RAPPORT STRESSKLINIKENS VERKSAMHET OCH RESULTAT 2002-

Transkript

1 RAPPORT STRESSKLINIKENS VERKSAMHET OCH RESULTAT 22- Stresskliniken, VLL Juni 21

2 INNEHÅLL SAMMANFATTNING... 4 BAKGRUND... 6 Verksamhet... 6 Finansiering... 7 Personal... 8 KLINISK VERKSAMHET... 9 Patientpopulation... 9 Demografisk beskrivning av patienterna vid baslinjen... 1 Multimodalt rehabiliteringsprogram... 1 Kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling Fysisk aktivitet Arbetslivsinriktad rehabilitering Övriga åtgärder Evidens Kvalitetsdatabas KLINISK UPPFÖLJNING Psykologiska variabler Utbrändhet Ångest och depression Trötthet Upplevd stress Stressbeteende Copingresurser... 2 Hälsorelaterad livskvalitet... 2 Sammanfattande resultat för psykologiska variabler Livsstil Fysisk aktivitet Sömnbesvär Sammanfattande resultat för livsstilsvariabler Sjukskrivning och arbetsförmåga Sammanfattande resultat för sjukskrivning och arbetsförmåga Tillfredsställelse med rehabiliteringsprogrammet Hälsoekonomi Ett landstingsperspektiv kostnads-nyttoanalys av Stressklinikens rehabiliteringsprogram baserat på utveckling av hälsorelaterad livskvalitetet (SF-36)

3 Ett samhällsperspektiv - kostnads-nyttoanalys av Stressklinikens rehabiliteringsprogram baserat på produktionsvärdesförändring (utveckling av arbetsförmåga) Sammanfattande resultat för kostnads-nyttoanalys SAMVERKAN Med Försäkringskassa, Arbetsförmedling Med primärvård Inom undervisning/utbildning Inom forskning FORSKNING FRAMTID REFERENSER För ytterligare information angående denna rapport, kontakta: Annika Nordin-Johansson Verksamhetschef Arbets- och beteendemedicinskt centrum Norrlands universitetssjukhus 9185 Umeå Telefon: , E-post: annika.nordin.johansson@vll.se 3

4 SAMMANFATTNING Stresskliniken startade som ett projekt inom yrkes- och miljömedicin och finansierades initialt via DAGMAR-avtalet, med FRISAM-medel samt tjänsteköp av Försäkringskassan. Sedan 27 drivs Stresskliniken med landstingsfinansiering och sjukskrivningsprocessens projektmedel och har en årsbudget på ca 3,5 miljoner kronor. Stresskliniken är sedan 25 organisatoriskt en avdelning inom Arbetsoch beteendemedicinskt centrum och har inför 21 6,55 tjänster (läkare, psykolog, gruppbehandlare, sjukgymnast, rehabkonsult och sekreterare). Till Stresskliniken remitteras ca 13 patienter per år (8% kvinnor och 2% män). Patienterna har besvär med sömnstörning, utmattning, nedstämdhet, ångest och värk sekundärt till betydande belastning i sina arbeten och/eller i privatlivet. De flesta patienter uppfyller Socialstyrelsens kriterier för utmattningssyndrom och är sjukskrivna i någon grad. Cirka 8 patienter/år deltar i Stressklinikens multimodala rehabiliteringsprogram, med syfte att återställa bästa möjliga hälsa, funktion och arbetsförmåga. Programmet genomförs av ett multiprofessionellt team och innehåller kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling (24 halvdagar i grupp under 9 månader), fysisk aktivitet, arbetsrehabilitering samt kontinuerliga återbesök till läkare för samtal och ställningstagande till eventuell sjukskrivning och medicinering. Avstämningsmöten sker regelmässigt och vid behov utförs arbetsplatsbesök. En strukturerad samverkan finns med Försäkringskassa, Arbetsförmedling och Socialtjänst. Under 29 har ett omfattande utvecklingsarbete skett avseende kvalitetsuppföljning. En kvalitetsdatabas, Qvalia, har skapats för att kontinuerligt följa upp de resultat patienterna uppnått/beskrivit (avseende hälsa, funktionsförmåga och arbetsförmåga), kvalitetskontrollera den kliniska verksamheten och beräkna hälsoekonomiska effekter av rehabiliteringsprogrammet. Behandlingsresultaten för åren är goda. En hög andel patienter har påtagligt förbättrad hälsa, funktionsförmåga och arbetsförmåga. Hälsoekonomiska beräkningar utifrån förbättrad hälsorelaterad livskvalitet och arbetsförmåga visar på en kostnadseffektiv verksamhet såväl ur ett landstingsperspektiv som ur ett samhällsperspektiv. En statlig satsning på patientgrupper med psykisk ohälsa och värk sker bland annat genom rehabiliteringsgarantin, där Stresskliniken är en viktig aktör såväl kliniskt som forskningsmässigt. Stressklinikens kliniska verksamhet genererade under 29, via den statliga rehabiliteringsgarantin, intäkter till Västerbottens läns landsting på 3 65 kronor. Stresskliniken har, för forskningsändamål inom detta område, också inbringat 2 miljoner kronor i forskningsmedel till VLL (att använda april 21-mars 212). 4

5 I framtidsplanerna för Stressklinikens kliniska verksamhet ingår att förbättra och utveckla samverkan med primärvården, fortsätta att erbjuda och vidareutveckla multimodal rehabilitering och att utveckla rollen som VLL:s kompetenscentrum vad gäller stressrelaterad psykisk ohälsa. En ständig utveckling pågår inom Stresskliniken som med framgång kombinerar en klinisk verksamhet med högkvalitativ klinisk patientnära forskning. Stresskliniken är idag en av få enheter i Sverige med hög kompetens såväl forskningsmässigt som kliniskt inom detta område. 5

6 BAKGRUND Verksamhet Stresskliniken startade november 22 som ett Dagmarprojekt inom Yrkes- och miljömedicin i samarbete med Beteendemedicin. Bakgrunden var att man från slutet av 9-talet sett en ökad mängd remisser till Yrkesoch miljömedicin för bedömning av utmattningsproblematik. Flertalet av de remitterade patienterna hade varit sjukskrivna länge, och de beskrev att de fått bristfällig hjälp med rehabilitering för att kunna återgå i arbete. Dessa patienter hade ett vårdbehov som då inte kunde tillgodoses på ett adekvat sätt i befintlig vård. Det specifika syftet för projektet och den nystartade Stresskliniken 22 var att genomföra en randomiserad studie för utvärdering av en 1-årig kognitivt beteendeinriktad rehabilitering i gruppform (REST REhabilitering vid STress och utbrändhet) för patienter med utbrändhet. Lokaler ordnades och personal rekryterades. Under hösten 22 besökte de ansvariga för projektet drygt 2 vårdcentraler i hela länet och informerade om projektet och den planerade verksamheten. Information gavs även i samband med större möten för sjukvården där både primärvård och psykiatri fanns representerade. Rekrytering av patienter till projektet (REST) startade i december 22 med målet att rekrytera minst 1 patienter. I december 24 hade totalt 136 patienter rekryterats. Patienterna randomiserades (lottades) efter genomgångna undersökningar till en 1-årig rehabilitering, antingen enligt program A till kognitivt beteendeinriktad rehabilitering (KBR) och Qigong, eller till program B med enbart Qigong. Båda grupperna fick dessutom basal vård med läkarbesök och stöd i arbetsrehabilitering. Resultat från REST-projektet finns publicerade i vetenskapliga artiklar (1-3) och i en avhandling från 29 Rehabilitation for patients with burnout ( Efter REST-projektet har Stressklinikens verksamhet såväl kliniskt som forskningsmässigt fortsatt att utvecklas. Stresskliniken ingår från som en klinisk avdelning i basenheten Arbets- och beteendemedicinskt centrum, där också Beteendemedicin och Yrkes- och miljömedicin har sin tillhörighet. Stresskliniken har i dagsläget kapacitet att utreda och bedöma ca 13 patienter per år och erbjuda multimodal rehabilitering till ca 8 patienter/år. Utredning och bedömning görs alltid av läkare och psykolog. Den multimodala rehabiliteringen ges av ett samverkande arbetsteam som består av flera olika professioner. Teamet har systematiskt utvecklat arbetssättet under flera år och har ett gemensamt biopsykosocialt synsätt baserat på ett kognitivt förhållningssätt. Den multimodala rehabiliteringen omfattar, efter de inledande bedömningssamtalen, kognitivt 6

