Särskilt boende/säbo MATEN, ÄTANDET & KROPPEN Handbok för gott nutritionsomhändertagande reviderad utgåva mars 2009 Äldreomsorgen, Gotlands kommun
Efter en god middag kan man fördra allt till och med sina släktingar OSCAR WILDE
MATEN, ÄTANDET & KROPPEN Handbok för gott nutritionsomhändertagande Äldreomsorgen, Gotlands kommun Innehållsförteckning Bakgrund 4 Syfte 4 Mål 4 Maten och måltidernas funktioner 4 Ansvarsfördelning nutrition 4 Hur vi arbetar med Maten 6 Vad styr vårt arbete med maten 7 Kosttyper 7 Kostkonsistenser 8 Måltidernas innehåll 9 E-kost/berikad kost 10 Specialkost 11 Livsmedelshygien 11 Hur vi arbetar med Ätandet 12 Måltidsordning och antal måltider per dag 13 Måltidsmiljö och personalens agerande 13 Sittställning 14 Äthjälpmedel 14 Munhälsa 14 Ät- och sväljsvårigheter, dysfagi 14 Hur vi arbetar med Kroppen 16 Åldrandet och ätandet 17 Energi-, närings- och vätskebehov 18 Vikt och BMI 18 Att identifiera undernäring 19 Rutin för kost- och nutritionsbehandling 20 Måltidsregistrering 21 Hur vi arbetar FÖR Ett gott nutritionsomhändertagande 22 Sammanfattning av arbetsmodell 23 Beskrivning av arbetsmodell 23 Kostombud 24 Kostgrupp 24 Rutin för kost- och nutritionsbehandling 24 Samarbete 24 Förbättringsarbete 25 Fortbildning 25 Uppföljning och utvärdering 25 Handboken 26 Införande av arbetsmodell 26 Ordförklaringar 26 Referenser 26 Måltidsregistrering, exempel 27 Handbok för gott nutritionsomhändertagande 3
Bakgrund Maten, ätandet & kroppen, handbok för gott nutritionsomhändertagande är ett resultat av Nutritionsprojektets första del, som pågick inom Äldreomsorgen på Gotland under 2007. Nutritionsprojektet är en del av det nationella förbättringsarbetet kring våra mest sjuka äldre och finansieras av Socialstyrelsen. Handboken beskriver hur arbetet med kost och nutrition bör bedrivas inom Äldreomsorgen på Gotland. Nutritionsprojektet ansvarar för införande av detta arbetssätt inom Äldreomsorgens särskilda boenden samt i anpassad form inom samtliga hemtjänstgrupper. Efter projektets slut har den ordinarie verksamheten ansvar för att kost- och nutritionsarbetet fortsätter. Syftet med denna handbok är att beskriva hur arbetet för ett gott nutritionsomhändertagande inom Äldreomsorgen bör bedrivas. Den är även tänkt att fungera som ett stöd i det dagliga arbetet kring kost och nutrition. Handboken säger inte allt om ett gott nutritionsomhändertagande, men ger hänvisningar och tips för att det skall finnas möjlighet att finna rätt information. Målet med detta arbetssätt är att varje individ skall få den kost som passar bäst med hänsyn tagen till individens totala situation samt att ge berörd personal ett strukturerat sätt att arbeta med kost- och nutritionsfrågor. I arbetet för att varje individ skall få den kost som passar honom eller henne bäst behövs ett gemensamt synsätt på mat och måltider. Maten och måltiderna kan ha många olika betydelser och funktioner till exempel: Tillfälle för gemenskap Källa till näring Ger en rytm och indelning av dagen En upplevelse för alla sinnen Som sjukdomsbehandling (Taget ur: Kvalitetskrav gällande kost som serveras till äldre, Sundbybergs stad, 2002) Ansvarsfördelning nutrition Alla som arbetar inom Äldreomsorgen i Gotlands kommun har ett ansvar för att de äldre får den energi och näring de behöver och som passar dem bäst. Varje yrkeskategori i organisationen har ett mer specifikt ansvar. Den äldre har själv ett ansvar för sitt nutritionstillstånd. Om denne själv inte har möjlighet att tillgodose sitt behov av energi och näring har Äldreomsorgen ett ansvar att göra det. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för verksamhetens alla delar. Verksamhetschefen har även det yttersta ansvaret för att fullgoda kost- och nutritionsrutiner finns inom verksamheten samt att varje patient/boende får ett individuellt anpassat nutritionsomhändertagande. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har omvårdnadsansvaret när det gäller patient/boendes nutritionsomhändertagande. OAS ansvarar för att tillsammans med patient/boende/närstående och 4 Handbok för gott nutritionsomhändertagande
omvårdnadspersonal bedöma och åtgärda eventuella kost- och nutritionsrelaterade problem. OAS ansvarar för att kontakt tas med de yrkesgrupper som behövs för att säkra ett gott nutritionsomhändertagande. OAS kan remittera till dietist och logoped. OAS har även ansvaret för att patient/ boende årligen erbjuds en munhälsobedömning. Omvårdnadspersonal ansvarar för att patient/boende får i sig mat och näring enligt omvårdnadsplanen och skall dokumentera sin del av nutritionsomhändertagandet i datajournalen. Omvårdnadspersonalen ansvarar även för att problem och avvikelser rapporteras vidare till OAS. Kontaktperson har ett större ansvar för den äldre som han eller hon är kontaktperson för. Kostombud (se beskrivning s.23) har ett större ansvar för det som rör kost och nutrition på avdelningen/enheten. Är den som medverkar i kostgruppen och har ansvar för att kollegorna får information i ämnet. Kostombudet skall även medverka till utveckling och förbättring av kost- och nutritionsarbetet. KostGRUPP (se beskrivning s.24) bör finnas på varje hus/enhet eller liknande och består av kostombuden i det aktuella området. Gruppen har ansvar för att föra kost- och nutritionsarbetet framåt samt att ny kunskap sprids inom huset/enheten. Läkare (PAL) ansvarar för patient/boendes medicinska tillstånd som påverkar nutritionstillståndet. Utreder, diagnostiserar och ordinerar behandling. Remitterar till dietist, logoped eller annan vårdgivare vid behov. Dietist ansvarar för specifik nutritionsbehandling, utredning, behandling, uppföljning och utvärdering efter att patient/ boende remitterats. Logoped ansvarar för utredning, bedömning och förslag till åtgärd av ät- och sväljsvårigheter efter att patient/boende remitterats. Arbetsterapeut kan genom att bland annat prova ut lämpliga hjälpmedel underlätta ätandet. Sjukgymnast kan bland annat förbättra den äldres sittställning i samband med måltid. Tandhygienist genomför munhälsobedömning hos alla som tackat ja till sådan och utifrån denna gör hygienisten en plan för hur den äldres mun bör skötas. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för att fullgoda nutritionsrutiner finns i Äldreomsorgen samt att dessa utvärderas och vidareutvecklas. Vidare ansvarar MAS för att kontrollera nutritionsomhändertagandet. Handbok för gott nutritionsomhändertagande 5
HUR VI ARBETAR MED maten Den kost som serveras våra äldre bör vara näringsberäknad för att kunna garantera att den håller en hög kvalitet.
