VIKTIGA FAKTORER I OMVÅRDNAD AV SUICIDALA PATIENTER

Hälsa och samhälle VIKTIGA FAKTORER I OMVÅRDNAD AV SUICIDALA PATIENTER EN LITTERATUR STUDIE OM SUICID UTIFRÅN SJUKSKÖTERSKANS PERSPEKTIV CHIRIN ALI SALMANIAN Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90p Institutionen för vårdvetenskap Maj/juni 2012 Malmö högskola Fakulteten för Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

VIKTIGA FAKTORER I OMVÅRDNAD AV SUICIDALA PATIENTER EN LITTERATUR STUDIE OM SUICID UTIFRÅN SJUKSKÖTERSKANS PERSPEKTIV FÖRFATTARE: CHIRIN ALI SALMANIAN Salmanian Ali, C. Viktiga faktorer i omvårdnad av suicidala patienter. En litteratur studie om suicid utifrån sjuksköterskans perspektiv. Examensarbete i omvårdnad III, 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2012. Bakgrund: I Sverige begår varje år ungefär 1400-1500 människor suicid och ungefär 8-10 gånger så många försöker göra det. Enligt Världshälsoorganisationen dör varje år ungefär en miljon människor världen över till följd av suicid, vilket innebär ett dödsfall var fyrtionde sekund och 96 % av dem har en psykisk sjukdom. Sjuksköterskan kommer i sitt vardagliga arbete ofta i kontakt med suicidala patienter, vilket betyder att sjuksköterskan har en väsentlig roll i vård av dessa patienter. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att utifrån sjuksköterskans perspektiv belysa de faktorer som var viktiga i omvårdnaden av suicidala patienter. En fråga formulerades utifrån syftet: Vilka faktorer hade betydelse för sjuksköterskans omvårdnadsarbete med suicidala patienter? Metod: Metoden var en systematisk litteraturstudie genomförd efter Goodmans sju steg. Studien var baserad på en granskande innehållsanalys av 13 vetenskapliga artiklar som innefattade både kvalitativa och kvantitativa studier, framtagna via sökning i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Resultat: I resultatet framkom att sjuksköterskans bemötande och kommunikation utgjorde en viktig del i omvårdnad av suicidala patienter. Att stärka relationen till patienten, genom att stödja patienten och säkerställa sin inre trygghet och patientens säkerhet var en viktig del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Likaså att skapa trygghet och förtroende hos patienten. Sjuksköterskans kunskap, utbildning och erfarenhet av suicid hade också en effekt i omvårdnad av suicidala patienter. Nyckelord: Omvårdnad, Sjuksköterska, Självmord, Självmordsförsök.

IMPORTANT FACTORS IN CARE OF SUICIDAL PATIENTS A literature study about suicide through a nurse perspective AUTHOR: CHIRIN ALI SALMANIAN Salmanian Ali, C. Important factors in care of suicidal patients. A literature study about suicide through a nurse perspective. Degree project in nursing III, 15 higher education credits. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012. Background: In Sweden about 1400-1500 people commit suicide each year and about 8-10 times as many try to do it. According to the World Health Organization, every year about one million people worldwide die as a result of suicide, which means one death every fortieth second, and 96% of them have a mental illness. The nurse in his everyday work often comes into contact with suicidal patients, which means that the nurse has an essential role in the treatment of these patients. Purpose: The purpose of this study was to take the nurse's perspective, highlighting the factors that are important in the care of suicidal patients. A question had been formulated according to the purpose: which factors were relevant to nursing care of suicidal patients? Method: The method was a systematic literature review conducted by Goodman's seven stages. The study was based on an investigative content analysis of 13 scientific articles that included both qualitative and quantitative studies, developed by searching the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO. Results: The results revealed that the nurse's attitude and communication were an important part in the care of suicidal patients. To strengthen the relationship with the patient, by supporting the patient and ensure its internal security and patient safety was an important part of nursing care, as well as to generate trust and confidence of the patient. The nurse s knowledge, training and experience of suicide also had an effect in the care of suicidal patients. Keywords: Attempted Suicide, Nurse, Nursing, Suicide.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 6 BAKGRUND... 6 Definitioner... 6 Suicid... 6 Självmordshandling och självskadehandlingar... 6 Suicid - historisk tillbakablick... 7 Suicid - kategorier... 7 Suicidtankar... 7 Parasuicid... 7 Suicidförsök... 7 Suicid i världen... 7 Suicid/suicidförsök, statistik i Sverige... 8 Suicidogen/ bakomliggande faktorer... 8 Vanliga diagnoser och suicidrisk... 9 Omvårdnad och sjuksköterskans roll... 9 Suicidprevention... 10 SYFTE... 10 Frågeställning... 10 Teoretisk referensram... 11 METOD... 11 Metodval... 12 Precisering av problem... 12 Precisering av inklusions- och exklusionskriterier... 13 Plan för litteratursökning... 13 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterier... 13 Tolkning av bevisen från studierna... 15 Sammanställning av bevis... 15 Kvalitetsbedömning... 16 Etiska överväganden... 18 RESULTAT... 18 Bemötande... 18 Sjuksköterskans attityd... 19 Respekt och acceptans... 20 Relation... 20 Kommunikation... 20 Förståelse och empati... 20 Reflektion... 21 Patientstöd... 21 Att förmedla hopp och tröst... 21 Patientsäkerhet... 22 Fysisk och psykisk arbetsmiljö... 22 Riskbedömning... 22 Sjuksköterskans kunskap... 23 Sjuksköterskans erfarenhet... 23 Utbildning... 23 DISKUSSION... 24 Metoddiskussion... 24 Resultatdiskussion... 24

Bemötande och kommunikation... 24 Mellanmänskliga relationer och känslan av sammanhang... 24 Patientens berättelse i fokus... 25 Krav på riskbedömning... 25 Krav på patientsäkerhet... 25 SLUTSATS... 26 REFERENSER... 27 BILAGOR... 32 Bilaga artikelhistorik... 32 Bilaga granskningsprotokoll för kvalitativ metod... 35 Bilaga granskningsprotokoll för kvantitativ metod... 36 Bilaga artikelmatris I... 37 Bilaga artikelmatris II... 38 Bilaga artikelmatris III... 39 Bilaga artikelmatris IV... 40 Bilaga artikelmatris V... 41 Bilaga artikelmatris VI... 42 Bilaga artikelmatris VII... 43 Bilaga artikelmatris VIII... 44 Bilaga artikelmatris IX... 45 Bilaga artikelmatris X... 46 Bilaga artikelmatris XI... 47 Bilaga artikelmatris XII... 48 Bilaga artikelmatris XIII... 49