7 beteendeinriktad gruppbehandling under ledning av gruppbehandlare med steg1-utbildning, motiverande samtal om fysisk aktivitet enligt Fysisk aktivitet på Recept (FaR ), arbetsrehabilitering samt regelbundna återbesök till läkare. Stresskliniken bedriver klinisk patientnära forskning såväl med ALFmedel som externa medel och har sin universitetstillhörighet hos Yrkesoch miljömedicinska enheten, Institutionen för Folkhälsa och Klinisk medicin, Umeå Universitet. Finansiering Finansiering av Stresskliniken har varierat under åren enligt följande; 22: Dagmar projektmedel 23: Dagmar projektmedel 24: Dagmar projektmedel, FRISAM-medel, köp från Försäkringskassan (Ramavtal avseende arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster, FG 114/ a) 25: Dagmar projektmedel, FRISAM-medel, köp från Försäkringskassan 26: 3, miljoner från VLL 27-21: Årligen 1,5 miljoner från VLL + 2 miljoner från sjukskrivningsprocessens projektmedel Landstinget uttalade 27 en avsikt att Stressklinikens verksamhet skulle bli helt finansierad av VLL. Så blev emellertid ej fallet. Dock avsattes 1,5 miljoner kronor från VLL och 2 miljoner kronor i form av projektmedel från sjukskrivningsprocessen. De senare har också bidragit med 72 tkr extra för 2% koordinator. Externa intäkter genereras till Stresskliniken från försäkringskassan efter genomförda avstämningsmöten samt genom externa föreläsningar/utbildningar. Då flertalet av de patienter som deltar i multimodal rehabilitering också har problem med smärta och värk kunde Stresskliniken under 29 generera intäkter till VLL via den statliga rehabiliteringsgarantin på 3 65 kr. 7

8 Personal Inför år 27 inrättades fasta tjänster Motsvarande tjänster inom Stresskliniken enligt nedan: enligt budget 21: Specialistläkare, 1,,8 Psykolog med KBT inriktning, 1, 1, Sjukgymnast med påbyggnadsutbildning i KBT (steg 1-utbildning) 2, 2, Sjukgymnast, 1, 1, Teamsekreterare, 1, 1, Rehabkonsult (koordinator), 1,,75 På Stresskliniken finns således 6,55 tjänster år 21. Några personer arbetar deltid på fler avdelningar inom AB-centrum och/eller forskar vilket gör att de 6,55 tjänsterna 21 är fördelade på 9 personer (verksamhetschef på AB-centrum ej inräknad). 8

9 KLINISK VERKSAMHET Patientpopulation Under inkom totalt 363 remisser (287 kvinnor/76 män) till Stresskliniken. Patienterna hade remitterats från olika vårdgivare (hälsocentral 7%, företagshälsovård 14%, slutenvård 13%, privat 3%) och olika sjukvårdsområden (Umeå 89%, Skellefteå 5%, Södra Lappland 5%, övrigt 1%). De patienter som genomgår multimodal rehabilitering på Stresskliniken har stressrelaterade besvär och de flesta uppfyller kriterierna för utmattningssyndrom fastställda av Socialstyrelsen år 23 (4). Depression, ångest, sömnsvårigheter och värk förekommer ofta samtidigt. Många patienter har varit sjukskrivna länge och har stora och komplexa behov av rehabiliteringsåtgärder. Vanligast förekommande huvuddiagnoser/diagnosgrupper enligt International Classification of Diseases (ICD-1): Utmattningssyndrom F43.8A Ångestsyndrom F41 Depressiv episod F32 Smärta och värk R52 I jämförelse såväl med en normalpopulation som med patienter med svår hjärtsvikt har Stressklinikens patientpopulation en låg hälsorelaterad livskvalitet (Fig. 1). Fig. 1 SF-36 (hälsorelaterad livskvalitet) hos Stressklinikens patienter 27-29, en normalpopulation (Ref år) och kroniska hjärtsviktspatienter (medelålder 41.6 år) som väntar på hjärttransplantation. 9 PF (fysisk funktion); RP (rollfunktion-fysisk); BP (smärta); GH (allmän hälsa); VT (vitalitet); SF (social funktion); RE (rollfunktion-emotionell); MH (mental hälsa).

10 Demografisk beskrivning av patienterna vid baslinjen Tabell 1. Demografi för de patienter som startat i gruppbehandling under Patienter som startat i gruppbehandling (n = 252) Ålder 44 (27-61) Kön (kvinnor/män) 214 (85 %) / 38 (15 %) Utbildning Grundskola Gymnasium Eftergymnasial Högskola/universitet Civilstånd Gift/sammanboende Ensamboende/särbo Barn Egna barn Barn som bor hemma Tidigare sjukskrivning Antal månader Antal sjukskrivna Antal helt sjukskrivna 14 (6 %) 7 (28 %) 49 (2 %) 113 (46 %) 23 (81 %) 47 (19 %) 213 (87 %) 169 (68 %) (86 %) 13 (52 %) Arbetsförmåga Full arbetsförmåga 35 (14 %) Arbetslöshet Arbetslös heltid 52 (21 %) Värden redovisas som medelvärde (min-max) eller antal (procent). Multimodalt rehabiliteringsprogram Syftet med Stressklinikens multimodala rehabiliteringsprogram är att återställa bästa möjliga hälsa, funktion och arbetsförmåga dvs. förbättrat mående, minskade symtom, förbättrade copingresurser, minskat stressbeteende, ökad livskvalitet samt förbättrad arbetsförmåga, hos deltagande patienter. Programmet genomförs av ett multiprofessionellt team och innehåller kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling, fysisk aktivitet, arbetsrehabilitering samt kontinuerliga återbesök till läkare för samtal och ställningstagande till eventuell sjukskrivning och medicinering. Avstämningsmöten sker regelmässigt och vid behov utförs arbetsplatsbesök. Det finns en strukturerad samverkan med Försäkringskassa, Arbetsförmedling och Socialtjänst. 1