Maten Den mat som vi serverar våra äldre bör vara näringsberäknad (innehållet av energi och näringsämnen skall vara beräknat) för att kunna garantera att kostens kvalitet överensstämmer med de svenska näringsrekommendationerna (SNR 2005). Det bör finnas mallar för portionsstorleken (på en normalportion för respektive måltid) för att underlätta bedömning av intag. Lagas maten av omvårdnadspersonalen, kontakta dietist vid funderingar kring kostens innehåll av näring. Levereras maten till enheten, kontakta leverantören vid frågor rörande kostens innehåll med mera. Vad styr vårt arbete med maten? Livsmedelslagen innehåller bland annat regler för hantering av livsmedel, personalhygien, livsmedelslokal och riktlinjer för livsmedelstillsyn. För mer information se Livsmedelsverkets hemsida (www.slv.se). Livsmedelsförordningen kompletterar lagen. För mer information se Livsmedelsverkets hemsida (www.slv.se). Miljö- och hälsoskyddsnämnden har tillsyn över alla godkänna livsmedelslokaler i kommunen. Föreskriften om egenkontroll och produktansvarslagen gäller för alla typer av kök inom vård och omsorg. För mer information se Livsmedelsverkets hemsida (www.slv.se). De svenska näringsrekommendationerna (SNR 2005) anger vad en person behöver av energi och näringsämnen för tillväxt och livsfunktioner. I boken Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, utgiven av Livsmedelsverket beskrivs vilka rekommendationer vi har att följa. Denna bör finnas tillgänglig för personalen. Gotlands Kommuns måltidspolicy beskriver i stort hur man vill arbeta med måltider inom kommunen. (Se Gotlands kommuns intranät sök efter Måltidspolicy ) Kvalitets- och Rutinhandboken innehåller en rutin för kost- och nutritionsbehandling samt en omvårdnadspolicy som bland annat beskriver hur vi bör arbeta med kost och nutrition. Handbok för Hälso- och sjukvård ägs av Förbundet Sveriges kommuner och landsting och innehåller praktiska hjälpmedel och metoder. För mer information se Sjukvårdsrådgivningen (www.sjukvardsradgivningen.se/handboken). Handbok för gott nutritionsomhändertagande är ett samlat styrdokument för Äldreomsorgen och innehållet skall fungera som riktlinjer för nutritionsarbetet. Kosttyper Det bör finnas tre olika kosttyper att servera för att kunna tillgodose den enskildes behov. Inom äldrevården är det framförallt A- och E-kosten som är aktuella. SNR-kost kost för friska är baserad på de svenska näringsrekommendationerna, därav namnet, och är utformad för att minska risken för kostrelaterade sjukdomar. SNR-kosten är förstahandsval för patienter med diabetes mellitus och metabola Handbok för gott nutritionsomhändertagande 7
syndromet (samlingsnamn för en kombination av diabetes typ 2, bukfetma/övervikt, höga kolesterolvärden/blodfetter och högt blodtryck) utan undernäringsproblematik. A-kost allmän kost för sjuka innehåller en högre andel fett och protein än SNRkosten och har därmed en mindre volym. A-kosten är grundkosten för de flesta sjuka. E-kost energi- och proteinrik kost innehåller en högre andel fett och protein än A-kosten och skall vara hälften så stor volymmässigt som SNR-kosten, men innehålla lika mycket eller helst mer energi och näring. För att kunna göra denna kost behöver man ta hjälp av berikningsprodukter. E-kosten är avsedd för personer som bedöms vara undernära eller i riskzon för att utveckla undernäring. Den omvårdnadsansvariga sjusköterskan väljer utifrån nutritionsbedömning den kosttyp som passar individen bäst. För mer information om kosttyper se i boken, Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, Livsmedelsverket 2003. Kostkonsistenser Den kosttyp som bäst passar individen skall serveras i den konsistens som passar personen. Förändrad konsistens kan vara till hjälp till exempel när: måltiderna tar längre tid än normalt, mat och dryck rinner ur munnen, mat samlas i kinderna, bitar av mat plockas eller spottas ut ur munnen, mat hålls länge före sväljning, viss mat inte kan tuggas, hosta eller harklingar, rosslig eller gurglig. ( Findus konsistensguide, 2007). Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan skall informeras om dessa problem och i sin tur ta kontakt med logoped. Val av konsistensanpassad kost bör föregås av en bedömning och ordination av logoped. Observera att personer med dessa svårigheter oftast har svårt att få i sig tillräckligt med energi och näring! Olika kostkonsistenser: Hackad/lättuggad/finfördelad Till exempel hel fisk, färs- eller korvrätter, kokt potatis, kokta korvrätter. Kan passa vid lättare ät- eller sväljsvårigheter eller om man till exempel bara kan äta med en hand. Sufflé/timbal Slät sammanhållande omelettliknande konsistens gjort på kött-, fisk- eller grönsakspuréer. Serveras med rikligt med sås till potatismos eller pressad potatis. Passar vid svåra ät- och sväljsvårigheter. Gelé Kall del av maträtt som tillagas på puré samt gelatin. Serveras med till exempel varm potatismos och rikligt med varm sås. Passar till exempel vid svårare äthandikapp, feber och illamående. Flytande Helt slät, varm och kall soppa. Används vid till exempel förlamning i samband med stroke. Denna kostkonsistens måste berikas för att uppfylla krav på energioch näringsinnehåll. För mer information om olika kostkonsistenser se i Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, Livsmedelsverket 2003. Information och tips hittas även på Findus hemsida i ämnet ät- och sväljsvårigheter, www.findusfoodservices.com/specialfoods. 8 Handbok för gott nutritionsomhändertagande
