EXAMENSARBETE Utvärdering av fysioterapeutiska åtgärder före knäartroplastik Hanna Frohm Lovisa Ottosson 2016 Fysioterapeutexamen Fysioterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp Utvärdering av fysioterapeutiska åtgärder före knäartroplastik Evaluation of physiotherapeutic interventions prior to kneearthroplasty Lovisa Ottosson och Hanna Frohm Kurs: S0094H Termin: HT15 Handledare: Jenny Röding, Universitetslektor Examinator: Irene Vikman, Universitetslektor
Vi vill rikta ett stort tack till fysioterapeuterna vid Piteå älvdalssjukhus som gjort det möjligt för oss att genomföra detta examensarbete. Vi vill också tacka vår handledare Jenny Röding som med sitt glada humör och stora engagemang väglett oss genom arbetet. 2
Abstrakt Bakgrund: Idag har var fjärde person över 45 år artros. Knäledsartros är en av de vanligaste typerna av artros och antalet personer i Sverige som opereras med knäartroplastik ökar. Det finns studier som visat att preoperativ träning med fysioterapeut minskar vårdtiderna och är kostnadseffektivt, men få studier undersöker om preoperativa fysioterapeutiska åtgärder har någon påverkan på funktionen i knäleden postoperativt. Syfte: Syftet med denna studie är att fyra månader efter en knäledsartroplastik utvärdera om preoperativa fysioterapeutiska åtgärder påverkar smärta och knäledsrörlighet. Metod: För att besvara studiens syfte användes en kvantitativ ansats med enkät som datainsamlingsmetod. Enkäten utformades i samrådan med verksamma fysioterapeuter vid Piteå älvdalssjukhus. Den utgick från de befintliga rutiner som används vid återbesök för att mäta funktion i den opererade leden. Enkäten fylldes i av verksamma fysioterapeuter vid återbesöket. Insamlingsperioden varade mellan 1/6-1/10 2015. Resultat: Resultatet av undersökningen visar att deltagarna som tränat preoperativt på inrådan av fysioterapeut, uppvisade en förbättring i extension och smärta postoperativt jämfört med de som inte tränat med fysioterapeut. Resultatet visade även en minskad variationsvidd gällande flexion hos den gruppen som tränat preoperativt med fysioterapeut. Trots att denna undersökning är relativt liten kan ändå en skillnad i funktion ses till fördel för de som tränat med fysioterapeut. Nyckelord: Fysioterapi, knäartroplastik, knäledsartros, preoperativ träning. 3
Innehållsförteckning Bakgrund... 5 Syfte... 10 Metodansats... 10 Resultat... 12 Konklusion... 18 Referenslista... 19 Bilaga 1. Enkät Bilaga 2. Informationsbrev till respondenter Bilaga 3. Samtyckesformulär 4
Bakgrund Knäledens anatomi Knäleden är kroppens största led och är en gångjärnsled. Rörelserna som kan tas ut i leden är framförallt flexion och extension men leden tillåter även viss inåt- och utåtrotation. Leden sammanbinder os femoris(lårbenet) med patella(knäskålen) och tibia(skenbenet).den distala delen av femur har en medial och en lateral kondyl som är formad för att passa ihop med tibiaplatån, detta är avgörande för knäets rörlighet. På tibiaplatån sitter menisker som ger en fördjupning för femurkondylerna att leda mot, vilket ger en ökad stabilitet i leden. För att öka stabiliteten ytterligare finns ett medialt och ett lateral kollateralligament, samt bakre och främre korsband. För att underlätta rörligheten i knäleden är ledytorna täckta med ledbrosk (1). Artros Knäledsartros är en långsamt progredierande sjukdom som kan leda till smärta i leden. Sjukdomen angriper brosket på ledytorna i knäleden samt vävnader runtomkring. Förutom smärta kan det även ge symptom som ledstelhet, nedsatt styrka, svullnad och felställningar (2). I Sverige är cirka var fjärde person över 45 år drabbad av artros. Förekomsten korrelerar med ökande antal överviktiga samt i och med åldrandet (3) och är högre hos kvinnor än hos män. Det har visat sig att efter menopausen ökar incidensen kraftigt för kvinnor att drabbas av artros, troligen till följd av hormonella faktorer (4,5). Skillnaden mellan sjukdom och icke sjukdom är problematiskt vid artros, då den kliniska bilden inte behöver stämma överens med bilden som röntgen visar. Det är vanligt att patienter med radiologisk osteoartrit har få eller inga symptom, medan patienter utan strukturella förändringar på röntgen kan ha klassiska symptom av artros (6). Artros är en komplex sjukdom där både