ÅRSRAPPORT 2012 KLINISK VERKSAMHET OCH RESULTAT. Stressrehabiliteringen, Norrlands Universitetssjukhus

Transkript

1 ÅRSRAPPORT 2012 KLINISK VERKSAMHET OCH RESULTAT Stressrehabiliteringen, Norrlands Universitetssjukhus Umeå november 2013

2 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Bakgrund... 5 Bedömnings- och behandlingsrutiner på Stressrehab... 5 Uppföljningsrutiner... 5 Remissinflöde och bedömningar... 7 Inkommande remisser... 7 Remissinstanser... 7 Remissinstanser från området utanför Umeå och dess kranskommuner... 8 Resultat efter bedömning... 8 Patientnöjdhet efter bedömning... 9 Väntetider... 9 Påbörjad och avslutad rehabilitering under året... 9 Resultat Urval till redovisning av resultat Psykologiska variabler samt hälsorelaterad livskvalitet Utmattning Ångest och depression Trötthet Stressbeteende Minne och koncentration...12 Hälsorelaterad livskvalitet...13 Hälsoindex...14 Livsstil...15 Fysisk aktivitet...15 Sömn...16 Sjukskrivning...17 Individuella åtgärder under multimodal rehabilitering...19 Patientnöjdhet efter avslutad multimodal rehabilitering...19 Referenser

4 Sammanfattning Inom Stressrehabiliteringen vid Norrlands universitetssjukhus (Stressrehab) utreds och rehabiliteras patienter som har stressrelaterade besvär och utmattningssyndrom. Rehabiliteringen består av ett multimodalt rehabiliteringsprogram (MMR) som inkluderar kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling, arbetsrehabilitering, fysisk aktivitet samt läkar- och psykologbesök vid behov. Remissinflödet till Stressrehab har ökat markant senaste åren. Under 2012 inkom 214 remisser och remissinflödet från länet utanför Umeå har fördubblats. På Stressrehab sker en kontinuerlig kvalitetsuppföljning av det egna arbetet samt uppföljning med frågeformulär till alla patienter som deltagit i den multimodala rehabiliteringen. Urvalet till denna årsrapport 2012 är 84 patienter (72 kvinnor och 12 män) med en medelålder på 44 år, som avslutade sin multimodala rehabilitering Resultat redovisas för de i urvalet som har registrerade mätningar vid baslinjen (vid bedömning), (vid avslutad gruppbehandling) samt vid 2 år (ett år efter avslutad gruppbehandling). Patienterna förbättras över tid och efter avslutad behandling (1 år) rapporterar de en lägre grad av utmattning, ångest och depression, trötthet och stressbeteende än vid behandlingens start. Vid 2 år har medelvärden avseende dessa variabler ytterligare förbättrats och medelvärdet för patientgruppen befinner sig på normala nivåer. Trots förbättringar skattar 22% av patienterna måttlig eller svår ångest samt 7 % måttlig eller svår depression vid 2 år. Patienter med kraftiga eller uttalade minnes- och koncentrationsproblem minskade från 71 % vid baslinjen till 25 % vid 2 år. Den hälsorelaterade livskvaliteten förbättrades över tid inom alla dimensioner av fysisk och mental hälsa, men var fortsatt låg i jämförelse med en normalpopulation. Sjuttio procent av patienterna förbättrade sitt hälsoindex 0.04 poäng vilket indikerar en betydelsefull förbättring av personens fysiska och psykiska hälsorelaterade livskvalitet. Andelen patienter som rapporterade vardagsmotion inom tidsspannet 180 min- 240 min/vecka ökade över tid. De kraftiga och uttalade sömnproblemen minskade från 54 % vid baslinjen till 11 % vid 1 år. Trots detta uppgav 76 % att de hade sömnbesvär av någon grad vid 2 år. Medelvärdet för patienternas sjukskrivning minskar över tid från 63 % vid baslinjen till 16 % vid 2 år. Andelen patienter som inte är sjukskrivna i någon grad ökar från 25 % vid baslinjen till 70 % vid 2 år. Efter avslutad MMR skattade patienterna stor tillfredställelse med rehabiliteringsprogrammet, varav 99 % upplevde att de helt eller delvis fått det stöd som de behövt och 93 % att de fått ganska mycket eller väldigt mycket hjälp för att må bättre. 4