11 Patienten har innan start av den multimodala rehabiliteringen bedömts av läkare och psykolog. Bedömningen grundar sig på samtal, somatisk undersökning, blodprover och ifyllda självskattningsformulär. Efter bedömningssamtalen samråder teamet och bedömer om det multimodala rehabiliteringsprogrammet är lämpligt för patienten. Resultat från bedömning samt besked om vilken behandling som planeras meddelas inremitterande och patient. Om den multimodala rehabiliteringen ej bedöms vara lämplig för patienten skickas remissvar till inremitterande, eventuellt med rekommendation om annan typ av behandling. Kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling Den kognitivt beteendeinriktade gruppbehandlingen består av gruppsamtal med 24 träffar samt ett individuellt samtal med gruppbehandlaren under totalt 7-9 månader. Vid det individuella samtalet görs en specifik egen målsättning som ligger till grund för patientens arbete under behandlingstiden. Under gruppträffarna arbetar man med; mindfulness, stresshantering, affekter och affektterapi (5,6), sömn och sömnterapi (7-9), motivation samt socialt stöd och socialt nätverk. Varje grupp består av åtta patienter, oftast både män och kvinnor, och varje gruppträff varar tre timmar med 3 minuters paus och genomförs en gång per vecka. Mellan gruppträffarna tränar patienterna på konkreta hemuppgifter. Efter den kognitivt beteendeinriktade gruppbehandlingens slut, erbjuds tre uppföljningsträffar under det kommande året för att stödja fortsatt beteendeförändring och också stötta vid eventuella bakslag. Gruppträffarna leds av gruppbehandlare som är sjukgymnaster med steg 1-utbildning i kognitiv psykoterapi, utbildning i affektskola och kognitiv sömnterapi. Behandlingen är baserad på kognitiv beteendeteori (1) där gruppdeltagarna får stöd i att se sambanden mellan tankar, känslor, kroppsliga reaktioner och beteende. Syftet är att kunna bryta dysfunktionella eller destruktiva mönster och därigenom hantera livets påfrestningar på ett mer funktionellt sätt. För att öka kunskapen och förståelsen bland anhöriga erbjuds gruppdeltagarnas anhöriga att i tidigt skede delta i en anhörigträff. Fysisk aktivitet Information om betydelsen av att vara fysiskt aktiv ges till alla patienter vid initialt läkarbesök. Vid behov träffar patienten sjukgymnast för ett individuellt motiverande samtal. Inför samtalet får patienten besvara ett frågeformulär om sin fysiska aktivitet för att starta en tankeprocess kring detta. Det individuella samtalet utgår från vilket förändringsstadium patienten befinner sig i enligt den transteoretiska modellen (förbegrundande-, begrundande-, förberedelse-, handlings- och underhållsstadiet) (11, 12). Utifrån patientens behov formuleras en individuell målsättning om fysisk aktivitet samt en handlingsplan (återgångsprevention) för att minska risken för återgång till ett inaktivt 11

12 stadium. Grunden för den individuella målsättningen är Fysisk Aktivitet på Recept (FaR ). Sjukgymnasten informerar om de allmänna rekommendationerna samt ger ordinationer enligt gällande riktlinjer för depression, ångest eller smärta (FYSS) (13). Uppföljning av målsättning och stöd för att uppnå ett mer varaktigt motionsbeteende sker per telefon efter 4 och 12 veckor. Arbetslivsinriktad rehabilitering Utgångspunkten är att medicinsk rehabilitering och arbetsrehabilitering med fördel sker parallellt vid stressrelaterade tillstånd. Arbetslivsinriktade åtgärder som exempelvis avstämningsmöten (där såväl läkare som rehabiliteringskonsult från Stresskliniken deltar) och kontakter med Försäkringskassa, arbetsgivare och Arbetsförmedling samordnas vid behov av rehabiliteringskonsult. Rehabiliteringskonsulten kartlägger också arbetsförhållanden, gör arbetsplatsbesök och stöttar patienterna vid arbetsträning. Övriga åtgärder Patienterna erbjuds kontinuerliga återbesök till läkare för uppföljning av behandling och arbetsrehabilitering samt för ställningstagande till eventuell sjukskrivning och läkemedelsbehandling. Enstaka krissamtal hos psykolog kan också erbjudas. Stresskliniken har ej resurser till att erbjuda individuell psykoterapi och patienter som har behov av sådan terapi hänvisas till andra enheter, t ex Psykologmottagningen vid Umeå Universitet eller Psykoterapienheten, Norrlands Universitetssjukhus. Evidens Flera olika stressrelaterade diagnoser förekommer bland de patienter som genomgår multimodal rehabilitering på Stresskliniken; utmattningssyndrom, depression, ångesttillstånd, sömnstörning och ospecifik långvarig smärta. De metoder som används vid den multimodala rehabiliteringen på Stresskliniken har vid flertalet av dessa tillstånd visat sig ha hög till medelhög evidens för effekt (enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer, SBU-rapporter, översiktsartiklar och vetenskapliga studier). I bilaga 1 redovisas en sammanställning av vetenskaplig evidens för Stressklinikens multimodala rehabilitering. Efter att bilaga 1 sammanställdes , har två nya SBU-rapporter publicerats. Den ena SBU-rapporten, Rehabilitering vid långvarig smärta, visar att multimodal rehabilitering förbättrar förutsättningarna för att patienter med långvarig smärta ska komma tillbaka till arbete. Den andra SBUrapporten, Behandling av sömnbesvär hos vuxna, visar att psykologiska behandlingsmetoder, som exempelvis kognitiv beteendeterapi eller annan beteendeterapi, samt läkemedelsbehandling leder till att patienten somnar snabbare, är vaken kortare tid under natten och får en längre total sömntid. 12

13 Kvalitetsdatabas På Stresskliniken genomförs kontinuerligt en uppföljning och utvärdering av verksamheten i syfte att förbättra och vidareutveckla såväl vården och rehabiliteringen för den enskilda patienten som det egna arbetssättet och effektiviteten. För att underlätta och kvalitetssäkra detta arbete har ett administrativt system för löpande kvalitetsuppföljning, kvalitetsdatabasen Qvalia, utvecklats under 29. Utgångspunkten var att finna svar på föjande frågor; Hur går det för patienterna - utifrån hälsa, funktion och arbetsförmåga? Med vilken kvalitet och effektivitet utförs vård och rehabilitering - en kvalitetskontroll av det egna arbetet? I Qvalia sker uppföljning av alla patienter som varit aktuella för gruppbehandling på Stresskliniken från och med 25. Uppgifter matas kontinuerligt in utifrån specifika valida frågeformulär. Frågeformulären innehåller psykologiska variabler (utbrändhet, ångest och depression, trötthet, upplevd stress, stressbeteende, copingresurser, hälsorelaterad livskvalitet), frågor om livsstil (fysisk aktivitet, sömnbesvär), sjukskrivning, arbetsförmåga samt tillfredsställelse/upplevelse av rehabiliteringsprogrammet. Patienterna fyller i frågeformulären i samband med den första bedömningen hos läkare och psykolog (vid baslinjen), efter avslutad gruppbehandling (efter ca 1 år), samt vid uppföljning ett år senare (ca 2 år efter initial bedömning). En mindre uppföljning sker även tre år efter avslutad gruppbehandling (efter ca 4 år) via frågeformulär med frågor angående utbrändhet och hälsorelaterad livskvalitet. I Qvalia sker även uppföljning av Stressklinikens egna rutiner och patientinsatser gällande exempelvis patientkonferenser, handläggningstider, antal genomförda avstämningsmöten, riktlinjer för AUDIT, tobaksprevention mm. Klinisk uppföljning Resultat som här redovisas grundar sig på data registrerade i Qvalia för patienter som startat i kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling Resultaten redovisas för tre tillfällen; vid bedömning (baslinjen), efter avslutad gruppbehandling (efter ca 1 år), samt vid uppföljning ett år senare (efter ca 2 år). För patienter som påbörjat rehabilitering under har resultat från alla mättillfällen ännu inte hunnit registreras, därav färre erhållna svar vid tvåårsuppföljning. Antalet svar varierar också på grund av att några formulär tillkommit senare än 27 och att andra varit ofullständigt ifyllda. Förändringen över tid ser ungefär likadan ut för kvinnor och män och därför redovisas resultaten tillsammans. Poängvärden som redovisas är medelvärden från alla erhållna svar. 13

