Kan artrosskola enligt Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) leda till minskad smärta?

Vesta NP 2014 Kan artrosskola enligt Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) leda till minskad smärta? Lucie Crawford, ST-läkare, Hässelby vårdcentral Oktober 2014 Vetenskaplig handledare 1: Bo Christer Bertilson, spec. i allmänmedicin, MD, PhD, CeFAM, NVS, Vetenskaplig handledare 2: Mahmood Ahmed, spec. i allmänmedicin, MD, PhD, CeFAM, NVS, Klinisk handledare: Jonas Dahl, spec. i allmänmedicin, Hässelby vårdcentral,

Sammanfattning Bakgrund: I grundbehandling av artros ingår patientinformation, patientutbildning och fysisk träning. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) är ett nationellt behandlingsupplägg innehållande artrosskola och ett kvalitetsregister, BOA-registret. Det har inte gjorts någon utvärdering av BOA-registerdata från Team Aktiv i Hässelby. Syfte: Att utvärdera effekten av artrosskola enligt BOA på patienter med höft- eller knäledsartros avseende smärtupplevelse och tilltro att minska sin smärta. Metod: En kvantitativ retrospektiv registerstudie på patienter med höft- eller knäledsartros som deltagit i artrosskola enligt BOA vid Team Aktiv i Hässelby. Registerdata extraherades avseende två av åtskilliga frågor i patientfrågeformulären. 1: Smärtupplevelsen mätt med Visual Analogue Scale (VAS). 2: Den upplevda säkerheten att kunna åstadkomma en minskning av sin smärta med andra metoder än ökad medicinering mätt med Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES-S). Den senare frågan benämndes sedan tilltro att minska sin smärta. Förändring över tid från inskrivning till uppföljning vid 3 och 12 månader beräknades med Wilcoxon test. Ett eventuellt samband mellan smärtupplevelsen och tilltron att minska sin smärta beräknades med Spearmans korrelationskoefficient. Resultat: Smärtupplevelsen minskade efter 3 månader för hela patientgruppen och för patienterna med knäledsartros. Det fanns ingen mätbar skillnad i tilltron att minska sin smärta. Patientantalet efter 12 månader var för lågt för att analyseras. Korrelationsberäkningen mellan smärtupplevelsen och tilltron att minska sin smärta påvisade inget samband. Slutsats: Smärtupplevelsen vid knäledsartros kan minska efter artrosskola enligt BOA. Tilltron att minska sin smärta förändrades inte efter artrosskola enligt BOA. Det finns fortsatt stöd för artrosskola enligt BOA vid Team Aktiv i Hässelby. MeSH-termer: Höftledsartros, knäledsartros, sjukgymnastik, smärtanalys, register 2

Innehåll Sammanfattning... 2 Innehåll... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material och metod... 5 Etiska överväganden... 7 Resultat... 7 Diskussion... 9 Styrkor och svagheter... 10 Framtida studier... 11 Slutsats... 11 Referenser... 12 Bilagor... 13 3

Bakgrund Artros är den vanligaste ledsjukdomen och ökar med stigande ålder (1,2). Artros drabbar oftast händernas småleder, ryggrad, höftleder och knäleder (3). De besvär som orsakas av artros är mest framträdande i höft- och knäleder (1,4). Artros är en degenerativ ledprocess som ger brosknedbrytning, inflammation i synovial vävnad och förändringar i subkondralt ben (2,3). Vanliga symtom är smärta, stelhet, rörelseinskränkning och nedsatt livskvalitet (1 3). Artros bedöms vara den främsta orsaken till ledsmärta (3,4). Smärta är det dominerande symtomet vid artros (1,5). Artrosbehandling grundar sig på patientinformation, patientutbildning, viktnedgång och fysisk träning (1,3,4,6). Fysisk träning minskar smärtan och ökar funktionen (1,4,6). Läkemedelsbehandling ges i tillägg då grundbehandlingen inte gett tillräcklig symtomlindring (1). Kirurgisk behandling ses som alternativ då den övriga behandlingen inte hjälpt (1,3). Studier visar att träning har bäst effekt om den sker under handledning (1). Ett strukturerat behandlingsupplägg som funnits i Sverige sedan år 2008 är Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) (7). BOA består av artrosskola för patienter, utbildning av sjukvårdspersonal och ett BOA-register. Artrosskolan enligt BOA följer Socialstyrelsens nationella behandlingsriktlinjer för artros. Syftet med BOA är att alla patienter med artros ska erbjudas likvärdig information och träning enligt behandlingsriktlinjerna för att minska symtomen och öka livskvaliteten. Målet är också att minska sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning till följd av artros. Artrosskolan innehåller tre teoretiska tillfällen, erbjudande om individuellt utprovat träningsprogram via sjukgymnast och möjlighet till träning i grupp under handledning (7). BOA-registret är ett nationellt kvalitetsregister för utvärdering av artrosskolan avseende höft- och knäledsartros. Numera registreras även handartros. I BOA-registret finns data från BOA-specifika patientfrågeformulär. I patientfrågeformulären mäts bland annat smärta, livskvalitet och sjukskrivning. Se Bilaga 1. (7). Visual Analogue Scale (VAS) är en av skattningsskalorna för smärta som används vid artros (5,6). I patientfrågeformulären skattas den genomsnittliga smärtupplevelsen från den aktuella leden mätt med VAS enligt skalan 0-100 (7). Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES- S) är en annan del av patientfrågeformulären och används för att skatta bland annat den upplevda säkerheten på att kunna åstadkomma en minskning av sin smärta genom andra metoder än ökad medicinering enligt skalan 10-100 (6 8). Patientutbildning, patientinformation och egenstyrd behandling har visat god effekt på artrosrelaterade besvär (4,9). Olika utformade patientutbildnings- och träningsprogram för artros har 4