5 Bakgrund Stressrehabiliteringen (Stressrehab) är en avdelning inom Arbets- och beteendemedicinskt centrum vid Norrlands universitetssjukhus som utreder, behandlar och rehabiliterar personer som har stressrelaterade besvär och utmattnings. Läkarremiss från hälsocentral, företagshälsovård eller annan enhet inom landstinget krävs för bedömning. Rehabiliteringssteamet är multiprofessionellt och består av specialistläkare, psykologer, gruppbehandlare med steg 1-utbildning, sjukgymnast och rehabkonsult. Stressrehab startade 2002 i projektform och finansierades initialt av projektmedel. Från 2006 har verksamheten delvis finansierats av Västerbottens läns landsting och delvis av olika typer av projekt. Stressrehab finansieras sedan 2013 helt av Västerbottens läns landsting. Bedömnings- och behandlingsrutiner på Stressrehab Efter mottagen remiss gör rehabiliteringsteamet en bedömning av remissen avseende om frågeställningen och informationen är adekvat. Om remissvillkoren uppfylls kallas patienten till bedömningssamtal hos läkare och psykolog på enheten. Efter bedömningen diskuteras patientens förutsättningar i en teamkonferens. Om patienten är aktuell för rehabilitering på Stressrehab kallas denne till informationsträff för start i ett multimodalt rehabiliteringsprogram. Rehabiliteringen pågår därefter regelbundet under åtta till tio månader och innehåller bland annat kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling, arbetsrehabilitering och fysisk aktivitet samt läkar- och psykologbesök vid behov m.m. Uppföljningsträffar i grupp sker därefter tre, sex och tolv månader efter att kognitivt beteendeinriktad gruppbehandling har avslutas (Fig.1, sid.6). Uppföljningsrutiner På Stressrehab sker uppföljning av alla patienter som varit aktuella för rehabilitering från och med 2005 utifrån specifika valida och reliabla frågeformulär. Frågeformulären innehåller bland annat psykologiska variabler (utbrändhet, ångest och depression, trötthet, stressbeteende, minne och koncentration), hälsorelaterad livskvalitet, livsstil (fysisk aktivitet, sömnbesvär), sjukskrivning samt patientens tillfredsställelse av rehabiliteringsprogrammet. Patienterna fyller i frågeformulär i samband med den första bedömningen hos läkare och psykolog (vid baslinjen), efter avslutad gruppbehandling (efter ca 1 år), samt vid uppföljning ett år senare (ca 2 år efter initial bedömning). En mindre uppföljning sker även tre år efter avslutad gruppbehandling (efter ca 4 år) via frågeformulär med frågor angående utbrändhet och hälsorelaterad livskvalitet. 5

6 Fig.1 Flödesschema multimodal rehabilitering vid Stressrehab 6

7 Remissinflöde och bedömningar Inkommande remisser Under 2012 inkom 214 remisser. Andel kvinnor var 78% och andel män 22%, med en medelålder på 44 år. Trenden är att remissinflödet ökar. Från 2011 till 2012 ökade inkomna remisser till Stressrehab med 32%. Jämfört med 2009 så har inkomna remisser nästan fördubblats (Fig. 2) antal Fig.2 Antal inkommande remisser till Stressrehab per år. Remissinstanser Framför allt har antalet remisser från hälsocentraler och företagshälsovård ökat under 2012 (Fig. 3) antal 100 Hälsocentral Företagshälsovård 80 Sjukhus Privat läkare Fig.3 Antal inkommande remisser per år fördelat på de olika remissinstanserna. 7

8 Remissinstanser från området utanför Umeå och dess kranskommuner En målsättning under åren har varit att sprida information till remittenter i hela länet om Stressrehabs verksamhet. Remisser från området utanför Umeå med kranskommuner har fördubblats under 2012 jämfört med året innan (Fig.4) antal Fig.4 Antal remisser per år från området utanför Umeå och dess kranskommuner. Resultat efter bedömning Av 214 inkommande remisser 2012 så kallades 184 patienter (86%) till bedömning. Av dessa bedömdes 54 % vara aktuella för rehabilitering på Stressrehab. Närmare en tredjedel av patienterna (29%) bedömdes ej aktuella för rehabilitering (tabell 1). Orsaken till detta varierar och kan vara att patienten inte har utmattningssyndrom eller har en annan huvudproblematik än stressrelaterad ohälsa som exempelvis smärta, ätstörning, psykiatrisk sjukdom, missbruk eller relationsproblematik. Tabell 1. Resultat efter bedömning vid teamkonferens 2 (n=184). n (%) Patienten sattes upp på väntelista för rehabilitering 99 (54%) Patienten bedömdes ej aktuell för rehabilitering 54 (29%) Patienten tackar nej till erbjuden rehabilitering 31 (17%) 8