symptom och sjukdomsutveckling skiljer sig från individ till individ och gör den än mer komplex då många olika faktorer spelar in och som även kan påverka varandra. Både ärftlighet, kön, miljö, övervikt, fetma, låg fysisk aktivitet samt ledskador är riskfaktorer (7). Frånsett ärftlighet, kön och åldrande kan övriga faktorer påverkas. Detta betyder att man kan minska risken för att drabbas av artros samt påverka förloppet. Vid måttlig artros kan fysisk aktivitet lindra besvären en tid och anses även vara den bästa behandlingen vad gäller funktion och kostnadseffektivitet. Fysisk aktivitet innebär att den kroppsrörelse som sker är en följd till skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning. Träning 5
innebär att det finns en klar målsättning att öka prestationsförmågan genom olika typer av fysisk aktivitet (8). Träning är således målinriktad fysisk aktivitet och utgör grunden i behandling av artros i höft eller knä. Eftersom att sjukdomen är kronisk måste träningen följa denna och bedrivas livet ut. Fysisk aktivitet som promenader och cykling rekommenderas ofta, men det behövs även träning inriktad specifikt på artrosleden. Forskning har visat att motsatsen till vad många patienter tror, så minskar träningen ledsmärta och förbättrar funktionen, dessutom med 2 3 gånger större effekt än farmakologisk smärtlindring (8) Bild 1. Effektstorlek av träning och andra icke-kirurgiska behandlingar vid knäartros (9). Träningen som ordineras vid knäledsartros syftar till att patienten ska återfå normal muskelfunktion och minskad smärta. Det är viktigt att träningen är funktionell och vid artros i knäleden handlar det ofta om neuromuskulär träning som är specifikt framtagen för den funktionsnedsättning som följer av artros. Exempel på neuromuskulär övning kan vara att kliva upp på stepbräda. Patienten strävar då efter att knäet ska vara i linje med foten och att inte knäet förs framför tårna. Genom neuromuskulär träning ökar man den sensomotoriska kontrollen vilket kommer att gynna stabiliteten i den artrosdrabbade leden (10). Vid svårare fall och långt gången artros har fysisk aktivitet inte samma goda effekt och då övervägs istället operation (8). 6
Knäartroplastik Vid en knäartroplastik byts knäets skadade ledytor ut. Samtliga ledytor kan bytas ut men vanligast är att bara byta ut lederna mellan femur och tibia, det kallas då för total knäledsplastik. När de skadade ledytorna avlägsnats sätts protester fast genom att gjutas fast med bencement. Knäleden är, efter höftleden, den vanligaste leden att operera med artroplastik (10). Under 2012 gjordes drygt 13000 knäartroplastiker i Sverige, vilket innebär en ökning med 4,4 % jämfört med föregående år (11). Bild 2. Artrosdrabbad knäled samt en knäled opererad med total knäledsplastik (12) Preoperativ träning En RCT-studie som gjordes 2011 visar att preoperativ träning minskar vårdtiden och kostnaderna, men ingen signifikant skillnad i funktionen sågs postoperativt jämfört med kontrollgruppen. I studien tränade 126 personer enligt ett träningsprogram utformat av fysioterapeut 40 minuter om dagen i fyra veckor innan sin operation och jämfördes med en kontrollgrupp på 117 personer som inte deltog i den preoperativa träningen (13). En liknande RCT-studie där försökspersonerna utförde styrketräning, rörlighetsträning och trappträning minst tre gånger i veckan i fyra till åtta veckor innan sin operation visar även den goda resultat i funktion innan operationen och kortare vårdtid än kontrollgruppen. 7
Träningen skedde som ett tillägg till den normala vården och den träning som rekommenderas inför en knäartroplastik (14). I en tredje studie undersöktes det om preoperativ proprioceptionsträning kunde öka balans och funktion postoperativt. En träningsgrupp utförde proprioceptionsträning sex veckor innan operationen, kontrollgruppen fick vård enligt rutin. Postoperativt visade träningsgruppen en bättre balans i stående än kontrollgruppen men ingen skillnad i kliniskt utfall kunde ses (15). Mycket forskning finns kring effekterna av preoperativ träning vid knäartroplastik, studierna visar på att det kan vara fördelaktigt för rehabiliteringen men framförallt att det kortar vårdtiderna och är kostnadseffektivt (13,14,15). Det som inte framgår är om den fysioterapeutiskt