Vetenskaplig evidens för rehabilitering på Stresskliniken, Norrlands universitetssjukhus

Vetenskaplig evidens för rehabilitering på Stresskliniken, Norrlands universitetssjukhus Bakgrund De patienter som genomgår rehabilitering på Stresskliniken har stressrelaterade besvär och de allra flesta uppfyller kriterier fastställda av Socialstyrelsen för utmattningssyndrom år 2003. Depression, ångest, sömnsvårigheter och värk förekommer ofta samtidigt. De patienter som remitteras till Stresskliniken har som regel stora och komplexa behov av rehabiliteringsåtgärder. Många har varit sjukskrivna länge. Följande metoder används i rehabiliteringen på Stresskliniken. Kognitivt beteendeinriktad terapi i grupp med specifikt syfte att o förbättra individens stresshantering o åstadkomma regelbunden återhämtning o förbättra sömn o förbättra välbefinnande o förbättra individens möjlighet att vara i arbete. Fysisk träning, fysisk aktivitet på recept (FaR), motiverande samtal, målsättningsarbete och uppföljning. Uppföljning av läkare, vid behov sjukskrivning och behandling med läkemedel. Arbetslivsinriktade åtgärder, kartläggning och stöd från rehabkonsult (koordinator). Avstämningsmöten. Samverkan med försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsförmedling, företagshälsovård, socialtjänst, fackförbund m.fl. Stresskliniken använder i praktiken en multimodal rehabilitering vilket innebär flera olika samordnade rehabiliteringsinsatser under en längre tid. Evidens för åtgärder vid utmattningssyndrom eller stressrelaterad ohälsa Socialstyrelsen 2003: Utmattningssyndrom stressrelaterad psykisk ohälsa. - Se sammanfattning om Behandling och rehabilitering, sid 9-10: Den kliniska erfarenheten och den begränsade vetenskapliga evidens som trots allt finns talar för att följande behandlingsprinciper kan vara rimliga vad gäller patienter med utmattningssyndrom. - Utlösande stressfaktorer identifieras, och en åtgärdsplan läggs upp tillsammans med patienten så fort det är möjligt. - Rådgivning rörande egenvård bör inkludera information om betydelsen av regelbunden fysisk aktivitet och regelbundna mat- och sömnvanor. - Fokuserad psykoterapi är väsentligt och kan med fördel ges i grupp. - Vetenskaplig evidens för positiv effekt av antidepressiv läkemedelsbehandling saknas visserligen vid utmattningssyndrom, men sådan behandling kan ändå prövas, särskilt för patienter med framträdande affektiva symtom. - Patienter med egentlig depression eller dystymi behandlas enligt sedvanliga principer (vilket kan innebära behandling med serotoninupptagshämmare eller andra antidepressiva läkemedel samt psykoterapi). - Avspänningsträning, sömnträning, stresshantering, och fysisk träning kan vara viktiga delar av ett behandlingsprogram. 1

- Arbetsinriktad rehabilitering bör sättas igång så fort patienten kommit ur den mest akuta fasen. - Sjukskrivningens längd måste avpassas individuellt och relateras till situationen på patientens arbetsplats. I vissa fall kan det te sig osannlikt att patienten på grund av exempelvis kroniska konflikter på arbetsplatsen ska kunna gå tillbaka till sitt ursprungliga arbete. I sådana fall bör rehabilitering så snart det är möjligt inriktas på byte av arbetsuppgifter/arbetsplats. Om arbetssituationen är gynnsam är det sannolikt bättre att patienten håller kontinuerlig kontakt med arbetsplatsen, t.ex. genom deltidssjukskrivning eller arbetsträning. - Det är sannolikt inte rationellt att sjukskriva patienter med utmattningssyndrom under längre perioder utan att en arbetsanalys genomförs och en rehabiliteringsplan läggs upp. - En väl fungerande företagshälsovård är av mycket stor betydelse i rehabiliteringsarbetet. Dessa slutsatser måste betraktas som preliminära i avvaktan på resultat av de pågående randomiserade kontrollerade prövningarna. Vetenskapliga studier som utvärderar rehabiliteringsprogram baserade på kognitiv beteendeterapi vid stressrelaterade tillstånd eller utmattningssyndrom - van der Klink et al. Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occup Environ Med 2003;60:429-437. Båda behandlingsgrupperna (KBT-inriktad intervention resp. care as usual ) blev förbättrade avseende psykologiska symptom. Den grupp som fick KBT-inriktad intervention hade högre återgång i arbete efter 3 och 12 månader. - Blonk et al. Return to work: a comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of work-related psychological complaints among the self-employed. Work Stress 2006;20(2):129-144. Alla tre behandlingsgrupperna (KBT enbart, KBT + arbetslivsinriktade åtgärder resp. en kontrollbetingelse) blev förbättrade avseende psykologiska symptom. Den kombinerade intervention som innehöll KBT och arbetslivsinriktade åtgärder hade större effekter på arbetsåtergång. - Brattberg G. Internet-based rehabilitation for individuals with chronic pain and burnout: a randomized trial. I J Rehabil Res 2006;29:221-227. Interventionsgruppen (internet-baserad KBT) erhöll positiva effekter på livskvalitet, depression och arbetsförmåga jämfört med en kontrollgrupp (stod på väntelista). - Heiden et al. Evaluation of cognitive-behavioural training and physical activity for patients with stress-related illness: a randomized controlled study. J Rehabil Med 2007;39:366-373. Alla grupper (KBT, fysisk träning resp usual care ) förbättrades avseende subjektiva skattningar. Gruppen som erhöll KBT förbättrades 2

signifikant i allmän hälsa jämfört med gruppen som fick fysisk träning. Bilaga 1 - De Vente et al. Individual and group cognitive-behavioral treatment for workrelated stress complaints and sickness absence: a randomized controlled trial. J Occup Health Psychol 2008;13(3):214-231. Alla grupper (individuell KBT, grupp KBT och care as usual ) förbättrades avseende besvär och sjukfrånvaro. Det var ingen säker skillnad mellan grupperna. - Stenlund et al. Cognitively oriented behavioral rehabilitation in combination with Qigong for patients on long-term sick leave because of burnout: REST a randomized clinical trial. Int J Behav Med 2009;16:294-303. Ingen skillnad mellan grupperna (KBT + Qigong resp. usual care + Qigong) i en per-protokoll analys. Intention-to-treat analys visade större effekt på tvångssymtom och stressbeteende i KBT-gruppen jämfört med kontrollgruppen. Patienter som ingick i kontrollgruppen sökte i hög utsträckning ytterligare behandling på andra enheter under studietiden jämfört med KBT-gruppen. Konklusion Det finns få randomiserade studier som undersökt effekter av kognitivt beteendeinriktade rehabiliteringsprogram för patienter med stressrelaterade besvär och utmattningssyndrom. Studierna är relativt små. Det är vanligt att förbättringar erhålls i samtliga grupper. I befintliga studier finns en tendens till större hälsoeffekter av rehabilitering som innehållit KBT. Det är svårt att få tillförlitliga kontrollbetingelser att jämföra med vid utvärdering av rehabiliteringsprogram, särskilt då de sträcker sig över lång tid. Det har egentligen inte tillkommit resultat som väsentligt förändrar de behandlingsprinciper som rekommenderades i publikationen från Socialstyrelsen 2003. Evidens för åtgärder vid depression och ångestsyndrom Socialstyrelsen 2009: Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom- beslutsstöd för prioriteringar. - Psykologisk behandling med framför allt kognitiva och beteendeinriktade terapier/kognitiv beteendeterapi (KBT) i olika format prioriteras mycket högt vid i princip alla tillstånd. KBT har god effekt på symtom och funktionsnivå hos individen både på kort och på lång sikt. Dessutom finns inga biverkningar rapporterade (Evidensstyrka 1). SBU 2004: Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. - Målsättningen med depressionsbehandlingen ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga och social funktion. Detta mål kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent (Evidensstyrka 1). - Vid akutbehandling av lindriga och måttliga depressioner hos vuxna är flera slags psykoterapier (framför allt KBT) lika effektiva som tricykliska antidepressiva läkemedel (Evidensstyrka 1). 3