9 Patientnöjdhet efter bedömning Uppföljning av patientnöjdhet efter bedömning på Stressrehab påbörjades i april Formuläret innehåller frågor där patienten får ange i vilken grad han/hon instämmer med påståendena. Skalan är femgradig där 1 betyder instämmer inte alls och 5 instämmer helt. Samtliga patienter (10) skattade toppresultatet 4 eller 5 när det gäller information i kallelsen, bemötandet, tillräckligt tid för samtalen och upplevelse av att förstå informationen vid besöket. På påståendet om patienten är nöjd med besöket på mottagningen i sin helhet så skattade 98% toppresultatet 4 eller 5 på skalan. Ca 8 av patienterna upplevde att väntetiden var acceptabel samt att det var lätt att hitta till stressrehab (tabell 2). Tabell 2. Patientnöjdhet efter bedömningsamtalen (n=51). Informationen i kallelsen till besöket var tydlig och bra. Instämmer inte alls Instämmer helt 16% 84% Det var lätt att hitta till mottagningen 8% 2% 12% 18% 6 Väntetiden från det att jag remitterades till mottagningen tills jag fick komma dit var helt acceptabel. 2% 2% 16% 14% 66% Jag blev bemött på ett bra sätt vid besöket/besöken. 1 9 Jag fick tillräcklig tid för samtal vid besöket/besöken. 8% 92% Jag förstod den information jag fick vid besöket/besöken. 1 9 Jag är nöjd med besöket/besöken på mottagningen i sin helhet 2% 1 88% Väntetider Stressrehab har under 2012 uppfyllt vårdgarantins riktlinjer för väntetider. Nittionio procent av patienterna fick första läkar- eller teambesök inom 90 dagar från remissdatumet och 92 % av patienterna inom 60 dagar. Nittiosju procent av patienterna påbörjade multimodal rehabilitering inom 60 dagar efter bedömning. Påbörjad och avslutad rehabilitering under året Under 2012 påbörjade 90 patienter multimodal rehabilitering och 71 avslutade. Motsvarande siffra år 2011 är 79 patienter som påbörjade rehabilitering och 84 som avslutade. 9

10 Resultat Urval till redovisning av resultat Urvalet till denna rapport är de 84 patienter som avslutade sin multimodala rehabilitering 2011 (Tabell 3). Resultat redovisas för de patienter i urvalet som har registrerade mätningar vid baslinjen (vid bedömning), (vid avslutad gruppbehandling) samt vid 2 år (ett år efter avslutad gruppbehandling). Fokus i rapportens redovisning av resultat är därmed på de patienter som var aktuella för suppföljningen under De avslutade sin multimodala rehabilitering året innan dvs Tabell 3. Demografisk beskrivning av patienterna innan behandlingsstart i MMR (n=84). Ålder, m (min-max) 44 (25-63) Kön (kvinnor/män), n (%) 72 (86 %) / 12 (14 %) Utbildning, n (%) - Grundskola - Gymnasium - Eftergymnasial - Högskola/universitet 4 (5%) 20 (24 %) 12 (14 %) 47 (57 %) Civilstånd, n (%) - Gift/sammanboende - Ensamboende/särbo 63 (76 %) 20 (24 %) Barn, n (%) - Egna barn - Barn som bor hemma 72 (87 %) 62 (78 %) Sjukskrivning, n (%) - Sjukskriven - Helt sjukskriven - Ej sjukskriven 63 (75 %) 39 (46 %) 21 (25%) Arbetslös heltid, n (%) 13 (15 %) 10