Måltidernas innehåll Dygnets totala intag, för en person, bör innehålla livsmedel från matcirkelns alla delar. Hur mycket den äldre behöver av respektive livsmedel och måltid är mycket individuellt och beror på den dennes behov av energi (kcal). En fullgod måltid bör innehålla: Frukost Kaffe och/eller te Mjölk och/eller yoghurt Bröd (mjukt och/eller hårt) och matfett samt pålägg Juice och/eller frukt Gröt, välling eller flingor Ägg (minst tre tillfällen per vecka) Lunch/Middag Kött, fisk, fågel eller vegetariskt alternativ Potatis, ris, pasta eller motsvarande Grönsaker Bröd och smör Måltidsdryck till exempel mjölk, lättöl, bordsvatten, lingondricka Efterrätt Bör ingå framförallt för de individer med undervikts-/undernäringsproblematik. Alltså de som äter A- eller E-kost. Efterrätten kan serveras till lunch och/eller middag. Middag/Kvällsmat Kött, fisk, fågel eller vegetariskt alternativ Potatis, ris, pasta eller motsvarande Grönsaker Bröd och smör Måltidsdryck, till exempel mjölk, lättöl, bordsvatten, lingondricka Färsk frukt Kvälls- och mellanmål Valfri dryck, till exempel kaffe, te, mjölk, juice med mera Näringsdryck Smörgås, bulle, skorpa, kaka Frukt Yoghurt, glass Om individens totala intag av energi och näring inte blir komplett (inte innehåller delar från matcirkelns alla delar i en utifrån individens behov anpassad mängd) bör det utredas vad som fattas och måltiden eller dagen bör kompletteras med lämpligt livsmedel, kosttillägg eller berikningsprodukt, ta hjälp av en dietist! Handbok för gott nutritionsomhändertagande 9
Det skall även finnas möjlighet att få flera mellanmål och mellanmål alla tider på dygnet, speciellt för dem som behöver extra energi och näring. Ett sådant mellanmål kan innehålla till exempel: Konserverad frukt med kaffegrädde eller glass Choklad-, vanilj-, brylé- eller karamellpudding Bullsmörgås (slät bulle med till exempel Bregott) Äppelmos blandat med lite vispgrädde Fruktyoghurt, delikatessyoghurt Mjölkchoklad med vispgrädde Kräm med kaffegrädde Avocado med kaviar Grönsaksdipp Salta nötter Ostkaka Oliver Med mera E-kost (energi- och proteinrik kost)/berikad kost Undernäring är ett tillstånd som förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige ( Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg, SWESPEN 2006). Det kan bero på någon form av ät- och sväljsvårighet, nedsatt aptit eller annat tillstånd som gör det svårt att få i sig tillräckligt med energi och näring. Ofta blir då den uppätna portionen liten trots att behovet av energi och näring är oförändrat. I dessa fall behöver den äldre E-kost eller berikad kost. E-kost innebär, som tidigare beskrivet, att halva portioner av respektive måltid serveras. Men med samma energi- och näringsinnehåll som en hel portion. Om det inte finns E-kost att beställa, om maten lagas på avdelning eller om maten fås på annat sätt som är svårt att påverka är det bra om måltiden kan påverkas för att uppnå de principer som gäller för E-kost. Tänk på följande vid E-kost/berikad kost: Servera flera måltider per dag, frukost, lunch middag samt minst tre mellanmål. Måltiderna bör vara hälften så stora som en normalportion, men med samma innehåll av energi och näring. Använd helfeta produkter såsom, standardmjölk, smör, grädde, helfeta pålägg och så vidare. Använd inga lättprodukter. Använd kosttillägg (näringsdrycker eller andra motsvarande produkter) och berikningsprodukter för att kunna nå upp till önskat energi- och näringsinnehåll i den lilla portionen. För de äldre som behöver E-kost eller berikad kost är mellanmålen viktigare än för de som inte har detta behov. Variation stimulerar aptiten. Servera på ett tilltalande sätt, häll till exempel alltid upp en näringsdryck i ett fint glas, garnera gärna, servera med en klick grädde eller glass. Låt fantasin flöda. Flera av de företag som säljer näringsdrycker har fina receptsamlingar med tips och råd. 10 Handbok för gott nutritionsomhändertagande
Titta in på deras hemsidor, till exempel: www.nutricia.se www.novartisnutrition.se www.fresenius-kabi.se Det går alltid att ringa företagens representanter för att få hjälp och ställa frågor! Specialkost Vissa sjukdomar kräver specialkost. Det kan handla om personer som får dialys, som lider av glutenintolerans eller laktosintolerans med mera Detta kräver specialkunskaper, kontakt bör tas med dietist. Livsmedelshygien Här följer några enkla råd som handlar om vad man bör tänka på när man handhar livsmedel i vården. Livsmedelshygien handlar om sunt förnuft, du får till exempel inte arbeta med livsmedel om du är till exempel tarmsjuk eller har influensa. Råd för en ren mat- och köksmiljö: Se till att ha rena och hela händer, korta naglar och inget nagellack. Hantera inte livsmedel om du har infekterade sår eller eksem. Använd inte klocka, ringar eller långärmade tröjor under arbete med livsmedel. Använd rena arbetskläder och rent förkläde. Använd rena verktyg. Diska verktygen mellan varje moment med diskmedel och varmt vatten. Skärbräden diskas i maskin. Använd ett skärbräde per livsmedelssort. Torka av golvet varje dag samt vid behov. Mikrovågsugnen skall torkas ur varje dag samt vid behov. Köksbänkar och bord skall torkas av efter varje användningstillfälle. Ugnen skall torkas ur efter varje användningstillfälle. Disktrasan bör vara av engångstyp. Kylskåpet på avdelningarna skall ha en temperatur under +8 grader C. Frysen skall ha en temperatur på 18 grader C. Varmhållning av maten får ske högst två timmar med en temperatur av 60 grader C. Avsvalna livsmedel snabbt. Ställ till exempel grytan i kallt vatten innan du sätter in grytan i kylskåpet. Låt aldrig grytan svalna i rumstemperatur! Kylda livsmedel skall vara kalla även under servering, använd kylplatta. Till sondmatning finns en anpassad spruta, med lila kolv, som går att diska i maskin och som beställs från Kommunvaror. Använd ett nytt droppaggregat till varje sondmatningstillfälle. Husdjur får inte vistas på ytor där livsmedel bereds. För mer information om kontroll av livsmedelshygien, egenkontrollprogram med mera, ta kontakt med verksamhetschefen. Handbok för gott nutritionsomhändertagande 11
Hur vi arbetar med ätandet Ätandet kan påverkas av både lusten och viljan att äta samt förmågan att äta. * Andra faktorer av betydelse är måltidsordningen och måltidsmiljön, om måltiden äts med eller utan sällskap samt hur personalen agerar i måltidssituationen. * Kvalitetssäkring av mat och måltider inom äldrevården, Socialstyrelsen 2006, artikel från Socialstyrelsens artikelserie Mat för äldre inom vård och omsorg.