14 Psykologiska variabler Utbrändhet Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ) (14) innehåller 22 påståenden som skattas på en skala 1-7. Ett index för SMBQ räknas ut genom att summera alla värden och dividera med antal frågor. En högre poäng indikerar en högre grad av utmattning. Ett referensvärde på 4. poäng brukar ofta användas kliniskt som gräns för utmattning. 7 6 n=251 Medelvärde n=189 n=95 Bas 1 år 2 år 2 1 Fig. 2 SMBQ (utbrändhet) 4. p kliniskt gränsvärde för utbrändhet, n= antal svar 1 8 Procent 6 4 Bas 1 år 2 år 2 Fig. 3 Andel patienter > 4. p på SMBQ 14

15 Ångest och depression Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) (15) är ett självskattningsformulär som innehåller sju frågor om ångest och sju frågor om depression. Varje påstående skattas på en 4-gradig skala (-3) och summeras till en totalpoäng (-21 p). Ju högre poäng som rapporteras desto mera besvär. En poäng på - 7 anses vara normalt, 8-1 poäng mild ångest eller depression, poäng måttlig ångest eller depression och 15 poäng svår ångest eller depression. 12 n=25 1 Medelvärde 8 6 n=189 n=95 Bas 1 år 2 år 4 2 Fig. 4 HAD Ångest 7 p normalt, 8-1 p mild ångest, p måttlig ångest, n= antal svar Procent 3 Bas 1 år 2 år 2 1 Fig. 5 Andel patienter med > 1 p på HAD ångest 15

16 1 n=25 8 Medelvärde 6 4 n=189 n=95 Bas 1 år 2 år 2 Fig. 6 HAD Depression 7 p normalt, 8-1 p mild depression, n= antal svar 5 4 Procent 3 2 Bas 1 år 2 år 1 Fig. 7 Andel patienter > 1 p på HAD depression 16

17 Trötthet Checklist Individual Strength questionnaire (CIS) (16) består av 2 påståenden skattade på en 7-gradig skala (1-7) och mäter fyra olika dimensioner av trötthet under de två senaste veckorna. De fyra subskalorna är subjektiv upplevelse av trötthet, koncentration, motivation och fysisk aktivitetsnivå. Alla frågors värden summeras (2-14 poäng) och ju högre poäng desto högre grad av trötthet, större koncentrationsproblem, minskad motivation och minskad aktivitet. Ett referensvärde på > 76 poäng innebär en ökad risk för framtida sjukskrivning eller arbetsoförmåga. 11 n=182 Medelvärde 9 n=19 n=95 Bas 1 år 2 år 7 5 Fig. 8 CIS (trötthet) 76 p ökad risk för framtida sjukskrivning eller arbetsoförmåga n= antal svar 1 8 Procent 6 4 Bas 1 år 2 år 2 Fig. 9 Andel patienter med > 76 p på CIS 17

18 Upplevd stress Perceived Stress Questionnaire (PSQ) (17) mäter den subjektiva upplevelsen av stress den senaste veckan och består av 3 påståenden som skattas på en 4-gradig skala (1-4). PSQ består av sex delskalor; relationsproblem, överbelastad, otillräcklig, spänd/irriterad, nedstämd och orolig samt trötthet. Ett PSQ-index, varierande mellan (lägsta stress) och 1 (högsta nivå av stress), omräknas från råpoäng genom formeln; (råpoäng-3)/9. Moderat upplevd stress motsvarar ett PSQ-index på > , och ett PSQ-index på >.46 tyder på hög nivå av stress.,6 n=244,55,5 Medelvärde,45 n=189 Bas 1 år 2 år,4 n=95,35,3 Fig. 1 PSQ (Upplevd stress).46 p moderat upplevd stress, >.46 p hög nivå av stress n= antal svar 1 8 Procent 6 4 Bas 1 år 2 år 2 Fig. 11 Andel patienter med >.46 på PSQ 18

19 Stressbeteende Frågeformuläret Vardagslivets stress (18) mäter stressbeteende och reaktioner i vardagliga situationer. Formuläret består av 2 påståenden som skattas på en 4-gradig skala (-3) som summeras (-6 poäng). Ett gränsvärde för ohälsosamt beteende finns utifrån kön, vilket för kvinnor är en poäng på 23 och män 2 poäng n=25 25 n=19 Medelvärde 2 15 n=95 Bas 1 år 2 år 1 5 Fig. 12 Vardagslivets stress (Stressbeteende) 23 p ohälsosamt beteende för kvinnor, 2 p ohälsosamt beteende för män n= antal svar Procent Bas 1 år 2 år 2 1 Fig. 13 Andel patienter > 23 p Vardagslivets stress 19

20 Copingresurser Coping Resources Inventory (CRI) (19) är ett självskattningsformulär som kartlägger individens resurser i stressituationer. Formuläret består av 6 påståenden och innehåller fem delskalor; kognitiv (individens syn på sig själv och andra), social (individens sociala nätverk), emotionell (individens acceptans och förmåga att uttrycka känslor), andlig/filosofisk (hur stabila religiösa och kulturella uppfattningar är) och fysisk (omfattning av hälsobefrämjande aktiviteter). Skalorna speglar olika aspekter av förmåga att effektivt bemöta, hantera och återhämta sig från stress. Varje påstående skattas på en 4-gradig skala och de fem delskalorna summeras för att få en totalpoäng. Den svenska normalbefolkningen har ett medelvärde på 168,8 poäng och ju högre poäng desto större resurser n=95 16 Medelvärde n=187 Bas 1 år 2 år 145 n= Fig. 14 CRI (Copingresurser) Svensk normalbefolkning har i genomsnitt p n= antal svar Hälsorelaterad livskvalitet För att mäta hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) används SF-36 (2) som består av 36 frågor och mäter åtta dimensioner av fysisk och mental hälsa. De fysiska dimensionerna är; fysisk funktion (PF), rollfunktion - fysisk (RP), smärta (BP) och allmän hälsa (GH). De psykiska dimensionerna är; vitalitet (VT), social funktion (SF), rollfunktion - emotionell (RE) och mental hälsa (MH). Alla dimensionerna summeras var för sig med poängsumma -1. Högre värde anger bättre hälsa och kan jämföras med normer för den svenska befolkningen och med särskilda grupper i befolkningen (utifrån ålder, kön, sjukdomar etc.). 2