INLEDNING I Sverige dör varje år mellan 1400 och1500 människor på grund av suicid (Åsberg, Nordström & Runeson, 2009). Det förekommer också ett mörkertal av icke registrerade suicidförsök varje år (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa [NASP] 2010). Suicid väcker starka känslor, eftersom den berör människor i alla åldrar såsom unga och gamla, män och kvinnor. Suicid påverkar familjer, vänner och hela samhället. Varje suicid är en tragedi, ett förlorat liv och en förlorad familjemedlem. De som begår suicid lämnar sorg efter sig och sår som inte är så lätta att läka. Suicid är ett utbrett problem inom sjukvården och 96 % av de som tar sitt liv idag, har en diagnostiserbar psykisk sjukdom. Denna kategori av patienter återfinns inom alla vårdsektorer, och särskild inom psykiatrins verksamheter (Socialstyrelsen, [SOS] 2003). Omvårdnad av suicidala patienter och suicidpreventivt arbete är en av sjukvårdens viktigaste uppgifter, men de är minst lika viktiga för hela samhället (Åsberg, Nordström & Runeson, 2009). Suicid är ingen sjukdom, men ett folkhälsoproblem (De Leo, Burgis, Bertolote, Kerkhof & Bille-Brahe 2006). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO, 2011) är situationen kring suicid alarmerande, varje år dör ungefär en miljon människor världen över till följd av suicid, vilket innebär ett dödsfall var fyrtionde sekund. BAKGRUND Definitioner Att utforska några definitioner av suicid anses viktigt för att skapa en god förståelse för suicidalt beteende, och för att få bättre insyn i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter. Suicid Med suicid menas här en avsiktlig, medveten och livshotande handling som leder till döden, och termen suicid är synonym med termen självmord, men har en annan klang då begreppet mord inte ingår i ordet (SOS, 2003; SOS, 2006). En del människor kan uppfatta ordet självmord som mycket hårt och det för deras tankar till mord och kriminella handlingar. Därför ersätts självmord med termen suicid och uttrycket begå självmord ersätts av att ta sitt liv. Andra människor kan uppfatta termen suicid som alltför klinisk och avståndstagande, och av den anledningen kanske stötande eller kränkande (SOS, 2006). Termen suicid kan också ses som ett uttryck för förnekande och tabubeläggning genom att inte nämna företeelsen vid sitt rätta namn (SOS, 2006; Jones, 2010). Självmordshandling och självskadehandlingar Psykiatern Karl Menninger var den förste som beskrev självskadebeteende som ett eget fenomen, skilt från självmordshandling och suicid. Menninger beskrev beteendet som en icke- 6

dödlig demonstration av självdestruktiva impulser (SOS, 2004). Suicid - historisk tillbakablick Under antiken och i den tidiga romerska kulturen accepterades, och tidvis även rekommenderades, självmord, speciellt i Rom. Reglerna gällde bara för fria medborgare, dvs. slavar tilläts inte begå självmord. Om en nyinköpt slav begick självmord, hade den nye ägaren rätt att få pengarna tillbaka. Under medeltiden fanns stränga straff för de som begick självmord/självmordsförsök och deras familjer. Självmord betraktades som en kriminell handling och de som gjorde självmordsförsök ställdes inför rätta. Tidens domstolar skilde mellan två utlåtanden, non compos mentis, för den oskyldige galningen, och felo de se, för brottslingar mot sig själva, dömda för att stå i strid med Guds och människans lag. Dock utvecklades den allmänna uppfattningen om självmord successivt bort från kriminalitet (De Leo et al, 2006). Vidare menar De Leo et al (a a) att begreppsbildningen kring självmord har förändrats under historien med den allmänna uppfattningen och detta har format vad som för närvarande definieras som suicid. Thomas Browne läkare och filosof var först med att mynta begreppet suicid i sin Religio Medici (1642) för att skilja mellan att döda sig själv och att döda någon annan (De Leo et al, 2006). Vidare inflytelserika tänkare som Emile Durkheim och Sigmund Freud betonade påverkan från yttre influenser, och anammade mer sociologiska och psykologiska uppfattningar om suicid. Sedan dess har det gjorts många försök att nå konsensus när det gäller definitionen av suicid, dock finns det så här långt liten samstämmighet om vilka aspekter som är viktigast att inkludera i definitionen (a a). Suicid - kategorier Suicidtankar Med suicidtankar eller -planer menas här att patienten har med sig starka suicidönskningar under en period av minst två veckor, och som av psykiater bedömts ha en hög risk att fullfölja suiciden (De Leo et al, 2006). Parasuicid Med parasuicid menas en icke-dödlig handling där patienten medvetet skadar sig själv eller tar en överdos av medicin eller annat ordinerat preparat (Leo et al, 2006; SOS, 2003). Enligt socialstyrelsen (2003) är det en handling med självförvållad skada som framför allt inbegriper en svagare intention att dö. Suicidförsök Termen suicidförsök beskriver patienter som avsiktligt har gjort icke-dödliga handlingar med hög suicidal avsikt, vilket betyder att de verkligen önskade att ta sitt liv (De Leo et al, 2006). Termen har kommit att användas eftersom beteckningen självmordsförsök innefattar många handlingar som mera avser att påverka omgivningen för att få till stånd en förändring, än en önskan att dö. Suicidförsök används ändå ofta helt synonymt med parasuicid. Båda termerna, suicidförsök och parasuicid, förutsätter en bedömning av handlingens avsikt (De Leo et al, 2006; SOS, 2003). Suicid i världen Internationella epidemiologiska undersökningar visar på en snabbt ökande förekomst av suicid i t ex många östasiatiska länder, däremot har man noterat en långsam minskning i antalet suicid i några få västerländska länder (De Leo et al, 2006). Följdaktligen är suicid ett 7

allvarligt folkhälsoproblem i hela världen, därför rekommenderade WHO sina medlemsländer under år 1987, att skapa nationella program för suicidprevention (SOS, 2006; Hvid & Wang, 2009). Sverige har ett nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, som har utarbetat ett nationellt program för suicidprevention (SOS, 2006). Självmord är en av de tio vanligaste dödsorsakerna i världen, och en av de tre vanligaste bland15-35-åringar (Jones, 2010). Suicid är fortfarande den näst vanligaste dödsorsaken bland män i åldrarna 15-44 år, efter olyckor (Jones, 2010; SOS, 2003). Bland ungdomar i åldrarna 15-19 år är suicid också den vanligaste dödsorsaken över hela världen. För kvinnor är det dödsorsak nummer fyra efter trafikolyckor, andra olyckor och tumörsjukdomar (Wasserman, 2004; SOS, 2003). Självmordstalen ökar generellt med stigande ålder (a a). Suicid/suicidförsök, statistik i Sverige Tabell1 visar antal självmord bland personer i olika åldersgrupper från 15 år och äldre under år 2010 (NASP, 2011a). Tabell 1 Ålder 15-24 25-44 45-64 65+ Totalt Män 109 268 413 241 1031 Kvinnor 38 96 166 111 411 Totalt 147 364 579 352 1442 Tabell 2 nedan visar antal självmordsförsök (säkra och osäkra) inom sluten vård i Sverige under perioden 2004-2009, alla åldrar (NASP, 2011b). Tabell 2 Män Kvinnor Totalt 2009 3755 5429 9184 2008 3910 5733 9643 2007 3631 5600 9231 2006 3487 5378 8865 2005 3526 5226 8752 2004 3184 5047 8231 Suicidogen/ bakomliggande faktorer Bakomliggande orsaker till att en individ försöker ta sitt liv är varierande beroende på olika faktorer, men det finns gemensamma nämnare enligt olika forskningar: stresshistoria och posttraumatiskt illabefinnande, övergivenhetskänslor, ökande suicidtankar, presuicidalt syndrom (SOS, 2003; SOS, 2006; De Leo et al, 2006; Jones 2010). Presuicidalt syndrom avser det specifika psykiska sinnestillståndet, kliniska mönster och oförmåga att hantera tillvaron som leder till självmordstankar och handlingar (a a). Andra kända riskfaktorer för suicid kan vara erfarenheter av tidigare suicidförsök, våld, separationer, missbruk av alkohol och droger, kronisk sjukdom t ex obotliga cancersjukdomar, eller patienter som tidigare hade fått recept på psykofarmaka, negativa erfarenheter av vård samt demografiska faktorer (SOS, 2003; Nrugham, Herrestad & Mehlum, 2010; Hvid & 8

