MR inom onkologin ur radiologens perspektiv Johanna Berg, Röntgenläkare, Diagnostiskt Centrum för Bild- och Funktionsmedicin Skånes Universitetssjukvård, Malmö
Innehåll / upplägg Halsens mjukdelar, buk, rektum, lilla bäckenet ( och ) Anatomi Grundsekvenser för MR Exempel på patologi (Artefakter )
Kartläggning av tumörer. Detektion Karakterisering Storlek Utbredning och eventuell överväxt på andra organ/vävnader Ödem Nekros
Kartläggning av tumörer. Vilken sekvens ska man använda till vad? Karakterisering kräver ofta flera sekvenser T2w för bedömning av ödem. DWI bra för detektion, komplement för karakterisering T1w +/- kontrast för detaljbedömning av tumörutbredning T1w + kontrast för bedömning av nekros och tumörviabilitet
HALS
Grundsekvenser MR halsens mjukdelar Grundsekvenser för hals: T1 TSE +/- kontrast, +/- fettsaturering T2 TSE T2 STIR (Inversion recovery TSE/TIRM, fettsaturerad) T1 efter kontrast görs oftast med fettsaturering (fs)
T2 TSE TRA T1 TSE T1 TSE SAG T1 TSE TRA T2 STIR COR
Halsens anatomi i korthet
T1 TSE SAG 2 3 4 5 6 Signal fr benmärg Medulla/ ryggmärg 7
T1 TSE SAG Lillhjärnan Tunga Epiglottis Larynx med rörelseartefakter 2 3 4 5 6 7 Subcutant fett T1 TSE SAG
Thyroidea Kotkropp C7 Trachea Övergången mellan pharynx o esophagus T1 TSE TRA Gd
A Carotis communis M Sternocleidomastoideus V jugularis Scalenusmuskler T1 TSE TRA Gd
T2 TSE TRA Submandibularis spottkörtel Epiglottis A vertebralis Medulla omgiven av spinalvätska
Head-Neck-cancer Primär utredning i första hand med CT MR används som komplettering
Tungbascancer Rikligt med tandlagningsartefakter på CT
Tungbascancer Framträder tydligare på MR, inga artefakter T1 TSE FS Gd T1 TSE FS Gd
Tungbascancer M mylohyoideus är opåverkad Bevarat fettskikt. Skriv text
CT kan inte ge den detaljinformationen
BUK
BUK tekniska utmaningar Andningsrörelser Hjärtrörelser Tarmperistaltik Gasinnehållande organ Stort FOV
Grundsekvenser bukorgan (ej lilla bäckenet) T2 SS-TSE utan fettsaturering (HASTE) Ev. T2 med fettsaturering (t.ex. SPAIR) T1 GRE, in/opp phase T1 snabb 3D GRE med fettsaturering före och efter kontrast VIBE = volume interpolated breath hold examination), LAVA, Thrive Diffusionsviktade sekvenser (DWI) + ADC-map
MR Buk - grundsekvenser T1 GRE, in/opp phase, chemical shift-teknik För bedömning av t.ex. steatos i levern och fettinnehåll i binjuretumörer T1 GRE in phase T1 GRE opp phase
MR Buk - grundsekvenser T1 VIBE Gd artärfas T2 HASTE T1 VIBE Gd venös fas
Buk kort anatomirepetition
Övre delen av buken T1 VIBE TRA Gd Ventrikel Lever Mjälte
Övre delen av buken T1 VIBE TRA Gd Ventrikel Lever Vena cava inf Aorta Mjälte
Övre delen av buken T1 VIBE TRA Gd Vänster leverlob Lever Höger leverlob Mjälte
Mellersta delen av buken T2 T2 HASTE Gallblåsa * * Lever Ländkota * * Höger njure
Kärl T2 HASTE Vena mesenterica superior Arteria mesenterica superior (SMA) Aorta V cava inferior
Gallgång och pancreasgång Vena mesenterica superior Arteria mesenterica superior (SMA) Aorta V cava inferior
Pancreas
Pancreas
Pancreas
Pancreas
Pancreas adenocarcinom T2 HASTE T2 HASTE
LILLA BÄCKENET
Grundsekvenser rektum och lilla bäckenet T1 TSE +/- kontrast T2 TSE Diffusionsviktade sekvenser (DWI) + ADC-map För uterus och rektum - ofta vinklade sekvenser. Coronala och transversella serier vinklas i förhållande till aktuella organets längsaxel. Prostata undersöks med endorektal spole
Vinklade sekvenser för MR Uterus
TRA OVINKLAD TRA OBLIQUE
Lilla Bäckenet - Anatomi T2 TSE SAG Uterus, cervix Rektum Uterus, corpus Urinblåsa
Lilla Bäckenet - Anatomi Rektum (med pip) Urinblåsa Prostata
Anatomi blåsa rektum Uretra
Rektum
T2 TSE TRA OBL T2 TSE COR OBL T2 TSE COR OBL MR rektum sekvenser T2 TSE SAG T1 TSE TRA DWI TRA
Rektalcancer Radiologens roll: Staging/TNM-klassifikation av primärtumör Ange CRM (Circumferential Resection Margin) = kortaste avståndet mellan primärtumör och mesorektala fascian