21 1 8 Medelvärde 6 Bas 1 år 2 år Ref år 4 2 PF RP BP GH VT SF RE MH Fig. 15 SF-36 (hälsorelaterad livskvalitet) Sammanfattande resultat för psykologiska variabler Efter ett år är medelvärden för såväl HAD depression, HAD ångest, PSQ (upplevd stress) och Vardagslivets stress (stressbeteende) på normala nivåer. Efter ytterligare ett år har dessa värden än mer förbättrats och då har även medelvärden för SMBQ (utbrändhet) och CIS (trötthet) normaliserats och/eller sjunkit under gränsvärden. Utifrån CIS (trötthet) har dock 45% vid 2 år värden som tyder på en ökad risk för fortsatt sjukskrivning. Vad gäller coping enligt CRI är patienternas förmåga till coping initialt mycket låg. En klar förbättring sker såväl under år ett som under år två. År två är dock medelvärdet fortfarande under genomsnittet för svensk normalbefolkning. Även den hälsorelaterade livskvaliteten är initialt mycket låg, speciellt för dimensionerna fysisk rollfunktion, vitalitet och emotionell rollfunktion. Alla dimensioner förbättras, såväl under år ett som under år två, med tydligaste förbättringen av fysisk rollfunktion, vitalitet, social funktion och emotionell rollfunktion. År två är den hälsorelaterade livskvaliteten fortfarande låg jämfört med referensgruppen. Efter genomgången gruppbehandling (ettårsuppföljning) ses sammanfattningsvis påtagliga förbättringar gällande alla psykologiska variabler utifrån beräknade medelvärden. Förutom förbättringar beräknat i medelvärden ses också en tydlig ökning av andel patienter med normaliserade värden. Efter ytterligare ett år (tvåårsuppföljning) ses fortsatta förbättringar. 21

22 Livsstil Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet i vardagen grupperas till < 3 minuter/dag eller 3 minuter/dag. Fysisk aktivitet under motion/träning grupperas till 2 timmar/vecka eller > 2 timmar/vecka. 9 8 n=7 Procent 7 n=151 n=136 Bas 1 år 2 år 6 5 Fig. 16 Andel patienter med fysisk aktivitet i vardagen 3 minuter/dag Knappt 6% av befolkningen uppfyller den nationella rekommendationen enligt FYSS. n= antal svar 3 25 n=23 2 n=37 Procent 15 n=38 Bas 1 år 2 år 1 5 Fig. 17 Andel patienter som motionerar/tränar > 2 timmar/vecka. n= antal svar 22

23 Sömnbesvär Förekomst av sömnbesvär bevaras i formulär med ja eller nej. Om patienten svarar ja skattas grad av besvär vilka grupperas enligt; nej/obetydliga, lätta/måttliga, eller kraftiga/uttalade. 55 n= Procent n=47 Bas 1 år 2 år 2 n= Fig. 18 Andel patienter med kraftiga/uttalade sömnbesvär Ca 2-25 % av befolkningen har sömnbesvär, n= antal svar Sammanfattande resultat för livsstilsvariabler Knappt 6% av den svenska normalbefolkningen är fysiskt aktiv enligt den nationella rekommendationen; 3 minuter/dag, fem dagar/vecka (Statens Folkhälsoinstitut). 63% av Stressklinikens patienter, uppfyller vid baslinjen den nationella rekommendationen och 16% motionstränar > 2 timmar/vecka. Efter två år uppfyller 74% den nationella rekommendationen och 25% av patienterna motionstränar > 2 timmar/vecka. Cirka 2-25% i den allmänna befolkningen har sömnbesvär i någon grad enligt Folkhälsorapporten 29. Sömnbesvären hos Stressklinikens patienter minskar påtagligt från att drygt hälften har kraftiga/uttalade sömnbesvär initialt till att knappt 1/5 har det efter två år. 23

24 Sjukskrivning och arbetsförmåga Via formulär har information om såväl sjukskrivning som arbetssituation samlats in, exempelvis om patienten har sjukpenning, rehabiliteringsersättning, aktivitetsersättning eller sjukersättning på hel- eller deltid, hur länge de varit sjukskrivna vid bedömningstillfället (baslinjen), sjukskrivningsgrad och aktuell sysselsättning. De patienter som inte uppbär någon ersättning från Försäkringskassan på grund av nedsatt arbetsförmåga klassificeras att ha en arbetsförmåga på heltid. I praktiken innebär det att de arbetsföra patienterna kan arbeta (hel- eller deltid), studera, ha föräldrapenning, vara arbetslösa eller aktivt välja att ej arbeta. När patienter på grund av nedsatt arbetsförmåga uppbär ersättning från Försäkringskassan som sjukpenning, rehabiliteringsersättning, sjuk- eller aktivitetsersättning klassificeras de som sjukskrivna. Åttiosex procent av patienterna som startade gruppbehandling var sjukskrivna på hel- eller deltid vid baslinjen. De har i genomsnitt varit sjukskrivna i 28 månader och 52% var helt sjukskrivna. Tiden de varit sjukskrivna varierar, 13% 3 månader, 16% 4-6 månader, 16% 7-12 månader, 15% månader, 26% 25-6 månader och 14% > 6 månader. Medelvärdet för patienter gällande arbetsförmåga och sjukskrivning presenteras i figur Procent 6 4 Sjukskrivning% * Arbetsförmåga% 2 BAS n=251 1ÅR n=28 2ÅR n=14 Fig. 19 Medelvärden för arbetsförmåga och sjukskrivning per patient med gruppstart * sjukpenning, rehab-, sjuk- eller aktivitetsersättning, n= antal patienter 24

25 Andel patienter med arbetsförmåga på hel- eller deltid redovisas i fig 2, samt grad av arbetsförmåga i tabell 2. 8 n=73 7 n= n=121 Procent 4 3 delvis arbetsförmåga full arbetsförmåga 2 1 Bas 1 år 2 år Fig. 2 Andel patienter med arbetsförmåga på hel- eller deltid av de patienter som startat gruppbehandling 27-29, n=antal patienter Tabell 2. Grad av arbetsförmåga vid baslinjen, efter 1 år och efter 2 år för patienter som startat gruppbehandling under (Observera att alla patienter inte har nått tvåårsuppföljningen ännu, därav färre antal svar år 2). Arbetsförmåga (%) Bas n=251 1 år n=28 2 år n= (14) 48 (23) 43 (41) (7) 34 (16) 1 (1) 5 44 (18) 35 (17) 17 (16) (1) 16 (8) 6 (6) 13 (52) 75 (36) 28 (27) Värden redovisas som antal och (procent). 25

26 Andel patienter med arbetsförmåga och sjukersättning varierar utifrån sjukskrivningslängd vid baslinjen (Fig 21). Procent arbetsförmåga helt el delvis sjukers heltid bas 1år 2år bas 1år 2år bas 1år 2år bas 1år 2år bas 1år 2år bas 1år 2år 3* 4-6* 7-12* 13-24* 25-6* >6* Fig. 21 Utveckling av arbetsförmåga och sjukersättning, för patienter som startat gruppbehandling 27, utifrån sjukskrivningstidens längd vid baslinjen. * Sjukskrivningstidens längd i månader, avrundat till närmaste heltal. Vid 2 år har 1% av patienterna som varit sjukskrivna 3 månader vid baslinjen en arbetsförmåga på del- eller heltid, medan andelen patienter som varit sjukskrivna > 6 månader (varav 81% hade sjukersättning initialt, 45% på heltid) knappt förbättrats vad gäller arbetsåtergång. Av de patienter som varit sjukskrivna 25-6 månader vid baslinjen har andel patienter med arbetsförmåga på hel eller deltid förbättrats från 4% till 67%. 26