Måltidsordning och antal måltider per dag En lämplig måltidsordning är en förutsättning för att den äldre ska äta den serverade maten och därmed täcka sitt behov av energi och näring. Det är lättare för sjuka att få i sig tillräckligt med energi och näring om maten delas upp på flera små mål över dagen, det vill säga, frukost, lunch, middag och minst tre mellanmål. En bra måltidsordning kan se ut så här: MÅLTIDSORDNING Måltid Tider % av dagens totala energiintag kcal Frukost 07.00 08.30 15 20 320 430 Mellanmål 09.30 10.30 10 15 210 320 Lunch 11.00 13.00 20 25 430 540 Mellanmål 14.00 15.00 10 15 210 320 Middag 17.00 18.30 20 25 430 540 Kvällsmål 20.00 21.00 10 20 210 430 Ett vanligt skäl till att mat inte äts upp är att måltiderna under dagen serveras för tätt, samtidigt som det ibland är alltför långt mellan en dags sista och nästa dags första måltid (Högst tio till elva timmar. Mat och kostbehandling för äldre, problem och möjligheter, Livsmedelsverket 2001). Frukost, lunch och middag bör ge vardera ungefär 1/5 av energibehovet. Det är angeläget med tillräckligt lång tid mellan måltiderna. Mellanmålen omfattar upp till 50 procent av dagens totala planerade energiintag. Mellanmålen måste därför ses som lika viktiga som huvudmålen. För personer som äter tillräckligt av huvudmålen räcker det i allmänhet med enkla mellanmål. De personer som däremot äter små mängder ska uppmuntras och stödjas att äta flera mindre mellanmål, nattmål eller andra extramål. Dessa bör vara energioch näringsrika. ( Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, Livsmedelsverket 2003.) Måltidsmiljö och personalens agerande Självklart påverkas vårt ätande av det vi har omkring oss när vi äter. Det kan vara mycket individuellt hur man vill ha det, men generellt bör matsituationen präglas av lugn och ro. Någon ur personalen bör sitta med vid matbordet, arbete med disk och liknande bör vänta till efter måltiden. Personalen bör även vara positiv till maten/måltiden som serveras och ställa personliga åsikter åt sidan. Matplatsen skall vara ren och fräsch. Det bör finnas tillräckligt med ljus för de personer som har synnedsättningar. Dukningen bör vara enkel och inbjudande. Porslinet bör även det vara enkelt för att inte förvirra. Mönster på duk, tallrik eller servett kan tolkas som något ätbart. Dukar, porslin, servetter och övrigt bör anpassas färgmässigt för tillfälle och typ av mat. Det kan till exempel vara mycket lättare att se vit fisk, vit sås och potatismos på en blå tallrik än på en vit. Även färgade glas kan underlätta vid synnedsättning. Det kan vara trevligt och stimulerande för ätandet om det ibland dukas finare. Med till exempel vit duk, vinglas, ljus på bordet och färgade servetter. Handbok för gott nutritionsomhändertagande 13
Sittställning Att sitta bra vid måltiden underlättar ätandet. Optimal sittställning är individuell, men kan spela stor roll. Att prova sig fram och ta hjälp av arbetsterapeuten och/eller sjukgymnast kan hjälpa den äldre att sitta bra. Detta gäller inte bara då den äldre äter själv utan även då den äldre blir matad. Rullstolsburna bör vid måltid få sitta i anpassad arbetsstol, vilket ger rätt sittställning och markerar att det är dags att äta. Ta hjälp av arbetsterapeuten! En bra sittställning är viktigt: Fötterna på golvet Sitt rakt och lite framåtlutad Armarna på bordet ger extra stöd Äthjälpmedel Alla bör få tillgång till de äthjälpmedel de behöver. Det kan handla om en anpassad gaffel, en tallrik med petimotkant, ett lättare glas i plast och så vidare. Ta kontakt med arbetsterapeuten för hjälp att tillgodose de äldres behov av äthjälpmedel. Munhälsa En god omvårdnad innefattar även daglig munhygien. Munhälsan är en del av den allmänna hälsan som är av betydelse för tal, tuggning, sväljning och smakupplevelse. Det är en rättighet att kunna äta, vara smärtfri och ren och fräsch i munnen och att inte lukta illa. Muntorrhet är ett vanligt problem hos äldre som äter flera mediciner. Saliven hjälper till att smälta maten samt skyddar och smörjer munslemhinnan. Muntorrhet ger sämre skydd mot karies och inflammationer. Allt fler äldre har sina egna tänder kvar med lagningar, kronor, broar, implantat och proteser. Tandlöshet är inte en del av det normala åldrandet, men förekommer oftare hos äldre än yngre av andra anledningar. De boende på särskilt boende erbjuds varje år en munhälsobedömning och ett munvårdskort upprättas av tandhygienist. Munvårdskortet informerar om den dagliga skötseln och vad som finns i munnen. Använd detta kort för att hjälpa de äldre till en god munhälsa. De boende måste ge skriftligt medgivande till munhälsobedömningen. Om du har frågor kring munhälsa ta kontakt med tandhygienist på Mun- och käkcentrum. Ät- och sväljsvårigheter, dysfagi Vad är dysfagi? Dysfagi är ingen egen sjukdom utan en grupp symptom som har gemensamt att de påverkar ät- och sväljförmågan. Det handlar ofta om nervernas styrning av sväljningen som inte längre fungerar som tidigare. Sväljningen styrs från hjärnan och när vissa delar av hjärnan skadas, som till exempel vid stroke (propp eller blödning), hjärntumör, och neurologiska sjukdomar (Parkinsons sjukdom och Multipel skleros, MS) kan sväljningen påverkas. Cancer (i bål och övre extremiteter), skador efter strålning, psykisk stress och ångest, ålder och allmäntillstånd är andra faktorer som kan påverka sväljförmågan. 14 Handbok för gott nutritionsomhändertagande