ledda träningen ligger till grund för de goda resultaten eller om träning i allmänhet har samma effekt. Det som skiljer den fysioterapeutiskt ledda träningen från allmän träning är att den är utformad för att påverka den funktionsnedsättning som följer vid artros (10). En studie beskriver att den fysioterapeutiska träningen grundar sig i att förbättra den sensomotoriska kontrollen där man utför träning med kontrollerade rörelser genom koordinerad muskelaktivering. Stor vikt läggs vid att hitta alignment, alltså att lederna ska vara i gynnsam position i förhållande till varandra under utförandet (16). I en annan studie riktar sig den fysioterapeutiskt ledda träningen till att träna upp styrka, balans, koordination och uthållighet (17). Dessa två studier har båda visat goda resultat av preoperativ träning ledd av fysioterapeut. I båda studierna har försöksgruppen haft en snabbare progression av träningen jämfört med kontrollgruppen som inte fått träning av fysioterapeut, samt fått minskad smärtupplevelse. Liknande övningar har utförts i båda studierna två respektive tre gånger per vecka med start minst 4 veckor innan operationen (16,17). Riktlinjer i olika landsting Riktlinjerna efter en knäartroplastik skiljer sig beroende på landsting. I Norrbottens läns landsting uppmanas patienterna att efter en knäartroplastik vara fysiskt aktiva i största möjliga mån samt att dagligen utföra träning för rörlighet och styrka. Detta för att återfå så god funktion som möjligt. Innan operationen får patienterna muntlig och skriftlig information där de rekommenderar patienterna att förbättra sin kondition och vara så fysiskt aktiva som möjligt (18). 8
Av de som opererats vid Piteå älvdals sjukhus uppger 70 % att de är nöjda eller mycket nöjda med resultatet av sin operation. De 30 % som inte är nöjda har oftast drabbats av komplikationer såsom kvarstående smärta, infektion, nervskador eller proteslossning (19). Läkningstiden efter en knäartroplastik uppskattas vara fyra till sex månader, i Norrbottens läns landsting sker uppföljning efter 4 månader. Vid uppföljningen undersöker fysioterapeut knäet genom att mäta rörlighet och muskelfunktion samt ställer frågor om smärta och upplevd funktion (19,20). I västra Götalands preoperativa information står det att syftet med operationen är att patienten ska få en smärtfri knäled och att rörligheten i den opererade leden kommer att uppgå till 110 i flexion. Ingen preoperativ träning rekommenderas i informationsbladet. Gällande postoperativ träning rekommenderas patienten att träna enligt givet träningsprogram och att vid svullnad minska sin gångsträcka samt utföra de cirkulatoriska övningar som finns i träningsprogrammet. Återbesök till fysioterapeut sker där två månader postoperativt (21). I den preoperativa informationen för Skånes landsting står det att patienten ska vara i så god kondition som möjligt inför operationen samt att promenader och god kosthållning är bra för läkningsprocessen. De skriver även att patienten bör ha deltagit i artrosskola och där fått information om sitt tillstånd och hjälp med att komma igång med specifik träning, samt att patienten efter operationen upplever minskad smärta från knäleden och ökad rörlighet i jämförelse med tidigare. Postoperativ träning rekommenderas för att uppnå så goda resultat som möjligt. Uppföljning sker efter tre månader hos läkaren som opererade (22). Även Halland (23) och Dalarna (24), ger liknande information till sina patienter. I Södersjukhusets preoperativa information står det att nio av tio som fått en ny knäled blir besvärsfria i 10 år och en del ända upp mot 30 år. De skriver också att rörligheten med tiden blir god men inte lika bra som i en vanlig knäled (25). Västerbottens läns landsting anger i sin preoperativa information att patienten innan ska träna kondition, knärörlighet och styrka runt knäleden (26). Örebro län råder patienten till att ta kontakt med fysioterapeut för råd och träning innan operationen (27). Det finns belägg för att preoperativ information om operationen och träning kortar vårdtider och minskar kostnader (13). Undersökning i detta arbete gjordes vid Piteå älvdals sjukhus och följer därför riktlinjerna som gäller för Norrbottens läns landsting och är en utvärdering av nuvarande rutiner (19). 9
