Läkemedel vid astma och allergi samt vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Läkemedel vid astma och allergi samt vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom Detta kompendium är avsett för medicinstudenter på termin 6 vid Lasarettet i Helsingborg. Det är en översikt över läkemedel som används vid astma, allergi och vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. FASS och läkemedelsboken är att betrakta som referenslitteratur. Varje år ger dessutom läkemedelsrådet i Region Skåne ut rekommendationer gällande terapival, med värdefullt bakgrundsmaterial. För utförligare information avseende dosering hänvisas till FASS. När det gäller såväl behandling vid astma som vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom finns värdefulla behandlingsrekommendationer från läkemedelsverket, med riktlinjer utgående från sjukdomens svårighetsgrad, inklusive behandlingstrappa ( se www.lakemedelsverket.se). Vi har kursiverat texten för det som vi ansett vara viktigt att kunna. Vi hoppas kompendiet skall vara till gagn för er studenter och understödja ert lärande. /Rolf Rosin och Mats Lagerstedt 1. Astma och allergi Kortverkande Beta2-receptoragonister Salbutamol (Ventoline, Airomir, Buventol) Terbutalin (Bricanyl) Förstahandspreparat i inhalationsform vid Astma. För anfallskupering och symtomlindring vid andnöd, respektive före situationer där astmabesvär kan uppstå, tex ansträngning. Ger snabb symtomlindring, inom några minuter, av dyspne, hosta, pip, tryck bröstet. Dilaterar bronkerna genom en direkt verkan på beta2-receptorer i den glatta muskulaturen. Ger dilatation oavsett vad konstriktionen beror på. Hämmar frisättning av mediatorer från mastceller och monocyter. Kan öka mukociliär clearance vilket leder till ökad transport av segt slem. Effekten kommer ofta inom ett par minuter och varar upp till 6 timmar. Beta2- receptoragonister aktiverar adenylylcyklas vilket leder till ökad mängd camp och vidare fosforylering av intracellulära kinaser vilket leder till minskat intracellulärt kalcium och där igenom relaxation av glatta muskelceller. Kortverkande beta-2-stimulerare ska endast användas för anfallskupering. Orala beredningsformer ska användas endast i undantagsfall t.ex. hos patient som har mycket svårt att inhalera. Oral dos behöver dock vara väsentligt högre för att nå samma effekt. Injektionsberedning finns och kan användas vid akut astma om inh beh är svår att genomföra. Biverkningar Tremor, hypokalemi. Kortverkande beta2-receptoragonister finns som inhalationsvätska, inhalationsspray, pulverinhalator, perorala beredningar och injektionslösning. Dosering Inhalation Bricanyl turbuhaler 0,5 mg 1-2 doser vid behov eller Inhalation Ventoline diskus 0,2 mg 1-2 doser vid behov 1

Långverkande beta2-receptoragonister (Long Acting Beta Agonists = LABA) Formeterol (oxis); Salmeterol (Serevent) Långverkande beta-2-stimulerare, LABA, används vid astma framför allt som tilläggsbehandling till inhalationssteroider i underhållsbehandling, för att nå bättre astmakontroll. Effekten kommer efter 15-20 minuter och varar ca 12 timmar (formeterol dock snabbt insättande effekt, minuter). Dessa läkemedel ska inte användas som monoterapi vid astma då de ensamma sannolikt inte har någon effekt på den inflammatoriska processen i luftvägarna. De har bäst effekt i kombination med inhalationssteroider. Långverkande beta2- receptoragonister minskar astmasymtomen, nattliga besvär, förbättrar lungfunktionen och minskar behovet av kortverkande beta2-receptoragonister, reducerar exacerbationsfrekvensen och ger astmakontroll med lägre