Wang, 2009; Turaga, Malafa, Jacobsen, Schell & Sarr, 2011; Ross, Darke, Kelly & Hetherington, 2012). En historia av suicid inom familjen kan också vara en riskfaktor för suicid (SOS, 2003; Nrugham et al, 2010). Stor alkoholkonsumtion har visat sig vara en hög riskfaktor för suicid och 25 % - 35 % av suicidfallen med dödlig utgång är alkoholrelaterade (SOS, 2003; Modesto-Lowe, Brooks & Ghani, 2006; Nrugham et al, 2010). Patienter med suicidala tankar visar ofta upp en känsla av hopplöshet som enligt den kognitive terapeuten Aaron Beck är ett starkt kännetecken vid suicidalitet (Åsberg et al, 2009). Impulsivitet är ett annat kännetecken som även det ofta förekommer hos suicidala patienter (Åsberg et al, 2009; Nrugham et al, 2010). Även farmakoterapi för en del patienter har bidragande effekter, såsom litiumbehandling mot bipolär störning (Tondo & Baldessarini, 2010; Hvid & Wang, 2009). Personer med utländsk härkomst är ofta högt representerade bland suicidala patienter på grund av tidigare trauman, ofta krig, tortyr, osäkert flyktingliv och/eller kulturkollisioner (Angel & Hjern, 2004; Beskow, 2000). Den vanligaste personen som begår suicid är en äldre man som upplevt olika kriser i livet och lider av psykisk ohälsa (Modesto-Lowe et al, 2006), men under de senaste 50 åren har fler unga och medelålders personer i världen tagit sina liv (Wasserman, 2004). Enligt Cullberg (2005, s. 406) är det viktigt att skilja mellan bakomliggande faktorer och utlösande orsaker när det gäller suicidalt beteende. Vanliga diagnoser och suicidrisk Vanliga diagnoser hos personer som begår suicid är depression, missbruk, schizofreni samt personlighetsstörningar (Åsberg et al, 2009;Currier, Fisher, Caine, 2010). Ångest, depressivitet och en psykotisk tankevärld är alla faktorer som ofta leder till suicidförsök (Beskow, Palm Beskow & Ehnvall, 2005; Björkdahl, 1999). Personer med självmordstankar har ofta en samsjuklighet (både somatiska och psykiatriska diagnoser) och alkohol är ofta inblandad, men även depression och ångest är vanliga tilläggsdiagnoser (Nrugham et al, 2010; Currier et al, 2010; Ross et al, 2012). Allgulander (2008) menar att patienter som lider av psykiska funktionshinder ofta visar i psykologiska tester kognitiva nedsättningar som allvarligt påverkar förmågan att planera samt överblicka konsekvenser (Allgulander, 2008). Under året efter ett själmordsförsök kan risken för ett upprepat försök, eller död genom självmord, vara 100 gånger högre än hos personer som aldrig har gjort ett självmordsförsök (Husain et al, 2011). Omvårdnad och sjuksköterskans roll International council of nurses (ICN) antog den första etiska koden för sjuksköterskor år 1953 (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2007; SOS, 2005) som bygger på fyra grundläggande etiska plikter och ansvarsområden. Detta stämmer överens med Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Att främja hälsa Att förebygga sjukdom 9

Att återställa hälsa Att lindra lidande I arbetet med suicidnära patienter skall sjuksköterskan oavsett verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt förhållningssätt (SSF, 2007; SOS, 2005). Omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet i enlighet med de gällande författningarna (lagar, förordningar, föreskrifter) och andra riktlinjer, och aktivt förebygga hälsorisker (SOS, 2005; SOS, 2010). Sjuksköterskans omvårdnadsarbete ska utgå ifrån en helhetssyn, en humanistisk människosyn, omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet (a a). Vidare ska sjuksköterskan vara öppen och respektfull för olika värderingar och trosuppfattningar, och tillgodose patientens och/eller närståendes önskemål och behov (SOS, 2005; Jones 2010; Buchanan-Barker & Barker, 2006; Cutcliffe & Happell, 2009). Sjuksköterskan bör ha goda kunskaper om suicid/riskfaktorer och bör få möjlighet att ta hjälp av patientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter av suicid (SOS, 2005; Jones, 2010; Currier et al, 2010; Cutcliffe & Happell, 2009). Suicidprevention Tidigare nämnda siffror om antal suicid/försök väcker en stark vilja till suicidpreventivt arbete inom all hälso- sjukvårds verksamheter. Ett självmordsförsök innebär en stor risk för upprepning och bör bli startpunkten för förebyggande åtgärder (Hvid & Wang, 2009). Suicidprevention kräver goda kunskaper om vård av suicidnära patienter (Jones, 2010). Tidig upptäckt av suicidtankar räddar många liv, men suicid/suicidförsök har också beskrivits som tabubelagt, och är svåra att upptäcka (Beskow et al, 2005; Jones, 2010; Currier et al, 2010). Varje år den 10 september genomförs en suicidpreventionsdag över hela världen. Bakgrunden till detta är att International Association for Suicide Prevention (IASP) tillsammans med WHO under en konferens år 2003 beslöt att årligen uppmärksamma denna dag över hela världen (Wasserman, 2004; Åkerman & Katz 2010). WHO har satt upp målet att de nuvarande suicidtalen skall minska med minst en tredjedel till år 2020 (SOS, 2006). Det finns flera dokument utarbetade av WHO-experter från flera kontinenter, såsom program eller guideböcker för olika yrkeskategorier med särskild betydelse för suicidprevention (Åkerman & Katz, 2010). Mot denna bakgrund är det av värde att ta reda på faktorer som är viktiga i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter utifrån sjuksköterskans perspektiv. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att belysa faktorer som är viktiga i omvårdnaden av suicidala patienter utifrån sjuksköterskans perspektiv. Frågeställning Vilka faktorer har betydelse för sjuksköterskans omvårdnadsarbete med suicidala patienter? 10