visat varierande behandlingsresultat (3,8 10). Via BOA-registret har det gjorts kontinuerliga utvärderingar, både på lokal- och nationell nivå (7). BOA-registrets årsrapporter visar att artrosskolan minskar smärta och förbättrar hälsorelaterad livskvalitet för patienter med höft- och knäledsartros (6,7,11). Det har visats att den egna tilltron att kunna påverka sina symtom spelar roll för hur bra effekten av en behandling blir (7,11). Det har hittills inte gjorts någon specifik utvärdering på lokal nivå av BOA-registerdata från Team Aktivs mottagning i Hässelby. Det har inte heller gjorts studier kring ett eventuellt samband mellan smärtupplevelsen mätt med VAS och den upplevda säkerheten på att kunna åstadkomma en minskning av sin smärta mätt med ASES-S. Syfte Att utvärdera effekten av artrosskola enligt BOA på patienter med höft- eller knäledsartrosbesvär avseende smärtupplevelse och tilltro att kunna minska sin smärta. Frågeställningar Avseende höft- respektive knäledsartrospatienter som genomgått artrosskola enligt BOA vid Team Aktiv i Hässelby med registrering vid 0, 3 och 12 månaders uppföljning: 1 Förändras den genomsnittliga smärtupplevelsen mätt med VAS? 2 Förändras den upplevda säkerheten på att kunna åstadkomma en minskning av sin smärta genom andra metoder än ökad medicinering mätt med ASES-S? 3 Finns det samband mellan patienters genomsnittliga smärtupplevelse mätt med VAS och patienters upplevda säkerhet på att kunna åstadkomma en minskning av sin smärta genom andra metoder än ökad medicinering mätt med ASES-S? Material och metod Studien är en kvantitativ retrospektiv registerstudie. Studiepopulationen bestod av patienter med höfteller knäledsartros som påbörjat artrosskola enligt BOA vid Team Aktiv i Hässelby. Patienterna hade registrerats i BOA-registret sedan det infördes på Team Aktiv i Hässelby under hösten 2012 och inkluderades oavsett hur långt i behandlingen de kommit. Artrosdiagnosen var baserad på anamnes, typiska symtom och klinisk undersökning. Patienterna hade antingen blivit remitterade av läkare på grund av höft- eller knäledsartros eller sökt själva och fått artrosdiagnosen vid sjukgymnastbedömning. Exklusionskriterier var patienter med inflammatorisk ledsjukdom, annan sjukdom som gav mer symtom än artros, havererad collumfraktur eller språksvårigheter. Patienterna följde sedan artrosskolans upplägg. Se Figur 1. Den handledda artrosskolan avslutades efter 3 5