Syfte Syftet var att utvärdera om preoperativa fysioterapeutiska åtgärder har någon påverkan gällande smärta och rörlighet i knäleden vid fyra månaders uppföljning. Frågeställningar 1. Finns det skillnad i knäledsrörlighet fyra månader postoperativt mellan patienter som utfört preoperativ specifik fysioterapeutiska åtgärder jämfört med de som inte gjort det? 2. Minskar fysioterapeutisk träning den upplevda smärtan efter en knäartroplastik jämfört med de som inte utfört fysioterapeutisk träning preoperativt? Metodansats Design En kvantitativ ansats användes för att på bästa sätt besvara syftet med undersökningen. Till denna studie utformades en enkät som datainsamlingsmetod (28). Svaren från enkäterna kom sedan att användas för att besvara syftet i denna jämförelsestudie. Enkäten utformades i samrådan med verksamma fysioterapeuter vid Piteå älvdals Sjukhus. Innehållet i enkäten baserar sig på de tester som redan används vid fyra månaders återbesök. Därför har ingen datasökning gjorts efter en motsvarande validerad enkät. Författarna har valt att exkludera frågor om kraft i enkäten, då det är en subjektiv bedömning och fysioterapeuten kan bara avgöra om kraften är nedsatt eller liksidig. Urval Försökspersonerna rekryterades genom ett konsekutivt urval vid återbesöket på sjukhus fyra månader efter operation. Inklusionskriterier för deltagarna var att de genomgått en opereration för knäartros med en total knäartroplastik på Piteå älvdals Sjukhus samt att de deltog vid sitt fyra månaders återbesök. Exklusionskriterier var personer med kognitiva nedsättningar (29). Antalet som genomgått knäartroplastik och blivit kallade för uppföljning under tiden för insamling av enkäter var 84 st. Samtliga knäartroplastiker i Norrbotten utförs vid Piteå älvdals 10
sjukhus men uppföljningen sker vid närmsta sjukhus. Därav kallades inte samtliga patienten tillbaka till Piteå älvdals sjukhus. Datainsamlingsmetod För att besvara syftet utformades en enkät bestående av sex frågor (bilaga 1). Enkäten fylldes i under återbesöket av närvarande fysioterapeut. Fråga 1-2 bestod av kategorisk fakta (ålder och kön). Fråga 3 handlade om rörligheten i knäleden mätt med goniometer, vilket är en reliabel och valid metod(30). Fråga 4-5 gällde smärtskattning enligt VAS både före och efter operationen. VAS är ett reliabilitets- och validitetstestat mätinstrument (31). Sista frågan handlade om ifall patienten hade utövat specifik träning för knäledsartros ledd av fysioterapeut inför sin knäartroplastik, samt vilken typ av träning som utförts. Dataanalys Efter att enkäterna samlats in analyserades data deskriptivt genom programmet Excel. Frågorna från enkäten analyserades utifrån olika datanivåer. Fråga 1 och 6 analyserades som nominaldata då det är frågor som endast kan kategoriseras. Dessa frågor redovisas i en frekvenstabell som visar antalet personer samt den procentuella andelen av vardera kategori. Fråga 2-4 är kvotdata då det finns en absolut nollpunkt där vi beräknade medelvärde och standardavvikelse. Fråga 5 är intervalldata då resultaten går att rangordna men det finns ingen absolut nollpunkt. En sambandsanalys gjordes gällande smärta och rörlighet mellan patienter som tränat preoperativt med fysioterapeut och de patienter som inte gjort det (29). Bortfall Enkätsinsamlingen har haft ett bortfall på två försökspersoner som vid sitt fyra månaders återbesök inte träffade den ansvarige fysioterapeuten för enkäten, därför samlades inte deras uppgifter in. 11
Resultat Under perioden 1 Juni 2015-1 Oktober 2015 samlades 16 ifyllda enkäter in. Av dessa 16 var 12 stycken kvinnor (75 %) och fyra stycken var män (25 %). Medelåldern för försökspersonerna var 68,4 år. Av försökspersonerna hade sex stycken (37,5 %) tränat med fysioterapeut inför operationen. Tabell 1. Deltagarnas bakgundsdata. Kön n (%) n=16 Ålder m (± SD) Variationsvidd Man 4 (25%) 68,4 (2,8) 55-81 år Kvinna 12(75%) 12 10 8 6 4 2 0 Tränat med fysioterapeut Ej tränat med fysioterapeut Figur 1. Visar antal deltagare som tränat preoperativt med fysioterapeut respektive de deltagare som inte tränat med fysioterapeut. 12