11 Psykologiska variabler samt hälsorelaterad livskvalitet. Resultat redovisas i tabell 5-7 samt figur 5-7. Utmattning mäts med Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ) (1,2,3) vilken mäter upplevd utmattning. SMBQ innehåller 22 påståenden som besvaras på en sjugradig skala utifrån upplevelsen 1= nästan aldrig till 7 = nästan alltid. Medelvärdet på den sammanlagda summan är ett mått på utmattningsgrad. Ett högre medelvärde är likvärdigt med högre grad av utmattning. Referensvärdet 4,0 poäng används ofta kliniskt som gräns för utmattning (4). Ångest och depression mäts med Hospital Anexity and Depression scale (HAD) (5). Delskalorna ångest och depression innehåller sju frågor vardera och skattas på en 4gradig skala (0-3) som summeras till en totalpoäng (0-21 p). Resultatet indikerar var patienten befinner sig i sjukdomsförloppet. Indelning av skalan för depression och ångest är följande: normalt (0-7p), milt (8-10p), måttligt (11-14p) eller svårt tillstånd (15-21p). Trötthet mäts med Checklist Individual Strength questionnaire (CIS) (6). CIS mäter olika dimensioner av trötthet (upplevelse av trötthet, koncentration, motivation och aktivitetsnivå) och består av 20 påståenden. Dessa skattas enligt en sjugradig skala från 1=Ja, det är sant till 7=Nej, det är inte sant. Alla frågor summeras vilket ger poäng i intervallet Ju högre poäng desto högre grad av trötthet. Referensvärdet >76p anses innebära en ökad risk för framtida sjukskrivning (7). Stressbeteende mäts med Vardagslivets stress (8). Frågeformuläret består av 20 påståenden där patienten får ta ställning till hur de reagerar eller hur det känns i vissa vardagssituationer. Skattningen görs på en fyrgradig skala från 0 till 3 poäng (nästan aldrig, ibland, ofta, nästan alltid) som summeras (0-60 poäng). Högt värde indikerar ett mera uttalat stressbeteende. Skattning som innebär mer > 23 poäng för kvinnor och > 20 poäng för män brukar anges som gränsvärde för ohälsosamt beteende. Tabell 5. Medelvärden för patienternas skattning vid bas, och (n=81). SMBQ 5,6 4,1 Had ångest 11,4 7,4 Had depression 9,3 5,1 CIS 106,6 80,2 Vardagslivets stress 30,6 20,2 3,8 7,3 4, ,6 Tabell 6. Andel patienter med svarspoäng över gränsvärden vid bas, och (n=81). SMBQ 4p 94% 58% 49% Had ångest >10p dvs måttlig eller svår 45% 24% 22% Had depression >10p dvs måttlig eller svår 41% 9% 7% CIS>76p 93% 58% 53% Vardaglivets stress 23p % 11

12 Minne och koncentration Minne och koncentrationsproblem mäts genom att patienten får svara på frågan Har du under senaste tre månaderna besvärats av minnes- eller koncentationsproblem? Svarsalternativen är nej, obetydliga, lätta, måttliga, kraftiga, uttalade. Andelen patienter som uppgav att de hade kraftiga eller uttalade minnes- och koncentrationsproblem minskade från 71 % vid baslinjen till 25 % vid suppföljningen (fig. 7). Vid 2-årsuppföljningen uppgav 88 % att de hade minnesoch koncentrationsproblem av någon grad (lätta, måttliga, kraftiga eller uttalade). 10 procent 8 71% % 25% 2 Fig.5 Andel patienter som skattade sina minnes- och koncentrationsproblem som kraftiga eller uttalade vid bas, och (n=76). 12

13 Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) mäts med hälsoenkät SF-36 (9) som består av 36 frågor och mäter åtta dimensioner av fysisk och mental hälsa. De fysiska dimensionerna är; fysisk funktion (PF), rollfunktion - fysisk (RP), smärta (BP) och allmän hälsa (GH) (Fig. 5). De psykiska dimensionerna är; vitalitet (VT), social funktion (SF), rollfunktion - emotionell (RE) och mental hälsa (MH) (Fig. 6). Alla dimensionerna summeras var för sig med poängsumma Högre värde anger bättre hälsa och kan jämföras med normalvärden för den svenska befolkningen (utifrån ålder, kön, sjukdomar etc.) medelvärde Referens normalpop år 20 0 PF fysisk funktion RP rollfunktion fysiska orsaker BP smärta GH allmän hälsa Fig.6. Medelvärden för SF36 fysiska dimensioner vid bas, och relaterat till en normalpopulation (n=81) medelvärde Referens normalpop år 20 0 VT vitalitet SF social funktion RE rollfunktion emotionella orsaker MH psykiskt välbefinnande Fig.7 Medelvärden för SF36 psykiska dimensioner vid bas, och relaterat till en normalpopulation (n=81) 13