månader och då fortsatte patienternas behandling på egen hand. Patienterna kunde när som helst avbryta artrosskolan. Figur 1: Flödesschema artrosskola enligt Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) (7,11) Medverkan i BOA-registret var frivillig och patienterna erhöll detaljerad skriftlig information, med möjlighet att tacka nej. Patienterna fyllde i BOA-registrets patientfrågeformulär vid första sjukgymnastbesöket, vid uppföljningsbesöket efter 3 månader och sedan efter 12 månader. Data rapporterades in i registret av sjukgymnast på Team Aktiv i Hässelby. Ur registret hämtades data avseende ålder, kön, artrosled, den genomsnittliga smärtupplevelsen mätt med VAS och den upplevda säkerheten på att kunna åstadkomma en minskning av sin smärta mätt med ASES-S. Data inhämtades från 0, 3 och 12 månaders uppföljning. Artrosled definierades som den led av höft eller knä som patienten angett ger mest besvär. Den genomsnittliga smärtupplevelsen mätt med VAS var angett som ett värde mellan 0-100 där 0 är ingen smärta och 100 är maximal smärta genom svar på frågan Din genomsnittliga smärtupplevelse från den aktuella höften/knäet under senaste månaden. Den upplevda säkerheten på att kunna åstadkomma en minskning av sin smärta mätt med ASES-S var angett som ett värde mellan 10-100 där 10 är mycket osäker och 100 är mycket säker. Frågan var uppdelad i två enligt Hur säker är du på att du kan åstadkomma en liten till måttlig minskning av din smärta genom andra metoder än ökad medicinering? Hur säker är du på att du kan åstadkomma en avsevärd minskning av din smärta genom andra metoder än ökad medicinering? Dessa två frågor avseende ASES-S benämndes fortsättningsvis som tilltro att minska sin smärta. 6

Data överfördes direkt ur BOA-registret till en databas i Excel. Patientdata gjordes då avkodad med registerspecifikt ID-nummer istället för personnummer. Momentet att ta ut registerdata utfördes med hjälp av sjukgymnast på Team Aktiv i Hässelby. Registerdata togs fram till och med 2014-08-26. Statistiska beräkningar gjordes i PAST. Fördelningen av antal patienter i förhållande till ålder och kön presenterades deskriptivt. Andelen kvinnor och män beräknades med konfidensintervall. Data avseende smärtupplevelsen och tilltron att minska sin smärta uppdelades i patientgrupper för höftrespektive knäledsartros vid mättillfällena. Beräkningar gjordes för hela patientgruppen och uppdelat på artrosled. Andelen patienter med höft- respektive knäledsartros beräknades med konfidensintervall. Konfidensintervallet (CI) sattes till 95 %. Förändringen i smärtupplevelsen respektive tilltron att minska sin smärta för patientgrupperna från de olika mättillfällena beräknades med Wilcoxons test. Resultatet redovisades i boxplot-diagram. Smärtupplevelsen och tilltron att minska sin smärta var variabler enligt ordinalskala. Medianvärden och kvartiler beräknades. Signifikansgränsen sattes till p <0,05 För beräkning av samband mellan patienters ändrade smärtupplevelse och tilltro att minska sin smärta gjordes en korrelationsanalys. Spearmans korrelationskoefficient användes då data var enligt ordinalskala. Etiska överväganden Det etiska dilemmat är användande av patientdata ur ett register utan att vara behandlande vårdgivare. För att minimera dilemmat har alla patienter som bedömts lämpliga för artrosskolan fått ett informationsblad om BOA-registret och accepterat deltagandet. På BOA-registrets hemsida presenteras fortlöpande information om pågående forskning ur registret, inklusive denna studie. Inhämtad data från BOA-registret görs avidentifierad med kodnummer. Data destrueras efter genomförd studie. Resultatredovisning sker på gruppnivå och enskilda individer kan inte utläsas i rapporten. Pågående studie är godkänd av verksamhetschef på Hässelby vårdcentral och verksamhetschef på Team aktiv i Hässelby. Medarbetarna på Team aktiv i Hässelby är muntligen informerade om studien. Vi bedömer att den kunskap som genereras i projektet överväger nackdelarna. Resultat Antalet patienter inskrivna i BOA-registret vid Team Aktiv i Hässelby var 146 stycken. Könsfördelningen var 74 % (CI 67-81 %) kvinnor. Åldersspannet sträckte sig från 34 88 år och majoriteten var 61-80 år. Se Figur 2. Det var fler patienter med besvär från knäledsartros än från höftledsartros. Andelen patienter med knäledsartros var 68 % (CI 61-76 %). 7