De försökspersoner som tränat med fysioterapeut hade en rörlighet på 100-120 grader i flexion, vilket gav ett medelvärde på 108, och -3-0 i extension, vilket gav ett medelvärde på -1,2. Tabell 2. Deltagare som tränat preoperativt. Flexion, extension och smärtskattning. Variabel Medelvärde (±SD) Median Variationsvidd Flexion 108 (8,2) 100-120 Extension -1,2 (1,7) -3-0 grader Smärtskattning (VAS) 2 2 1-3 De som inte tränat med fysioterapeut var tio stycken (62,5 %), de hade en rörlighet på 95-125 i flexion, vilket gav ett medelvärde på 113, och -15-0 i extension, vilket gav ett medelvärde på -5,2. Tabell 3. Deltagare som inte utfört fysioterapeutisk preoperativ träning. Variabel Medelvärde (±SD) Median Variationsvidd Flexion 113 (11,9) 95-125 Extension -5,2 (6,0) -15-0 Smärtskattning (VAS) 2,5 2 1-8 De försökspersoner som tränat med fysioterapeut skattade sin smärta mellan 1-3 enligt VAS och hade ett medelvärde på 2. De försökspersoner som inte tränat med fysioterapeut skattade deras smärta mellan 1-8 enligt VAS och fick ett medelvärde på 2,5. 13
Av de personer som tränat preoperativt med fysioterapeut hade fyra stycken deltagit i gruppträning, en fick ett individuellt träningsprogram och en deltog i gruppträning samt utövade övrig träning i form av cykelträning ordinerat av fysioterapeut. Träningsform 14% 14% 0% träningsprogram träning ledd av fysioterapeut gruppträning övrig träning 72% Figur 2. Typ av träning som utförts av de försökspersoner som tränat specifikt med fysioterapeut inför operationen. 14
Diskussion Metoddiskussion Arbetet syftar till att utvärdera effekten av preoperativ träning gällande smärta och rörlighet vid knäartroplastik, utifrån den rutinmässiga uppföljning som görs efter fyra månader postoperativt. Enkäten utgår ifrån befintlig mall som används vid uppföljningen. I den undersöks smärta, kraft och rörlighet, detta för att kunna utvärdera patientens funktion i den opererade knäleden. Som vi tidigare nämnt valde vi att utesluta mätningen av kraft då det blir en subjektiv mätning som kan variera beroende på vem som utfört testet. Det är tydligt att undersökningarna i mallen tar upp relevanta faktorer som krävs för god funktion. Frågan vi ställer oss är vad svaren i undersökningen egentligen säger om personens funktionella förmåga och hur det påverkar det vardagliga livet. För att ta reda på hur patienten upplever att vardagen fungerar efter operationen kompletteras undersökningen i nuläget med en kortare intervju. Det är kanske där vi får information om den verkliga funktionen. Patientens funktion skattas genom att mäta smärta, rörlighet och styrka vilka är enskilda faktorer för god funktion. Dock används inget test som mäter den funktionella förmågan. Vi anser det relevant att som fysioterapeut även mäta den funktion genom funktionella tester som Timed Up and Go, chairstands test etc. (32). Genom dessa tester får vi veta vad de enskilda faktorerna faktiskt säger och hur de påverkar patienten. Därför skulle det vara ett bra komplement till den befintliga mallen. Enkäten fylldes i under en fyramånaders period under sommaren 2015. Det är möjligt att sommarperioden inte är optimal för att få in så många svar som möjligt, en orsak till detta kan vara att det under sommarperioden är något färre återbesök. Att olika fysioterapeuter fyllt i enkäten anser vi inte haft någon påverkan resultatet då frågorna inte är tolkningsbara. För att få mer underlag till tolkning av resultat hade det varit gynnsamt om enkäten legat ute en annan period av året samt under en längre tid. Undersökningen gjordes vid Piteå älvdals sjukhus och utgår därför ifrån deras rutiner. Rutinerna för uppföljning postoperativt ser olika ut beroende på landsting, en del har uppföljning hos läkaren som utfört operationen (22) och andra hos fysioterapeut. Tiden för uppföljning varierar mellan två till sex månader efter operationen. Vid återbesöket på Piteå älvdalssjukhus som sker fyra månader postoperativt utvärderas kraft, smärta och rörlighet samt en kortare intervju om hur tillvaron fungerar efter operationen. Författarna anser att utan en vidare undersökning av dessa olika rutiner är det är svårt att avgöra om någon är att föredra, samt om dessa skillnader har någon större betydelse för patienten. 15
