Ångestsyndrom Adriana Ramirez adriana.ramirez@neuro.uu.se
Vilka drabbas? Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet a? drabbas av e? ångestsyndrom Insjuknandet sker oba i unga år Tillståndet kan medföra stort lidande 60-70 % av alla pakenter med ångest och depression handläggs inom primärvården
Ångestsyndrom enligt DSM- IV LivsKds- prevalens (%) Paniksyndrom 4.5 24 Agorafobi 1.4 20 Social fobi 12.1 13 Tvångssyndrom 1.6 19 Generaliserat ångestsyndrom Pos?raumaKskt stressyndrom 5.7 31 6.8 23 Specifik fobi 12.5 7 SeparaKonsångest 5.2 7 Någon ångeststörning 28.8 11 Debut ålder median Kessler et al 2005
Ångest ü kan ibland uppkomma vid psykosociala påfrestningar och livshändelser ü kan förekomma utan påvisbar anledning ü kan förekomma som e? resultat av somaksk sjukdom ü kan kommuniceras t ex genom en beskrivning av kroppsliga symptom ü kan u;ryckas på olika sä; (olika kulturella referensramar och utbildningsbakgrund)
Ångest ü Ångest är en grupp ospecifika, obehagliga symptom (känsla av inre spänning, oro, osäkerhet) som liknar upplevelserna och reakkonerna på skräck och fruktan ü Ångest är en rakonell reakkon på irrakonella tankar som bygger på falska föreställningar och felakkga slutsatser
Ångestsyndrom ü Ångestsyndrom är en grupp psykiska störningar, som har ångest som huvudorsak eller huvudsymtom
Ångestsyndrom ü Det är e? folkhälsoproblem ü Det leder Kll stort lidande hos pakenter och anhöriga ü Det leder Kll nedsa? funkkon både i yrkeslivet och i privatlivet
Ångestsyndrom ü Inledning i syndrom baseras på observakoner a? vissa Kllstånd karakteriseras av en grupp av symtom och inte på kunskap om bakomliggande mekanismer ü Det finns inte heller några kända biologiska markörer som kan användas för a? ställa diagnosen
Könsskillnader ü Prepubertala barn - ingen skillnad ü EBer puberteten - 2-3 ggr fler kvinnor ü Oklar genes ü Kvinnor söker vård ü Män självmedicinerar
Anamnes vid ångestsyndrom Ø Kontaktorsak Ø Aktuell sjukdomshistoria Ø Tidigare sjukdomshistoria Ø Utvecklingsanamnes Ø Livshändelser/trauma Ø Hereditet Ø Socialanamnes Ø Sysselsä>ning Ø Missbruk Ø Beteende (Cdigare/aktuellt) Ø LivssCl och vanor Ø Resurser Ø Aktuell behandling Ø Kroppslig sjukdom (Cdigare/aktuellt) Ø Överkänslighet
Vilka kroppsliga Kllstånd skall uteslutas? hypoglykemi gibstruma ämnesomsä?ningsrubbningar vissa neurologiska sjukdomar vissa hjärtsjukdomar/lungsjukdomar drogpåverkan (koffeinförgibning, alkohol, amfetamin, kokain) absknens vid drogmissbruk, vissa typer av mediciner bieffekter vid utsä?ning av en del typer av mediciner
DiagnosKska hjälpmedel Screeninginstrument: Frågeförmulär DiagnosKska intervjuer: MINI Symtomska?ningsskalor: HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
Farmakologisk behandling SSRI Citalopram Escitalopram Sertralin FluoxeKn Fluoxamin ParoxeKn SNRI Venlafaxin DuloxeKn Alfa2 antagonister Mirtazapin Mianserin TCA Amitriptylin Klomipramin MAO- hämmare Moklobemid Andra: Bupropion
Farmakologisk behandling Ångestdämpande (2-4 veckor vid insä>ning av SSRI behandling) AnKhistaminer Atarax Lergigan Bensodiazepiner Oxascand Beta- receptor blockerande medel Atenolol Buspiron NeurolepKka Alimemazin AnKepilepKka Pregabalin