- Det finns ett stort antal antidepressiva läkemedel och flera slags psykoterapier (framför allt KBT) som har väl dokumenterad effekt i behandlingen av depressioner hos vuxna (Evidensstyrka 1). - En gles fortsatt psykoterapeutisk kontakt minskar eller fördröjer återinsjuknanden, särskilt om akutbehandlingen med läkemedel eller psykoterapi inte resulterar i full symtomfrihet (Evidensstyrka 1). SBU 2005: Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt. - För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt (Evidensstyrka 1). - Kognitiv beteendeterapi, speciellt i grupp lindrar symtom vid social fobi (Evidensstyrka 1). - Kognitiv beteendeterapi har effekt vid generaliserat ångestsyndrom (Evidensstyrka 2). Konklusion - Det finns starka evidens för användande av KBT vid depression och ångestsyndrom. I riktlinjerna från Socialstyrelsen betonas också betydelsen av en god kontinuitet under hela vårdförloppet och interventioner med sammansatta vårdåtgärder i ett strukturerat program, som är anpassat till den enskildes behov. Evidens för metoder att främja fysisk aktivitet och effekter av ökad fysisk aktivitet SBU 2007: Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. - Rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till att de ökar sin fysiska aktivitet med 12-50% under minst 6 månader efter rådgivningstillfället (Evidensstyrka 1). - En ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt under flera månader medför en ytterligare ökad fysisk aktivitetsnivå (Evidensstyrka 3). - Rådgivning kompletterad med t.ex. recept på fysisk aktivitet, dagbok, stegräknare eller informationsbroschyr leder till ytterligare 15-50 % ökning av den fysiska aktivitetsnivån (Evidensstyrka 3). - Teoribaserad beteendeintervention ökar den fysiska aktiviteten 10-15 % mer än vanligt omhändertagande och i samma grad som strukturerade träningsprogram (Evidensstyrka 3). - Mer omfattande beteendeinterventioner leder till ytterligare ökning i fysisk aktivitetsnivå, men med avtagande marginaleffekt (Evidensstyrka 3). - Interventioner som inkluderar hela livsstilen inriktade på såväl fysisk aktivitet som kost och stresshantering förstärker den fysiska aktivitetsökningen (Evidensstyrka 3). - Tilliten till den egna förmågan att förändra sitt beteende (self-efficacy) är en betydelsefull främjande faktor (mediator) för att uppnå ökad fysisk aktivitet (Evidensstyrka 3). FYSS 2008: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. - Fysisk träning vid lätt och måttlig depression har klart vetenskapligt stöd när det gäller akut behandling och som ett medel att minska risken för återfall. - Fysisk aktivitet har positiv effekt vid depression både för att förhindra depressionsperioder och för att behandla sådana, såväl akut som på längre sikt. 4

Den fysiska träningen sker med fördel parallellt med sedvanlig behandling med mediciner och samtal. - Fysisk aktivitet har stor betydelse i samband med behandling och rehabilitering av smärta genom smärtlindrande effekt, förbättrad prestationsförmåga, förbättrat stämningsläge, minskad stresskänslighet, förbättrad sömn och positiva effekter på livsstilsrelaterad ohälsa hos dessa patienter som ofta är fysiskt inaktiva. - Fysisk aktivitet ger ett ökat välbefinnande samt en positiv påverkan på bemästring och stressfysiologiska system vilket är betydelsefullt i samband med stress. - Den vetenskapliga dokumentationen av hur fysisk aktivitet påverkar ångest är begränsad. Ångestsyndrom förekommer oftare bland fysiskt inaktiva än bland aktiva. En tillfällig minskning av situationsångest (state anxiety) efter fysisk aktivitet är väldokumenterad, medan dess inverkan på den mer karaktärsfixerade och personlighetsrelaterade ångesten (trait anxiety) är mer osäker. Fysisk aktivitet som alternativ eller komplement till andra behandlingsmetoder är bäst dokumenterad avseende panikångest och agorafobi, men kan troligen också ha effekt vid generaliserat ångestsyndrom. Olika former av fysisk aktivitet verkar ha samma effekt. Vetenskapliga studier som utvärderat och visat positiva effekter av fysisk träning vid depression - Rethorst CD, Wipfli BM, Landers DM. The antidepressive effects of exercise. A meta-analysis of randomized trials. Review article in Sports Medicine 2009;39:491-511. - Mead GE, Morley W, Campbell P, Greig CA, McMurdo M, Lawlor DA. Exercise for depression (review). The Cochrane Collaboration 2009;3:1-61. - Harris A, Cronkite R, Moos R. Physical activity, exercise coping, and depression in a 10-year cohort study of depressed patients. Journal of Affective Disorders 2006;93:79-85. - Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO. Exercise treatment for depression efficacy and dose response. Am J Prev Med 2005;28:1-8. - Salmon P. Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: a unifying theory. Clin Psych Rev 2001;21:35-61. Vetenskapliga studier som utvärderat och visat positiva effekter av fysisk träning på kognitiva funktioner - Colcombe S, Kramer A. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study. Psychological Science 2003;14(2):125-30. - Hillman C, Erickson K, Kramer A. Be smart, exercise your heart: exercise effects on brain and cognition. Nature Reviews Neuroscience 2008;9(1):58-65. - Ponifex M, Hillman C, Fernhall B, Thompson K, Valentini T. The effect of acute aerobic and resistance exercise on working memory. Medicine & Science in Sports & Exercise 2009; accepted for publication October 2008. 5

Konklusion Det finns stark evidens för åtgärder i klinisk vardagsmiljö som syftar till ökad fysisk aktivitet. Det finns stark evidens för positiva effekter av fysisk träning vid depression. Det finns även vetenskapligt stöd för positiva effekter vid kronisk smärta och stressproblematik. Det finns mindre evidens för positiva effekter vid ångestsyndrom. Det finns vetenskapliga studier som visar att fysisk träning kan förbättra den kognitiva förmågan hos friska yngre och äldre personer. Kognitiva nedsättningar är vanliga vid svåra utmattningssyndrom. Det saknas i dagsläget studier som specifikt utvärderar effekter på kognition av fysisk träning hos patienter med utmattningssyndrom. Evidens för behandling av sömnstörningar SBU utvärderar terapier mot sömnbesvär Sömnbesvär hos vuxna. Publikation kommer våren 2010. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults National Institutes of Health, USA 2005. - Evidens finns för användande av KBT och benzodiazepin receptor agonister i behandlingen av sömnstörningar, åtminstone kortsiktigt. De flesta studier har haft en uppföljningstid på högst ett år. Översiktsartiklar - Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. Journal of Clinical Sleep Medicine 2008;4:487-504. Psykologiska beteendeinriktade interventioner är effektiva och rekommenderas vid behandling av kronisk primär och sekundär sömnstörning. Kortvarig behandling med läkemedel bör kompletteras med kognitivt beteendeinriktade metoder när så är möjligt. - Ebben MR, Spielman AJ. Non-pharmacological treatments for insomnia. J Behav Med 2009;32:244-254. Många beteendeinriktade metoder har varit effektiva i behandlingen av sömnstörningar och har dessutom fördelar jämfört med läkemedel. Beteendeinriktade metoder har dessutom visat bättre långtidseffekter än behandling med läkemedel. Vetenskapliga studier om sömnsvårigheter vid utbrändhet (burnout) - Sonnenschein M, Sorbi MJ, van Doornen LJP, Schaufeli WB, Maas CJM. Evidence that impaired sleep recovery may complicate burnout improvement independently of depressive mood. Journal of Psychosomatic Research 2007;62:487-494. Bristfällig återhämtning genom sömn förhindrar tillfrisknandet vid burnout oberoende av förekomst av depression. 6

- Sonnenschein M, Vorbi MJ, Verbraak MJPM, Schaufeli WB, Maas CJM, van Doornen LJP. Influence of sleep on symptom improvement and return to work in clinical burnout. Scand J Work Environ Health 2008;34:23-32. Många anställda med utmattningsproblematik (burnout) kan återhämta sig under en 6-månadersperiod. Sömnen har stor betydelse för symtomlindring och möjlighet till återgång i arbete. - Ekstedt M, Söderström M, Åkerstedt T. Sleep physiology in recovery from burnout. Biological Psychology 2009;82:267-273. En studie av långtidssjukskrivna individer med utmattningsproblematik (burnout). Återhämtning med minskad trötthet var relaterat till färre uppvaknanden under natten och var den bästa prediktorn för återgång i arbete. Konklusion Det finns i dagsläget stark evidens för