dos inhalationssteroider. Den bättre effekten i kombination med inhalationssteroider har gjort att man utvecklat fasta kombinationer med långverkande beta2- receptoragonister och inhalationssteroider. Studier har visat att dessa kombinationsberedningar sannolikt är mer effektiva än att tillföra läkemedlen separat. Detta kan möjligen vara beroende av att följsamheten med behandlingen ökas (patienten vill ha bronkvidgare och får då dessutom i sig steroider, min kommentar). Det blir ett enkelt och praktiskt sätt för patienterna att hantera sina exacerbationer. Betänkas ska dock att dessa två läkemedel i separata inhalatorer ger en betydligt bättre möjlighet till individualisering av behandlingen. Följsamheten är mycket beroende av vilka instruktioner man som läkare ger patient. Långverkande beta2-receptoragonisterkan användas som ensamt preparat vid strikt ansträngningsrelaterad astma och då bör man välja formeterol som har snabbt anslag. Formeterol kan därmed även användas som akut anfallskupering istället för kortverkande beta2-receptoragonister. Vanliga biverkningar Hjärtklappning, tremor, hypokalemi, Inhalationspulver, inhalationsspray. Finns även i fasta kombinationsberedningar med inhalationssteroider. Dosering Inhalationspreparat. Doseras 2 ggr per dygn. I regel 1 dos Oxis á 9µg eller 1 dos Serevent á 50 µg 2 ggr per dygn. 2

Inhalationsteroider (ICS = inhaled corticosteroids) Budesonid (Pulmicort, Giona easyhaler); Flutikason (Flutide); Beclometason (Becotide,Beclomet) Förstahandmedel vid astma. För inhalation. Behandling riktad mot inflammationen i nedre luftvägarna, vilken är grundproblemet vid astma. Är centrala i astmabehandlingen. Kraftig lokal antiinflammatorisk effekt genom att nedreglera uttryck av många proinflammatoriska och immunstimulerande gener. Verkar på intracellulära glukokortikoidreceptorer (GC-R). Minskad frisättning av inflammatoriska mediatorer och hämning av cytokinmedierat immunsvar. Hämmar luftvägsobstruktion under tidig och sen allergisk fas. Minskar histamin- och metakolinreaktivitet hos patienter med bronkiell hyperreaktivitet. Första passage metabolism är i lever ca 90% vilket ger låg systemeffekt. De flesta celler uttrycker några tusen GC-R, i luftvägarna inkluderar detta luftvägsepitelet, endotelet, glatta muskelceller, fibroblaster och rekryterade inflammatoriska celler. Börja med högre dos som sedan trappas ner. Effekt efter några timmar, full effekt efter flera veckor. Administrering 2ggr/dag. Inhalationssteroider (ICS =Inhaled corticosteroids) reducerar astmasymtom, förbättrar livskvaliteten, förbättrar lungfunktionen, minskar inflammationen i luftvägarna, minskar bronkiell hypereaktivitet, minskar mortaliteten, reducerar exacerbationsfrevensen och minskar remodulering av luftvägarna (irreversibla strukturella förändringar till följd av kronisk inflammation). Ges vid astma i låg dos, medelhög dos eller hög dos beroende på astmans svårighetsgraden. Flack dos-responskurva. Behandlingstrappa finns i läkemedelsboken. Kan kombineras med långverkande beta2- receptoragonister. Ytterst angeläget med god inhalationsteknik (gäller alla inhalationpreparat). I samband med exacerbationer (fösämringsepisoder) höjs dosen övergående för att sedan åter sänkas till underhållsdosering när exacerbationen ger vika. Vanliga biverkningar Candidainfektioner i munhåla och svalg, lätt halsirritation, hosta, heshet (munsköljning efter dos). Låg risk för systemiska steroideffekter vid behandling hos vuxna, men viss risk finns vid höga doser (skör hud, katarkt, osteoporos). Pulverinhalatorer, inhalationsaerosol och inhalationsvätska. Dosering: se behandlingstrappan - Lågdos budesonid 200 400µg/dygn; flutikason 100 250µg/dygn - medelhög dos budesonid > 400 800 µg/dygn; flutikason >250 500µg/dygn - Hög dos budesonid >800 1600 µg/dygn; flutikason >500-1000µg/dygn 3