TNM-klassificering Primärtumör (T) T0 Inga tecken till primärtumör Tis Carcinoma in situ T1 Tumören invaderar submucosan T2 Tumören invaderar m. propria T3 Tumören invaderar genom m. propria T3a minimal invasion,< 1mm, utanför m. proprias gräns T3b lätt invasion, 1 5 mm invasion utanför m propria T3c måttlig invasion, >5 mm till 15 mm utanför m propria T3d extensiv invasion, > 15 mm T4 Tumören växer direkt över på andra organ/strukturer,
MR för att bedöma detaljer i rektumväggen Bevarat m propria Genomväxt T2 TSE TRA OBL T2 TSE TRA OBL
Bevarat muscularis propria Genomväxt genom m propria
Rektalcancer T3b N2b
T3d med lymfkörtelmetastaser T2 TSE DWI b=400 T2 TSE ADC
Rektum : CT vs. MR
Rektum : CT vs. MR T2 TSE TRA CT buk + k DWI b 400
Lilla bäckenet
CT identifierar tumör i cervix
Cervixcancer MR för staging Identifiera spridning till parametriet = kontraindikation för op. Viktigt med bild axiellt genom cervix, vinkelrätt mot längsaxeln
Misstänkt överväxt på blåsan? T2 TSE SAG T1 VIBE fs Native T1 VIBE fs + k
Nyttan av i.v. kontrast? T1 VIBE fs nativ T2 TSE SAG T1 VIBE fs Gd
CT visar stor tumör i lilla bäckenet
Tumören belägen dorso-cranialt om uterus Flera benigna myom i uterus Tumören = Metastaserande ovarialcancer
T2 BLADE MR visar olika komponenter av tumören Cystisk resp. nekrotiskt del T1 VIBE +k
MR i radiologens kliniska vardag Kartläggning av tumörer för radiologen innebär Detektion, Karakterisering, Bedömning av utbredning och eventuell överväxt på andra organ/vävnader, ödem och nekros MR ofta förstahandsmetod för staging av tumörer i rektum, hjärna, lever och muskuloskeletala tumörer MR är komplement vid staging av tumörer i prostata, bröst, halsens mjukdelar, pancreas MR används sällan för staging av lungtumörer eller lymfom
TACK!
Artefakter Fysiologiska (rörelse, flöde) Susceptibilitetsartefakter (t.ex. metallartefakter) Wrap-around/Aliasing Hårdvara-associerad (t.ex. spikes )
Rörelseartefakter Voluntära rörelser Ej voluntära Andningsrörelser Hjärtslag Tarmrörelser Flöde
Andningsartefakter T1 VIBE / 3D Flash
Flödesartefakt HASTE True Fisp
HASTE - flödesartefakt Gallväg (dc choledocus). Galla med hög signal. Flödesartefakt centralt i gallvägen
Åtgärder för att minska rörelseartefakter Reducera faktiska rörelser Andnings- och EKG-triggade sekvenser Minskad signal från strukturer som rör sig t.ex. bukväggen Signal averaging Snabba sekvenser
Andningstriggade sekvenser PACE alternativt mekaniskt respirationsband
Regional saturationspuls
Snabba sekvenser exempel på tekniska lösningar Färre fas-kodningssteg Rektangulärt FOV Partial Fourier Acquisition Parallell imaging Kortare TR
Wrap-around-artefakt / Aliasing FOV är mindre än den undersökta kroppsdelen True Fisp
Susceptibilitetsartefakt orsakar distorsion Metallplatta o skruvar i höger clavikel MR CT!
Metallartefakt
Rektalcancer med metallstent
Diffusion ett komplement
Diffusionsviktade sekvenser Förenklar detektion av lesioner Ett komplement avseende karakterisering av lesioner
Figure 1 Schematic illustration of the diffusion-weighted imaging sequence and the cause of signal loss by mobile protons Patterson DM et al. (2008) Technology Insight: water diffusion MRI a potential new biomarker of response to cancer therapy Nat Clin Pract Oncol doi:10.1038/ncponc1073
Diffusionsviktade sekvenser Mäter protoners fria rörlighet f.f.a. i extracellulärrummet Varje vävnad har en särskild diffusionskoefficient D (mm 2 /sec) D för vatten i biologisk vävnad är ca ½ av D för fritt vatten Med MR anger man ADC (Apparent Diffusion Coefficient) (mm 2 /sec) ADC = [ln(s1/s2)] / (b2-b1)
Diffusionsviktade sekvenser (DWI) DWI-sekvenser med valfritt antal b-värden (minst två) ADC-map visar apparent diffusion coefficient DWI b=800 ADC
Pancreascancer - adenocarcinom Venös Venös fas fas DWI DWI ADC ADC
Sigmoideumcancer Levermetastas