Teoretisk referensram Utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställningen valdes Hildegard E. Peplaus omvårdnadsteori Interpersonal Relations in Nursing (Eide & Eide 2009) som en teoretisk referensram. Peplau var verksam inom psykiatrin och hennes tankesätt utgår ifrån den psykodynamiska aspekten. Peplau beskriver i sin teori vikten av de mellanmänskliga och terapeutiska relationerna, i omvårdnaden, där patienten och sjuksköterskan ges tillåtelse att påverka varandra (Eide & Eide, 2009). Enligt Peplaus teori går patienten under omvårdnadstiden igenom olika faser: orienteringsfasen, identifieringsfasen, utforskningsfasen och lösningsfasen. I dessa faser lär sig sjuksköterskan och patienten att samarbeta, för att lösa problem som är relaterade till patientens hälsoproblem (Eide & Eide 2009). Under alla faserna har sjuksköterskan olika roller och omvårdnadsfunktioner, såsom att vara: främling, resurs, pedagog, undervisande, i en ledande roll, ställföreträdare, rådgivare, samt handledare (Eide & Eide 2009). Samtidigt ska sjuksköterskan hjälpa patienten till att vara självständig i sitt handlande (Eide & Eide, 2009; Jones, 2010). Orienteringsfasen: Under orienteringsfasen kan sjuksköterskan skapa en allians med patienten, och erbjuda patienten den information han/hon behöver för att komma närmare varandra (Eide & Eide 2009). Vidare ska sjuksköterskan kunna ta ställning till hur patienten upplever sitt hälsoproblem, samt hur han/hon upplever relationen till sjuksköterskan och hur vårdarbetet kommer att se ut i samarbete med patienten (Eide & Eide 2009). Identifieringsfasen: Sjuksköterskan ska kunna identifiera patientens behov av omvårdnad efter det att ett självmordförsök har identifierats, och därefter utveckla en omvårdnadsplan utifrån patientens behov (Eide & Eide, 2009). Utforskningsfasen: I utforskningsfasen hjälper sjuksköterskan patienten att utveckla tankar kring det problem som patienten sökte hjälp för, i syfte att göra framsteg genom att hitta positiva faktorer som patienten kan ha nytta av efter vistelse på sjukhuset (Eide & Eide, 2009, s.155). Sjuksköterskans roll i den här fasen är att stödja och lyssna på patienten samt hjälpa till att göra egna val som främjar dennes hälsa (Eide & Eide, 2009). Lösningsfasen: I lösningsfasen kan patienten börja hantera sina problem (Eide & Eide, 2009) och få enligt Aaron Antonovsky (2005) en känsla av sammanhang (KASAM). KASAM består av tre viktiga element: meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet (Larsson, Palm & Hasselbalch, 2008). METOD Metoddelen avser metodval och de grundläggande stegen i arbetsprocessen enligt Goodmans sju steg. Hjälp har även tagits av följande litteratur, Evidensbaserad omvårdnad- En bro mellan forskning & klinisk verksamhet av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) och 11

Vetenskapligt tänkande. Från kunskapsteori till metodteori av Jan Hartman (2004) samt Vetenskaplig metod av Rolf Ejvegård (2003). Metodval Enligt Ejvegård (2003) valet av metoden påverkar kvalitén på det insamlade materialet, t ex om forskaren vill göra en marknadsundersökning endast med hjälp av enkäter, så blir kvalitén på materialet ett annat än vid intervjuer. Vidare menar Ejvegård (a a) att valet av insamlade material påverkar metoden och forskningsresultatet (Vill forskaren undersöka varför astronauter har sämre immunförsvar när de är tyngdlösa kan inte enkäter användas). Den metod som valts för att undersöka faktorer som är viktiga i omvårdnadsarbete med suicidnära patienter, är en systematisk litteraturstudie efter Goodmans sju steg. Det är en metod som används för att ta fram och kritiskt granska relevant vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet, och är publicerad av SBU (1993) och beskriven i Willman et al (2011). Tillvägagångssättet enligt Goodmans består av följande sju steg: 1. Precisera problemet 2. Precisera studiens inklusions -och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för undersökningen 4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställa bevisen 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet (Willman et al, 2011). Precisering av problem Ämnet valdes eftersom omvårdnadsarbete med suicidnära patienter är en av sjukvårdens viktigaste uppgifter. En pilotsökning gjordes i data baser PubMed CINAHL och PsycINFO för att få en översikt över materialtillgången i Malmö högskolas bibliotekskatalog, i syfte att finna vetenskapliga artiklar som är relevanta för studiens syfte. Syftet modifierades efter pilotsökningen eftersom den visade bristande information kring det inledande syftet. Ett nytt syfte har formulerats och kompletterades med en frågeställning för att ge en tydlig definition och avgränsning av området som denna allmänna litteraturstudie behandlar. Dahlberg (1997) och Ejvegård (2003) menar att det är problemformuleringen och syftets beskrivning som styr valet av metoden. Tabell 3 visar tydligare problemområdet enligt Flemmings struktur (Willman et al, 2011). Tabell 3 Flemmings struktur Population (Situation) Intervention (Åtgärd) Outcome (Resultat) Suicidala patienter Sjuksköterskans omvårdnad. Lägre risk för suicid och suicidförsök/bättre psykisk hälsa. 12