14 Hälsoindex Hälsoindex kan beräknas utifrån hälsoenkät SF-36 och måttet speglar patientens livskvalitet på en skala mellan 0 och 1 där 1 motsvarar perfekt hälsa och 0 motsvarar död. En ökning av hälsoindex på 0,04 poäng anses påvisa en betydelsefull förbättring av personens fysiska och psykiska hälsorelaterade livskvalitet (10,11). En förbättring av hälsorelaterad livskvalitet kan minska risken för framtida sjukdom och förtida död (12,13,14). Sjuttio procent av patienterna som avslutade MMR under 2011 hade en hälsoindexförändring på Tabell 7. Medelvärde för patienternas hälsoindex vid bas, 1 år och 2 år n=75 0,569 0,670 0,687 14

15 Livsstil Fysisk aktivitet Patienterna skattar sin sammanlagda tid/vecka av fysisk aktivitet i vardagen (te x cykling, promenader, tyngre hushållsarbete, snöskottning, trädgårdsarbete) (fig. 8) och under motion/träning (te x gympa, jogging, fotboll, ridning) (fig. 9). Svarsalternativen är mindre än 1 timme/vecka, 1-2 timmar/vecka, 34timmar/v, 5 timmar/v eller mer antal Mindre än 1 timme/vecka 1-2 timmar/vecka 3-4timmar/v 5 timmar/v eller mer Fig.8. Fysisk aktivitet i vardagen vid bas, och (n=73) antal Mindre än 1 timme/vecka 1-2 timmar/vecka 3-4timmar/v 5 timmar/v eller mer Fig.9. Fysisk aktivitet under motion och träning vid bas och (n=69) 15

16 Sömn Sömnproblem mäts genom att patienten får svara på frågan Har du under senaste tre månaderna besvärats av sömnproblem? Svarsalternativen är nej, obetydliga, lätta, måttliga, kraftiga, uttalade. Andelen patienter som uppgav att de hade kraftiga eller uttalade sömnproblem minskade från 54 % vid baslinjen till 18 % vid 2-årsuppföljningen (fig. 10). Vid 2-årsuppföljningen uppgav 76 % att de har sömnproblem (lätta, måttliga, kraftiga eller uttalade). Cirka 20-25% i den allmänna befolkningen har sömnbesvär enligt Folkhälsorapporten 2009 (15). 10 procent % % 18% Fig.10 Andel som skattade sina sömnproblem som kraftiga eller uttalade vid bas, och (n=80) 16

17 Sjukskrivning Sjukskrivning innebär att patienten har sjukpenning, rehabiliteringsersättning, aktivitetsersättning eller sjukersättning på hel- eller deltid på grund av nedsatt arbetsförmåga. Sjukförsäkringen reformerades den 1 juli 2008 och innebar bland annat en tidsgräns för hur länge en person kan vara sjukskriven. Resultat av sjukskrivning redovisas i figur 11 och 12 samt tabell medelvärde Fig.11 Medelvärden för sjukskrivning vid bas, och (n=80). (Patienter som erhållit ålders- eller avtalspension är exkluderade. Antal med aktivitetsstöd* i någon omfattning är en patient vid och sju patienter vid.) 10 procent % 25% 8% Fig. 12 Andel patienter som är sjukskrivna 75% eller mer vid bas, och (n=80). (Patienter som erhållit ålders- eller avtalspension är exkluderade. Antal med aktivitetsstöd* i någon omfattning är en patient vid och sju patienter vid.) *Aktivitetsstöd kan betalas ut från arbetsförmedlingen när individer deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program. Deltagandet kan vara på hel eller deltid. 17

18 Tabell 8 Sjukskrivningsgrad vid baslinjen, och (n=80). Sjukskrivningsgrad, n (%) (48%) 9 (11%) 10 (13%) 3 (4%) 20 (25%) 18 (23%) 8 (1) 23 (29%) 6 (8%) 25 (31%) 3 (4%) 3 (4%) 12 (15%) 6 (8%) 56 (7) Patienter som erhållit ålders- eller avtalspension är exkluderade. Antal med aktivitetsstöd*(se förklaring sid.17) i någon omfattning är en patient vid och sju patienter vid. 18