Hur gör man? Börja med en låg dos Informera pakenten om den förväntade effekten Informera pakenten om biverkningar Uppföljning EBer några dagar Kll en vecka bör telefon- uppföljning ske EBer 2 4 veckor börjar ångestbesvären minska och e? återbesök är lämpligt EBer 3 månader ska full effekt av behandlingen ses. Om så inte är fallet, ändra dosen eller byt preparat och/eller konsultera psykiater BehandlingsKdens längd OBast långa behandlingskder (år) Avslutande av behandlingen Sänk dosen gradvis för a? undvika utsä?ningssymtom
PsykoterapeuKsk behandling KogniKv beteendeterapi (KBT) är en terapiform som fokuserar på pakentens tankar, känsloreakkoner och handlingsmönster Målinriktat arbetssä? Samarbete mellan terapeut och pakent, akkv terapeut och pakent Strukturerade sessioner HemuppgiBer Kormdsterapi
Vanliga metoder inom KBT KBT inriktade psykoterapeukska metoder fokuserar primärt på a? direkt angripa dysfunkkonellt beteende och tänkande och därigenom även åstadkomma emokonell förändring PsykoedukaKon Verbal (kognikv) bearbetning av kognikoner Exponering och beteendeexperiment Självhjälp BeteendeakKvering/akKvitetsinplanering Avslappningsövningar och medveten närvaro e? accepterande förhållningssä? Social färdighetsträning
Beteendeanalys vid KBT terapi LivssituaKon Problembeskrivning Problemanalys i beteende termer: val av problemområde (översko? och undersko? av beteendemässigt, fysiologiskt, känslomässigt och kognikvt) FunkKonell analys Predisponerande och utlösande faktorer Behandlingsmål Prognos för behandlingen
Andra typer av behandlingsinsatser vid ångestsyndrom InformaKon Kll pakenten och anhöriga om Kllståndet (muntlig och skriblig) SjukgymnasKk med progressiv avslappning Massage Fysisk träning
Panika?ack? En avgränsad episod av intensiv rädsla eller obehag där minst 4 av ovan nämnda symptom utvecklas haskgt och når kulmen inom 10 min Hur kan en panika?ack y?rar sig?
Utlösande s+muli F e l t o l k n i n g Upplevt hot Tolkningsfällan Kroppssymtom O r o/ å n g e s t
Paniksyndroms kriterier: ü Återkommande oväntade panika?acker ü Minst e? av följande: ü oro för betydelsen eller följderna av a?acken (minsta kontrollen, få en hjärta?ack, bli tokig) ü ihållande ängsla för a? få y?erligare a?acker ü en betydande beteendeförändring med anledning av a?ackerna
Agorafobi ü Agorafobi - torgskräck - ångest för öppna platser och i vidare mening oro a? ta sig utanför hemmet ü SituaKonerna undviks eller uthärdas med intensiv obehag/rädsla för a? panika?ack eller panikkänslorna skall uppträda alt uthärdas om någon följer med
KBT vid paniksyndrom ü Innebär a? genom a? man utsä?er sig (exponerar) gradvis och m.h.a. regelbundet exponering (träning) kommer rädsla a? försvinna
Katastrofala feltolkningar av vissa normalt förekommande kroppsliga eller mentala sensa+oner Försöker sko>a bilen ren från snö Utlösande skmuli (inre eller y>re) Jag kommer a> kollapsa och dö Jag kan aldrig klara mig själv Katastrofal tolkning Upplevt hot Noterar lä> yrsel Oro/ångest Det är något fel. Jag får nog en panika>ack Kroppsliga symtom
Social fobi- var i hjärnan? Personen med social fobi uppvisade en relakvt förhöjd nervakkvitet i Knningsloben inklusive de djupare liggande strukturerna amygdala och hippocampus - kroppens alarmsystem Dessutom hade de en sänkt akkvitet i den främre delen av hjärnan- orbitofrontala hjärnbarken - som bl.a. är vikkg vid emokonell reglering En teori är a? de?a hjärnområde normalt hämmar akkviteten i amygdala ungerfär som bromssystem på en bil Risken a? utveckla social fobi är 2-3 ggr större om ens mamma eller pappa har en överdriven social oro, är det inlärt eller ärbligt? Maria Tillfors, 2001