Precisering av inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna: är baserade på tillgängliga vetenskapliga artiklar i PubMed, CINAHL och PsykINFO som publicerats de senaste tio åren (2002-2012), granskade (Peer reviewed) och skrivna på engelska. Vuxna 19+ år inkluderades. Alla artiklar som fanns i full text och innehöll abstrakt och som behandlade sköterskans omvårdnadsarbete med suicidala patienter, sjuksköterskans förståelse och attityd till suicid/försök, sjuksköterskans kunskap om suicid och suicidprevention inom all vårdverksamheter. Både kvantitativa och kvalitativa artiklar har inkluderats. Exklusionskriterierna: utgjordes av alla artiklar som behandlade patienter med självskadebeteende, eftersom självskadebeteende är ett eget fenomen som är skilt från självmordshandling och självmord. Artiklar med eutanasi- aktiv dödshjälp exkluderades också eftersom den inte svarar mot syftet. Artiklar som var äldre än tio år (tidigare än 2002) har också exkluderats. Inga artiklar som berör barn i tidig ålder berörs i denna studie. Skälet till det är att hela vårdkedjan då det gäller barn ser annorlunda ut, och kräver andra kunskaper än den författaren för detta arbete har i sin bakgrundsutbildning. Ungdomar upp till 18 år exkluderades också av samma skäl. Plan för litteratursökning Inför planeringen för litteratursökningen identifierades först tillgängliga resurser på Malmö högskolans bibliotek och tillgängliga artiklar i databaser PubMed, CINAHL, PsycINFO samt eventuella kostnader för artiklarna. Sedan bestämdes en rimlig tid för genomförandet av arbetet (Willman et al, 2011). Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterier Inför litteratursökningen genomsöktes de tre databaserna, PubMed, CINAHL och PsycINFO vilka enligt Willman et al (2011) tillhandahåller vårdvetenskapliga studier. PubMed innehåller ca 20 miljoner referenser och tidskrifter inom medicin och omvårdnad men täcker inte allt inom omvårdnad (Willman et al, 2011). Därför söktes fler artiklar i databasen CINAHL som innehåller mer än 2,2 miljoner referenser och 65% av dessa referenser är omvårdnadsinriktade (a a). Sökningen gjordes också i PsycINFO då den innehåller referenser inom det psykiatriska området (Willman et al, 2011), vilket är mycket relevant för denna studie eftersom, som tidigare nämnt i bakgrunden att 96 % av patienter som tar sitt liv, har en psykisk sjukdom. Utifrån dessa sökningar valdes sedan lämpliga sökord med strävan att göra sökningen systematisk. Sökorden som användes för att nå studiens syfte var Omvårdnad, Sjuksköterska, Självmord och Självmordsförsök. Dessa sökord användes sedan i olika kombinationer Psykiatrisk omvårdnad, Självmordsprevention. Sökorden översattes via Karolinska Institutets hemsida till engelska MeSH-termer (Medical Subject Headings) Suicide, Nursing, psychiatric Nurses, psychiatric care, Suicide Attempted, Suicide prevention. Enligt Willman et al (2011) ökar sökning med MeSH-termer, möjligheten att få ett bättre resultat i litteratursökningen. I PubMed användes PubMed:s egna MeSH-termersystem. I CINAHL användes CINAHL Headings som är uppbyggd på samma sätt som MeSH-termer i PubMed. I PsycINFO användes sökorden i Thesaurus som liknar CINAHL Headings för att komma fram till närmare termer. 13

I databassökningen användes Booleska sökoperatorer AND och OR för att kombinera de olika översatta sökorden enligt Willman et al (2011). Dessa sökoperatorer är till stor hjälp för att ta fram relevant material inom det specifika sökområdet, eller för att kombinera olika söktermer på olika sätt, för att få fram så mycket relevant material som möjligt. Sökoperatörerna kan således matematiskt förena eller separera söktermer, och om de kombineras på rätt sätt, kan de bistå forskarna med att rikta sökningen mot ett avgränsat område, eller ringa in så mycket som möjligt av den relevanta litteraturen som söks upp. Sökning med sökorden i fritext har också förekommit se Tabell 4 nedan, (se även sökhistoriken av tabell 4 i bilaga artikelhistorik). Tabell 4visar de sökträffar i olika databaser Databas Sökord/Term Antal Läst Använda artiklar träffar abstrakt PubMed "Suicide, Attempted" 54 15 2 OR "Suicide" AND "Psychiatric Nursing" OR "Nursing Care" PubMed "Suicide, Attempted" 8 8 1 OR "Suicide" AND "Psychiatric Nursing" OR "Nursing Care" AND "suicide prevention" PubMed "Suicide, Attempted" 53 15 1 OR "Suicide" AND "Psychiatric Nursing" OR "Nursing Care" AND Nursing PsycINFO "Suicide"AND 9 9 1 "nursing care" PsycINFO "Psychiatric Nurses" 54 20 1 OR "Nurses"AND "Attempted Suicide" OR "Suicide" CINAHL Suicide AND 36 10 1 "Psychiatric nursing" CINAHL "Psychiatry" OR 17 17 1 "Nursing Care" OR "Psychiatric Nursing" AND "Suicide, Attempted" CINAHL "Suicide, Attempted" 30 10 3 OR "Suicide" AND Psychiatric Nursing PsycINFO "Suicide" OR "Attempted Suicide" AND "Psychiatric Nurses" 56 18 1 14

PsycINFO "Suicide"AND 126 10 1 Nursing Totalt 465 154 13 Tolkning av bevisen från studierna Artiklar som valdes för läsning var de som innehöll de tidigare angivna inklusionskriterierna, samt artiklar som behandlade sjuksköterskans omvårdnadsarbete med suicidala patienter, sjuksköterskans förståelse och attityd till suicid, suicidförsök, suicidnära patienter och sjuksköterskans kunskap om suicid samt suicidprevention. Av de 465 träffarna i de tre olika databaserna PubMed, CINAHL, PsycINFO, lästes 154 sammanfattningar utifrån intressanta titlar, nyckelord, syfte och innehållsförteckning. Av dessa 154 sammanfattningar valdes 25 artiklar utifrån intressanta titlar och sammanfattningar för att sedan läsas i sin helhet. 12 av 25 artiklar valdes bort, då de endast innehöll delar av de angivna inklusionskriterierna. Således kvarstod 13 artiklar och de lästes i sin helhet i flera omgångar. Sammanställning av bevis För att sammanställa bevis lästes de 13 valda artiklarna, varav 9 kvalitativa och 5 kvantitativa under flera omgångar. Sedan markerades de stycken med olika färger beroende på dess teman för var och en av artiklarna som var relevanta och berörde studiens syfte. Sammanfattningar av dessa stycken skrevs på svenska i en text för att lättare kunna bearbetas. Sedan valdes relevanta meningar utifrån de färgade texterna för att bearbetas i en artikelöversikt över identifierade teman för att underlätta svaren på studiens frågeställning och detta redovisas i Tabell 5. Dessutom markerades de artiklar som valdes ut för att användas i litteraturstudien med * i referenslistan. Tabell 5 Artikelöversikt över identifierade teman. Författare, Vilka faktorer har betydelse för sjuksköterskans omvårdnadsarbete med årtal suicidala patienter? Larsson et al (2007). Carlén & Bengtsson (2007). Gilje et al (2005). Omvårdnad av suicidala patienter enligt SAUK-modellen som står för bekräftande omvårdnad och innefattar följande begrepp: Sympatiuttryckande omvårdnad, närhet, tillgänglighet och bekräftelse. Att skapa säkerhet och stödja patienten. Accepterandeskapande omvårdnad. Upplevelsemässig innebördsförvärvande omvårdnad; genom kommunikation och samtal. Kompetensmanifesterande omvårdnad; genom att få patienter att uppleva/förstå att de åtgärder som vidtagits mot deras vilja var för deras eget bästa för att reducera känslan av att bli förolämpad. Involveringsstödjande och insiktsstödjande omvårdnad; att kommunicera med patienten, tro på patientens tillfrisknande, inspirera till hopp, vara personlig, och visa tillit till patientens egen potential. Subjektiv syn, positiva känslor, attityder till patienter med suicidala beteende. Medlidande, förståelse, respekt för patientens autonomi. Sjuksköterskans psykiatriska utbildning, kompetens är av vikt för att kunna göra bedömning av suicidrisker. Att reflektera över de existentiella frågorna som handlar om att vilja leva eller inte leva. Att vara säker och medveten om olika risker i omvårdnaden 15

