Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp rehabilitering Granskare: Marie Bergsten Fastställare: Verksamhetschef Margreth Rosenberg Revisionsnr Diarienr. 1 (5) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare Vårdprogram Dysartri Inledning Definition Dysartri är en neurologisk talstörning som orsakas av medfödda eller förvärvade skador/sjukdomar i det centrala eller perifera nervsystemet. Grava störningar av talmotoriken med mycket svårförståeligt och kraftigt avvikande tal brukar benämnas anartri. Skadorna kan manifesteras på olika sätt, exempelvis i muskelsvaghet, långsamma rörelser, bristande koordination, avvikande muskeltonus eller kombinationer av dessa. I allmänhet drabbas flera funktioner i talet samtidigt, så som andning, fonation, gomfunktion (nasalering), artikulation och prosodi. Man gör ofta en grov indelning av dysartri beroende på om den har ett progredierande eller icke-progredierande förlopp. Progredierande dysartrier orsakas oftast av neurologiska sjukdomar medan de icke-progredierande kan vara medfödda eller uppstå t ex efter stroke eller traumatisk hjärnskada. Det är viktigt att differentialdiagnosticera dysartri från bland annat afasi och ickeneurologiska talstörningar, t ex strukturella defekter efter oral cancerkirurgi eller medfödda missbildningar. Det är även viktigt att differentialdiagnosticera dysartri från verbaloch/eller oralapraxi eftersom behandlingsinsatserna skiljer sig åt vid de olika diagnoserna. Prevalens Det finns inga säkra siffror när det gäller dysartrins incidens och prevalens. Dels varierar förekomsten av olika neurologiska skador och sjukdomar i befolkningen, dels varierar förekomsten av dysartri vid olika neurologiska tillstånd. Logopedens roll Logopeden har till uppgift att bedöma och beskriva talstörningen samt ge rådgivning och förslag på lämpliga åtgärder. Remissen bör innehålla information om patientens grundsjukdom och prognosen för denna, subjektiva och objektiva besvär samt patientens sociala situation (t ex sysselsättning, boendesituation etc.). Vid prioritering av remisserna tar man hänsyn till dels om patientens dysartri är progredierande eller icke-progredierande och dels om patienten vårdas inneliggande eller ej. Vid progredierande dysartri får patienten alltid förtur och erbjuds logopedkontakt så snart som möjligt. De patienter som vårdas inneliggande bör erbjudas tidig logopedkontakt under vårdtiden. För polikliniska patienter med icke-progredierande dysartri gäller nybesöksgarantin, d v s ett första besök inom 3 månader. För patienterna upprättas en rehabiliteringsplan. Det är ett dokument som kontinuerligt revideras och följer patienten i vårdkedjan. I rehabiliteringsplanen är det viktigt att lyfta fram både patientens resurser, begränsningar, behov och intressen samt förväntningar på kort och långsikt. Tillsammans med patienten (så långt det går) läggs målen på aktivitets-
2 (5) och delaktighetsnivå. Målen bör vara specifika, mätbara, accepterade, relevanta och tidsangivna (länk till idébank på G). Rehabiliteringsplanen är patientens dokument och denne ska erhålla ett eget exemplar. Den är dessutom en journalhandling som ska överföras till nästa vårdnivå, oberoende av journalsystem. ICF I externa stroketeamet används ICF, internationell klassifikation av funktionshinder och hälsa, för bedömning, målformulering och planering av åtgärder inom rehabilitering. ICF är en global klassifikation som används för uppföljning av funktionstillstånd och funktionshinder. ICF indelas i fem komponenter, varav fyra används idag. Dessa fyra är: kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktiviteter, delaktighet och omgivningsfaktorer och beskrivs enligt följande; Kroppsfunktioner Förlust av eller avvikelse i en fysiologisk funktion kan innebära exempelvis smärta, pares, nedsatt talförmåga. Kroppsstrukturer Förlust av eller avvikelse i kroppsstruktur. Aktivitet och delaktighet Svårigheter att genomföra aktiviteter kan till exempel innebära nedsatt förflyttningsförmåga, problem att kommunicera eller utföra aktiviteter i dagliga livet. Inskränkning av delaktighet handlar om de sociala konsekvenser som en funktionsnedsättning kan ge inom viktiga livsområden såsom utbildning, arbete och föreningsliv. Omgivningsfaktorer Fysiska, sociala och attitydmässiga faktorer kan påverka hälsotillståndet, som personligt stöd av familj, allmänna sociala stödinsatser eller närmiljöns utformning. ICF: s komponenter kan sägas spegla de dimensioner som i större eller mindre utsträckning måste beaktas när vård- och omsorgspersonal möter patienter. Att tänka utifrån ICF: s olika områden ger en helhetsbild av patientens situation. ICF: s komponenter har olika tyngd i yrkesgruppernas professionella utövning. Alla professioner måste dock förhålla sig till hela komponentuppsättningen för att patientens behov ska tillgodoses. Kroppsfunktion Röst- och talfunktioner Bedömning Målsättningen med bedömningen är att beskriva talstörningens art och grad.
