha, % fördelning f inom respektive grupp Samtalsbehandling vid exempelvis relationsproblem, aggressionsträning ning m.m. Total 64 Samtalsbehandling med inriktning påp alkohol/drogproblem 63 Praktisk hjälp/st lp/stöd boende, ekonomi 59 Metadon underhållsbehandling 12 Andra mediciner 38 Avgiftning 32 Behandling för f r kroppsproblem 31 Andel som tror att de ska fåf den hjälp de vill ha 70 35 Vad som ingår r i CMs uppdrag Bedömning Utredning Planering Stöd Behandlingsinslag, såväl s l social som medicinsk uppföljning 36
Anpassade insatser - De insatser teamet ger anpassar man kontinuerligt till patienten/klientens olika faser av motivation och förändringsförmåga. (stegvis intervention). Teamet anpassar sig till den faktiska situation klienten/patienten befinner sig i, oavsett annan praxis inom moderorganisationen. Avsteg från n praxis beslutas i samråd d med primärteamet. rteamet. 37 Professionellt nätverkn Teamet kallar till nätverksmn tverksmöte te regelbundet för f r patient/klientdragning. Planering och uppföljning ska i möjligaste m mån n ske tillsammans med övrigt professionellt nätverk. n Teamet ansvarar för f r mötets m struktur och är r föredragande f Som stöd d för f r det professionella nätverket n ska gemensam vårdplan användas. ndas. 38 Längre behandling i öppen vård minskar risken för svåra återfall bland svårt alkoholberoende patienter Andel i % 60 med svåra återfall inom 1 år efter avslutad behandling 50 40 30 20 1 2 3 4-6 > 6 Veckor Längd av behandling i öppenvård efter avgiftning på sjukhus 39
Andel utskrivna från n Beroendecentrum Stockholms akut och avdelningar som besökt öppenvårdsmottagning i beroendevården rden inom 5 dagar efter någon n utskrivning År Procent till öppenvård inom 5 dagar 1997 32.0 2001 49.4 2002 54.5 2003 59.4 40 Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al Fas 1 En låg l g psykosocial och kognitiv funktionsnivå,, destruktivt okontrollerbart missbruk, svårigheter med vardag och boende allians skadelindrande uppsökande och praktisk hjälp hjälp till sjukvård tillnyktring stöd d till anhöriga och nätverkn 41 Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al Fas 2 Svårigheter med vardag och boende periodvis samarbete, perioder av kontrollerbart bruk/abstinens motivation tolerans stabilisering avgiftning psykiatrisk behandling sysselsättning boende med tolerans enklare social träning vad gäller g basala funktioner 42
Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al Fas 3 Fasen karaktäriseras riseras av återfall med social svikt växlande med perioder av kontrollerad konsumtion alternativt alkohol- eller drogfrihet Växlande psykiatrisk symtomatologi Återfallsprevention, KBT, läkemedel l mot sug, psykiska symptom, neuropsykiatriska problem Stöd d i nätverk, n självhj lvhjälpsgrupperlpsgrupper Boende och sysselsättning Social träning - ADL 43 Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al Fas 4 Längre perioder med stabilitet Bättre förmf rmåga att förstf rstå och arbeta med återfall Återfallsförebyggande rebyggande behandling svål l vad gäller g missbruk som psykiatrisk problematik Personlighetsutveckling, exempelvis via psykoterapi Social träning 44 Behandlingsprocessen inom beroendevården rden Allians MI, tillnyktring /stabilisering Struktur, stöd MI, avgiftning Långsiktig behandling med farmaka Återfallsprevention Neuropsykiatri/neuropsykologi respektive psykoterapi Samtalsstöd, familj eller enskild Samarbete Skadelindrande Retention Skadeförebyggande Långsiktig behandling Livsstilsförändring Personlighetsstörningar Psykiatriska diagnoser Somatiska diagnoser Behandling med farmaka Behandling underliggande tillstånd Personlig utveckling 45