Vinnare och förlorare i äldreomsorgens valfrihetssystem Äldreforskardag 6 mars 2013 Marta Szebehely Professor i socialt arbete Stockholms universitet
Forskarnätverk finansierat av NordForsk och FAS 2012-2014 www.normacare.net Rapport publiceras i vår: Marketisation in Nordic eldercare: A research report on legislation, oversight, extent and consequences (Meagher & Szebehely, red) Min presentation idag bygger (främst) på Kapitlet om Sverige av Sara Erlandsson, Palle Storm, Anneli Stranz, Marta Szebehely, Gun-Britt Trydegård Hjalmarson & Wånell (2013) Valfrihetens LOV (finns på www.aldrecentrum.se )
Äldreomsorg i privat regi (%) 1993 2005 2011 Hemtjänst (timmar) Äldreboenden (platser) 3 5 9 14 20 20 Hela ökningen i vinstsyftande företag Av alla privata äldreboenden är 86 % vinstsyftande, 14% non-profit Av all privat hemtjänst är 93% vinstsyftande, 7% non-profit
Stora kommunala skillnader Hemtjänst i privat regi i 35% av landets kommuner (2011) Äldreboenden i privat regi i 43% av landets kommuner (2011) Idag: 44% av kommunerna har infört och ytterligare 14% har beslutat införa LOV Stockholm: Kundval sedan 2002 nu också inom äldreboenden. 91-118 hemtjänstutförare per stadsdel 64% av hemtjänsttimmar och 62% av äldreboendeplatser i privat regi
Koncentration och fragmentering Startpunkt: Ny kommunallag 1992 LOU 1992/2007: upphandling efter pris- /kvalitetskonkurrens koncentration fr a inom äldreboenden: Attendo + Carema har 46% av privata äldreboenden Starkare koncentration än i andra länder LOV 2009: kundval, antalet företag kan ej begränsas fragmentering fr a inom hemtjänst >1/2 av Sveriges hemtjänstföretag har högst 10 anställda ofta kombinerat med RUT-tjänster
Dilemman och utmaningar som följd av koncentration: internationella erfarenheter De stora blir allt större Stora aktörer har stark röst, kan påverka politiken Om en stor aktör försvinner blir konsekvenserna omfattande Sjukhem: Stora vinstsyftande aktörer har lägre personaltäthet än andra privata och offentliga
Personaltäthet i amerikanska sjukhem efter ägandeform 6,00 5,00 4,00 LVN/NA RN 3,00 2,00 2.89 3.25 3.38 3.50 3.83 3.79 1,00 0,00 0.56 0.54 0.52 0.85 0.89 0.81 Top 10 FP Other FP Chain FP NonChain NP Chain NP NonChain Government Samma trend i Sverige Harrington, Olney, Carrillo, & Kang. 2012 HSR
Dilemman och utmaningar som följd av LOV/fragmentering
Idéer och förhoppningar bakom LOV Konkurrens och möjlighet till val och omval stärker den enskildes inflytande och ger ökad kvalitet (+ gynnar små företag) Alla utförare som uppfyller rimligt ställda krav måste godkännas fri etableringsrätt Privata utförare får erbjuda tilläggstjänster (halva priset med RUT) stimulera (kvinnligt) småföretagende Genom information (Äldreguiden, Jämför Stockholm, broschyrer, biståndsbedömare) ska den äldre fatta kloka val och byta om inte nöjd
Vad säger forskningen? Ekonomisk teori: Konkurrens högre kvalitet OM Lätt att bedöma kvalitet Information om kvalitet lätt tillgänglig Lätt att byta utförare Gäller det äldreomsorg? Omsorgskvalitet uppstår i möte svårt att bedöma i förväg och svårt att mäta Behövs i utsatt livssituation Konsekvenserna av felval allvarliga Kontinuitet central aspekt av kvalitet hinder mot omval
Dilemman och utmaningar: kontinuitet kontra gynna småföretag Exempel från Stockholms stad: I genomsnitt 42 brukare per företag 25% har färre än 15 brukare Hälften av företagen erbjuder tjänster i alla stadsdelar Hård konkurrens: Antal företag har ökat från 58 till 157 på sex år (2006-2012) Exempel Östermalm: Feb 2011: 81 privata + 1 kommunal Mars 2013: 94 privata + 1 kommunal 27 har försvunnit, 40 har tillkommit Konsekvens för kontinuitet?
Dilemman och utmaningar: valfrihet kontra inflytande över hjälpen Möjlighet att välja uppskattat men oroar också Viktigare att kunna påverka innehållet än att välja utförare Är du inte nöjd så byt men vad händer om steget att byta är för stort? Bara 3 % av de äldre gör frivilligt omval + 1% för att företaget har upphört
Dilemman och utmaningar: Vad händer den som inte kan välja? LOV: måste finnas ett ickevals-alternativ Kommunens egenregi är ickevals-alternativ i drygt hälften av kommunerna med LOV Konkurrensverket, Vårdföretagarna m fl: missgynnar de privata Stockholm: Från upphandlat icke-val (HSB Omsorg) till turordning bland (i princip) alla utförare som utfört hemtjänst i minst 15 månader
Ickevals-alternativ i Stockholm dec 2012-juni 2013 (Hjalmarson & Wånell 2013) Staden delad i 4 regioner: 1 utförare/region och månad 23 utförare : 1 kommunal, 3 större privata och 19 små Några är mycket små (4-6 brukare) Några saknar brukare i den region där de är ickevalsalternativ Någon har försvunnit sedan dec 2012 Flera har färre än 25% t.v. anställda Flera anmärkningar i uppföljningen 2011, t ex löpande dokumentation bristfällig; saknas nedskrivna rutiner ang. larmutryckning; rutin för hantering av nycklar saknas Klarar alla ickevals-alternativ de svagaste äldre? Finns beredskap, personal, handledning, rutiner?
Dilemman och utmaningar: nya roller för biståndsbedömare och nya villkor för personal? Biståndshandläggare: Balansera professionalitet och konkurrensneutralitet Stödja men inte välja? Kontakt med 100 utförare? Hemtjänstpersonal: Tillmötesgå kunden till varje pris? Fler timanställningar? Kollektivavtal? Fler anhöriganställningar
Dilemman och utmaningar: Valfrihet kontra jämlik välfärd Högutbildade äldre har större förutsättningar att hitta de bästa utförarna Tillläggstjänster med RUT: incitament för äldre med bättre ekonomi att välja privat utförare Försämras omsorgens kvalitet om medelklassens vassa armbågar försvinner? Valfrihetens förlorare? Mindre resursstarka äldre? De mest sjuka? De utan anhöriga?
Till sist Inget forskningsstöd för att konkurrens leder till bättre kvalitet eller lägre kostnader konsekvenserna för välfärdens fördelning okända Massiv kritik mot kommunernas kontraktsskrivning, uppföljning, tillsyn Starka rop på striktare styrning och kontroll fokus på det mätbara hot mot omsorgskvalitet? Den största utmaningen: Hur garantera att alla oavsett förmåga att välja får lika god (men inte likadan) omsorg?