27 De patienter som helt saknar arbetsförmåga vid baslinjen (varav 28% har sjukersättning) har i medeltal en arbetsförmåga på 45% år 2 (fig. 22). Procent BAS n=13 1ÅR n=19 2ÅR n=6 Sjukskrivning% * Arbetsförmåga% Fig. 22 Medelvärden av arbetsförmåga på hel- eller deltid och sjukskrivning för patienter som startat gruppbehandling under och helt saknar arbetsförmåga vid baslinjen * sjukpenning, rehab-, sjuk- eller aktivitetsersättning, n= antal patienter Andel patienter med arbetsförmåga respektive sjukskrivning på heltid presenteras i fig Procent 3 2 Arbetsförmåga heltid Sjukskrivning heltid * 1 BAS n=251 1ÅR n=28 2ÅR n=14 Fig. 23 Andel patienter med full arbetsförmåga respektive hel sjukskrivning som startat gruppbehandling under * sjukpenning, rehab-, sjuk- eller aktivitetsersättning, n= antal patienter 27

28 Sammanfattande resultat för sjukskrivning och arbetsförmåga För patienter som startat gruppbehandling under 27 ses, vid ettårsuppföljning, minskad sjukskrivning och ökad arbetsförmåga, och efter ytterligare ett år ses fortsatta förbättringar. Ökad arbetsförmåga kan ses oavsett sjukskrivningstidens längd förutom bland de patienter som varit sjukskrivna > 6 månader där också många hade sjukersättning initialt. Bland de patienter som startat gruppbehandling under har andelen patienter med arbetsförmåga på heltid ökat från 14% till 41%. Andelen patienter med sjukpenning/rehabersättning/sjuk- eller aktivitetsersättning på heltid har minskat från 52% till 27%. Tillfredsställelse med rehabiliteringsprogrammet För att mäta patientens tillfredsställelse med rehabiliteringsprogrammet på Stresskliniken har frågor besvarats om deras upplevelse av erhållen hjälp från Stresskliniken för att må bättre samt för att återgå i arbete eller kunna behålla arbetsförmågan. 1 n=147 8 n=142 Procent A Fig. 24 A: Andel patienter som upplever att de fått ganska/väldigt mycket hjälp av Stresskliniken för att må bättre B: Andel patienter som upplever att de fått ganska/väldigt mycket hjälp av Stresskliniken för att återgå i arbete eller behålla arbetsförmågan n= antal svar B 28

29 Hälsoekonomi Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska hälso- och sjukvårdens verksamhet och därmed resursfördelning följa tre grundläggande principer; människovärdesprincipen (alla människors lika värde), behovseller solidaritetsprincipen (resurserna används så att de med störst behov får nytta av dem), och kostnadseffektivitetsprincipen (rimlig relation ska råda mellan kostnad för och effekter av en vårdinsats). Ett landstingsperspektiv kostnads-nyttoanalys av Stressklinikens rehabiliteringsprogram baserat på utveckling av hälsorelaterad livskvalitetet (SF-36) I en kostnads-nyttoanalys kan man bedöma nyttan av en intervention, exempelvis ett rehabiliteringsprogram, genom att mäta den hälsorelaterade livskvaliteten (HRLK) före och efter behandling. En sådan mätning kan utföras med utgångspunkt i ett standardiserat instrument som SF-36. Utifrån svaren från frågeformuläret SF-36 kan beräkningsprogrammet SF-6D användas för att beräkna patientens hälsoindex. Hälsoindex speglar patientens livskvalitet på en skala mellan och 1, där 1 motsvarar perfekt hälsa och motsvarar död. Genom att mäta HRLK med SF-36 och beräkna hälsoindex vid upprepade tillfällen (bas, 1år, 2år, 4 år) och ta hänsyn till tiden mellan mätningarna kan hälsovinsten eller hälsoförlusten beräknas. Hälsoindex multipliceras då med den tid (i år) patienten haft detta hälsoindex och ger måttet kvalitetsjusterade levnadsår, QALYs. Som exempel kan en QALY svara mot ett levnadsår i perfekt hälsa (1, i hälsoindex multiplicerat med 1 år=1 QALY) eller två levnadsår med en livskvalitet på,5 (,5 i hälsoindex multiplicerat med 2 år=1 QALY). Hälsovinsten (i QALYs) sätts sedan i relation till vad interventionen kostar respektive de besparingar den åstadkommer. Stresskliniken har sedan flera år samlat in data på hur patienternas hälsorelaterade livskvalitet (mätt med SF-36) förändras över tid efter att de deltagit i Stressklinikens multimodala rehabiliteringsprogram. Patienterna besvarar det standardiserade formuläret vid sammanlagt 4 tillfällen (vid behandlingens start samt efter ett, två och fyra år). Behandlingseffekt i form av förbättrat hälsoindex har beräknats för de patienter som startade kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling under 27. Tre mättillfällen (bas, 1 år, 2 år) finns registrerade för dessa patienter (fig 25). 29

30 ,7,68 n=69 n=65,66 Medelvärde,64,62,6 n=71,58,56 Bas 1 år 2 år Fig. 25 Förändring av hälsoindex hos de patienter som startat gruppbehandling 27 och som rapporterat uppföljningsvärden n= antal svar Den totala hälsovinsten beräknas i kvalitetsförbättrade levnadsår, QALYs, som är beroende av såväl hälsoindexförändring, antal individer som duration (tid) på förändring. Hur länge patienterna fortsätter att må bättre påverkar således antalet QALYs. På grund av detta har olika beräkningar utförts utifrån sex olika alternativ; A-F (fig. 26). Beräkningsunderlag för antal QALYs samt kostnad/qaly enligt de sex olika alternativen (A-F) redovisas i bilaga 2. 3

31 3 24,96 26,28 21, ,45 A B QALYs ,24 8,49 C D E F 5 År 1 År 2 År 3 År 4 Summa QALYs Fig. 26 Antal kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) beräknat utifrån förändring i hälsoindex för de patienter som startat gruppbehandling 27. A Patienter som har registrerade uppföljningsvärden på SF36 år 1 och år 2. B Antagande att alla patienter som startat gruppbehandling under 27 (n=8) har hälsoindex enligt alternativ A. C Antagande att patienterna i alternativ A har samma hälsoindex vid en 4-årsuppföljning som vid 2-årsuppföljningen. D Antagande att alla patienter som startat gruppbehandling under 27 (n=8) har hälsoindex enligt alternativ C. E Antagande att patienterna i alternativ A har ett hälsoindex vid 4-årsuppföljningen med samma utveckling som SMBQ efter 4 år för patienter i REST-projektet. F Antagande att alla patienter som startat gruppbehandling under 27 (n=8) har hälsoindex enligt alternativ E. 31