Samuelsson & Åsberg (2002). Suokas, Suominen & Lönnqvist. (2009). Sun, Long & Boore (2007). Brunero et al (2008). Tzeng et al (2010). Botega et al (2005). Sun et al (2006a). Sun et al (2006b). Valente (2007). Valente & Saunders (2004). av patienter, att inte stämpla patienten för sin sjukdom eller sitt suicidala beteende. Positiva attityder till suicidala patienter. Förståelse för suicidala patienter. Vikten av att ge en god psykiatrisk omvårdnad. Psykiatrisk utbildning leder till bättre hantering av suicidpreventivt arbete. Ålder och erfarenhet inom psykiatri har en viktig roll. Psykiatriska konsultationen, för patienter som försökt begå suicid sågs som viktig av personal. Positiva attityder till patienten före och efter. Inrättandet av den psykiatriska konsultationsservicen, alltså den psykiatriska konsultationsservicen hade inga effekter på personalens attityder. Sjuksköterskans positiva attityder till patienten är av vikt i omvårdnads arbete med suicidala patienter. Patientsäkerhet, lugn och stabil arbetsmiljö är av vikt. Att vidmakthålla patientens autonomi och respekt för integritet är en förutsättning. Utbildning i självmordsförebyggande, att erbjuda och utbilda ickepsykiatrisk vårdpersonal en psykiatrisk utbildning. Risk- och suicidhantering är mycket viktig del i omvårdnad av suicidala patienter. Sjuksköterskans erfarenhet är också viktig. Möta suicidala patienter berikar sjuksköterskans kunskaper om suicid och suicidförsök och leder till bättre förståelse för patienten. Att sjuksköterskan kan använda olika strategier i omvårdnad av suicidala patienter, t ex genom att ha en öppen dialog med patienten, och vara tålmodig, engagerad i sin egen självreflektion, och reflektera över omvårdnadsarbetet. Att ha en god förståelse för suicidala patienter. Fördomsfri, erfaren sjuksköterska kan hantera suicid och riskbedöma, våga mer i sitt omvårdnadsarbete med suicidala patienter. Dessa sjuksköterskor har betydliga kunskaper om suicid som är väsentliga i omvårdnads arbete. En holistisk vårdsyn, relation till patienten som en grund för omvårdnad av suicidala patienter. Att använda olika strategier för att bedöma suicidala risker. En god vårdetik. Vikten av att etablera en god omvårdnadsrelation för att öka patientens välbefinnande och tillfredställelse. Sjuksköterskans positiva attityder till suicidala patienter är väsentlig. Lugn och säker arbetsmiljö, psykiatrisk utbildning i suicid är vitiga delar i omvårdnad av suicidala patienter. Bemötande och relation, andligt stöd, trygghet, förtroende, tillit till patienten är viktiga delar i omvårdnads arbete med suicidala patienter. Psykiatrisk utbildning. Kunskap om riskfaktorer, riskhantering och riskbedömning, god kommunikation mellan sjuksköterskan, patienten och anhöriga är viktiga punkter i sjuksköterskans arbete med suicidala patienter. Vikten av att informera anhöriga om patientens hälsotillstånd. Att hantera etiska dilemman på ett professionellt sätt. Kvalitetsbedömning Alla artiklar har bearbetats och kvalitetsbedömts. För att göra en rätt bedömning på kvaliteten i varje enskild studie gjordes en tabell över de karaktäristiska dragen för kvalitativ och kvantitativ metod enligt tabell 6. Tabell 6 visar en jämförelse mellan kvalitativ och kvantitativ metod 16

Studie med kvalitativ metod Studie med kvantitativ metod I en kvalitativ undersökning försöker forskaren nå en förståelse för livsvärlden hos en individ eller grupp individer enligt Jan Hartman (2004) och Patel och Davidsson (2003). Den kvalitativa metoden kan ha ett hermeneutiskt perspektiv. En hermeneutisk kunskap är inte mätbart och inte heller objektivt (Hartman, 2004). Hermeneutiskt perspektiv som grund, bygger på observationer, enkäter och intervjuer (Hartman 2004). Vidare menar Hartman att forskaren gör en kvalitativ tolkning av känslor, tankar och upplevelser (a a). Forskaren försöker komma åt det subjektiva, saker som inte kan observeras men förstås (a a). Exempel på en kvalitativ metod är Grounded Theory som syftar till att systematiskt utveckla en teori (Willman et al, 2011). Kvantitativ metod är numerisk och mäter det som går att mäta och den ger forskaren en möjlighet att undersöka och finna svar på en viss fråga eller hypotes (Hartman, 2004;Patel & Davidsson, 2003). Exempel på kvantitativ metod är kontrollerade studier med randomisering eller utan (Willman et al, 2011). Randomiserad (slumpmässig) kontrollerad studie (RCT); är en utvärdering som är både slumpmässig och jämförande, då delar forskaren in målgruppen för intervention, personer med samma egenskaper (till exempel patienter) i en försöksgrupp och en kontrollgrupp (a a). Medan Controlled Clinical Trial (CCT) är studier utan randomisering (a a). Vid kvalitetsgranskningen av valda artiklar användes modifierat granskningsprotokoll av kvalitativ och kvantitativ metod för att artiklarna skulle värderas på ett konsekvent sätt, efter Willman et al (2011), se även exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier i bilaga granskningsprotokoll för kvalitativ metod och bilaga granskningsprotokoll för kvantitativ metod (Tabell 7-8). Bedömningssvaret vet ej togs bort från båda bedömningsprotokollen för att förenkla kvalitetsbedömningen. Frågor som gällde multicenter, antal center kontrollgrupp/er togs bort från protokollens kvantitativa metod, då frågan saknade relevans för denna studie. Frågan om patientkarakteristiska antal, ålder, kön, och huvudfynd togs bort i båda granskningsprotokollen, då det inte var relevant för denna studie. I granskningsprotokollet för de kvantitativa artiklarna omarbetades frågor gällande kriterier för Randomized Clinical Trial (RCT) och Controlled Clinical Trial (CCT), eftersom syftet med denna studie var inriktat på studier som behandlade sjuksköterskans förståelse, attityd till suicid, suicidförsök, suicidnära patienter och sjuksköterskans kunskap om suicid samt suicidprevention. Likaså då det gällde frågorna om likvärdiga grupper vid start och blindning av patienter m.m. inte ansågs vara relevant för denna studie. Bedömningsprotokollen bestod av svarsalternativen ja eller nej. Vid sammanställningen bedömdes kvaliteten av studierna med hög, medel eller låg, där hänsyn togs till antalet ja- eller nej-svar ifyllda. Sammantaget för bedömningen av hög kvalitet på kvantitativa artiklar, skulle 9 punkter av 12 möjliga (75 %) vara ifyllda med svarsalternativet ja. Medelkvalitet sattes vid 7 punkter uppfyllda (60 %). Allt under 7 uppfyllda punkter ansågs vara av låg kvalitet. I det kvalitativa protokollet var gränsen för hög kvalitet 10 av 14 punkter uppfyllda (75 %), och gränsen för medelkvalitet gick vid 8 av 14 punkter med ja-svar (60 %). Allt under 8 uppfyllda punkter ansågs vara av låg kvalitet och de valdes bort. De kvalitativa artiklarna uppgick till 8 i antal varav 7 med hög kvalitet och 1 med medel-kvalitet. Artiklarna med en kvantitativ metod uppgick till 5, varav 3 med hög kvalitet och 2 med medel-kvalitet. Under arbetets gång skrevs fortlöpande valda 17

