Analinsufficiens (inkontinens för gas, lös och/eller fast avföring) Mari Dahlberg och Antoni Zawadzki BäckenBottenCentrum Kirurgiska kliniken SUS Malmö
Analinsufficiens
Anatomi Gränsen mellan tjocktarm och rektum Gränsen mellan rektum och analkanal=>analringen Analkanalen Bäckenbotten
Anatomi Innervationen -autonomt (plexus Hypogastricus) Svarar för ca 60% av sfinktertonus -somatiskt (n. Pudendus) Svarar för ca 25% av sfinkertonus
Anatomi Anal sfinkter Intern sfinkter Extern sfinkter Intern sfinkter Innerveras autonomt från plexus Hypogastricus Förlängning av det cirkulär glattmuskellager från rektum
Extern sfinkter Innerveras somatiskt från n. Pudendus Består av tre portioner: Pars profunda Pars superficialis Pars subcutanea M. Puborektalis utgör den djupaste delen av sfinkter mekanismen och har samma innervation som externa sfinktern Anatomi
Den mest proximala eller djupaste delen av externa sfinktern M. Puborektalis räddaren i nöden flap valve mekanism för att upprätthålla kontinens En del av M. levator ani m. pubovaginalis m. pubococcygeus m. iliococcygeus
Sfinktertonus Ca 60% av sfinktertonus i vila upprätthålls av interna sfinktern Ca 25% av sfinktertonus upprätthålls av externa sfinktern Resterande ca 15% av tonus och tätheten står plexus haemorrhoidalis för
U-ljud analkanal
Analt U-ljud
Fysiologi Innervationen såväl afferenta som efferenta nervbanor går i ryggmärgens sidosträng De motoriska neuron från Onufs kärna i sakrala delen av ryggmärgen, ger upphov till sakrala nervrötter ffa S3-S4 (n. pudendus) Interna sfinktern får både sympatisk och parasympatisk innervation
Fysiologi Analkanalens sensoriska innervation Hög känslighet för Smärta Temperatur Beröring Sträckning Hög känslighet är förutsättningen för att skilja på gas, vätska och fast avföring
Fysiologi Rektoanal reflexinhibition (RAIR)= sampling reflexen Vid rektal distension framkallas en reflektorisk relaxation av analsfinkter Rektums innehåll kommer i kontakt med analkanalens slemhinna och sensoriska nervändar Nu kan vi känna av om det är gas, vätska eller fast avföring som kommer
MVM
MVM
Fysiologi Sensorisk funktion Att uppleva fyllnadskänslan Defaekationsträngning Receptiva relaxationen Förmåga att undantrycka defaekationsträngning
Defaekationen Framkallas genom reflexsamspel mellan tjocktarm, ändtarm och bäckenbottenmuskulatur Defaekationen möjliggörs genom relaxationen av sfinktermuskulaturen och m. puborektalis Anorektala vinkeln rätas ut
Defaekationen Defaekationen styrs av Måltidsrytm Dygnsrytm Sociala vanor
Anorektala vinkel
Orsaker till analinsufficiens Avföringens konsistens Defekt rektal reservoarfunktion Defekt sfinkter och/eller bäckenbottenmuskulatur Defekt kontroll av anorektum
Orsaker till analinsufficiens Avföringens konsistens Lös avföring är svår att hålla även vid helt intakt innervation och muskulatur Häftiga diarré kan orsakas av: Tarminfektion Inflammatorisk tarmsjukdom Malabsorption Tarmresektioner
Orsaker till analinsufficiens Avföringens konsistens Tarminfektioner, Inflammatorisk tarmsjukdom och Malabsorption Diarré orsakad av bakterie, virus eller toxin Inflammatorisk tarmsjukdom som Mb Crohn, Ulcerös Kolit har diarré som kardinalsymptom Bortfall av funktion i terminala ileum (Terminal ileopati) orsakar bla gallsaltsmalabsorption som i sin tur ger diarré
Orsaker till analinsufficiens Defekt rektal reservoarfunktion Neurologiska störningar => receptiva rektumrelaxationen (Multipel skleros, CVI, diabetesneuropati eller alkoholneuropti) Rumsinskränkande processer i rektum som fekalom, cancer, polyper, främmande kroppar Rektum operationer
Orsaker till analinsufficiens Defekt rektal reservoarfunktion Infektioner och eller inflammatoriska processer i rektum Proktiter som vid Mb Crohn eller Ulcerös Kolit=> minskad distensibilitet och reservoarfunktion Rektal prolaps och proktocele IBS (irritable bowel syndrom)=> psykosomatiska mekanismer, omväxlande diarré och förstoppning=> överanvändandet av laxantia
Orsaker till analinsufficiens Defekt rektal reservoarfunktion Funktionella störningar Defekationreflexen undertrycks hela tiden Psykologiska mekanismer som konfliktfylld potträning Inte sällan finns det psykologiska och eller psykiatriska problem
Orsaker till analinsufficiens Defekt sfinkter och/eller bäckenbottenmuskulatur Kongenitala anorektala missbildningar som ex anal atresi Traumatiska sfinkerskador Komplikationer till tidigare anal kirurgi
Orsaker till analinsufficiens Defekt sfinkter och/eller bäckenbottenmuskulatur Traumatiska sfinkterskada Obstetriska skada Bäckenfraktur Pålningsskada
Orsaker till analinsufficiens Obstetrisk sfinkterskada Frekvens mellan 1-4% av vaginala förlossningar Frekvensen av bestående analinsufficiens efter sfinkterskada är ca 40% Gradering från 1-4 Grad 1. endast huden/vaginalväggen Grad 2. Perineum, vagina Grad 3a. Partiell sfinkterruptur Grad 3b. Total sfinkterruptur Grad 4. Ruptur även av analslemhinnan