32 Kostnad/QALY enligt alternativ A-F (fig. 26), har beräknats utifrån den totala årsbudget Stresskliniken haft för aktuell period, dvs 3,5 miljoner kronor (fig 27). 6 5 kostnad/qaly Fig. 27 Kostnad/QALY beräknat utifrån förändring i hälsoindex enligt alternativ A-F (fig. 26), för de patienter som har startat gruppbehandling 27. För Stressklinikens rehabiliteringsprogram är kostnaden/qaly kr utifrån det mest konservativa beräkningssättet där enbart patienter som kunnat följas upp tagits med i beräkningen och med antagandet att dessa patienter efter två år tvärt försämras tillbaka till utgångsläget vid basen. Räknat utifrån ett mer pragmatiskt (och troligt) antagande, att den uppnådda förbättringen efter två år faktiskt kommer att bestå i ytterligare två år framåt, blir kostnaden/qaly kr. Antas dessutom att de patienter som ej svarat vid uppföljningen utvecklats på samma sätt som de som svarat, och att förbättringen dessutom fortsatt något de kommande två åren efter avslut av behandlingen, är kostnaden/qaly kr. Läkemedelsförmånsnämnden och Socialstyrelsen har använt 5 kronor per QALY som norm för vad dessa myndigheter ser som kostnadseffektivt i behandlingssammanhang. Ur ett landstingsperspektiv är således Stressklinikens multimodala rehabiliteringsprogram en kostnadseffektiv behandling. 32

33 Ett samhällsperspektiv kostnads-nyttoanalys av Stressklinikens rehabiliteringsprogram baserat på produktionsvärdesförändring (utveckling av arbetsförmåga) Utgångspunkten vid beräkning av produktionsvärde är patienternas arbetsförmåga (, 25, 5, 75 el 1%) och uppskattad lönekostnad vid de olika mätpunkterna (bas, 1år, 2 år). Medellönen har beräknats utifrån vad SACO-anställda tjänar i kommun, landsting och stat, samt vad en undersköterska och en snickare tjänar. Cirka 45% av patienterna i Stressklinikens rehabiliteringsprogram är universitetsutbildade och antas ha en medellön på 33 kr. Övriga antas ha en medellön på 21 kr vilket ger en ungefärlig medellön på 27 kr. Lagstadgade sociala avgifter (31,42%) + avtalsenliga sociala avgifter (2,38%) tillkommer och ger en lön på 4986 kr att ha som beräkningsunderlag. Produktionsvärde/månad har sedan beräknats utifrån patientens grad av arbetsförmåga; %, 25%, 5%, 75% eller 1% vid baslinjen, 1 år och 2 år (fig. 28). 2 n=72 15 Kronor n=76 1 n=8 5 Bas 1 år 2 år Fig. 28 Produktionsvärde/månad för de patienter som startat gruppbehandling 27 och har registrerade uppföljningsvärden gällande arbetsförmåga n= antal svar 33

34 Produktionsvärdeökningen är för år 1: kr och för år 2: kr (se bilaga 2 för beräkningsunderlag). Den totala produktionsvärdeökningen efter två år är således ca 8,5 miljoner kronor (fig. 29). Utifrån Stressklinikens totala budget på 3,5 miljoner kronor förefaller Stressklinikens multimodala rehabiliteringsprogram också vara hälsoekonomiskt ur ett samhällsperspektiv. 1 8 Produktionsvärdesökning År 1 År 2 Totalt SK budget Fig. 29 Produktionsvärdesökning för de patienter som startat gruppbehandling 27 och har registrerade värden gällande arbetsförmåga, samt Stressklinikens årsbudget. En liknande beräkning av produktionsvärde har genomförts för 28 där ännu enbart registrerade uppföljningsdata från år 1 finns att tillgå. Denna beräkning visar en ännu större produktionsvärdesökning för år 1, på 2,7 miljoner kronor. Sammanfattande resultat för kostnads-nyttoanalys Sammanfattningsvis förefaller Stressklinikens multimodala rehabiliteringsprogram vara kostnadseffektivt ur ett landstingsperspektiv, då kostnaden för behandlingen är < 5 kr/qaly, vilket kan ses som en norm i svensk sjukvård. Även ur ett samhällsperspektiv förefaller Stressklinikens multimodala rehabiliteringsprogram vara kostnadseffektivt, med en produktionsvärdeökning som med god marginal överstiger kostnaderna för Stressklinikens verksamhet. De hälsoekonomiska beräkningarna har genomförts med processtöd av Lars Lindholm, professor i hälsoekonomi vid Umeå Universitet. 34

35 Samverkan Stresskliniken samverkar med många olika aktörer både inom och utanför sjukvården. Med Försäkringskassa, Arbetsförmedling En referensgrupp för Stresskliniken bildades våren 22 med representanter från Försäkringskassan, Arbetsmiljöverket, psykiatrin och primärvården. Syftet med denna referensgrupp var att ge andra berörda enheter insyn i Stressklinikens verksamhet och möjlighet att påverka utformningen av denna. Det var också angeläget att hitta en gemensam mötesplats för att skapa en ökad samverkan. Gruppen träffades ca två gånger per halvår och efter årsskiftet 23/24 inbjöds även Företagshälsovården inom VLL till dessa möten. Referensgruppens arbete avslutades i april 26 då Dagmarprojektets slutrapport presenterades. Inom det s.k. FRISAM-avtalet arbetade under hösten 25 Eva Mo- Viktorsson vid Försäkringskassan och Lisbeth Slunga Birgander, överläkare på Stresskliniken och dåvarande verksamhetschef på ABcentrum, tillsammans med medarbetare från sina enheter och Arbetsförmedlingen fram ett förslag till Gemensam strategi för arbete med den psykiska ohälsan inom Västerbottens län. Inom Stresskliniken har ett aktivt arbete skett under många år vad gäller vikten av att bedriva medicinsk rehabilitering och arbetsrehabilitering parallellt. Under flera år har Stresskliniken haft ett väl fungerande NAFSteam (Närsjukvård, Arbetsförmedling, Försäkringskassa, Socialtjänst) med fasta kontaktpersoner och månatliga möten. Stresskliniken har även varit aktiva deltagare i Sjukskrivningsprocessens arbete och har i flera år utarbetat en årlig Handlingsplan för sjukskrivningsprocessen. Med primärvård Stresskliniken erbjöd under personal i primärvården inom VLL utbildning för blivande gruppbehandlare. Syftet var att öka kunskapen kring stress, affekter, motivation och gruppledarrollen med målet att deltagarna därefter skulle kunna leda egna grupper. En sjukgymnast från Moröbacke HC och en kurator från Bureå HC deltog, vilka därefter erbjöds handledning och också möjlighet till auskultation i Stressklinikens gruppverksamhet. Överläkare Lisbeth Slunga Birgander på Stresskliniken har tillsammans med distriktsläkare Sven-Olof Andersson och psykiatriker Ove Bodlund arbetat fram ett Handlingsprogram för utmattningssyndrom som förankrats i hela länet (bilaga 3). Under 28 informerade Stresskliniken närsjukvården i Skellefteå om sin verksamhet och erbjöd samverkan med såväl närsjukvård som 35