Social fobi En oproporkonerlig/u?alad rädsla för a? dra på sig uppmärksamhet, bli bedömd och avvisad i olika sociala situakoner Rädsla a? reagera på e? sä? som blir generande eller förödmjukande (målkder, fester, sammankonster och arbetspauser) Man är rädd a? rodna, stamma, darra eller på annat sä? göra bort sig
Vilka sociala situakoner? Tala inför publik Prata med auktoritetspersoner (chefer, lärare, läkare) Prata i telefon Bli iak?agen när man gör något Äta bland andra människor Skriva bland andra människor Skriva prov, tentor Kontakter med motsa?a könet
Social fobi De?a leder Kll en överdriven uppmärksamhet på det egna beteende och e? undvikande beteende som krabigt begränsar möjligheterna a? fungera, både i yrkesliv och i samband med andra sociala akkviteter
KBT vid social fobi KBT vid social fobi innebär a? man med hjälp av terapi lär sig en mer realisksk syn på egen upplevelse av andra människors beteenden och reakkoner i sociala situakoner
Sociala situakoner A> tala inför grupp A> äta med sällskap Den sociala fobin karaktäriseras av rädsla, undvikande beteende och säkerhetsbeteende Tankar Jag kommer at skaka och stamma Jag kommer a> se nervös ut Jag ser löjlig och svag ut (Nega+va automa+ska tankar) Inre bild/självfokus Där si>er en spänd och osäker tjej Säkerhetsbeteende Väljer bord i skymundan Håller glaset med både händerna Kedjeröker Äter krawigt framåtlutat Upprepar tyst var normal Dricker en massa öl Ångestsymtom
Tvångssyndrom OCD - obsessive compulsive disorder Tvångsyndrom är resultatet när normala kontrollbehovet urartar med tvångstankar o/e tvångshandlingar som resultat
Hur frågar? Tycker du a? du tvä?ar dig onödigt mycket? Tycker du a? du måste kontrollera t. ex. dörrar, kranar, lås onödigt mycket? Har du påträngande, obehagliga tankar som är svåra a? slå bort?
Tvångstankar Återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier som under en period upplevts som påträngande och meningslösa och som ger u?alad ångest och lidande
Tvångstankar Andra tvångstankar handlar om behov av symmetri, kontrollbehov eller a? det ska kännas precis rä? när man uoör vardagliga rukner
Tvångshandlingar Upprepade handlingar: a? tvä?a sig oba pga smi?skräck a? ställa i ordning och samla a? bedja a? räkna a? upprepa något i det tysta som personer känner sig tvingad a? uoöra Kllföljd av någon tvångstanke, eller i enlighet med regler som strikt måste följas
SyBe med tvångshandlingar? SyBe är a? förhindra eller reducera lidande eller förhindra a? någon fruktad händelse eller situakon inträffar Tvångshandlingar kräver lång Kd, mer är en Kmme/dag och kan bli e? hinder i vardagen och pakenterna upplever oba handlingarna som överdrivna
Tvångssyndrom Den som lider av sjukdomen vet a? tankarna är orimliga och tvångshandlingar är onödiga eller överdrivna, men kan ändå ej behärska dem När tvånget upptar en betydande del i ens Kd och inkräktar på socialt och yrkesmässigt fungerande betraktar man det som en sjukdom Den drabbade försöker a? dämpa ångest genom a? uoöra tvångshandlingar
Diffdiagnoser Schizofreni Egentlig depression Toure?es syndrom Aspergers syndrom Tvångsmässig personlighetsstörning
KBT vid OCD Inriktas på a? träna bort symtomen med ERP ERP - exponering med responsprevenkon - a? utsä?a sig för något man är rädd för utan a? göra några ritualer/säkerhetsbeteende och habituering Habituering - a? upprepa ERP kombinerat med a? stanna kvar i situakonen Klls ångesten sjunkit undan