Vad kan dysfagi leda till? Undernäring, viktminskning, uttorkning Försämrad sårläkning - nedsatt näringsintag ger försämrat immunförsvar Nedsatt allmäntillstånd Depression Apati Dålig munstatus, till exempel torra munslemhinnor och svamp i munhåla och svalg Övre luftvägsbesvär, slem och hosta Lunginflammationer Kvävning Viktigt att tänka på är att personer som medicineras och samtidigt har sväljningsbesvär riskerar att mediciner hamnar i lungorna eller fastnar i svalget. Där kan de bland annat ge upphov till frätskador. En naturlig följd blir att medicinen inte tas upp i kroppen och inte kan ge full verkan. Varningstecken dysfagi: Ofrivillig viktminskning Ändrade kostvanor/undviker att äta vissa saker/äta med andra Psykisk och kognitiv nivåsänkning Nedsatt rörlighet i mun, svalg och ansikte Uttorkade slemhinnor Måltiden tar lång tid Trögt att svälja ner Matrester i munnen efter måltid Slem Gurglig/våt röst efter sväljning Dregling Får mat och/eller dryck genom näsan och/eller munnen Sätter lätt i halsen Hosta Tyst aspiration det vill säga felsväljning utan hosta Febertoppar Lunginflammation/luftvägsbesvär Personer som är gurgliga i röst och andning samt besväras av slem kan lida av tyst aspiration. Detta innebär att känseln i svalget är nedsatt vilket gör att det som sväljs hamnar i lungorna utan att personen eller omgivningen noterar det. Kontakta gärna logopedmottagningen för rådgivning. Vid övrig åtgärd måste remiss skrivas, vilket görs av läkare eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Läs mer om dysfagi på Svenska Dysfagiförbundets hemsida (www.dysfagi.se). Vad kan personalen närmast de äldre göra? Var observant på varningstecken! Pröva annan kost, till exempel finfördelad mat och/eller förtjockad dryck. Vissa personer kan också vara hjälpta av att luta hakan lätt mot bröstet vid sväljningsögonblicket. Kontakta logoped! Handbok för gott nutritionsomhändertagande 15
Hur vi arbetar med kroppen För att människokroppen skall kunna fungera på bästa sätt behöver den energi, näring och vätska i lagom mängd.
Åldrandet och ätandet Kroppens åldrandeprocess pågår under större delen av våra vuxna liv, ju äldre vi blir desto mer påverkas vi av åldrandets effekter. Matens betydelse för bevarande och återvinnande av hälsa spelar ännu större roll när vi åldras eftersom risken att drabbas av sjukdom och minskad egenvårdsförmåga ökar desto äldre vi blir. Åldrandet och vad det för med sig kan i allra högsta grad påverka nutritionstillståndet. Åldrandet är, liksom alla andra delar av livet, mycket individuellt. Här följer några exempel på vad som händer när vi åldras och som direkt eller indirekt kan påverka nutritionstillståndet: Hjärtats funktion avtar, cirkulationen minskar. Äldre blir lättare ansträngda och den minskade cirkulationen kan leda till ökad risk för infektioner och svårläkta sår. Lungornas funktion minskar vilket leder till bland annat ökad andfåddhet. Antalet smaklökar på tungan minskar med stigande ålder vilket kan bidra till minskad smakupplevelse. Luktsinnets känslighet minskar, vilket kan påverka smakupplevelsen. Försämrad syn ger ett ökat behov av ljus och kan i stor utsträckning påverka ätandet. Minskad rörlighet kan leda till minskad fysisk aktivitet, vilket i sin tur kan påverka till exempel aptiten samt ge ökad risk för förstoppning. Matens väg genom mage och tarm tar lite längre tid vilket ger ökad risk för förstoppning. Upptaget av vissa näringsämnen minskar. Förändrad/försämrad tandstatus. Symtom från mag/tarmkanalen kan även bero på att äldre äter på ett annat sätt, rör sig på ett annat sätt och att maten har ett annat innehåll än tidigare i livet. Under åldrandet förändras kroppssammansättningen. Andelen fett ökar medan andelen muskler och vatten minskar. Muskelmassan minskar till största delen beroende på mindre fysisk aktivitet. Andelen vatten minskar av flera orsaker: Minskad törstupplevelse leder till minskat dryckesintag. Njurarnas effektivitet minskar vilket leder till att njurarna släpper igenom mer vatten till urin. Minskat dryckesintag till följd av inkontinensproblematik är vanligt. Muskelstyrkan minskar framförallt beroende på att muskelmassan minskar. Styrkan kan man träna upp, oavsett ålder, under förutsättningar att intaget Handbok för gott nutritionsomhändertagande 17
av energi och näring är tillräckligt. Studier har visat att hälsovinsterna av fysisk aktivitet och träning är i stort sett lika stora för äldre personer som för yngre och att funktionsnedsättningar kan bromsas upp ( Systematiskt arbete för äldres hälsa, Socialstyrelsen 2007) Åldrandet påverkar den mentala snabbheten, det tar lite längre tid att reagera. Däremot påverkas inte kvaliteten på vår mentala förmåga i det normala åldrandet. ( Geriatrik ur ett tvärproffesionellt perspektiv, Studentlitteratur 2005 samt Näringsproblem i vård och omsorg prevention och behandling, Socialstyrelsen 2005) Vid hög ålder är risken för att drabbas av sjukdom högre. Därmed ökar användningen av läkemedel. Både sjukdomar och läkemedelanvändning ökar risken att drabbas av nutritionsproblem. Mat är att betrakta som behandling i dessa fall! Näringsämnen som ger kroppen energi: FETT KOLHYDRATER PROTEIN Energibehov Generellt beräknas behovet till 30 kcal/kg kroppsvikt/dygn. Äldre har ofta lägre behov av energi än tidigare livet. Behovet av näringsämnen är dock detsamma. Vätskebehov Generellt beräknas behovet till 30 ml/kg kroppsvikt/dygn. Det är svårt för många äldre att få i sig tillräckligt med vätska. Minskad törstupplevelse med mera tillsammans med förändrad kroppssammansättning gör äldre mer känsliga för uttorkning. Energi-, närings, och vätskebehov Människans behov av energi och födans innehåll av energi mäts i kilokalorier, kcal (eller kilojoule, kj). Om kosten är varierad och intaget av de energigivande näringsämnena fett, kolhydrater och protein är tillräckligt, är det sällan några problem att få i sig tillräckligt av övriga näringsämnen (vitaminer och mineraler). Minskar vikten, beror det på att intaget av energi (kcal) är mindre än den energi kroppen förbrukar, och tvärtom om vikten ökar. Vatten är det viktigaste näringsämnet som människan inte kan klarar sig utan mer än några dagar. Vikt och BMI För vuxna friska bedöms det vara hälsofrämjande med ett BMI (Body Mass Index) på mellan 18,5 25 (WHO, Världshälsoorganisationen). Dessa riktlinjer passar inte för äldre. 18 Handbok för gott nutritionsomhändertagande
