Godkänd av: Eva Stjernström Divisionschef HHR Karin Lundin. Sjukhuschef Torsby Giltighetstid:

Transkript

1 Vårdprogram 1 (8) efter sjukhustiden Divisionen hälsa, habilitering och rehabilitering (HHR) Sjukhuset i Torsby Godkänd av: Eva Stjernström Divisionschef HHR Karin Lundin Utarbetad av: Magnus Elofsson Leg sjukgymnast Utgåva: 1 Sjukhuschef Torsby Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Reviderad: Höftprotes total sjukgymnastisk behandlingsriktlinje

2 Inledning Vårdprogram 2 (8) Programmet gäller personer som är opererade med total höftprotes (THR) i Värmland. Programmet har utarbetats av Magnus Elofsson, legitimerad sjukgymnast och verksam i Arvika, men innehållet har diskuterats i det sjukgymnastiska nätverket höft- och knäskolor med mera och smärre anpassningar har gjorts så att programmet kan gälla för hela Värmland.. Syftet med detta arbete är att utforma behandlingsriktlinjer grundat i både vetenskaplig och kliniska evidens för sjukgymnastiska åtgärder för personer med THR på kort och lång sikt. Bakgrund Vanligaste diagnosen som leder till THR är primär coxartros (1). Symtomen är värk, ledstelhet och nedsatt fysisk funktionsförmåga (2). Då konservativa behandlingsåtgärder såsom Höftskola samt träning av styrka, rörlighet, balans och koordination eller sjukgymnastisk smärtlindrande behandling (2,3) är uttömda och inte heller smärtlindrande läkemedel är tillräckligt för att upprätthålla rimlig livskvalité övervägs operation. Indikation på operation är bestående ökning av vilo- och belastningssmärta som påverkar dagliga aktiviteter samt stör nattsömnen (1,2). Syftet med operationen är framförallt smärtlindring och att öka funktionsförmågan (6). Under perioden fick personer en höftprotes inopererad i Sverige (1). Totalt i Värmland opererades år personer med höftprotes. 122 av dessa utfördes på Arvika sjukhus enligt Provisio (dataregister). Den moderna höftledskirurgin utvecklades i slutet av 1950-talet av Sir John Charnley. I Sverige gjordes första moderna höftprotesoperationen 1967 (1). Vid operationen ersätts collum femoris med en stamprotes av metall. En ledskål av plast sätts in i acetabulum. Vanligast är att cementera delarna. Även cementfri fixation av protesdelarna förekommer. Tidiga komplikationer efter operation är exempelvis: trombos i benen, infektion (0,5-1% ) eller luxation av leden. Luxation är vanligast tiden efter operation, ofta på grund av oförsiktiga rörelser. Vanligaste sena komplikationen är mekanisk lossning vilket leder till omoperation (1,5). Livslängden på protesen beräknas vara långt mer än 10 år. Många har protesen upp till 20 år eller mer (1,4). Sjukgymnastens teoretiska grund utgörs till stor del av rörelsevetenskap, enligt definition av Legitimerade sjukgymnasters riksförbund (LSR). Kunskaper om människan i rörelse och hur man tillvaratar hennes förmåga att uppfatta, kontrollera och använda sin kropp ändamålsenligt med hänsyn till fysisk och social miljö är väsentliga. Postoperativt blir då sjukgymnastens roll att identifiera funktionsstörningar och resurser som personer med THR har. Tillsammans med patienten läggs en behandlingsplan upp som syftar till att förbättra möjligheterna att klara det dagliga livet för individen och medvetandegöra hennes resurser.