användande av kognitivt beteendeinriktade metoder vid sömnsvårigheter hos vuxna. Psykologiska metoder har fördelar jämfört med läkemedel p.g.a. mindre biverkningar och större effektivitet vid långvariga besvär. Studier av patienter med utmattningsproblematik (burnout) har visat att tillfrisknande och återgång i arbete är relaterade till sömnkvalitet. Evidens för åtgärder vid kronisk smärta SBU 2006: Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. - Breda och samordnade rehabiliteringsprogram, så kallad multimodal rehabilitering (oftast en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning eller sjukgymnastik), leder långsiktigt till att smärtan minskar, att fler kan återgå till arbete och att sjukskrivningstiderna blir kortare, jämfört med passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser (Evidensstyrka 1). - Kognitiv beteendeterapi vid långvarig smärta ger bättre social och fysisk funktion samt cirka 25 procent bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra undersökta beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi respektive ingen behandling alls (Evidensstyrka 2). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Eccleston C, Williams ACDC, Morley S. - Många människor har långvarig smärta som inte kan behandlas effektivt eller botas av fysikalisk terapi eller läkemedel. Hos vissa leder smärtan till långvarig funktionsnedsättning, påverkan av sinnesstämning, tillkomst av depression och ångest och social isolering. Psykologiska metoder (kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi) kan hos patienter med kronisk smärta medföra en minskning av psykiska besvär, en förbättrad funktion och i vissa fall även en minskad smärtupplevelse. Det behövs mera vetenskapligt stöd vad gäller behandlingens specifika innehåll, duration, intensitet och form. 7

Vetenskapliga översiktsartiklar - Bergman S. Management of musculoskeletal pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2007;21:153-166. En biopsykosocial modell ger bättre möjligheter att förstå symtom och behandla ospecifik kronisk smärta. Fysisk träning och kognitiv beteendeterapi, helst i kombination, utgör första linjens behandling. - Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology 2008;47:670-678. Det finns evidens för att multidisciplinära rehabiliteringsenheter är effektiva för patienter med kronisk ospecifik smärta. Lämpliga behandlingskomponenter är fysisk träning, avslappningstekniker, utbildning, kognitiv beteendeterapi (gärna i grupp) och fysioterapi. Fortfarande saknas mycket kunskap om vilka behandlingskomponenter som är av störst betydelse och om alla patienter behöver alla ingående komponenter. - Vranceanu A-M, Barsky A, Ring D. Current Concepts Review Psychosocial Aspects of Disabling Musculoskeletal Pain. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2014-8. Psykosociala faktorer är viktiga determinanter för smärtintensitet och funktionsnedsättning hos patienter med kronisk smärta. De psykosociala aspekterna innehåller kognitiva (föreställningar, förväntningar och copingstrategier), affektiva (depression, ångest, ilska), beteendemässiga (undvikandebeteende), sociala (sekundärvinst) och kulturella komponenter. Kognitiv beteendeterapi och andra psykologiska behandlingar som hanterar psykosociala aspekter har i flera högkvalitativa studier visat sig vara effektiva. Konklusion Vid kronisk ospecifik smärta finns starka evidens för positiva effekter av s.k. multimodal rehabilitering och kognitiv beteendeterapi på smärtupplevelse, funktionsnivå och arbetsförmåga. Evidens för samband mellan kronisk smärta, stress/utbrändhet och psykiska besvär Vetenskapliga studier - Soares JJF, Jablonska B. Psychosocial experiences among primary care patients with and without musculoskeletal pain. European Journal of Pain 2004;8:79-89. Patienter som sökte i primärvården p.g.a. värk hade högre nivåer av burnout, depression och anspänd arbetssituation jämfört med patienter utan värkproblematik. - Soares JJF, Grossi G, Sundin Ö. Burnout among women: associations with demographic/socio-economic, work, life-style and health factors. Arch Womens Ment Health 2007;10:61-71. Kvinnor som hade hög grad av utbrändhet hade också värkproblematik (ca 80%). 8