3 (5) För bedömning av dysartri finns inga standardiserade test på svenska. Det är ändå av stor vikt att man är konsekvent när det gäller val av procedurer, material vid bedömning och inspelning samt analysförfarande. I utredning/bedömning bör följande ingå: Anamnes. Viktigt att även fråga om förekomst av dysfagi. Bedömning av andning, fonation, velofarynxfunktion och annan oral motorik och sensorik. Oftast används Dysartritestet (Hartelius & Svensson). Det kan även vara aktuellt att använda STORM, NOT-S eller LSVT s, Lee Silverman Voice Treatment, bedömningsprotokoll vid utredning av Parkinsons sjukdom. Inspelning. Gradering av dysartrin (lätt, måttlig, grav). Vilken grad av dysartri patienten har är avgörande för valet av behandlingsinsatser. Patienten kan vara i behov av vidare utredning, exempelvis hos neurolog, vid Öron Näsa Hals-mottagning eller vid Tal och Svälj Center. Remiss skrivs av patientansvarig läkare. Behandling Efter avslutad utredning/bedömning informeras alltid patienten och eventuellt närstående allmänt om dysartri samt om patientens specifika svårigheter. I samråd med patienten fattas sedan beslut om åtgärder. Behandlingen kan t ex innefatta andnings- och fonationsträning, oralmotorisk träning och artikulatorisk träning. Behandling hos logoped kompletteras ofta med hemträningsprogram. För patienter med Parkinsons sjukdom bör behandling enligt LSVT Loud erbjudas. Aktiviteter och delaktighet Kommunikation Bedömning Målsättningen med bedömningen är att beskriva talstörningens effekter på förståelighet och kommunikativ delaktighet. I utredning/bedömning bör följande ingå: Bedömning av prosodi och förståelighet med deltest ur Dysartritestet. Patientens egen uppfattning om/bedömning av dysartrin och sin kommunikativa delaktighet i olika situationer. Närståendes uppfattning om hur kommunikationen fungerar, exempelvis genom frågeformuläret Kommunikativ effektivitet (länk). Behandling
4 (5) Patienten kan ha nytta av att lära sig strategier för att bland annat sänka talhastigheten, anpassa satslängden och/eller betoning. Omgivningsfaktorer Produkter och teknik I de fall patienten inte på ett tillfredsställande sätt gör sig förstådd med tal ska AKK, alternativ och kompletterande kommunikation, vara en självklar del av insatserna. I första hand prövas lågteknologiska hjälpmedel som papper och penna samt bokstavstavla eller annan form av kommunikationskarta. Om patienten har stora motoriska svårigheter och inte kan peka kan ögonpekning eller scanning med hjälp av samtalspartnern användas. Peklampa kan vara ett ytterligare alternativ och i sådana fall remitteras patienten till Kom- X. Högteknologiska hjälpmedel som inte kräver så mycket specialanpassning, t ex röstförstärkare, LightWriter och SpeakOut, kan förskrivas av behandlande logoped. Det är viktigt att personer som har högteknologiska hjälpmedel också har tillgång till lågteknologiska, ifall apparaten inte är laddad, går sönder osv. Vid behov av mer omfattande utredning och insatser gällande AKK eller mer avancerade styrsätt remitteras patienten till Kom-X. I de fall då behandlande logoped kan ha kvar behandlingsansvaret för patienten men behöver konsultation kring AKK kan konsultremiss skickas till Kom-X. För de patienter som inte kan styra datorn med vanlig mus och/eller tangentbord kan det vara aktuellt med annat styrsätt. Diskutera då detta gärna med arbetsterapeut. Om inte arbetsterapeuten på hemma plan kan lösa frågan skickas remiss till Kom-X. Om patienten har en progredierande sjukdom skickas gärna en remiss till Kom-X så fort som möjligt (med patientens godkännande) för en hjälpmedelsvisning, så patienten får information om vilka möjligheter som finns att stötta kommunikationen i ett senare skede av sjukdomen. Det är viktigt att kunna ligga steget före med utprovning av hjälpmedel, så patienten kan erbjudas passande hjälpmedel under hela sjukdomsförloppet. De patienter som har svårt att förmedla sig via telefon informeras om tjänsten Teletal. Det kan också vara aktuellt att skicka remiss till Kom-X för bedömning och utprovning av någon form av alternativ telefoni. Personligt stöd och personliga relationer För att underlätta kommunikationen bör patientens närstående involveras i behandlingen. De närstående informeras om vikten av att vara en aktiv lyssnare och hur man kan anpassa miljön vid samtal. Logopeden kan även informera om lyssnarstrategier som underlättar vid samtal samt lära ut hur patientens kommunikationshjälpmedel används.
5 (5) Referenser Hartelius, L., Nettelbladt, U., & Hammarberg, B. (2008), Logopedi. Lund: Studentlitteratur ICF; klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-4-1 Förslag till vidare läsning Yorkston, K., Beukelman, D., Strand, E., & Bell, K. (2010), Management of Motor Disorders in Children and Adults. 3 ed. Pro-Ed, Austin, Texas. USA Trail, M., Fox, C., Ramig, L., Sapir, S., Howard, J., & Lai, E. (2005) Speech treatment for Parkinson s disease. NeuroRehabilitation, 20, 205-221.