3 Vårdprogram 3 (8) Vårdtiden efter operation av THR är idag fyra till sex dagar mot cirka 15 dagar på 1980-talet (1). Första postoperativa dagen eller i vissa fall operationsdagen så hjälps personen upp i stående med hjälp av sjukgymnast eller van omvårdnadspersonal och lämpligt gånghjälpmedel. Under de första dagarna utförs ett lättare program i sängen. Detta ska syfta till att öka rörligheten och motverka trombos. Jeudason et al (6) fann ingen signifikant skillnad på de som tränade med programmet jämfört med de som endast blev mobiliserade upp ur sängen. Detta gällde alla variabler: ledrörlighet, smärta, funktion och vårdtid. Målet innan hemgång är att man skall klara alla förflyttningar samt aktiviteter i dagliga livet (ADL) självständigt. Problem efter operation Enligt Chun-Hsiung Shih et al (7) ökar muskelstyrkan signifikant runt höften ett år efter operation jämfört med innan operation hos personer med THR. Däremot uppvisar den opererade sidan svagare muskulatur jämfört med den friska. Personerna fick inga specifika träningsråd från specialist. Svaghet i abduktormuskulaturen och knäextensorer postoperativt har rapporterats (8,9). Detta leder till nedsatt gångförmåga och hälta. Den posturala stabiliteten på den opererade sidan har jämfört med den friska visats vara sämre 1 år postoperativt. Muskelstramhet förekommer runt höftleden. Bhave et al (9) fann muskelkontrakturer hos 21 av 76 personer med THR där de fått sjukgymnastiskt rutinprogram efter operation och där rehabiliteringen inte gått som förväntat. De strama musklerna var m. iliopsoas, m. rectus femoris och m. tensor fasciae latae. Muskelstramhet ledde till bland annat ökad lordosering av ländryggen samt bålrotation vid gång. Stram abduktormuskulatur förekom också. Preoperativ träning I en litteraturstudie har Klint påvisat att preoperativa sjukgymnastiska åtgärder i form av information/utbildning och träning av funktions- och förflyttningsaktiviteter är effektiva för att förbättra den fysiska funktionen i et kortsiktigt postoperativt skede hos personer som opererats med primär totalprotes i höft (10). I en ytterligare studie har personer uppsatta för THR genomgått ett anpassat träningsprogram åtta veckor före operation (11). Programmet bestod av rörelse- och styrketräning för benen och utfördes två gånger/vecka hos sjukgymnast och två gånger/vecka hemma. Kontrollgruppen fick ingen träning. Träningsgruppen hade signifikant bättre mätvärden en vecka preoperativt samt tre, 12 och 24 veckor postoperativt Två stycken ur träningsgruppen strök sig från operation på grund av minskad smärta och ökad funktion. Träna hemma eller i grupp? Nyberg och Kreuter (12) undersökte skillnaden mellan gruppträning under ledning av sjukgymnast och enbart hemträning. Båda grupperna startade träningen åtta veckor postoperativt. Gruppträningen bestod av rörlighetsträning samt muskelträning i stående mot extremitetens tyngd samt gångövningar. Träningen utfördes två gånger/vecka i 15 veckor under ledning av sjukgymnast. Denna grupp instruerades också om hemträning. Ledrörlighet, gångförmåga, smärta, upplevd livskvalitet och ADL

