DC Bild och funktionsmedicin SUS Malmö Marija Katic, AKUT RADIOLOGI
Den akuta kirurgiska buken Patienter med akut buksmärta är en arbetskrävande grupp för jourhavande kirurg Diff dg omfattar ett stort antal tillstånd Kräver snabb diagnos Kräver omedelbar eller snar behandling
Undersökningsmetoder Ultraljud barn och yngre patienter (pga strålning) när det finns en riktad fråga tex appendicit, cholecystit BÖS fri gas och ileus frågeställning, röntgentät främmande kropp som patienten svalde CT buk
AKUT CT BUK -Översikt av samtliga bukorgan -Snabb undersökning -Man kan med bra resultat undersöka överviktiga patienter och patienter i dålig tillstånd som inte kan medverka
CT buk undersökning Patienter undersöks med 1,5 mm tjocka snitt varefter grundsnitten rekonstrueras till 5 mm tjocka snitt axialt Rekonstruktioner i coronar- och sagitalplanet
CT protokol beroende på patientens tillstånd och diff dg CT BÖS/screening (fri gas) CT buk med peroral och iv kontrast (används oftast) CT buk med peroral kontrast, utan iv kontrast CT aorta utan och med iv kontrast CT flebografi ben-buk Akut CT urografi vid feber (susp avstängd pyelit) alltid utsöndring CT med kontrast per rectum (anastomos insuff vid tarmoperationer), i urinblåsa via KAD eller via drän ( ofta pancreas abscess)
CT BÖS diagnoser som kan ställas utan kontrast Fri gas Ascites Njursten Ileus
Peroral kontrast Till de flesta patienter ges 800-1000 ml utspätt vattenlöslig kontrast Vi använder jodkontrast Omnipaque 24o mg/ml - 50 ml + 1000 ml vatten Vid jodallergi E-Z-CAT, utspädd bariumlösning, dock ej vid suspekt perforation ½ timme, 2 timmar, 3 timmar före undersökningen beroende på frågeställning Detta skall uteslutas om patient kräver snabb handläggning
Neutral peroral kontrast MovPrep laxeringsmedel Pat börjar dricka 20 min före us, 10 min och strax innan us, sammanlagt 6 dl, vid försening över 10 min kan ges ett glas till Används inte vid fri gas frågeställning, anastomosinsufficiens, ileus, suspekt toxisk megacolon, pat med Brickerblåsa, ev abscess Förkortar väntetid till us jfr med peroral jodkontrast Tarmväggen kan framställas tydligare, bättre kontrast mot lumen och omgivningen, tarmvägg mäter ca 50HU efter iv kontrast
Neutral kontrast
Akut buksmärta
Akut buksmärta Höger övre kvadrant Akut cholecystit Choledochus sten Perforerad ulcus Leverabscess, subfrenisk abscess Rupturerad levertumör Pleurit och basal pneumoni Pancreatit Hydronephros, njursten Njurinfarkt
Akut cholecystit Oftast finns gallsten Förtjockad kontrastuppladdande gallblåsevägg - ödem omkring gallblåsa
Cholecystolithiasis
Smärtor under höger arcus, lever stasvärde
D. choledochus sten
Perforerad ulcus
Man, 55 år, polycystisk lever- och njursjukdom, för 2 dgr sedan hastigt insättande smärta, tecken på peritonit retning FÖRSTA BILD US 2 DAGAR EFTER
Fri gas i buken 10 % ses inte på BÖS < 1% falsk negativ på CT Gasbubblor kan finnas i leverhilus, intill lig falciforme Gas rör sig inte fritt vid peritoneal carcinos och vid adherenser
Perforerad ulcus
Kvinna 80 år, opererad för perforerad ulcus Komplikation postoperativt - Subfrenisk abscess
19-årig tjej, ont under höger arcus
Smärtor i epigastriet, feber. Diagnos?
Pancreatit komplikationer
Man 65 år, njursten anamnes, plötslig ont i höger flank dagen innan, kräkningar. Njursten? AAA?
Akut buksmärta Vänster övre kvadrant Mjältinfark & abscess Gastrit & ulcus Myokard infarkt Pleurit och basal pneumoni Lungemboli perifera grenar Revbensfraktur Njursten Hydronephrosis
Plötslig insättande smärta i vänster flank Diagnos?
Artärfas Venfas- 70 s delay
Akut buksmärta Höger nedre kvadrant: Acut appendicit Acut terminal ileit Acut typhlit Pelvic inflammatory disease Ovarial rupturerad cysta, torkverad cysta Uretärsten Ljumskbråck
Akut appendicit Appendix > 6 mm Förtjockad och kontrastuppladande vägg Inflammatorisk retning i omgivande fettet Appendicolit i ca 1/3 fall Appendicolit, phlegmone eller abscess formation är diagnostiska tecken
Appendix,normal fynd
Appendicit - appendicolit
Appendix läge, kvinna 87 år
Appendix läge
Appendicit Olika appendix läge titta runt om coecum Retrocoecalt
Man 65 år, 3 dagar smärtor i höger fossa och centralt i buken, lokal peritonit, feber
Kvinna 50 år, stor myomatos uterus, planerad för op., intervalsmärtor i höger fossa. Remiss frågeställning: Uretär konkrement?