artiklarna in i en tabell (artikelmatris) för att underlätta en överblick av artiklarnas innehåll. Artikelöversikten presenteras och visas i bilaga artikelmatris. För en korrekt referensteknik har APA- referensstil (American Psychology Association) använts efter boken Rapporter och uppsatser av Jarl Backman (2008). Etiska överväganden I denna litteraturstudie har författaren gjort etiska överväganden beträffande redovisningen av resultat från artiklar och referenser. Enligt Forsberg och Wengström (2006) etiska överväganden bör göras innan en systematisk litteraturstudie påbörjas. Det är viktigt att de studier som valts är granskade. Efter att kritiskt granskat, sorterat och kvalitetsbedömt de valda artiklarna skrevs en slutgiltig textversion av insamlade data på ett objektivt sätt. Detta presenteras under rubriken RESULTAT som följer nedan. RESULTAT Vid analysen av artiklarna framkom faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete med suicidnära patienter. Faktorerna delades in i huvudkategorier och subkategorier. De olika kategorierna kan inte ses som separata kategorier, eftersom de överlappar varandra. Kategorierna presenteras och visas i tabellform, se tabell 9 nedan. I kommande text presenteras dessa huvudkategorier, tillsammans med sina respektive subkategorier, mer utförligt. Tabell 9 översikt över viktiga faktorer i omvårdnad av suicidala patienter ur sjuksköterskans perspektiv Bemötande Kommunikation Patientstöd Patientsäkerhet Sjuksköterskans kunskap Sjuksköterskans attityd Förståelse och empati Att förmedla tröst och hopp Fysisk och psykisk arbetsmiljö Sjuksköterskans erfarenhet Respekt och acceptans Reflektion Riskbedömning Utbildning Relation Bemötande Studien av Larsson, Nilsson, Runeson, och Gustafsson (2007) baserades på SAUK- modellen (SAUK= sympati, acceptans, upplevelse, kompetens) som är en bekräftande omvårdnad och ser på människan som ett agerande subjekt. Studien visade att bemötandet utgjorde en av de viktiga faktorerna i omvårdnadsarbete med suicidala patienter. Sköterskor på akutavdelningar var ofta de första som mötte och tog hand om patienter som hade gjort suicidförsök (Sun, Long & Boore, 2007); därför hade sjuksköterskans inställning 18

till suicid inverkan på hur hon/han bemötte, kommunicerade och byggde upp relationer till de suicidala patienterna (Brunero, Smith, Bates & Fairbrother, 2008). Sjuksköterskans bemötande av den suicidala patienten på ett professionellt och värdigt sätt, var viktigt och avgörande i omvårdnadsarbetet (Sun et al, 2007; Larsson et al, 2007; Brunero et al, 2008; Sun, Long, Boore, & Tsao2006a; Sun, Long, Boore, & Tsao, 2006b; Samuelsson & Åsberg 2002; Carlén & Bengtsson, 2007). Vidare framkom i studien av Botega et al, (2005) att ett sådant bemötande skulle vara oberoende av kön, etnicitet, religion eller trosuppfattning för att man skulle kunna skapa en hållbar relation till patienten. I studien av Tzeng, Yang, Tzeng, Ma & Chen (2010) framkom att sjuksköterskan hade en inre dörr som var öppen då sjuksköterskan var öppen i sitt sinne vilket resulterade i ett gott bemötande av suicidala patienter. Sjuksköterskans attityd Sjuksköterskans positiva attityd mot suicid ledde ofta till en god effekt på omvårdnaden av suicidala patienter och var viktigt för att återskapa en mellanmänsklig relation. De flesta artiklarna hänvisade till vikten av sjuksköterskans positiva förhållningssätt gentemot patienter (Larsson et al, 2007; Brunero et al, 2008; Samuelsson & Åsberg 2002; Suokas, Suominen & Lönnqvist, 2009). I studien av Botega et al (2005) och Sun et al (2007) framkom att sjuksköterskor som hade varit i kontakt med självmordsnära patienter, hade större förståelse för självmordsbeteende och de var mindre fördömande än yngre sjuksköterskor med mindre erfarenhet. Enligt Tzeng et al (2010) påverkade sjuksköterskans eget sinnestillstånd, t ex inre irritation och oro, hennes attityd och sätt att arbeta med suicidala patienter. Så här uttrycktes det av en av sköterskorna i studien: Sometimes it s personal factors if I m in a bad mood today, I m tired, or bored, spending time [with] patients is the last thing I want to do (Tzeng et al, 2010, s. 1399). Carlén och Bengtssons (2007) studie visade att sjuksköterskorna upplevde patienter med suicidalt beteende som märkta eller lidande. Sjuksköterskorna i studien uppfattade patienterna som märkta med tecken på olika förhållanden och beteenden och därmed hade sjuksköterskorna kategoriserat patienterna i olika grupper eller identiteter som t ex psykiatriska diagnoser, maskbärare, avskärmade, sociala, återfallande och bestämda. I sjuksköterskornas beskrivningar av vad som karaktäriserade deras upplevelser av de märkta patienterna, pekade de på objektiva tecken, som de kategoriserade i olika grupper och identiteter. Enligt Carlén och Bengtssons (2007), p g a att sjuksköterskorna upplevde patienterna som märkta, distanserade de sig emotionellt från patienterna. Vidare menar Carlén och Bengtsson (a a) att om man skapade emotionell distans till patienter med suicidalt beteende, kunde risken för stigmatisering öka, eftersom delar av patientens liv förkastades om och patienten bedömdes ha konstiga, onormala och främmande drag. Det framkom också i Carlén och Bengtssons (a a) studie att när sjuksköterskorna presenterade de suicidala patienternas erfarenheter av lidande på ett reflekterande sätt, hade sjuksköterskorna kapaciteten att få överblick över patienternas subjektiva upplevelser, sina egna känslor, professionella åligganden och de normer som var vägledande i vårdsystemet. Botega et al, (2005) menade i sin studie att sjuksköterskornas negativa attityd till patienten kunde vara mer en följd av brist på kunskap och osäkerhet hos henne/honom än en verklig 19