4 Vårdprogram 4 (8) mättes åtta veckor respektive sex månader postoperativt. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Det anges inte vad hemträningen innehöll. Unlu et al (13) undersökte effekten av hemträning kontra träning under överinseende av sjukgymnast. Träningsupplägget var likadant i båda grupperna. Rörelseträning, isometriska och excentriska övningar bilateralt samt isometriska övningar med lågt motstånd utfördes. Träningen pågick i sex veckor. Hemträningsgruppen kontaktades en gång/vecka. En kontrollgrupp utan specifika träningsinstruktioner fanns. Tid efter operation var månader. Höftstyrka, gånghastighet och steg/minut mättes. Författarna fann att både hemträning och träning med sjukgymnast var effektiva ett år postoperativt. De konstaterar också att hög följsamhet (compliance) är avgörande för resultatet. Med hänsyn till kostnadseffektiviteten rekommenderas hemträning med täta uppföljningar. Det låga antalet deltagare (26 stycken) var en svaghet med studien enligt författarna. En studie visar att det kan vara värdefullt att intensivbehandla de patienter som misslyckats i rehabiliteringen (9). Man identifierade118 personer som fått THR eller total knäprotes (TKR) där rehabiliteringen inte följt normalförloppet. Muskelkontrakturer, nedsatt styrka och benlängdsskillnad noterades. Behandlingen sattes in från två och en halv månad postoperativt och bestod av bland annat töjning, hemträning, injektioner i muskulatur (triamcinolone, lidocain), bassängträning, muskelträning, balansträning, elektrisk neuromuskulär stimulering av m. gluteus medius. Efter intensivbehandling fick 108 personer (92 %) bättre funktion. Personerna var hos sjukgymnast fyra-fem gånger/vecka de första två till tre veckorna. Frekvensen sänktes sen till tre gånger/vecka. Okänt hur länge behandlingen pågick och hur den följdes upp. Belastade hemträningsprogram I en studie fick två grupper träna åtta veckor hemma med täta uppföljningar (14). Tid efter operation var fyra-12 månader. Kontrollgruppen tränade enligt ett vanligt förekommande program för THR efter operation, liggande isometriska övningar och rörelseövningar. Träningsgruppen fick mer belastande övningar inriktade på muskelstyrka och postural stabilitet. Träningsgruppen hade signifikant högre värden gällande självskattad funktionsnivå, muskelstyrka och postural stabilitet. Författarna drog slutsatsen att det inte räcker med ett träningsprogram som erhålles i akutfasen för att öka variablerna ovan 4-12 månader postoperativt. Ett mer belastande program krävs. Att belastande hemträningsprogram är effektivt visade också Sashika et al (15). Tid efter operation var sex -48 månader. Träningsgruppen fick under sex veckor ett program att utföra hemma Träningsprogrammet inkluderade rörlighetsövingar, isometriska och excentriska övningar med lågt motstånd för höftabduktorerna. Telefonkontakt togs varannan vecka för modifiering av program. Kontrollgruppen fick inte någon träning. Träningsgruppen ökade muskelstyrkan i höftabduktorer. Även signifikant ökad gånghastighet och steg/minut noterades. Hög följsamhet uppmättes. Följsamhet är viktigt visade Jan et al (16). Träningsgruppen fick ett individanpassat program. Det innehöll rörlighet i flexion, isotonisk styrketräning för höftmuskulatur med låg belastning och enbensstående. Träningen pågick cirka en timme/dag i 12

5 Vårdprogram 5 (8) veckor. Tid efter operation var månader. Kontrollgruppen fick ingen träning. De med hög följsamhet hade signifikant högre värden än de med låg följsamhet gällande gånghastighet, skattad funktion och muskelstyrka runt höften. Slutsatsen var att uppmana till träning lång tid postoperativt. Tonvikten skall läggas på att stärka framförallt höftabduktorer och gångövningar. Det krävs träning minst tre gånger/vecka för att få signifikant effekt. Förslag till behandlingsriktlinjer Bedömning Bedömningsinstrument Western Ontario and McMasters Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), svenska versionen, används för att utvärdera smärta, stelhet och fysisk funktion (17). WOMAC ett vanligt förekommande instrument för personer med höftbesvär och är känsligt för förändringar över tid och rekommenderas för personer med THR (18,19). 6-minuters gångtest används för att mäta gångförmåga. Tillfälle ges att studera gångmönster samt få en uppfattning om muskulär uthållighet. Visuell analog skala (VAS) används för att utvärdera smärta direkt efter testet enligt manual (20). Mål Målet med sjukgymnastisk behandling efter THR är att motivera individen till träning för att öka den fysiska funktionen efter operationen. Behandling/åtgärder Träningen ska ta hänsyn till personens behov och vara individanpassat (5). Den kan med fördel ske i hemmet. Inför operationen får personen en folder med information och ett första träningsprogram. Uppföljningsbesök, exempelvis var tredje vecka, behövs för att justera och öka belastningen i övningarna (13,14,15,16). Träningsdagbok ska användas för att öka följsamheten (14). Träning kan ske på sjukgymnastikavdelningen två gånger/vecka i de fall sjukgymnast bedömer att behov finns (9,11,13,21). Personer med THR bör uppmanas att träna lång tid, upp till ett år, efter operation för att motverka bland annat muskelsvaghet (5,7,8,13,16,21). Första återbesöket till sjukgymnast sker fyra till sex veckor postoperativt (21). Personen undersöks och ett WOMAC-formulär kan fyllas i av personen och ett 6- minuters gångtest kan utföras. Ett hemträningsprogram instrueras som består av: Ledrörlighet/töjning Rörelseträning i flexion, abduktion, extension och töjning av muskulatur (9,13,15,16). Försiktighet med rörelseträningen i flexion, speciellt kombinerat med inåtrotation och adduktion, framförallt den första tiden på grund av luxationsrisk (1).