Fast kombination av inhalationssterioder och långverkande beta2-receptoragonister Formeterol/budesonid (Symbicort) Salmeterol/flutikason (Seretide) Beklometason/formeterol (innovair) Dessa är indicerade för regelbunden behandling av astma, när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande beta2-receptoragonist) är lämplig (steg 3 i behandlingstrappan). Dessa läkemedel kan öka följsamheten med behandlingen vid astma. Symbicort kan vid astma ges som singelbehandling vilket principiellt innebär att patienten inte tar kortverkande beta2- receptoragonist som anfallskupering utan istället tar en extrados Symbicort. 8-12 doser är max per dag. Patienten har behov av kortverkande beta2-receptoragonist (momentan symtomlindrare) och får på köpet i sig inhalationssteroider (inflammationshämmare). Konceptet kan ge ökad risk för biverkningar då dosen beta2-receptoragonist kan bli påtagligt hög. Alternativet är att ge preparatet i ökad grunddos morgon och kväll vid exacerbation (som vid behandling med Seretide). Seretide har samma indikation som Symbicort, dvs steg 3 i behandlingstrappan. Vid exacerbationer höjs grunddosen för att åter minskas när exacerbationen ger vika. Seretide kan således inte tas vid behov som Symbicort. Detta beror på att salmeterol inte har så snabbt anslag som formeterol och dosresponsegenskaperna skiljer sig åt mellan preparaten Sammantaget är dessa två preparat sannolikt likvärdiga. Innovair är en kombinationsspray som ger små partiklar och skulle kunna ha en fördel då läkemedlet kommer längre ut i bronkträdet och detta kan möjligen var gynnsamt vid small airway disease. Vanliga biverkningar Var god se ovan inhalationssteroider resp långverkande beta2 stimulerare. Pulverinhalatorer och Seretide finns även som inhalationsspray och sistnämnda kan därmed ges i spacer vilket kan var en fördel vid dålig inhalationsteknik. Dosering Ex Th Symbicort 200µg/4,5µg 1x2, dvs lågdos ICS och låg dos LABS, upp till Th Symbicort forte 400µg/9µg 2x2, dvs högdos ICS och hög dos LABA. 4

Leukotrienreceptorantoginist Montelukast (Singulair) Andrahandsalternativ vid steg 3 i astmatrappan. Viss effekt ses även vid allergisk rinit, speciellt vid samtidig astma och näspolypos samt NSAID intolerans. Kan ha god effekt vid ansträngningsutlöst astma. Mild antiinflammatorisk och milt bronkdilaterande effekt. Ej indicerat vid KOL. Cysteinyl 1-receptorantagonist. Cysteinylleukotrienerna (LTC 4, LTD 4, LTE 4 ) är potenta inflammatoriska eikosanoider som frigörs från olika celler inklusive mastceller och eosinofiler. Dessa viktiga proastmatiska mediatorer binds till cysteinylleukotrienreceptorer som återfinns i luftvägarna och orsakar inflammatoriska reaktioner i luftvägarna inklusive bronkkonstriktion, sekretbildning, vaskulär permeabilitetsökning och rekrytering av eosinofiler. Läkemedlet har liten bronkdilaterande effekt, reducerar hosta vid astma, förbättrar lungfunktionen, minskar luftvägsinflammationen, minskar antalet eosinofila celler i bronkepitelet och minskar excerbationsfrekvensen vid astma. Om preparatet används ensamt är effekten sannolikt sämre än behandling med inhalationssteroider. Används därför vid astma oftast som tilläggsbehandling till inhalationssteroider. Läkemedlet har hos vissa individer mycket god effekt för att behandla ansträngningsutlöst astma. Var god se behandlingstrappa i