Det finns uppgifter som talar för att BMI mellan 23 och 29 skulle vara ett lämpligare intervall för kroniskt sjuka äldre personer ( Mat och kostbehandling för äldre, problem och möjligheter, Livsmedelsverket 2001). Sannolikt kan man betrakta en långsam viktförlust som inte överstiger ½ kg per år efter 70 75 års ålder som tillhörande det normala, friska åldrandet. (Från artikeln Viktförlust hos äldre, Tommy Cederholm, 2004). Viktförluster utöver detta skall uppmärksammas, utredas och behandlas. Att identifiera undernäring Undernäring är ett tillstånd som förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige. Undernäring försämrar individens livskvalitet, ökar vårdbehovet och förkortar livet. ( Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg, SWESPEN 2006) Man kan anta att undernäringsproblematiken kommer att bli vanligare även i hemmet då det blir vanligare att bo hemma längre. Undernäring visar sig genom viktnedgång, förlust av muskelmassa, proteinförluster och försämrat immunförsvar. Komplikationer blir ofta infektioner, försämrad sårläkning, samt ökad sjuklighet och dödlighet. Det kan även visa sig i form av ökad trötthet, inaktivitet, depression och apati. ( Mat och kostbehandling för äldre, problem och möjligheter, Livsmedelsverket 2001) Ju tidigare hjälp kan ges mot undernäring, desto bättre. Det är svårare att häva detta tillstånd än att tidigt förebygga det. För att kunna hjälpa de äldre som är eller riskerar att bli undernärda krävs goda och regelbundna rutiner samt bra verktyg för att bedöma nutritionstillstånd och åtgärda undernäring. BMI rekommendationer för äldre: Vuxna upp till 70 år bör ha BMI 20 eller mer. Vuxna över 70 år bör ha BMI 22 eller mer. (Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg, SWESPEN, 2006) Hur räknas BMI ut? Vikt i kg = BMI Längd i m x Längd i m Till exempel: Vikt: 70 kg Längd: 172 cm 1.72 x 1.72 = 3 70/3 = BMI 23 UNDERVIKT och framförallt VIKTFÖRLUST är viktiga alarmsignaler! Handbok för gott nutritionsomhändertagande 19
Rutin för kost- och nutritionsbehandling På de särskilda boendena inom Äldreomsorgen skall alla äldres nutritionstillstånd bedömas. Dokumentation sker även om den äldre bedöms som välnärd och inga åtgärder krävs. Uppföljning sker vid kommande vägningstillfälle. Vägning av de äldre skall ske var tredje månad, eller oftare vid behov, för att tidigt finna de som är på väg att bli undernärda. Om en person bedöms som undernärd, i risk för undernäring eller har tappat vikt sedan senaste viktkontroll, utförs en utredning för att finna orsaken. Mål sätts upp, det beslutas om vilka åtgärder som skall vidtas och tidsaspekter för behandlingen. Mål och åtgärder följs upp och utvärderas för att eventuellt sätta upp nya mål och arbeta med andra åtgärder och så vidare. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan har ansvar för att rutinen genomförs och omvårdnadsplan för nutrition upprättas. Se vidare i Rutin för kost- och nutritionsbehandling som finns i Kvalitets- och rutinhandboken. 20 Handbok för gott nutritionsomhändertagande
Rutin för kost- och nutritionsbehandling: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nutritionsbedömning Utredning av tillståndets orsak Mål med nutritionsbehandlingen Åtgärder för att uppnå målen Resultat/Utvärdering Uppföljning Alla delar av rutinen skall dokumenteras. Efter uppföljning och utvärdering av aktuella mål och åtgärder behövs eventuellt nya mål och åtgärder sättas upp. Alla verksamheter inom Äldreomsorgen som har ett ansvar för den äldres omvårdnad och medicinska tillstånd bör även ha liknande rutiner för att bedöma och åtgärda nutritionstillstånd. Äldreomsorgen bör även verka för att varje enskild individ får den kost och näring som passar bäst i en för individen lagom mängd och på det sätt som passar bäst i individens aktuella situation. ning, innehåll, mängder, och måltidsmiljö som presenteras i denna Handbok. Planera, genomför och utvärdera varje insats och förändra och förbättra insatserna utifrån resultatet. Måltidsregistrering Om en person bedöms som undernärd, i risk för undernäring eller har tappat vikt sedan senaste viktkontroll, kan det vara bra att närmare titta på personens intag. Använd blanketten Måltidsregistrering (se exempel s.27 i denna Handbok) för att se vad, när, hur ofta och hur mycket personen får i sig, iaktta även hjälpbehov i matsituationen. Registrera under tre dagar, för att få ett bra bedömningsunderlag. Jämför resultaten med rekommendationerna för måltidsord- Handbok för gott nutritionsomhändertagande 21
Hur vi arbetar för ett gott nutritionsomhändertagande För att kunna garantera en och god och säker omvårdnad behövs ett strukturerat arbetssätt. Denna handbok beskriver hur Äldreomsorgen kan ge ett gott och säkert nutritionsomändertagande av hög kvalitet.