36 Rehabcentrum. I början av 29 gjorde Rehabcentrum från Skellefteå också ett studiebesök på Stresskliniken och erbjöds fortsatt stöd/handledning när Rehabcentrums då planerade gruppverksamhet kommit igång i Skellefteå. Inom undervisning/utbildning Stresskliniken har på förfrågan tillhandahållit ett flertal föreläsningar om stress och utmattningssyndrom. Hösten 24 arrangerade Stresskliniken en stor utbildningsdag om stress tillsammans med Kompetensutvecklingsbyrån, VLL. Personal har under många år regelbundet deltagit som föreläsare på grundutbildningen för sjukgymnaster och läkare och även i en 1-poängskurs vid universitetet Att förstå och hantera stress. Kontinuerligt genomförs föreläsningar på olika arbetsplatser, till olika yrkesgrupper, ideella föreningar och fackförbund. Årligen arrangerar Yrkes- och miljömedicinska kliniken i sitt regionuppdrag FHV-dagar för Företagshälsovården i Norrland. Där är stressrelaterade besvär ett återkommande seminarieämne där personal från Stresskliniken bidrar med sin kompetens. 21 deltar några av Stressklinikens anställda som föreläsare inom ALVA Kulturs projekt Kultur på recept. Några ST-läkare i allmänmedicin har under senaste åren tjänstgjort på Stresskliniken och fått möjlighet till fördjupning avseende stressrelaterad ohälsa och rehabilitering. Inom Stresskliniken finns en mycket god Försäkringsmedicinsk kompetens och vidareutbildning sker kontinuerligt för hela personalstyrkan inom detta område. Annika Nordin-Johansson, (tidigare läkare på Stresskliniken, numera verksamhetschef på AB-centrum) har i flera år, tillsammans med Berndt Karlsson på Yrkesmedicin, ansvarat för och undervisat på läkarprogrammet i Försäkringsmedicin. Från 21 har hon ersattas av Marie Oja, överläkare på Stresskliniken. Annika har också bidragit i arbetet med Sjukskrivningsprocessens framtagande av Sjukskrivning en liten handbok. Inom forskning Överläkare och docent Lisbeth Slunga Birgander ingår i styrgruppen för Stressforsknings-nätverket i Sverige som bl a årligen anordnar en nationell Stressforskningskongress. Våren 29 var Stresskliniken värd för denna kongress. Aktuellt samarbete finns med forskare vid Umeå Universitet tillhörande institutionen för psykologi, institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, institutionen för sociologi, institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap (enheten för idrottsmedicin), Jämtlands läns landsting och Sveriges lantbruksuniversitet (SLU). 36

37 FORSKNING I bilaga 4 redovisas mera ingående forskningen på Stresskliniken, erhållna forskningsanslag, publikationer samt verksamma forskare. Den forskning som har genomförts och pågår vid Stresskliniken är till väsentlig del klinisk patientnära forskning och handlar om systematisk utvärdering av olika rehabiliterande åtgärder vid stressrelaterade sjukdomstillstånd. Det övergripande syftet är att generera ökad kunskap i avsikt att förbättra och utveckla rehabiliteringen för patienter med stressrelaterad ohälsa och öka deras förutsättningar för återgång i arbete. Flera randomiserade studier har genomförts och pågår. Samarbete och avtal finns för pågående forskningsprojekt mellan Stresskliniken och Umeå universitet, Stresskliniken och Centrum för miljövetenskaplig forskning (CMF), Stresskliniken och Sveriges lantbruksuniversitet (SLU) och Stresskliniken och REHSAM (Försäkringskassan och Vårdalstiftelsen). Svenska staten anslår enligt avtal varje år forskningsmedel till VLL kopplat till utbildningen av läkare vid Umeå universitet, s.k. ALF-medel för klinisk patientnära forskning. Forskare vid Stresskliniken har i konkurrens med andra forskare tilldelats både centralt och inom basenheten utlysta ALF-medel för forskning. Dessutom har genom åren flera stora externa forskningsanslag erhållits. Senast erhölls forskningsmedel på totalt 2 kr från REHSAM, ett forskningsprogram inom ramen för rehabiliteringsgarantin (en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting), till Stresskliniken, VLL, för ett forskningsprojekt som skall utvärdera effekten av kognitiv och fysisk träning vid utmattningssyndrom och som beräknas pågå till och med Totalt tre doktorandtjänster med anknytning till Stresskliniken har inrättats. Therese Stenlund disputerade Sofia Norlund beräknas disputera mars 211 och Elisabet Sonntag Öström år 213. Stressklinikens kliniska patientverksamhet är en förutsättning för såväl forskningsprojektens genomförande som för doktorandernas studier. Den forskningsverksamhet som finns i anslutning till Stresskliniken har också möjliggjort för flera studenter inom läkarprogrammet, sjukgymnastprogrammet och psykologprogrammet att genomföra projektarbeten. 37

38 FRAMTID Enligt WHO utgör mental ohälsa och stressrelaterade sjukdomar stora hälsoproblem i Europa idag och medför ett stort lidande för individer och familjer samt stora samhällskostnader. I Socialstyrelsens folkhälsorapport 29 framkommer att psykisk ohälsa och värk är de vanligaste anledningarna till att man upplever sviktande hälsotillstånd. Dessa besvär står för tre fjärdedelar av alla kvinnors sjuk- och aktivitetsersättningar och för två tredjedelar av männens. En satsning på dessa patientgrupper sker i VLL idag, bland annat genom den statliga rehabiliteringsgarantin. Stresskliniken är där en viktig aktör som under flera år byggt upp och utvecklat ett väl fungerande multimodalt rehabiliteringsprogram för individer med stressrelaterad psykisk ohälsa. Stresskliniken kan, förutom att erbjuda multimodal rehabilitering, också utgöra en resurs genom att dela med sig av kompetens, erfarenheter och vid behov ge stöd och handledning. Det finns planer gällande multimodal rehabilitering inom primärvården och det har funnits tankar om att starta en verksamhet liknande Stressklinikens inom Rehabcentrum i Skellefteå. I framtidsplanerna för Stressklinikens kliniska verksamhet ingår att ytterligare förbättra samverkan med primärvården för att bidra till att stressrelaterad ohälsa uppmärksammas i tidigt skede, vara ett stöd för primärvårdens handläggning av dessa tillstånd och erbjuda multimodal rehabilitering till de individer i länet som behöver detta. Stresskliniken har etablerat samarbete med Institutet för stressmedicin (ISM) i Göteborg. ISM bedriver en omfattande forskning bl a gällande tidiga insatser hos patienter med stressrelaterad ohälsa och tankar finns att kunna ta tillvara deras erfarenhet i samverkan med primärvården i Västerbotten. Stresskliniken har också en förhoppning om att i än större grad kunna arbeta preventivt inom och gentemot arbetslivet i syfte att förhindra att människor blir arbetsoförmögna under lång tid på grund av stressrelaterad ohälsa. Det finns fortfarande många arbetsplatser där det finns stora behov av förändringar för att förbättra arbetsmiljön och minska stressnivån. Resursmässigt har Stresskliniken i stort sett samma resurser som vid projektstart 22. Det kliniska patientarbetet har såväl kvantitetsmässigt ökat som kvalitetsmässigt påtagligt utvecklats och förbättrats. Stresskliniken är en verksamhet med hög kvalitet enligt VLLs riktlinjer och har en kvalitetsdatabas med goda möjligheter till kliniska långtidsuppföljningar. Utökade resurser via rehabiliteringsgarantin skulle kunna medföra möjlighet att tidigare erbjuda än fler patienter rehabilitering, utveckla verksamheten, bidra till kompetensutveckling inom medicinsk rehabilitering och arbetsrehabilitering i primärvården samt stärka rollen som kompetenscentrum. 38