läkemedelsboken. Arakidonsyra arachidonsyrekaskaden Cyklooxygenas 5-lipoxygenas Protaglandiner Leukotriener Vanliga biverkningar Huvudvärk, mindre vanligt är psykiska biverkningar och sömnstörningar. Tabletter Dosering Tabl Singulair 10 mg 1 tn Nasala steroider Budesonid (Rhinocort, Desonix) Mometason (Nasonex) Den mest effektiva behandlingen av allergisk rinit är sannolikt nasala steroider. Lindrar nästäppa och nedsatt luktförmåga. Effekten varar 6-12 timmar, men maximal effekt kommer efter ett par dagar. Börja med hög dos för att sedan reducera dosen när effekt uppnås. Glucocortikoider minskar inflammationen i nässlemhinnan genom att binda till intracellulär glucokorticoidreceptor som resulterar i en konformationsförändring av receptorn så att den 5

kan passera in i cellkärnan. Här aktiveras transkriptionen av antiinflammatoriska proteiner och dessutom hämmas transkriptionen av de flesta kemokiner och cytokiner. Nasal steroider har liten systemisk effekt. Om det uppstår krustor i näsan kan man alternera med NaCl (0,9%)-sköljningar. God sprayteknik är viktigt för att undvika biverkningar och framförallt slemhinneskador. Biverkningar Näsblödning, septumperforation (slemhinneatrofi), irritation och torra slemhinnor i näsan. Nässprayer och pulverinhalatorer. Dosering Ex spray Desonix 64µg 2x1 i vardera näsborren Systemiska steroider Prednisolon (Prednisolon) Betametason (Betapred) Kraftig antiinflammatorisk effekt. Används vid behandling av akut astma och vid astmaexacerbation, vid akut allergisk reaktion och anafylaxi, akut urtikaria, samt vid korttidsbehandlig vid svår allergisk rinokonjunktivit. Glukokortikoider påverkar gentranskription genom att binda till intracellullära glucokortikoidreceptorer vilket leder till minskad syntes av inflammatoriska cytokiner. Läkemedlet påverkar cellulära funktioner hos leukocyter och endotelceller vilket leder till minskad möjlighet för leukocyter att vidhäfta till endotelet och passera ut i interstitiet mellan endotelcellerna (migration). Cirkulerande antal eosinofila minskar och cirkulerande antalet neutrofila ökar. Sistnämnda som resultat av att migrationen genom endotelcellerna minskar, ökad frisättning från benmärgen av neutrofiler och minskad apoptos. Ackumulering av monocyter och makrofager i vävnaden minskar samt cirkulerande T-lymfocyter och B- lymfocyter minskar, T-cellsfunktionen påverkas betydligt mer än B-cellsfunktionen. Fagocytosfunktionen minskas och degranulering av mastceller och basofiler hämmas. Det finns långverkande steroidberedningar för intramuskulärt bruk (metylprednisolon, Depomedrol). Dessa bör undvikas som förbyggande behandling vid allergisk rinokonjunktivit. Det är bättre och behäftat med mindre risk för steroidbiverkningar att ge kortare peroral steroidkur vid symtomgenombrott. Tabletter och betametason finns även som injektionslösning. Biverkningar Hämning av den egna ACTH- och kortisolutsöndringen samt en Cushing-liknande symptombild. Försämring av diabetes mellitus eller manifestering av latent diabetes mellitus. Tillväxthämning hos barn. Hudatrofi. Osteoporos. Aktivering av infektioner, t ex tuberkulos. Hypokalemi, natriumretention. Psykiska biverkningar ss sömnsvårigheter. 6