Utlösande situakon A> behöva ta i dörrhandtag Tvångsimpuls Skyddar handen med ärmen eller väntar Clls det kommer någon annan och öppnar eller öppnar dörren med foten Tvångstanke Dörrhandtaget kan vara smutsig Ritual Dörren måste öppnas av en yngre man för a> jag därewer skall kunna öppna dörren med skon KatastroQanke Jag blir HIV smi>ad om jag vidrör handtaget Lindring (Cllfällig) E; typiskt fall av tvångstankar och tvångshandlingar
Generaliserat ångestsyndrom GAD (generalized anxiety disorder) Karakteriseras av överdriven rädsla och oro inför a? antal olika händelser eller akkviteter flertalet dagar under minst 6 månader samt svårigheter a? kontrollera oro Ej a?ackvis
LivsKdsrisk för samsjuklighet mellan GAD och andra psykiska störningar Någon psykisk störning Egentlig depression Dystymi Alkoholism Fobi Drogmissbruk/beroende Paniksyndrom 90% 62% 40% 38% 35% 38% 24% Wittchen 94
KBT vid GAD KBT vid GAD innebär a? man lär pakenten a? inse det irrakonella i ånges?änkandet, a? inte se faror i allt och a? lära sig mo?ankar
Trigger Den utlösande faktorn Kll din oro skall betala räkningar Oro Oro i det du tror a? oro hjälper a? kunna handskas med problem tänkt om inte pengarna räcker Oro Sedan tänker du a?: det är inte normalt a? vara så orolig som jag är En oro över oron - vad dum jag är som tror a? pengarna inte räcker Beteende ORO EmoKon Rastlöshet Lä> u>rö>barhet KoncentraConssvårigheter Irritabilitet Muskelspänningar Sömnstörningar Tankekontroll Förväntansoro Agorafobi Social fobi Tvångsmässiga farhågor Sek Depression
Pos?raumaKskt stressyndrom (PTSD) PaKenten måste ha exponerats för en belastande händelse eller situakon (endera kort- eller långvarig) av excepkonellt hotande eller katastrofal natur, som mest troligt skulle orsaka allvarlig stress hos de flesta människor
3 symtomgrupper vid PTSD Återupplevandet i återkommande eller ihållande minnesbilder av den traumakska händelse Undvikandet av sådant som påminner om trauma eller ger associakoner Kll händelsen Symtom och tecken på förhöjd arousalnivå (överspändhet)
Samsjuklighet vid PTSD Egentlig depression Substansrelaterade störningar GAD Paniksyndrom Enkel fobi SomaKseringssyndrom
Terapi vid PTSD KBT vid PTSD innebär a? jobba med exponering för traumaminnen och med a? förändra dysfunkkonella tanke- och beteendemönster som är kopplade Kll traumat EMDR (Eye Movement DesensiKzaKon and Reprocessing)- exponering och bearbetning av minnen från traumakska händelser
Specifika fobier Fobi för spindlar, ormar, hundar, flygplan, höjder, hissar, blod, tandläkare, fåglar, åska, mörker, sprutor... Behandling: Beteendeterapi med gradvis ökande exponering
Behandling För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt Effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeuksk behandling är må?liga, med undantag för specifika fobier, där psykoterapi har god effekt För farmakologisk behandling rekommenderas i första hand SSRI- läkemedel pga mindre allvarliga biverkningar och lägre toxicitet vid överdosering jämfört med andra ankdepressiva läkemedel
E? WHO perspekkv Costa e Silva 1998 Ångestsjukdomar ses vanligen i primärvården Trots: - Den betydande effekten på den enskilda pakentens funkkon - Den stora mängden onödiga medicinska utredningar - Den stora indirekta ekonomiska kostnaden Så fortsä;er ångestsyndrom a; vara grovt underdiagnoskserade och underbehandlade