Antal 60 50 40 17 10 30 20 10 0 5 36 33 1 4 17 12 8 1 2 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Ålder Man Kvinna Figur 2: Antal patienter registrerade för artrosskola enligt Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) vid Team Aktiv i Hässelby uppdelat i åldersintervall och kön Från 3-månadersuppföljningen fanns det 110 patienter i BOA-registret. Från 12- månadersuppföljningen fanns det 6 patienter registrerade. Avseende 12-månadersuppföljningen kunde inga beräkningar göras med tanke på det låga antalet. Det blev enstaka patientbortfall till resultatberäkningarna på grund av ofullständigt ifylld data från registret. Det patientantal som låg till grund för beräkningarna visas i Tabell 1. Tabell 1: Antal patienter som deltagit i artrosskola enligt Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) vid Team Aktiv i Hässelby med fullständiga svar i BOA-registret vid 0, 3 och 12 månaders uppföljning. Fördelning gjord efter den artrosled som angetts ge mest besvär och efter patientfrågorna gällande smärtupplevelsen mätt med Visual Analogue Scale (VAS) och den upplevda säkerheten på att kunna minska sin smärta mätt med Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES-S). Artrosled Fråga 0 månader 3 månader 12 månader Knä VAS 99 67 3 Knä ASES-S 98 66 3 Höft VAS 45 34 3 Höft ASES-S 45 33 3 Okänd VAS 9 Okänd ASES-S 9 Den genomsnittliga smärtupplevelsen minskade till 3 månaders-uppföljningen för hela patientgruppen men var inte signifikant när höftledsartrospatienterna analyserades för sig. Se Figur 3. 8

Hela patientgruppen Knäled Höftled 90 * P <0,05 90 90 80 80 * P <0,05 80 70 70 70 VAS 60 50 40 30 50 (50-52) 33,5 (29-37) VAS 60 50 40 30 50 (49-55) 36 (30-42) VAS 60 50 40 30 50 (48-61) 41 (32-52) 20 20 20 10 10 10 0 0 mån 3 mån 0 0 mån 3 mån 0 0 mån 3 mån Figur 3: Förändringen av den genomsnittliga smärtupplevelsen mätt med Visual Analogue Scale (VAS) efter 3 månaders artrosskola enligt Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) vid Team Aktiv i Hässelby på hela patientgruppen och uppdelat på den artrosled som angetts ge mest besvär. * anger signifikant skillnad. Medianvärden (konfidensintervall) utskrivna. Avseende tilltron att minska sin smärta påvisades ingen skillnad efter 3 månader för någon patientgrupp. Några medianvärden hade ökat men det gick inte att påvisa en mätbar sådan trend. Inför korrelationsanalysen gjordes ett diagram för varje planerad korrelationsberäkning där samtliga hade spridda värden utan tecken till linjärt samband för någon av patientgrupperna. Korrelationsberäkningarna visade att det inte fanns något samband mellan den genomsnittliga smärtupplevelsen och tilltron att minska sin smärta. Diskussion Vi fann att artrosskola enligt BOA leder till minskad genomsnittlig smärtupplevelse efter 3 månader, åtminstone för patienter med knäledsartros. I BOA-registrets årsrapporter har liknande resultat framkommit med minskad smärta efter artrosskolan. (7,11). Sammantaget visar årsrapporterna på minskad smärtupplevelse mätt med VAS efter 3 månader. Minskningen avtar sedan fram till 12 månader men smärtan överlag har minskat jämfört med vid inskrivningen. Resultaten har då också visat en tydligare effekt på smärtupplevelsen för knäledsartros än för höftledsartros (11). Det är svårt att dra några tydliga paralleller av denna studies resultatsiffror jämfört med BOA-registrets årsrapporter på grund av att data bearbetats olika och redovisats i olika enheter. Avseende tilltron att minska sin smärta gick det inte att påvisa någon skillnad efter artrosskola enligt BOA. I BOA-registrets årsrapporter ses en trend med ökad tilltro att minska sin smärta efter 9