Adrenalin Adrenalin Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml för intramuskulär och subcutan injektion resp 0,1 mg/ml för intravenös injektion. Jext autoinjektor. Även Epipen och Anapen Det viktigaste och mest potenta läkemedlet som finns, för behandling av akuta, svåra allergiska reaktioner. Ges som intramuskulär injektion vid anafylaxi. 1 mg/ml 0,3 0,5 ml im. Kan med försiktighet och under arytmiövervakning ges intravenöst vid omedelbart livshotande reaktioner. Kan också ges som subcutan injektion vid mildare allergiska reaktioner. Sammanfattning av adrenalinets farmakologiska och fysiologiska effekter: Alfa1-receptorer. Vasokonstriktion, ökad perifer vascular resistans, Minskar slemhinneödem. Alfa2-receptorer. Ökar insulinfrisättning, minskar noradrenalinfrisättning. Beta1-receptorer. Ökad inotropi och kronotropi i hjärtmuskeln. Beta2-receptorer. Bronkdilatation, vasokontriktion, glukogenolys, minskad mediatorfrisättning (histamin och leukotriener) från mastceller och basofiler. Teofyllin Teofyllin (Teofyllamin) Teofyllin (Theodur) Används i undantagsfall vid behandling av astma. Bronkdilaterande. I gruppen metylxantiner ingår t.ex. koffein som är svagt luftrörsvidgande. Dessa relaxerar glatt muskulatur, troligtvis genom hämning av PDE (fosfodiesteras) vilket leder till ökat camp. Sannolikt har preparatet en mild antiinflammatorisk effekt. Kan ge viss tilläggseffekt hos patienter som inte har fullgod effekt av inhalationssterioder. Det är dock vanligt med interaktioner och läkemedlet har en smal terapeutisk bredd. Det är viktigt att kontrolla serumkoncentrationen. Teofyllin har en positiv kronotrop och inotrop effekt på hjärtat samt svag diuretisk och centralstimulerande effekt. Det finns en tydlig arytmirisk, speciellt vid höga serumkoncentrationer. Teofyllamin finns även som intravenös beredning och denna beredning kan användas vid svårt astmaanfall där inhalationsterapi inte är tillräckligt eller är svårgenomförbar. Plasmakoncentrationen bör kontrolleras. Vid förlångsammad elimination (feber, viros, hög ålder, hjärtsjukdom) finns risk för ackumulation. Läkemedlet används numera mycket sällan vid astmabehandling. Biverkningar Centralstimulerande, tremor, ångest, arytmi, anorexi, illamående, och kräkningar. Injektionslösning och tabletter. 7

Antikolinergika Ipratropriumbromid (Atrovent) Brondilaterande. Andrahandsmedel vid astma som vid behovsmedicinering för anfallskupering och vid andnöd, resp före ansträngning. Acetylkolin är transmittor i parasympatiska nerver. Luftvägarna och lungorna inerveras av nervus vagus. Muskarina receptorer finns på autonoma effektorceller som är inerverade av postganglionär parasympatiska nerver. Tre av receptorerna är representerade i lungorna. M1-peribronkiella ganglieceller, M2-postganglionära nervceller och M3- glatta muskelceller. M1 och M3 medierar bronkkonstriktion och sekretion. Ipratropium har viss tillägseffekt tillsammans med kortverkande beta2-receptoragonister vid behandling av akut astma. Ipratropium binder till M2 och M3 receptorer. Är bronkvidgande och minskar slemsekretionen. Ger viss takykardi men inte så mycket som beta2-receptoragonister. Relativt god effekt vid astma som utlöses av ospecifika irritanter. Bör ges tillsammans med kortverkande beta2-receptoragonister vid akut astma. Effekten kommer långsammare än vid behandling med beta2-receptoragonister. Finns som inhalationsaerosol men ges oftast som nebulisering i Pariboy vid akut astma. Kan användas vid underhållsbehandlings vid astma om beta2-receptoragonister ger oacceptabla biverkningar. Ipratropium finns även som nasal spray och kan prövas vid icke allergisk rinit. Observera att tiotropium (Spiriva) inte har någon dokumenterad effekt vid astma. Biverkningar Takykardi, muntorrhet, urinretention. Beredningsform Inhalationsvätska, inhalationsspray. Dosering Ex spray Atrovent 20 µg 1-2 doser vid behov Natriumkromoglikat Natriumkromoglikat (Lomudal) Lomudal är ett preparat för behandling av allergiorsakade besvär ss astma och rinokonjunktivit. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd, men i vissa djurförsök och in vitro-studier har det visats att den aktiva substansen natriumkromoglikat, förhindrar degranulation av mastcellen och därigenom frigörandet av histamin och andra inflammationsframkallande substanser. Sannolikt verkar läkemedlet även genom inhiberande effekt på kloridkanaler i mastceller, eosinofila blodceller samt epitel/endotelceller och sensoriska neuron. Både den tidiga och den sena astmatiska reaktionen i lungan förhindras därigenom. Natriumkromoglikat har också visat sig kunna förhindra utvecklingen av bronkiell hyperreaktivitet. Bronkkonstriktion orsakat av ansträngning, kall luft, allergener och kemiska irritanter kan förebyggas av en dos taget strax före exponering. Läkemedlet har ingen bronkdilaterande effekt och kan inte användas som anfallskupering. 8

Används i dag sällan vid astma. Möjligen kan man ge läkemedlet vid mild astma och där gängse behandling ger oacceptabla biverkningar. Viss effekt vid ansträngningsutlöst astma. Läkemedlet har svag antiinflammatorisk effekt. Används framförallt vid allergisk konjunktivit. Biverkningar Läkemedlet är i stort sätt helt biverkningsfritt. Inhalationskapslar, nasal spray, ögondroppar. Lomudal GI för oralt bruk används sällan och har indikationen födoämnesallergi där det är svårt att undvika allergenexponering. Antihistamin Antihistamin i tablettform är ett av de viktigaste läkemedlen för behandling av allergiskt orsakade besvär från övre luftvägarna. Även ögondroppar och nässpsray för lokalbehandling används mycket. Histamin utsöndras från mastcellerna. Histaminreceptorer uppdelas i H1, H2 och H3- receptorer. Antalet av cellreceptorerna och dess fördelning varierar i olika vävnader och celler. Viktigast är effekten på kärl (dilatation och permiabilitetsökning-h1), sensoriska nerver (smärta, klåda, nysningar, sekretion erytem-h1), parietalceller (syrasekretion via H2- receptorer), glatt muskelcellskontraktion i bronker(via H1) samt hjärtat (H1 och H2). H3-receptorernas effekt oklar. H1 påverkar även hjärnans sockersyntes samt blockerar en del lymfocytfunktioner. Histaminet stimulerar immunsystemet genom att öka och underlätta inflammatorisk aktivitet, t.ex. migration av immunaktiva celler samt stimulering av antigenpresentation. Permiabilitetsökning och ökad blodgenomströmning ger svullnad av hud och slemhinnor och detta ses inte bara vid allergiska reaktioner utan även vid infektioner. Den för ögat tydligaste manifestationen är urtikariautslaget. Tabletter. Först generationens antihistamin passerar blod/hjärnbarriären och är sederande. T.ex. Klemastin (Tavegyl). Klemastin är möjligen mer potent än icke sederande antihistamin och har sin plats vid behandling av akut allergisk reaktion samt vid uttalade nattliga besvär med t.ex. klåda. Hydroxizin (Atarax) är än mer sederande än klemastin. Andra generationen är icke sederande och passerar blod/hjärnbarriären i mycket mindre utsträckning. Dessa är förstahandsval vid urtikaria, allergisk rinokonjunktivit. Läkemedelexempel är loratadin (Clarityn) och cetirizin (Zyrlex). Det finns även tredje generationens antihistamin vilka är metaboliter till andra generationens anthistamin t.ex. desloratadin (Aerius). Dessa har inte på något övertygande sätt bättre effekt än andra generationens antihistamin. H2-receptorblockeraren ranitidin kan i utvalda fall användas som komplement till H1- receptorblockerare. H2 receptorer finns framförallt i parietalcellerna i magsäcken och stimulering ger ökad magsyrasekretion man kan även ha en tilläggseffekt då de har en hämmande effekt på inflammatoriska celler. Möjligen finns frånsett receptorantagonistiska effekten även påverkan med nedreglering av receptorerna. 9