- Langballe EM, Innstrand ST, Hagtvet KA, Falkum E, Gjerlow Aasland O. The relationship between burnout and musculoskeletal pain in seven Norwegian occupational groups. Work 2009;32:179-88. Symtom på utmattning korrelerade i hög grad till värkproblematik. Konklusion Värkproblematik förekommer ofta samtidigt med stressrelaterade utmattningstillstånd och psykiska besvär. Evidens för åtgärder som främjar arbetsåtergång/ökad arbetsförmåga vid risk för långvarig sjukskrivning Interventions to improve occupational health in depressed people (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Nieuwenhuijsen K, Bultmann U, Neumeyer- Gromen A, Verhoeven AC, Verbeek JH, Feltz-Cornelis CM. - Det fanns endast en studie som innehöll arbetslivsinriktade åtgärder. Det finns inte evidens för att enbart medicinering eller förstärkt primärvård medför förbättrad arbetsförmåga hos deprimerade personer. Det finns inte evidens vare sig för eller emot effekter av psykologiska interventioner vad gäller framtida arbetsförmåga. Det behövs fler studier som utvärderar interventioner med arbetslivsinriktade åtgärder till deprimerade personer. Vetenskapliga översiktsartiklar - Franche RL, Cullen K, Clarke J, Irvin E, Sinclair S, Frank J, and The Institute for Work & Health (IWH) Workplace-Based RTW Intervention literature Review Research Team. Workplace-based return-to-work interventions: a systematic review of the quantitative literature. Tio studier av hög kvalitet identifierades. Alla studier handlade om anställda som hade nedsatt arbetsförmåga p.g.a. besvär från rörelseapparaten. Starka evidens förelåg för positiva effekter av erbjudanden om anpassning av arbetssituationen och kontakter mellan hälso- och sjukvården och arbetsplatsen. Måttligt starka evidens förelåg för interventioner som innebar tidig kontakt mellan den anställde och arbetsplatsen, ergonomisk bedömning och tillgång till koordinator för arbetsåtergång. - Kuoppala J, Lamminpää A. Rehabilitation and work ability: a systematic literature review. J Rehabil med 2008;40:796-804. Vid långvarig funktionsnedsättning behöver multimodal medicinsk rehabilitering kombineras med arbetsrehabiliterande åtgärder för att minska sjukfrånvaro och sjukpensioner. Det är viktigt att arbetsplatsen involveras i rehabiliteringen. - Chamberlain MA, Moser VF, Ekholm KS, O Connor RJ,,Herceg M, Ekholm J. Educational review Vocational rehabilitation: an educational review. J Rehabil Med 2009;41:856-869. Arbetslivsinriktad rehabilitering kräver medverkan av den anställde, arbetsgivaren, socialförsäkringssystemet och hälso- och sjukvården. Uppgifter för hälso- och sjukvården är att ge hälsorelaterade råd i 9

samband med arbetsåtergång, föreslå anpassningar i arbetsmiljön, uppmuntra till kontakter med arbetsgivaren, lära ut copingstrategier och ge stöd i samband med arbetsåtergång. Många olika faktorer har betydelse för individens möjlighet att återgå i arbete; socialförsäkringssystemet, tillämpningen av lagar, rehabiliteringsaktörers resurser och effektivitet, samverkan mellan olika aktörer i rehabiliteringsprocessen, arbetsmarknadsläget, medicinska faktorer och personliga faktorer. Möjligheten till arbetsåtergång ökar vid användande av multidisciplinär rehabilitering. Tidiga rehabiliteringsinsatser, möjligheter för individen att själv fastställa mål för rehabiliteringen, möjlighet till anpassning av arbetssituationen och en strukturerad process för arbetsåtergång ger bättre resultat. - Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K. Multidisciplinary interventions: review of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med 2009;41:115-121. Det finns evidens för en klinisk relevant effekt av multidisciplinära interventioner på arbetsåtergång hos patienter som är sjukskrivna p.g.a. ländryggsbesvär. Relativt få studier hade emellertid arbetsåtergång som en utfallsvariabel. Vetenskapliga studier om arbetsåtergång - Heijbel B, Josephson M, Jensen I, Stark S, Vingård E. Return to work expectation predicts work in chronic musculoskeletal