artrosskolan (11). Liksom för de övriga analyserna är det svårt att dra några paralleller till resultaten i BOA-registrets årsrapporter då de beräknats på olika sätt. I en dansk studie har artrosskola liknande den i BOA utvärderats på ett litet patientantal med höfteller knäledsartros avseende bland annat effekten på smärta efter 3 månader. Det resultatet visar också en signifikant minskad smärtupplevelse mätt med VAS. Den studien fick inte fram någon förändring i parametrarna mätt med ASES-S men då var samtliga frågor i ASES-S hopslagna varför resultatet inte går att jämföra med denna studies (6). Vi fann inget samband mellan smärtupplevelse och tilltro att minska sin smärta Ett möjligt samband i teorin hade varit att patienter med högre smärta skulle ha mindre tilltro att minska sin smärta så att ju högre smärta mätt med VAS, desto lägre ASES-S-skattning. Studiematerialet har en patientfördelning som liknar fördelningen i det nationella BOA-registret gällande artrosled och kön. I det nationella BOA-registret hade 2/3 av patienterna angett mest besvär från knäleden och 70 % av patienterna var kvinnor. Av alla nationellt registrerade patienter var det 69 % som fullföljde artrosskolan i 3 månader (11). Denna studie visar ett liknande antal som följts upp efter 3 månader. Styrkor och svagheter En svaghet i studien är bortfallet av patienter till de olika uppföljningarna. Det är därmed okänt vad de patienter som hoppat av artrosskolan fram till 3-månadersuppföljningen skulle svarat. Överlag var patientantalet från 12-månadersuppföljningen för litet för att det skulle gå att dra några ytterligare slutsatser utifrån det. En naturlig orsak till de minskande patientgrupperna vid uppföljningarna är att patienterna inte hunnit så långt i behandlingstid. Följsamheten är möjligen något lägre vid 12- månadersuppföljningen då den enbart sker via hemskickat patientfrågeformulär. Det har framkommit att det blivit en fördröjning på utskicken av patientfrågeformulären centralt från BOA vilket också bidragit till det låga patientantalet. I studien har det inte funnits någon kontrollgrupp att jämföra behandlingsresultaten med vilket kan ses som en svaghet. En annan svaghet i studien generellt är att smärta är en subjektiv upplevelse och likaså tilltron. Fördelen i denna studie, liksom i hela BOA-registret, är att det får mindre betydelse då samma patienter följs över tid. Att skatta sin smärta med en VAS-skala skulle kunna upplevas lättare och mer handfast än att skatta tilltron via ASES-S. Dessutom är frågan rörande tilltron att minska sin smärta 10

uppdelad i två delar vilket ytterligare kan öka en osäkerhet. Vid korrelationsanalysen mellan smärtupplevelsen och tilltron att minska sin smärta skulle detta kunna ha betydelse. Framtida studier Det skulle vara intressant att utvärdera effekten på smärta på samma patientmaterial från Team aktiv i Hässelby då fler registrerats vid 12-månadersuppföljningen. Eftersom antalet höftledsartrospatienter i denna studie var färre än antalet patienter med knäledsartros är det oklart om en större studiepopulation skulle påvisa en minskad smärtupplevelse även vid höftledsartros. Ett samband som inte studerats är om patienterna med störst tilltro att minska sin smärta fick bättre effekt av artrosskola enligt BOA med större minskning av sin smärtupplevelse. Slutsats Smärtupplevelsen vid knäledsartros kan minska efter artrosskola enligt BOA. Tilltron att minska sin smärta förändrades inte efter artrosskola enligt BOA. Det finns fortsatt stöd för artrosskola enligt BOA vid Team Aktiv i Hässelby. 11

Referenser 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Hämtad 10 mars 2014 från www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18665/2012-5-1.pdf. 2. Bijlsma JWJ, Berenbaum F, Lafeber FPJG. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011 Jun 18;377(9783):2115 26. 3. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet. 2005 Mar 12;365(9463):965 73. 4. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthr Cartil OARS Osteoarthr Res Soc. 2010 Apr;18(4):476 99. 5. Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Determinants of pain severity in knee osteoarthritis: effect of demographic and psychosocial variables using 3 pain measures. J Rheumatol. 1999 Aug;26(8):1785 92. 6. Skou ST, Odgaard A, Rasmussen JO, Roos EM. Group education and exercise is feasible in knee and hip osteoarthritis. Dan Med J. 2012 Dec;59(12):A4554. 7. BOA-registret årsrapport 2012. Hämtad den 10 mars 2014 från https://stratum.registercentrum.se/handlers/resourcemanager.ashx?id=30440. 8. Brand E, Nyland J, Henzman C, Mcginnis M. Arthritis Self-Efficacy Scale Scores in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis Comparing Arthritis Self-Management Education With or Without Exercise. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Dec;43(12):895 910. 9. Coleman S, Briffa NK, Carroll G, Inderjeeth C, Cook N, McQuade J. Effects of selfmanagement, education and specific exercises, delivered by health professionals, in patients with osteoarthritis of the knee. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:133. 10. Hansson EE, Jönsson-Lundgren M, Ronnheden A-M, Sörensson E, Bjärnung A, Dahlberg LE. Effect of an education programme for patients with osteoarthritis in primary care--a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:244. 11. BOA-registrets årsrapport 2013. Hämtad den 8 september 2014 från http://www.registercentrum.se/sites/default/files/dokument/boa_arsrapport_2013.pdf. 12

Bilagor 13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23