Vid lindrig allergisk rinit och framför allt vid kortvariga besvär är peroralt icke sederande antihistamin förstahandval men vid mer långvariga besvär och dålig symtomkontroll med antihistamin är det klart indicerat med nasal steroidbehandling. Nässpray. Levokabastin (Livostin). Minskar nästäppa. Snabbt insättande effekt. Kan tas vid behov. Ärinte lika effektiv som nasala steroider men kan användas som komplement. Få biverkningar. Ögondroppar. Emadastin (Emadine) och Levokabastin(Livostin) används vid allergisk rinokonjuntivit. Olopatanin (Opatanol) är ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper och kan prövas som andrahandsmedel. Injektionslösning. Klemastin (Tavegyl) finns som injektionslösning för intravenöst bruk. Används ibland vid akuta allergisk reaktioner såsom kraftig urtikaria. Avsvällande medel Lokala alfareceptorblockerare t.ex. oximetazolin (Nezeril) har ingen plats för långtidsbehandling vid allergisk rinit. Lokalbehandling mer än en vecka ger nedreglering av alfareceptorer med uttalat reboundfenomen med förvärrad nästäppa och risk för kroniska slemhinneskador. Anti IgE Antikroppar mot IgE (omalizumab, Xolair) förhindra att IgE binder in till högaffinitetsreceptorn på effektorcellerna. Steg 5 på astmatrappan när patienten har astmasymtom (FEV1< 80% av förväntat) trots högdos inhalationssteroider tillsammans med långverkande beta2-stimulerare och patientens astma är betingande av verifierad (specifikt IgE) perenn allergi. Specialistpreparat. Ges om injektion varannan vecka eller en gång i månaden i dos anpassad efter total-ige. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Björkallergen, gräsallergen, pälsdjursallergen (hund, katt), gråbo, kvalster, bi/geting. ASIT är indicerat vid allergisk rinokonjunktivit med symtomgenombrott trots optimal medicinering, när medicinbiverkningarna är oacceptabla, vid lång symtomgivande pollensäsong, när det är svårt att undvika allergenexponering (t.ex. pälsdjur), vid begynnande astma och vid insektsallergi med anafylaxi. 10

Behandlingstrappan vid astma. Läkemedelsverket 2007-2009: Behandlingstrappan vid astma. Läkemedelsverket 2007 2009. 11

2. Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom Långverkande antikolinergikum Tiotropiumbromid (Spiriva) Förstahandmedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Långverkande antikolinergikum med luftrörsvidgande effekt. Avsett för underhållsbehandling. Gynsamma effekter på symtom, lungfunktion, livskvalitet och överlevnad. I luftvägarna hämmar tiotropiumbromid kompetitivt och reversibelt M 3 -receptorn hos bronkernas glatta muskulatur, vilket leder till relaxering. Effekten är dosberoende och varar mer än 24 timmar. Den långa effektdurationen beror troligen på den mycket långsamma frisättningen från M 3 -receptorn, som leder till en signifikant längre dissociationshalveringstid än den man sett med ipratropium. Se också Ipratropium under astmaavsnittet. Biverkningar: Antikolinerga biverkningar fra muntorrhet, men också yrsel, dimsyn, risk för urinretention, förhöjt intraokulärt tryck. Iakttag försiktighet vid glaukom och prostatahyperplasi. Dosering: En gång per dygn. Inhalationspulver Spiriva 18µg 1 dos dagligen eller inh Spiriva respimat 2,5µg 2x1 Kortverkande Beta2-receptoragonister Salbutamol (Ventoline, Airomir, Buventol) Terbutalin (Bricanyl) Vid behovs medicinering för symtomlindring av andnöd, vid KOL med symtom, oavsett stadium. För