and behavioral health disorders: Prospective study with clinical implications. J Occup Rehabil 2006;16:173-184. En prospektiv cohort-studie med uppföljning efter 18 månader av invidider som varit sjukskrivna mer än 90 dagar och svarat på utskickad enkät vid baseline. Den sjukskrivnes egen prediktion av möjlighet att återgå i arbete hade stor betydelse för utfallet. Personer som varit sjukskrivna mindre än ett år, som inte hade mycket värk, som kände sig välkomna tillbaka till arbetet och som var under 55 år hade större chans att vara åter i arbete vid uppföljning. Författarna konkluderar att traditionell rehabilitering till långtidssjukskrivna med låg tilltro till att kunna återgå i arbete sannolikt inte har någon effekt på framtida arbetsförmåga. Det är sannolikt nödvändigt att i dessa fall arbeta med förändring av självkänsla och tilltro till arbetsåtergång innan andra åtgärder sätts in. - Norrefalk JR, Ekholm K, Linder J, Borg K, Ekholm J. Evaluation of a multiprofessional rehabilitation programme for persistent musculoskeletalrelated pain: economic benefits of return to work. J Rehabil Med 2008;40:15-22. Patienter med kronisk smärta som genomgick ett multiprofessionellt rehabiliteringsprogram hade större arbetsåtergång än en kontrollgrupp rekryterad från försäkringskassan. Hälsoekonomiska beräkningar visade ekonomiska vinster med programmet. 10

- Brouwers EPM, Terluin B, Tiemens BG, Verhaak PFM. Predicting return to work in employees sick-listed due to minor mental disorders. J Occup Rehabil 2009;19:323-332. En studie där läkare i primärvården rekryterade 194 individer som blev sjukskrivna p.g.a. lättare mentala sjukdomar. Uppföljning efter 3 och 6 månader visade att hälsoproblemens svårighetsgrad var mest avgörande för fortsatt sjukskrivning. Andra betydelsefulla faktorer var lång duration av besvären före påbörjad sjukskrivning och tidigare lång sjukskrivning. Efter 3 månader talade en hög grad av somatisering, hög grad av ångest och depression för en fortsatt dålig prognos med fortsatt sjukskrivning. Konklusionen var att det bör vara möjligt att relativt tidigt välja ut anställda med hög risk för långvarig sjukskrivning för en riktad intervention. Konklusion Återgång i arbete efter långvarig sjukskrivning är en komplex process som är beroende av många olika faktorer; socialförsäkring, arbetsmarknad, rehabiliteringsåtgärder, samverkan mellan olika aktörer i rehabiliteringsprocessen, medicinska faktorer och personliga faktorer. Vid långvarig funktionsnedsättning med sjukskrivning behöver multimodal medicinsk rehabilitering sannolikt kombineras med arbetsrehabiliterande åtgärder där arbetsplatsen involveras. Det finns evidens för positiva effekter på återgång i arbete vid användande av s.k. multimodal rehabilitering vid kronisk smärta, särskilt vid ländryggsbesvär. Det finns också stöd för positiva effekter av arbetsplatsinriktade åtgärder vid sjukskrivning p.g.a. besvär från rörelseapparaten. Det saknas fortfarande till stor del studier som undersökt effekter på återgång i arbete av multimodal rehabilitering och arbetsplatsinriktade rehabiliteringsåtgärder vid stressrelaterade utmattningstillstånd och psykiska besvär. Individens egen tilltro vad gäller återgång i arbete verkar ha stor betydelse för utfallet av insatta rehabiliteringsåtgärder. Sammanfattning Stresskliniken använder i dagsläget en multimodal rehabilitering, vilket innebär att ett multiprofessionellt rehabiliteringsteam tillhandahåller en kombination av samordnade rehabiliterande åtgärder. Flera olika stressrelaterade diagnoser förekommer bland de patienter som genomgår rehabilitering på Stresskliniken; utmattningssyndrom, depression, ångesttillstånd, sömnstörning och ospecifik långvarig smärta. De metoder som används vid Stresskliniken har vid flertalet av dessa tillstånd visat sig ha hög till medelhög evidens för effekt. Det finns ännu få studier som specifikt utvärderat effekter av olika åtgärder vid den relativt nya och än så länge enbart svenska diagnosen utmattningssyndrom. Lisbeth Slunga Birgander Överläkare, docent Therese Stenlund Leg sjukgymnast, med dr 11

Bilaga 1 12