Resultatdiskussion Syftet med undersökningen var att fyra månader efter en knäledsartroplastik utvärdera om preoperativa fysioterapeutiska åtgärder påverkar smärta och knäledsrörlighet. Utifrån resultatet kan författarna konstatera att fysioterapeutiska åtgärder preoperativt ökar rörlighet och minskar smärta hos patienten fyra månader efter att de genomgått en knäartroplastik. Resultatet av undersökningen visar på en förbättring gällande extension och smärta hos gruppen som tränat med fysioterapeut. Samtidigt visar resultatet på en mindre variationsvidd gällande flexion även om medelvärdet blev lägre än i gruppen som inte tränat med fysioterapeut. Utifrån den här undersökningen drar vi slutsatsen att fysioterapeutisk träning preoperativt är bra för funktionen i den opererade knäleden. För att kunna gå på slät mark krävs 70 flexion i knäleden och för att kunna gå i trapp krävs 90 flexion vilket samtliga deltagare har uppnått vid uppföljningen (33). En extensionsdefekt i knäleden kan orsaka felaktig spänning av mjukdelar och obalans i leden(34), därför läggs ofta stor vikt vid att återfå normal extension, det vill säga full sträckning av benet. I gruppen som tränat preoperativt med fysioterapeut var variationsvidden endast mellan -3-0 medan gruppen som inte tränat preoperativt med fysioterapeut hade en variationsvidd på -15-0. Att återfå ett normalt rörelseomfång är av stor vikt då det krävs för att utföra dagliga aktiviteter (35). Gällande smärta enligt VAS fick gruppen som inte tränat med fysioterapeut ett högre medelvärde, detta har att göra med att en deltagare skattat sin smärta betydligt högre än övriga deltagare. Genom att beräkna medianvärde togs extremvärdena bort och då visar resultatet att värdena blir samma för båda grupperna. Den slutsats författarna kan dra av resultatet är att fysioterapeutisk preoperativ träning inte ökar smärtan postoperativt. Trots att denna undersökning är relativt liten kan ändå en skillnad i funktion ses till fördel för de som tränat med fysioterapeut. Det som kan ha påverkat resultatet är om patienterna utfört för träning postoperativt och om denna träning haft någon inverkan. Eftersom enkäten inte berörde detta ämne kan författarna inte dra några slutsatser om detta. Författarna anser dock att träning postoperativt har en påverkan på funktionen. Det vi vet angående den postoperativa träningen i Norrbottens läns landsting är att alla patienter innan hemgång blir instruerade i ett hemträningsprogram. Träningsprogramet innehåller övningar för att öka rörlighet och stärka muskulatur och rekommenderas att utföras två gånger per dag fram till återbesöket (18). 16
Den preoperativa informationen som ges till patienter idag skiljer sig mycket mellan olika landsting. En del rekommenderar att patienten tränar kondition, knärörlighet och styrka runt knäleden (26) medan andra inte rekommenderar någon träning alls (23). Det finns god evidens för att preoperativ träning kortar vårdtider och är kostnadseffektiv (13,14,15). Det borde utifrån detta vara intressant för sjukvården att utforma nationella riktlinjer för preoperativ träning vid knäatroplastik. Genom att preoperativt utföra fysioterapeutiska åtgärder har patienten möjlighet att bana in rörelsemönster, våga ta ut rörelser i ytterlägen, bör få träningsvana. Författarna anser det fördelaktigt för den postoperativa rehabiliteringen att patienten innan operationen utfört träning. Detta borde leda till att patienten får en mer positiv inställning till träning. Återbesök efter knäartroplastik görs i hela landet (19-27). Vid Piteå älvdalssjukhus utvärderas som tidigare nämnts smärta och rörlighet samt en kortare intervju om hur tillvaron fungerar efter operationen. Den information som fysioterapeuten får vid tester och mätning är relevant för att kartlägga patientens tillstånd. Det är med denna information lätt att se vilka insatser och åtgärders som bör vidtas. Den information som samlas in idag är inte tillräcklig för att kunna bedöma patientens funktion ur en fysioterapeutisk synvinkel. Författarna anser det relevant att i en fysioterapeutisk utvärdering använda sig av modernare mätinstrument som till exempel KOOS(36), där patientens fysiska förmåga att delta i olika sammanhang mäts. Ett bättre undersökningsunderlag skulle ge patienten bättre förutsättningar i rehabilitering samt ge fysioterapeuten tydligare underlag för att sätta in rätt åtgärder och insatser. I nuläget tillämpas inga åtgärder baserat på den information