verkningsmekanism, biverkningar och beredningsformer se avsnittet om astma. Dosering Inhalation Bricanyl turbuhaler 0,5 mg 1-2 doser vid behov eller Inhalation Ventoline diskus 0,2 mg 1-2 doser vid behov Långverkande beta2-receptoragonister Formeterol (oxis); Salmeterol (Serevent) Andrahandsalternativ för underhållsbehandling vid KOL. Gynnsam effekt på lungfunktion och symtom. Vid KOL med symtom, oavsett stadium. Antingen ensamt eller i kombination med långverkande antikolinergikum För verkningsmekanism, biverkningar och beredningsformer se avsnittet om astma. 12

Extremt långverkande Beta-2-receptorstimulerare Indakaterol ( Onbrez ) Specialistpreparat. Andrahandspreparat vid KOL Tämligen nytt preparat. Avsett för symtomlindring vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Långverkande luftrörsvidgande för inhalation. Doseras en gång per dygn. 150 µg eller 300 µg 1 dos per dygn För verkningsmekanism och biverkningar, se övriga beta-2-receptorstimulerare. Kombinationspreparat inhalationssteroider och långverkande beta 2 stimulerare Formeterol/budesonid (Symbicort) Salmeterol/flutikason (Seretide) Indicerat som underhållsbehandling vid KOL stadium 3 4 med upprepade exacerbationer. Inhalationssteroider har viss förebyggande effekt på exacerbationer jämfört med placebo. Effekten är dock sämre än kombinationen inhalationssteroid/långverkande beta-2-agonist. Därför bör inhalationssteroid alltid ges i kombination med långverkande bronkdilaterare när målsättningen med behandlingen är att förebygga exacerbationer. Kombinationsbehandling har bättre effekt än varje enskild komponent var för sig på exacerbationsfrekvens, livskvalitet, symtom och lungfunktion. Dosering: Ex Turbuhaler Symbicort forte 1x2 el Seretide diskus 250 mg 1x2 För biverkningar och verkningsmekanism se avsnittet om astmabehandling. Fosfodiesterashämmare Roflumilast ( Daxas ) Specialistpreparat. KOL. Andrahandspreparat. Nytt läkemedel för underhållsbehandling vid svår KOL med FEV1 < 50% av förväntat, associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien. Som tillägg till bronkdilaterande behandling. Tablett, som doseras en gång dagligen. Tabl Daxas 500 mg 1x1. Roflumilast är en PDE4-hämmare, ett icke-steroid antiinflammatoriskt medel som utvecklats för att angripa både systemisk inflammation och inflammation i lungorna som förekommer vid KOL. Det verkar genom att hämma PDE4, ett av de huvudsakliga camp-metaboliserande enzymerna i strukturella och inflammatoriska celler av betydelse för KOL-patogenesen (camp; cykliskt adenosinmonofosfat). Biverkningspanoramat kan ses såsom besvärande. Bland annat diarré och andra gastrointestinala besvär, viktminskning, depression och sällsynta fall med suicidtankar. 13

Syrgas Medicinsk oxygen, syrgas, är ett läkemedel och skall ordineras som sådant. Används för behandling av syrebrist, hypoxi, såväl vid akut sjukdom med respiratorisk insufficiens och hypoxi, som vid kronisk lungsjukdom med kronisk respiratorisk insufficiens och behov av syrgasbehandling i hemmet. Doseringen styrs med hjälp av syremättnadsmätning och framför allt med blodgaser. Man siktar på att nå ett po2 på > 9,0 kpa, utan samtidig koldioxidretention av betydelse. Biverkningsrisk är framför allt koldioxidretention vid svår KOL. Blodgaser skall kontrolleras vid behandling. Farmakologisk behandling av KOL Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 <30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt 41 Läkemedelsverket 2008 Helsingborg mars 2012 Rolf Rosin och Mats Lagerstedt lung/allergisektionen, VO Internmedicin, Lasarettet Helsingborg 14