Orsaker till analinsufficiens Bäckenfraktur och Pålningsskada Trafik olyckor med omfattande bäckenfrakturer med nerv och kärlskador Pålningsskador med övertänjning eller direkta skador på sfinkterapparaten
Orsaker till analinsufficiens Komplikationer till tidigare anal kirurgi Hemmorrojd operationer=> sällsynta men förekommer skador på interna sfinkter Fistel kirurgi=>klyvning av sfinkter/nyckelhåls defekt och/eller ektropion av slemhinna Akuta och kroniska fissurer=>klyvning av intern sfinkter och/eller övertänjning
Orsaker till analinsufficiens Defekt kontroll av anorektum Defekt kontroll av anorektum Centrala skador Hög ålder Mental retardation Neurologiska och degenerativa tillstånd Läkemedelsförgiftning Cerebral insult
Orsaker till analinsufficiens Defekt kontroll av anorektum Spinala och perifera skador Multipel skleros Metastaser och andra tumörer Degenerativ sjukdom Cauda equina syndrom=kaftig kompression av flera nervrötter Perifer neuropati (diabetes, alkohol, MS) Bäckenbotteninsufficiens med n. pudendus skada
Orsaker till analinsufficiens Bäckenbotteninsufficiens N. pudendus övertänjningskada Långdragna förlossningar Långvarig krystning pga kronisk förstoppning Descending Perineum Syndrom eller Sänkt Bäckenbotten Detta leder till nedsatt knipförmåga, sänkt tonus, anal och eller rektal prolaps och ev proktocele Patienten får både tömningssvårigheter och inkontinenssymptom
Utredning Anamnes!!! Fysikalisk undersökning Titta på hud, eksem, avföringsrester osv dedicated or educated finger Prokto- och /eller rektoskopi Ev koloskopi St Mark s kontinensskala
Funktionstest Kryststol OBS! finns på alla avdelningar Prolapser Hemmorrojder Sänkt Bäckenbotten Rektal manovolumetri (MVM) Rektoanal reflexinhibition (RAIR)= sampling reflexen Sensibilitet Rektalvolym Förmågan att krysta ut volymen (6 håls-tryckmätning) Används för att se skillnaden mellan vilotryck och kniptryck Och för att se analkanalens längd
Funktionstest Analsensibilitet educated finger Elektriskstimulering eller temperaturkänslighet Neurofysiologiska undersökningar EMG (kontroll av nervskada) N. pedundus impulslednings hastighet Defekografi (enterocele, invagination, proktocele, prolaps, tömningsakten) Analt/vaginalt U-ljudsundersökning
Alltid innan kirurgi Mari Dahlberg
Behandling Konservativ behandling Bulkmedel ex. Lunelax Stoppande ex. Imodium Reglering av måltids/avföringsvanor Kontakt med dietist Bäckenbottenträning Lavemang Analpropp
Behandling Biofeedbackträning eller traditionell bäckenbottenträning Med en dedicated sjukgymnast/uroterapeut
Ballongkateter Sensibilitetstest Tolererad volym och krysttest
Peristeen Analpropp Sanisoft med kol
PTNS
Kirurgisk behandling Marisker Analprolaps Hemorrojder Rektalprolaps
Sfinkterrekonstruktioner Direkt efter skadan eller efter några timmar eller tom dagar Gamla skador resutureras när det behövs Omlott plastik alt S plastik
Sfinkter ersättning Gracilisplastik Gluteus maximusplastik Artificiell sfinkter
SNS eller SNM Sakral Nerv Stimulering eller Modulering Ny metod som under några decennier har framgångsrikt används mot urin inkontinensen Har på senare tid börjat användas med framgång mot både analinkontinens som mot förstoppning och tömningssvårigheter
Idé Återaktivering av slumrande funktion vid intakt morfologisk anatomi, men med bristande funktion, genom stimulering av existerande innervation
Idé Frågeformulär till patienter med permanent SNS för urininkontinens 167 Evaluerade svar: 75 Stimulering av S3 34 Effekt på tarm funktion: mera regelbundet 31.5% mindre frekvent 18.5% mindre obstiperade 14.8% mindre inkontinenta 3.7% Tarmfunktion ändrad till det bättre 55.8%
Fysiologi
Anatomi
Vem kan få hjälp? Fekal inkontinens Dubbel inkontinens Obstipation
Vem kan få hjälp? Inkontinens > en gång per vecka Misslyckad konservativ behandling Misslyckad bäckenbottenträning och bio-feedback Patient mellan 18-75 år
Vem kan INTE få hjälp? Patienter med Kutana och subkutana infektioner inom sakrum Kongenitala malformationer inom anorektum Rektal kirurgi < 12 månader innan SNS (Stomi) (Inflammatorisk tarmsjukdom) Kronisk diarré symptom Anatomiska begränsningar Graviditet
Hur gör man? PNE/Tined Lead 3 veckors evaluering av effekten av SNS Tined Lead Permanent eller bättre förankrad elektrod Permanent stimulator Inläggning av pacemaker dosan
PNE
PNE
Tined lead
Tined lead
SNS
Stomi
Antegrad irrigation
TACK!
Förstoppning Behandling: Diet Motion Tarmreglerande SNS (Operation)
Förstoppning Utredning : Anamnes Avföringsdagbok Transit Time Koloskopi Defekografi MVM Psykolog/psykiater bedömning