Diagnos? Torkverad ovarial cysta
Man 28 år, högersidig buksmärta. Sten? -Urinretention -Urinblåsa når till navelnivå -Viktigt att avlasta
FALL 1 Kvinna, 33 år, akuta smärtor i höger fossa efter förlosning, kommer från Somalia. Diagnos?
FALL 2 Kvinna 24 år, från Somalia Trauma mot höger fossa för 6 mån sedan Kommer med ont i höger fossa Feber Ökad CRP Diagnos?
Diagnos i båda fall Abdominal tbc
Akut buksmärta Vänster nedre kvadrant Diverticulit Epiploic appendagit Pelvic inflammatory disease Ovarial cystrupture, haemorrhagia, torsion Endometriosis Ectopisk graviditet Hydronephrosis, njursten
Divertiklar, diverticulit Herniation av mucosa och submucosa mellan muskler i tunica muscularis Diff dg carcinom, colit
Divertiklar Diverticulit
Diverticulit
Kvinna, 60 år, i en vecka tecken på infektion i bukväggen, smärtor i höger fossa.
67 år, imunosuprimerad pga autoimun hepatit, buksmärta, ökad CRP, feber, septisk, peritonitretning. Diagnos: Colit
Centrala/diffusa buksmärtor Ileus Perforation Pancreatit Rupturerad AAA Tarmischemi Endometriosis Ectopisk graviditet
Ileus CT bra som metod om man vill veta orsak, nivå, cirkulationspåverkan Viktigt att påvisa kaliberväxling mellan dilaterad och sammanfallen tarm Orsak: adherenser, malignitet, internal herniation, invagination, Mb Crohn strikturer, gallstenileus, volvulus
Ileus Colon ileus Tunntarmileus
Colon ileus pga malignitet
Kraftig uppspänd buk, buksmärtor
Sigmoideum volvulus
Coecal volvulus Dilaterad coecum Mesenteriel rotation Diff dg sigmoideum volvulus, cancer med dilaterad tarm, toxic megacolon
Coecal volvulus
Coecal volvulus
Internal herniation Protrusion av tarmar genom normala anatomiska strukturer eller kongenitala defekt i mesenteriet och peritoneum Eller efter trauma, operation, inflammation
Internal herniation Kvinna, Född 46.
Mesenteriala kärl på båda sidor om tarmslynga
Internal herniation En ny grupp patienter som ses idag med internal herniation patienter som genomgått laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass
Roux-en-Y gastric bypass
Roux-en-Y gastric bypass
Kvinna 38 år, gastric bypass
Ung kvinna 25 år gammal Smärtor centralt i buken
Riegler s triad Gallstensileus är inte så ovanlig Samtidig närvaro av: Gas i gallvägar Ileus bild Ektopisk gallsten Alla symtpom behöver inte finnas för att ställa diagnos gallsten ilues
Riegler s triad
Flicka, 15 år, anamnes på 1,5 mån subileus buksmärtor
Diagnos? Invagination Orsak till invagination var ektopisk ventrikelslemhinna och ektopisk pancreasvävnad 120 cm av ischemisk tunntarm opererats bort lång invaginat
Man 83 år, susp ileus, kräkningar, uppspänd buk
Diagnos inklämd bråck
Man 65 år, op för colonca, buksmärtor, uppspänd buk
Följ mesenteriella strukturer
Ileus
Tarmischemi Akut mesenterial ischemi (AMI) har dödlighet 60% to 80%, Tidigare diagnos förbättrar prognos
Truncus coeliacus -ventrikel, lever, duodenum, pancreas, mjälte A mesenterica superior - Caput pancreatis och inferiora delen av duodenum, ileum, jejunum, coecum, appendix, colon ascendens och transversum A mesenterica inferior - Colon descendens, sigmoideum, övre delen av rectum
Kvinna 83år Diabetes mellitus, FF, Mb Crohn 24-timmar anamnes på buksmärta, färsk blödning i avföringen
Tecken på tarmischemi Tarmväggsödem (> 3mm) Ökad attenuering av tarmvägg före iv kontrast Sänkt attenuering i ischemisk tarmvägg efter iv kontrast jämfört med frisk tarmsegment Intramural gas Fri intraperitoneal gas Gas i v porta system eller i v mesenterica tarmdilatation
Före iv kontrast Tarmischemi Efter iv kontrast
Tarmischemi gas i tarmväggen
Gas i tarmväggen
Tarmischemi gas i v porta
Tarmischemi gas i v mesenterica
Rupturerad AAA, kvinna 87 år
Rupturerad AAA
Man, 67 år, 3 dagar molande smärta centralt i buken och lumbosacralt Diagnos? Inflammatorisk komponent omkring bukaortaaneurysm
Akut CT buk - kom ihåg: Om ni är osäkra om vilken undersökningen är lämplig för patienten diskutera med röntgen läkare Skriv en tydlig remiss med relevant anamnes och klinisk status så att vi kan välja adekvat undersökning Vid CT us med iv kontrast är viktigt med uppgifter om njurfunktion, diabetes (metformin) aktuella thyreoidea sjukdomar, myastenia gravis, kontrast allergi Relatera svar från röntgen till anamnes och klinisk bild, ibland finns beskrivna bifynd i svar som inte förklarar patientens tillstånd