Sammanfattning av arbetsmodell Kostombud Två personer från varje enhet/ avdelning. Större ansvar för kost- och nutritionsarbetet. Kostgrupp Utvecklar kost- och nutritionsarbetet. Är ett forum för personal att diskutera kost- och nutritionsrelaterade frågor. Ger utrymme för samarbete mellan avdelningar/enheter/kök med flera. Rutin för kost- och nutritionsbehandling Individuell nutritionsbedömning. Individuell nutritionsplan. Viktkontroll var tredje månad. Samarbete Inom enheten/avdelningen. Med hygiensköterska, tandhygienist, logoped och dietist samt andra aktuella yrkeskategorier. Med aktuella nutritionsföretag för användbar produktinformation med mera. Förbättringsarbete Avdelningens/enhetens arbete med att förbättra på respektive plats. Bör vara ständigt pågående. Fortbildning Alla medarbetare bör ha gemensamma, grundläggande kunskaper inom kost och nutrition. Till exempel näringslära, munhälsa, livsmedelshygien, ät- och sväljsvårigheter med mera. För att kunna använda de verktyg som behövs i denna arbetsmodell. Uppföljning och utvärdering Bör ske regelbundet. Bör finnas en ansvarig för att detta genomförs. Bör utformas rutiner för. Handboken Beskriver arbetet för ett gott nutritionsomhändertagande. Fungerar även som ett stöd i det dagliga arbetet med kost och nutrition, med tips och hänvisningar samt som en källa till kunskap. Beskrivning av arbetsmodell Kostombud Det bör finnas två Kostombud på varje avdelning/enhet. Dessa har ansvar för att delta i Kostgruppen och att driva utvecklingen av kost- och nutritionsarbetet framåt. Kostombuden skall fungera som länk mellan avdelningen/enheten och Kostgruppen samt mellan avdelningen/enheten och omvärlden gällande alla kostrelaterade frågor. Det är även ombudets ansvar att tillsammans med sina kollegor se till att en trevlig måltidsmiljö upprätthålls och att nutritionsarbetet på enheten/avdelningen följer de rekommendationer som finns. Handbok för gott nutritionsomhändertagande 23
Kostombudet är den som introducerar ny personal i måltidsrutiner och andra kostrelaterade rutiner samt är den som fortlöpande deltar i utbildning inom kost, nutrition och relaterade ämnen. Kostgrupp För att ge personalen ett forum för diskussioner och utveckling av kost- och nutritionsarbetet och i förlängningen förbättra det individuella nutritionsomhändertagandet, föreslås bildande av Kostgrupper. Detta efter att ha testat Kostgrupper på Illiansgården samt Äldreboendet på Hemse Vårdcentrum i Nutritionsprojektets regi. Dessa grupper kan bli extra duktiga i ämnet kost och näring för äldre. Vidare skulle detta kunna leda till en ständig utveckling av den nutritionsrelaterade omvårdnaden samt en gemensam syn och gemensamma åtgärder inom kost- och nutritionsområdet på respektive enhet. Kostgruppen blir också ett tillfälle för olika yrkeskategorier och delar av organisationen att mötas för att gemensamt lösa kost- och nutritionsrelaterade problem. Kostgruppen bör bestå av enhetens/avdelningens olika yrkeskategorier som omvårdnadspersonal, verksamhetschef, sjuksköterska och kökspersonal, samt andra som kan gynna arbetet med kost- och nutritionsfrågor. Gruppens möten bör ske regelbundet, minst någon eller några gånger per termin och mötenas innehåll styrs av gruppens behov och önskemål, men kan till exempel vara: Praktiska matlagningstips Rutiner för nutritionsarbetet Samarbete mellan kök och avdelning Utbyte av erfarenheter Diskussioner ang. svåra matsituationer Information om nya rön inom området Utbildning/Information inom kost och nutrition Intressanta gäster som kan bidra med något i ämnet Kostgruppen bör ha någon medlem som är ansvarig för att kalla till möte, utarbeta och skriva dagordning och se till att den kommer gruppen till del. Det bör även finnas en ledare för gruppen samt någon som för och sparar protokoll. Det är även av vikt att gruppen består av en person med goda kunskaper i kost och nutrition. Dels för att gruppens arbete skall gå i rätt riktning och dels för att kunna ge personalen stöd och kunskap i kost- och nutritionsrelaterade frågor. Rutin för kost- och nutritionsbehandling Rutinen finns i Kvalitets- och rutinhandboken och beskriver hur kost- och nutritionsbehandlingen för de boende skall se ut. Alla boende skall nutritionsbedömas och en utredning med efterföljande åtgärder och uppföljning skall genomföras vid behov. Alla boende följs upp med vikttagning var tredje månad eller efter annan planering. Den boendes kost- och nutritionssituation skall dokumenteras även om den boende är utan nutritionsrelaterade problem eller inte vill ta emot den hjälp som erbjuds. Samarbete Samarbete bör vara ett ledord i kost- och nutritionsarbetet kring den enskilde. Omvårdnadspersonalen bör hjälpas åt för att kunna se en så bred bild av situationen som möjligt. Samarbete med andra 24 Handbok för gott nutritionsomhändertagande
yrkesgrupper behövs även för att kunna ge varje individ ett säkert och komplett nutritionsomhändertagande. Andra kompetenser är även nödvändiga för att kunna ge rätt behandling samt för att ge omvårdnadspersonalen stöd i kost- och nutritionsarbetet. Förbättringsarbete Varje enhet inom Äldreomsorgen har sina problem och möjligheter när det gäller att förbättra kost- och nutritionsarbetet. Inom ramarna för detta arbetssätt bör varje enhet sätta upp egna mål relaterade till just sin verksamhet för att förbättra för den enskilde äldre omsorgstagaren. Det kan handla om att väga de äldre oftare, att lägga upp maten fint, att sitta med vid maten, att minska en lång nattfasta, att möblera om i en matsal, att inte plocka disk när de äldre äter och så vidare. Detta förbättringsarbete kan ske med hjälp av den så kallade Genombrottsmetoden. Enligt Gotlands kommuns styrkort bör Processkartläggning användas som metod för att identifiera förbättringsområden. Genombrottsmetoden ser förenklat ut enligt följande: Ett förbättringsbehov identifieras