fientlighet mot patienten. Enligt Sun et al (2006a) kunde det handla om en känsla av maktlöshet; i följande citat uttryckte en sjuksköterska indirekt sin inre känsla av maktlöshet: I feel the reason why people attempt suicide is that they feel they cannot solve the problems of living and they have an inability to cope with problems (Sun et al, 2006a, s. 685). Respekt och acceptans Sjuksköterskans respekt och acceptans för patienten visades genom att vara icke dömande, visa respekt för patientens värderingar och att lyssna uppmärksamt på patienten (Sun et al, 2007; Larsson et al, 2007; Brunero et al, 2008; Tzeng et al, 2010; Sun et al, 2006a; Sun et al, 2006b; Valente 2007; Botega et al, 2005; Samuelsson & Åsberg 2002; Suokas et al, 2009). Brist på respekt för patientens autonomi och integritet kunde leda till negativa effekter för omvårdnaden av suicidala patienter (Sun et al, 2006b). Relation Relationen mellan sjuksköterskan och den suicidala patienten var en central del i omvårdnadsarbete med suicidala patienter. Genom att återskapa en mellanmänsklig relation kunde sjuksköterskan möta patientens existentiella kris. (Larsson et al, 2007; Carlén & Bengtsson, 2007). I relationen mellan sjuksköterskan och patienten var bekräftelsen en central kvalitet i omvårdnaden, och den uttrycktes t ex genom att patientens basala behov tillgodoseddes på ett noggrant sätt; genom att hålla patienten sällskap, vara i närheten och tillgänglig och genom att bekräfta patienten och vara uppmärksam på honom eller henne (Larsson et al, 2007; Carlén & Bengtsson, 2007; Brunero et al, 2008; Tzeng 2010; Suokas et al, 2009). Via bekräftelse skapade sjuksköterskan den säkerhet och det stöd som patienten var mest i behov av (Larsson et al, 2007; Sun et al, 2006a; Sun et al, 2006b). Kommunikation En god kommunikation med patienten gav sjuksköterskan en möjlighet att få bättre förståelse för de bakomliggande faktorerna till suicidförsök. Sjuksköterskan fick även bättre möjlighet att känna empati för patientens upplevelser och hon/han kunde reflektera bättre över sitt arbete. Det fanns olika sätt att kommunicera med patienten både verbalt och icke verbalt (a a). Båda formerna av kommunikation var viktiga i samtalet med suicidala patienter (Larsson et al, 2007; Carlén & Bengtsson, 2007). Genom samtal kunde sjuksköterskan ta reda på faktiska suicidplaner och tankar. Att ställa direkta frågor om suicidala intentioner eller att ha längre samtal med patienten, var ett sätt att förvärva kunskaper(larsson et al, 2007). Att lyssna inkännande på patientens berättelse eller att observera icke verbal kommunikation, anses vara viktiga färdigheter hos sjuksköterskor (Carlén & Bengtsson, 2007; Larsson et al, 2007). Förståelse och empati I studien av Sun et al (2006a) pekade sjuksköterskor på vikten av att visa empati, lyssna och ha en god förståelse för bakomliggande orsaker till suicidförsök och att skapa förtroende för patienterna; nedan följer ett citat från en sjuksköterska ur studien: I feel it s important to feel and show empathy. If you don t have empathy, you have no way of realising the patients torment and discomfort, or how serious or how strongly they feel about attempting suicide (Sun et al, 2006a, s. 687). I en studie av Valente och Saunders (2004) framkom det att endast 14 % av 454 onkologisjuksköterskor hade god förståelse för patientens sorg. I always think about the pain 20

they must be in and the level of that despair Suffering is hard to watch (Valente & Saunders, 2004, s. 642). Enligt Larsson et al (2007) var det viktigt att sjuksköterskan inte drar egna slutsatser om hur patienten känner. Genom bekräftelse skapade sjuksköterskan den säkerhet och det stöd som patienten var i behov av (Sun et al, 2006a; Sun et al, 2006b). Reflektion Det var viktigt att sjuksköterskan reflekterade och funderade över sitt dagliga arbete, över patientens historia och hur han/hon kunde sätta sig in i patientens lidande (Carlén & Bengtsson, 2007; Larsson et al, 2007). I Carlén & Bengtssons (2007) studie upplevde sjuksköterskor att de inte hade lyssnat tillräckligt på patienten och att de hade ångerkänslor efter att en patient försökt begå eller lyckats begå självmord under sjukhusvistelsen för att sköterskorna inte hade förstått allvaret i tidigare suicidförsök och hot. Carlén & Bengtsson (2007) menade att vårdorganisationen behövde implementera interventioner som kunde stödja sjuksköterskans förmåga till reflektion och fundering över sitt dagliga arbete. I studien av Gilje, Talseth, och Norberg (2005) uttryckte sjuksköterskorna att mötet med suicidala patienter väckte starka tankar om deras egna attityder till liv och död och de beskrev de dilemman som uppstod bland annat så här: The dilemma is that I am responsible for my own life and the patient is responsible for her own life... Everybody is responsible for themselves, but as a nurse I am responsible for the patient I will feel very guilty if something happens. You can take the responsibility. You can take a lot, but the whole and full responsibility for another person you can never bear (Gilje et al, 2005, s. 521). Patientstöd Enligt Larsson et al (2007) skulle sjuksköterskan låta patienten tala om sin önskan att dö utan att avbryta eller argumentera, låta patienten uppehålla sig vid hopplösheten, inte ifrågasätta ett suicidförsök samt visa att patientens budskap tas på allvar genom att svara på ett engagerat sätt. Patientstöd ges genom bekräftelse och ömsesidig påverkan (Carlén & Bengtsson, 2007; Larsson et al, 2007). Resultaten i Suns et al studie (2006b) visade att sjuksköterskans känsla av maktlöshet utgjorde ett hinder för omvårdnaden av suicidala patienter, detta påpekades också i andra studier (Gilje et al, 2005; Botega et al, 2005; Valente & Saunders, 2004). Sjuksköterskans uppgift var att få patienten att uppleva/förstå att de åtgärder som vidtogs mot deras vilja, var för deras eget bästa. Det var viktigt att sjuksköterskan förklarade och motiverade olika beslut och tvångsåtgärder för patienten, för att hos patienten kunna reducera känslan av att bli förolämpad. Patienten kunde återhämta sig och hanterade situationer bättre när hon/han förstod skälen till tvångsåtgärder (Larsson et al, 2007). Tzeng et al (2010) drog slutsatsen att vårdpersonalen borde fortsätta med att erbjuda interventioner efter det att suicidala patienter hade återvänt till samhället. Att förmedla hopp och tröst Sjuksköterskans roll var att ge hopp till patienter med suicidala tankar och hjälpa patienten till egen kontroll över sin situation. Att guida patienten tillbaka till det verkliga livet, stödja och 21