som fås vid återbesöket. Denna information är värdefull för patienternas fortsatta rehabilitering eftersom att de får veta vilka funktioner som behöver förbättras. Författarna anser att den information som fås vid återbesöket bör leda till en fortsatt åtgärd, detta för att återbesöket ska fylla ett större syfte. Vidare anser vi att det även kan vara gynnsamt för sjukvården både ekonomiskt och ur belastningssynpunkt att redan vid återbesöket sätta in de åtgärder som patienten har behov av. Det viktigaste med den här undersökningen är, förutom att undersöka smärta och funktion, att den faktiskt visar på en skillnad mellan dessa två grupper som visar på goda resultat av preoperativ träning ledd av fysioterapeut. Författarna anser att fler insatser borde riktas mot förebyggande åtgärder. Mycket av den forskning som finns kring preoperativ träning vid knäartroplastik kommer fram till att det minskar vårdtiden och är kostnadseffektivt. Resultaten visar även att 17
preoperativ träning har god effekt gällande funktion innan operationen men att det postoperativt inte kvarstår någon signifikant skillnad mellan de som inte utfört träning (13,14,15). En annan studie menar att preoperativ träning bidrar till en bättre läkning medan den postoperativa träningen är det som påverkar funktionen (28). Även om det idag inte finns tillräckligt med forskning för att påvisa att preoperativ träning påverkar funktionen postoperativt finns det ändå goda belägg för att det vore fördelaktigt att implementera rutiner för detta. Konklusion Resultatet påvisar en viss skillnad i funktion till fördel för de som tränat preoperativt med fysioterapeut. Det som resultatet visar i kombination med befintlig forskning som visar på kostnadseffektivitet och förkortade vårdtider bör kunna stärka relevansen för att införa fler preoperativa fysioterapeutiska åtgärder. Det behövs mer forskning inom området men detta kan vara en indikation på att preoperativ träning kan påverka funktionen postoperativt. 18
Referenslista 1. Blackburn T.A, Craig E. Knee anatomy; a Brief review. PHYS THER. 1980:60:1556-1560. 2. Sahlström A, Johnell O, Redlund-Johnell I. The Natural Course of Arthrosis of the Knee. Clin Orthop Relat Res: 1997:340:152-157. 3. Englund M, Turkiewicz A. Artros allt vanligare folksjukdom. Läkartidningen. 2014;111 4. Prieto-Alhambra D, Judge A, Javaid M. K, Cooper C, Diez-Perez A, Arden N. K. Incidence and risk factors for clinically diagnosed knee, hip and hand osteoarthritis: influences of age, gender and osteoarthritis affecting other joints. Ann Rheum Dis. 2013:203355. 5. de Klerk B. M, Schiphof D, Groeneveld F. P, Koes B. W, van Osch G. J. M, van Meurs J. B, Bierma-Zeinstra S. M. Rheumatology. No clear association between female hormonal aspects and osteoarthritis of the hand, hip and knee: a systematic review. Rheumatology. 2009;48:1160-5 6. O'Reilly S, Doherty M. Signs Symptoms and laboratory tests Osteoarthritis. OUP. 2003;2:197 217 7. Felson D. T, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum, 1998;41:1343-1355. 8. FaR. Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2012. Rapport 2011:30 9. Roos EM, Ageberg E. Träning är en grundsten i behandlingen. Läkartidningen. 2014;111:CRST. 10. Scott R.D. Total knee arthroplasty. 2nd edition. Elsevier Health Science; 2015. 11. Svenska knäprotesregistret. Årsrapport 2013. Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund; 2013. 12. Northwestern Medicine [fotografi] 2014 [Citerad 2015-11-05] Hämtad från: https://www.cadencehealth.org/what-we-offer/specialized-care/orthopaedics/knee 13. Huang S-W, Chen P-H, Chou Y-H. Effects of a preoperative simplified home rehabilitation education program on length of stay of total knee arthroplasty patients. Orthop Traumatol Surg Res. Maj 2012;98:259 64. 19