19 Individuella åtgärder under multimodal rehabilitering I tabellen nedan redovisas de individuella åtgärder som patienten deltagit i under MMR. I tabellen redovisas inte telefonkontakter, läkarbesök, aktiviteter i kognitiv beteendeinriktad behandlingsgrupp eller psykologbesök i samband med bedömning eller återkoppling (tabell 9). Tabell 9. Individuella åtgärder för patienterna (n=84) under rehabiliteringsperioden Patienter som tagit del av åtgärderna, n (%) Avstämningsmöten Arbetsplatsbesök Kartläggningssamtal Fördjupad psykologisk bedömning Fokussamtal FaR samtal Psykologisk behandling individuellt 51 (61%) 12 (14%) 49 (58%) 2 (2%) 5 (6%) 56 (67%) 1 (1%) Patientnöjdhet efter avslutad multimodal rehabilitering För att mäta patienternas tillfredsställelse med rehabiliteringsprogrammet besvaras frågor om upplevelse av erhållet stöd och hjälp från Stressrehab. Frågorna besvaras i samband med gruppbehandlingens slut vid den så kallade 1 års-uppföljningen. Alla patienter utom en uppgav att de helt eller delvis hade fått det stöd och praktisk hjälp som de behövt av Stressrehab och 93% uppgav att de fått ganska mycket eller väldigt mycket hjälp för att må bättre. Sjuttiosju procent svarade att de fått ganska mycket eller väldigt mycket hjälp för att återgå i arbete eller för att bibehålla arbetsförmåga (tabell 9 och 10). Tabell 9. Har du fått det stöd och den praktiska hjälp som du har behövt av personal på Stressrehab? (n=81) n (%) Ja 60 (74%) Delvis 20 (25%) Nej 1 (1%) Tabell 10. Hur stor hjälp upplever du att du fått av behandlingen på Stressrehab (n=81) för att kunna må för att återgå i arbete bättre? n (%) eller behålla arbetsförmågan? n (%) Mycket lite eller inte alls 0 () 2 (2%) Ganska lite 0 () 5 (6%) Något 6 (7%) 12 (15%) Ganska mycket 28 (34%) 33 (4) Väldigt mycket 48 (59%) 90 (37%) 19

20 Referenser 1. Kushnir T, Melamed S. The Gulf War and its impact on burnout and well-being of working civilians. Psychol Med 1992; 22: Melamed S, Kushnir T, Shirom A. Burnout and risk factors for cardiovascular diseases. Behav Med 1992; 18: Melamed S, Ugarten U, Shirom A, Kahana L, Lerman Y, Froom P. Chronic burnout,somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. J Psychosom Res 1999; 46: Stenlund T, Slunga Birgander L, Lindahl B, Nilsson L, Ahlgren C. Effects of Qigong in patients with burnout: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2009; 41: Zigmond A, Snaith R. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: Beurskens A, Bultmann U, Kant I, Vercoulen J, Bleijenberg G, Swaen G. Fatigue among working people: validity of a questionnaire measure. Occup Environ Med 2000; 57: Bültmann U, Beurskens A, de Vries M, Bleijenberg G, Vercoulen J. Measurement of prolonged fatigue in the working population: determination of a cutoff point for the Checklist Individual Strength. J Occup Health Psychol 2000; 5(4): Claesson M, Slunga Birgander L, Lindahl B, Nasic S, Åström M, Asplund K, et al. Women s hearts - stress management for women with ischemic heart disease. J Cardiopulm Rehabil 2005; 25: Sullivan M, Karlsson J, Ware Jr J. The Swedish SF-36 Health Survey - I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med 995;41(10): Walters SJ. Comparison of the minimally important difference for two health state utility measures_eq-5d and SF-6D_Quality of Life Research Walters SJ. What is the relationship between the minimally important difference and and health state utility values_health and Quality of Life Outcomes Myint PK, Luben RN, Surtees PG, Wainwright NW, Welch AA, Bingham SA, Wareham NJ, Smith RD, Harvey IM, Khaw KT. Self-reported mental health-related quality of life and mortality in men and women in the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk): a prospective population study. Psychosom Med Jun;69(5): Myint PK, Surtees PG, Wainwright NW, Wareham NJ, Bingham SA, Luben RN, Welch AA, Smith RD, Harvey IM, Khaw KT. Modifiable lifestyle behaviors and functional health in the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)Norfolk population study. Prev Med Feb;44(2): Epub 2006 Oct Myint PK, Luben RN, Surtees PG, Wainwright NW, Welch AA, Bingham SA, Day NE, Wareham NJ, Khaw KT. Relation between self-reported physical functional health and chronic disease mortality in men and women in the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk): a prospective population study. Ann Epidemiol Jun;16(6): Epub 2005 Jul Folkhälsorapport Socialstyrelsen mars