6 Vårdprogram 6 (8) Styrka Styrketräning för höftens flexorer, extensorer och abduktorer samt knä-extensorer. Övningarna utförs i liggande/stående. Träning av knäextensor utförs även i sittande, vid uppresning från sittande och då man sätter sig igen.. Kroppens egen belastning används, men även viktmanschett kan användas. Övningarna utförs dynamiskt (9,11,13,14,15,16). Postural stabilitet Stående balansövningar görs för att öka den posturala stabiliteten (9,13,14,15,16). Gångförmåga Dagliga promenader på cirka 30 minuter rekommenderas (11,16,21,22). Lämpliga fysiska aktiviteter att ägnas sig åt varje dag är bland annat: cykling, promenader, simning och vattengympa. Exempel på mer krävande aktiviteter som kan göras mer sällan är till exempel längdskidåkning, tennis och fotvandring (22). Utvärdering Utvärdering kan ske med WOMAC och 6-minuters gångtest tre och sex månader postoperativt (14). Tre månader postoperativt skickas meddelandeblad till operatören. Diskussion Att för yngre personer skjuta upp och i bästa fall förhindra protesoperationen måste vara en målsättning. Träning även för personer som har långt gången artros kan förbättra tillståndet. I en studie strök sig två personer från väntelistan till operation efter genomgången träningsperiod på åtta veckor (1). Det har också bevisats att personer med tidiga höftbesvär har stor nytta av höftskola som innefattar träning (3). En samsyn av alla yrkeskategorier som kommer i kontakt med individer som har höftbesvär skulle vara önskvärd. Litteraturstudie visar att vi om vi släpper kontakten med den som är höftplastikopererad efter tre månader, släpper vi kontakten för tidigt. Flera studier påvisar positiva effekter med långvarig träning postoperativt (5,13,14,15,16). Uppföljningar med progression av programmet är viktigt för att öka funktionen. Träning med sjukgymnast eller hemträning? Ett belastat hemträningsprogram fungerar i de flesta fall. Nyberg och Kreuter (12) fann att gruppträning inte var överlägsen hemträning. På frågan om hur betydelsefull gruppträningen var så svarade de flesta att träningen hade stor betydelse för dem. Främst att man kunde få svar på frågor och funderingar och att träffa andra som var i samma situation. Även ökad motivation angavs. För personer som är osäkra och rädda för att röra sig kan träning tillsammans med andra vara värdefullt under en begränsad tid.