14. Swank AM, Kachelman JB, Bibeau W, Quesada PM, Nyland J, Malkani A. Prehabilitation before total knee arthroplasty increases strength and function in older adults with severe osteoarthritis. J Strength Cond Res Natl Strength Cond Assoc. 2011;25:318 25. 15. Gstoettner M, Raschner C, Dirnberger E, Leimser H, Krismer M. Preoperative proprioceptive training in patients with total knee arthroplasty. The Knee. 2011;18:265 70. 16. Ageberg E, Link A, Roos EM: Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:126. 17. Topp R, Swank A, Quesada P, Nyland J, Malkani A. The effect of prehabilitation exercise on strength and functioning after total knee arthroplasty. Phys Med Rehabil. 2009;1:729 735. 18. Norrbottens läns landsting. Riktlinjer preoperativt vid knäartroplastik. 2013. [Citerad 2015-03-16.] Hämtad från: http://visextern.nll.se/process/vard/dokument/vard/v%c3%a5rdrutiner/%c3%85tg% C3%A4rd/KV%C3%85%20Ickekirurgisk/Preoperativa%20f%C3%B6rberedelser%20kn%C3%A4artroplastik,%20pri m%c3%a4r.pdf 19. Norrbottens läns landsting. Riktlinjer postoperativt vid knäartroplastik. [Citerad 2015-03-16.] Hämtad från: ;http://visextern.nll.se/process/vard/dokument/vard/v%c3%a5rdrutiner/%c3%85tg %C3%A4rd/KV%C3%85%20Ickekirurgisk/Postoperativ%20v%C3%A5rd%20p%C3%A5%20v%C3%A5rdavdelning% 20vid%20kn%C3%A4artroplastik.pdf 20. Norrbottens läns landsting. Checklista återbesök knäartroplastik. [Citerad 2015-03- 22.] Hämtad från: https://vis.nll.se/process/vard/dokument/vard/v%c3%a5rdrutiner/%c3%85tg%c3% A4rd/KV%C3%85%20Ickekirurgisk/Checklista%20vid%20%C3%A5terbes%C3%B6k%20kn%C3%A4artroplast ik.pdf. 20
21. Västra Götalandsregion. Knäprotesoperation- till dig som ska genomgå en knäprotesoperation på Alingsås lasarett. 2009. [Citerad 2015-10-08.] Hämtad från: http://www.vgregion.se/upload/alingsas/informationsbroschyr%20kn%c3%a4protes. pdf 22. Region Skåne. Knäprotes patientinformation. [Citerad 2015-10-08.] Hämtad från: http://www.skane.se/upload/webbplatser/trelleborg/info%20operation/kn%c3%a4l edsbroschyr.pdf 23. Region Halland. Patientinformation knäprotes. 2009. [Citerad 2015-10-08.] Hämtad från: http://www.regionhalland.se/pagefiles/15521/kn%c3%a4protes%20%20100830.pdf 24. Landstinget Dalarna. Patientinformation knäprotes. [Citerad 2015-10-08.] Hämtad från: http://www.ltdalarna.se/sok/?query=kn%c3%a4protes 25. Södersjukhuset. Till dig som ska genomgå en planerad knäprotesoperation. [Citerad 2015-10-08.] Hämtad från: http://www.sodersjukhuset.se/global/patientinformation/ortopedi/kn%c3%a4protesi nformation_2013.pdf 26. Västerbottens läns landsting. Knäprotes, information från ortopedkliniken. 2010. [Citerad 2015-10-08.] Hämtad från: https://www.vll.se/sve/lokalt/nedladdningsboxar/filer/microsoft%20word%20- %20Information%20fr%C3%A5n%20Ortopedkliniken%20kn%C3%A4protes%20111 005.pdf 27. Örebro läns landsting. Till dig som ska bli knäprotesopererad. [Citerad 2015-10-08.] Hämtad från: http://www.regionorebrolan.se/filessv/lbg/patientinformation/kliniker_och_enheter/ortopedkirurgiska_kliniken/patienti nformation/a5_folder_kn%c3%a4protesoperation_feb_2014_ml.pdf 28. Trost J. Enkät-boken. 4:1 ed. Lund: Studentlitteratur; 2012. 29. Olsson H, So rensen S. Forskningsprocessen - kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 3rd ed. Stockholm: Liber AB; 2011. 30. Brosseau L, Balmer S, Tousignant M, O'Sullivan J.P, Goudreault C, Goudreault M, Gringas A. Intra- and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for measuring maximum active knee flexion and extension of patients with knee restrictions Presented in part at the 67th Annual Congress of ACFAS in Ottawa, Ont, May 12, 1999. 21
31. Carlsson A.M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Department of Psychology, University of Stockholm, Karolinska Sjukhuset, Stockholm Sweden. 1983;16:87-101. 32. Huber E. O, Meichtry A, de Bie R. A, Bastiaenen C. H. Construct validity of change scores of the Chair Stand Test versus Timed Up and Go test, KOOS questionnaire and the isometric muscle strength test in patients with severe knee osteoarthritis undergoing total knee replacement. Manual therapy. 2015. 33. Andriacchi T. P, Galante J. O, Fermier R. W. The influence of total knee-replacement design on walking and stair-climbing. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1982;64:1328-1335. 34. Nisell R. Mechanics of the knee: a study of joint and muscle load with clinical applications. Acta Orthopaedica. 1985:56;1-42. 35. Lavernia C, D'Apuzzo M, Rossi M. D, Lee D. Accuracy of knee range of motion assessment after total knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2008:23;85-91. 36. Roos EM, Lohmander LS. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): from joint injury to osteoarthritis. Health Qual Life Outcomes 2003;1:64 22
23