Mätbara mål och användbara metoder fastställs Tänkbara förbättringsåtgärder testas i liten skala Resultaten noteras och analyseras Beslut fattas om och i så fall hur förändringsarbetet fortsätter Under förutsättning att förändringen leder till en förbättring utan negativa effekter i någon annan del av systemet, behöver den sannolikt testas i större skala och under andra omständigheter. Successivt får större delar av avdelningen/kliniken/enheten/ organisationen erfarenhet av arbetssättet och vid en viss tidpunkt sker ett genombrott. ( Mat för äldre viktigt för alla, Ett Genombrottprojekt i ett äldre-fou:s regi 2006). Fortbildning För att kunna säkra att Äldreomsorgen ger en god och säker vård och ett gott nutritionsomhändertagande, bör fortbildning och stöd ges omvårdnadspersonalen i frågor kring kost och nutrition. Det är av vikt att personalen på det särskilda boendet får rätt kunskaper för att kunna bedöma när ytterligare hjälp behövs och för att kunna känna sig säkra i sin yrkesroll. Uppföljning och utvärdering Arbetet med kost och nutrition bör följas upp och utvärderas kontinuerligt för att kunna säkra en hög kvalitet. Det bör gälla såväl det individuella nutritionsomhändertagandet som det mer övergripande arbetet med kost och nutrition inom Äldreomsorgen. Det kan till exempel handla om att kontrollera att alla äldre får en bedömning av sitt nutritionstillstånd och vad som görs med resultatet. Eller att de äldre får en individuellt anpassad kost. Det kan även handla om att se över om rutiner för beställning av mat eller kosttillägg fungerar på ett tillfredsställande sätt. Någon bör vara ansvarig för uppföljnings- och utvärderingsarbetet. Förslag på hur detta arbete skall se ut ryms inte inom ramarna för detta dokument för tillfället, men bör vara ett utvecklingsområde för Äldreomsorgen i framtiden. Handbok för gott nutritionsomhändertagande 25
Handboken Denna Handbok beskriver en arbetsmodell för gott nutritionsomhändertagande. Boken innehåller även ren fakta i ämnet kost och nutrition. Boken är tänkt att fungera som ett styrdokument och ett stöd i vardagen, med tips och hänvisningar. Handboken kommer även att fungera som fortbildningsmaterial då arbetsmodellen skall införas på de särskilda boendena inom Äldreomsorgen. Införande av arbetsmodell Införande av detta arbetssätt kommer att ske inom ramarna för Nutritionsprojektet. Inom Gotlands kommuns särskilda boenden sker införandet troligen under 2008 och 2009 samt i modifierad form inom Hemtjänsten under 2009. Införandet kommer att ske genom praktisk hjälp för att få igång arbetssättets olika delar. Vidare kommer projektet att erbjuda undervisning i användande av de verktyg som behövs samt anordna gemensamma träffar och föreläsningar i aktuella ämnen. Ordförklaringar Kost den blandning av olika livsmedel, det vill säga mat och dryck, som intas dagligen. Nutrition sambandet mellan näring, näringstillförsel och näringsupptag. Nutritionstillstånd beskriver en persons näringsmässiga tillstånd. Är personen är välnärd, undernärd eller riskerar att bli undernärd. Nutritionsomhändertagande innefattar här hela den del av omhändertagandet/ omvårdnaden som har något att göra med maten, ätandet eller kroppen. Referenser Titeln är delvis tagen från artikeln, Kvalitetssäkring av mat och måltider inom äldrevården, Socialstyrelsen 2006, artikel från Socialstyrelsens artikelserie Mat för äldre inom vård och omsorg. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, Livsmedelsverket 2003 Mat för äldre- viktigt för alla, Ett Genombrottsprojekt i ett äldre. FoU:s regi, 2006 Mat och kostbehandling för äldre, problem och möjligheter, Livsmedelsverket, 2001 Systematiskt arbete för äldres säkerhet, Om fall, trafikolyckor och bränder (kunskapsöversikt), Socialstyrelsen 2007 Handbook of Nutrition in the aged, Third edition, Ronald R. Watson, 2001 Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg, SWESPEN (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 2006 Viktförlust hos äldre (artikel), Tommy Cederholm, 2004. Finns på Vårdalinstitutets hemsida www.vardalinstitutet.com Kvalitetskrav gällande kost som serveras till äldre, Sundbybergs stad, 2002 Geriatrik ur ett tvärproffesionellt perspektiv, Studentlitteratur 2005 Handboken är till största delen skriven och sammanställd av: Lena Stumle, leg.dietist Katarina Vestberg, leg. sjuksköterska Ett stort tack till: Ingrid Bolin, arbetsterapeut och Petra Schnell, sjukgymnast som hjälp till med avsnitten sittställning och äthjälpmedel. Margareta Schéele, tandhygienist som skrivit avsnittet om munhälsa. Solgerd Gotvik som skrivit avsnittet om livsmedelshygien. Carolina Allard och Madeleine Keith, logopeder som skrivit avsnittet om ät- och sväljsvårigheter, dysfagi. Ett stort tack till dem som korrekturläst Handboken och kommit med värdefulla synpunkter. Tack också till: Malin Larson, grafisk formgivare på Infoteamet Gotlands kommun, som formgett denna bok. 26 Handbok för gott nutritionsomhändertagande
Måltidsregistrering Namn Personnr. Datum Tiden för registrering gäller från 06.00 06.00 kommande morgon. Tid Typ av måltid Innehåll och mängd 06.30 Frukost 1 glas röd mjölk, 1 mjuk vit smörgås med bregott, 1 skiva kokt skinka, 1 ägg, kaviar 1 msk, 1 kopp kaffe 2 sockerbitar Äter själv/ matas/stöd Behöver stöd vid start av måltid Var intas måltiden Sitter på sängkanten vid sängbord i eget rum Jämför personens registrering med rekommendationer för måltidsordning, måltidsinnehåll, sittställning och ätmiljö med mera enligt denna Handbok. Handbok Utforma för gott nutritionsomhändertagande förbättringar och åtgärder utifrån 27 detta.
Produktion: Infoteamet, KSK, Gotlands kommun, 2008. Tryck: Prinfo Ljungby, Ljungby Socialförvaltningen Postadress: 621 81 Visby Besöksadress: Bredgatan 2 Tel. vx: 0498-26 90 00 E-post: lena.stumle@hsf.gotland.se katarina.vestberg@sof.gotland.se Hemsida: www.gotland.se/sof