7 Vårdprogram 7 (8) Att hålla uppe motivationen så länge som ett år postoperativt kan vara besvärligt. Träningsdagbok där träningen bokförs kan hjälpa till (14). Uppföljningar hos sjukgymnast, till en början tätare, kan också vara motivationshöjande. Frågan är när kontakten med personen ska upphöra. Enligt litteraturen är 12 månader postoperativt rimligt för en sista utvärdering. Då har det gått en ganska lång tid och sjukgymnasten har en bra uppfattning om funktionen hos individen med THR. Uppföljningar kan med fördel göras i grupp. En litteraturgenomgång under 2006 visar att det finns få studier gjorda av god metodologisk kvalité (23). Slutsatsen var att det finns måttlig evidens för belastande styrketräning postoperativt. Flera studier av bättre kvalité behöver göras. Sjukgymnasten har en viktig roll i rehabiliteringen av personer med THR efter operation. Vinsten förutom smärtlindring ska vara ökad fysisk funktion. Vi ska anpassa träningen till individen och stegra belastningen successivt. Träningen sker framförallt i hemmet, men möjlighet till träning hos sjukgymnast under begränsad tid bör finnas. Vi ska motivera, avdramatisera och uppmuntra till rörelse och fysisk aktivitet. Referenslista 1. Svenska höftprotesregistret: ( ) 2. FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut. Rapport nr 2003: Klässbo M. Hip disability: Patient education, classification and assessment. (dissertation). Stockholm: Karolinska Institutet; Lindgren U, Svensson O. Ortopedi, 2 uppl, Stockholm: Liber AB; Brander V, Stulberg SD. Rehabilitation after hip- and knee-joint replacement: an experience- and evidence-based approach to care. Am J Phys Med Rehabil 2006;85 (Suppl): Jesudason C, Stiller K. Are bed exercises necessary following hip arthroplasty? Austr J Physiother 2002;48: Chun-Hsiung Shih, Yan-Kuen Du, Yang -hua Lin, Chi-Chuan Wu. Muscular recovery around the hip joint after total hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1994;302: Trudelle-Jackson E, Emerson R, Smith S. Outcomes of total hip arthroplasty: A study of patients one year postsurgery. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32: Bhave A, Mont M, Tennis S, Nickey M, Starr R, Etienne G. Functional problems and treatment solutions after total hip and knee joint arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005;87: Klint M. Påverkar preoperativa sjukgymnastiska åtgärder fysisk function och smärta efter totalprotesoperation I höft eller knä? (bachelor thesis) Göteborg: Göteborgs Universitet, Gilbey HJ, Ackland TR, Wang AW, Morton AR, Trouchet T, Tapper J. Exercise improve early functional recovery after total hip arthroplasty. Clin Orthp Rel Res 2003;408: Nyberg B, Kreuter M. Sjukgymnastisk gruppträning jämfört med hemträning för patienter opererade med total höftledsplastik. Nordisk Fysioterapi 2002;6:82-8.

8 Vårdprogram 8 (8) 13. Unle E, Eksioglu E, Aydog ST, Atay G. The effect of exercise on hip muscle strength, gait speed and cadence in patients with total hip arthroplasty: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2007;21: Trudelle-Jackson E, Smith SS. Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2004;84: Sashika H, Matsuba Y, Watanabe W, Home program of physical therapy: Effect on disabilities of patients with total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil 1996;77: Jan MH, Hung JY, Lin JH, Wang SF, Liu TK, Tang PF. Effects of a home program on strength, walking speed, and function after total hip replacement. Arch Phys Med Rehabil 2004;85: WOMAC, hämtat från: ( ) 18. Roos EM, Klässbo M, Lohmander LS. WOMAC osteoarthritis index: Reliability, validity, and responsiveness in patients with arthroscopically assessed osteoarthritis. Scand J Rheumatol 1999;28: Söderman P, Malchau H. Validity and reliability of Swedish WOMAC osteoarthritis index: A selfadministered disease-specific questionnaire (WOMAC) versus generic instruments (SF-36 and NHP). Acta Orthop 2000;71: minuters gångtest, manual från: ( ) 21. Wang AW, Gilbley HJ, Ackland TR. Perioperative exercise programs improve early return of ambulatory function after total hip arthroplasty: A randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2002;81: Kuster MS. Exercise recommendations after total joint replacement: A review of the current literature and proposal of scientifically based guidelines. Sports Med 2002;32: Olsson T. Effekten av sjukgymnastisk rehabilitering efter total höftplastik: en litteraturstudie (master thesis). Linköping: Linköpings universitet; 2007.