Adherence - Compliance - Följsamhet Vad vet vi och vad tror vi? Henrik Ekberg Professor i Transplantationskirurgi Malmö
Transplantatöverlevnad (%) Graftöverlevnaden efter njurtransplantation har inte förbättrats nämnvärt under senare år 100 80 Små förbättringar 60 40 20 0 Transplantationsår År till halveringstid 1995 8,0 1994 7,9 1993 7,9 1992 7,7 1991 8,0 1990 7,9 1989 7,9 1988 7,5 Halveringstiden har bara blivit 6 månader längre från 1988 till 1995 0 2 4 6 8 10 12 14 16 År efter transplantation Meier-Kriesche H-U, et al. Am J Transplant 2004;4:1289 95
Malmö: 5-års graftöverlevnad 2000 2008 typ av donator LD AD LD = Levande donator AD = Avliden donator
Malmö: 5-års graftöverlevnad per decennium1970 2000 Njurtransplantation från avliden donator 2000 1990 1980 1970
Malmö: 25-års graftöverlevnad per decennium 1970 2000 Njurtransplantation från avliden donator 2000 1990 1980 1970
Malmö: 25-års graftöverlevnad per decennium 1970 2000 Njurtransplantation från avliden donator 2000 1990 1980 1970
Finns det något Recept på följsamhet? Recept 55 01 01 1234 Kalle Johansson Följsamhet 3 ggr dagl Compliance 2 ggr dagl Adherence 4 ggr dagl Hela livet ut! 2010-02-12 Dr Godtrogen
Gör som jag säger, inte som jag gör... Följer vi själva ordinationer? Vem här fullföljer en hel antibiotikakur? Följer våra patienter ordinationerna? Är vi förvånade? Vi ska tala om: Adherence Compliance - Följsamhet Olika termer, samma problem
Problemet Barn - ungdom Många läkemedel Många doser Biverkningar Kosmetiska effekter Oberoende Missförstånd Dåligt minne Missad medicinering Akut rejektion Kronisk rejektion Graftförlust
Icke-följsamhet: Vem bär skulden? Har vi gjort vad vi kan göra?
Icke-följsamhet 1 Definition 2 Prevalens 3 Klassifikation 4 Kliniska effekter 5 Kostnader 6 Riskfaktorer
Icke-följsamhet 1 Definition 2 Prevalens 3 Klassifikation 4 Kliniska effekter 5 Kostnader 6 Riskfaktorer
Du kan välja att inte se de dåliga långsiktiga resultaten... Måste vara nattkikare. Jag ser ingenting
... eller så kan du fråga dig själv varför det inte finns någon väg som leder till förbättrade långsiktiga resultat Akilles häl Peter Paul Rubens 1630 Vad är transplantationsområdets akilleshäl?
Behandling av transplanterade patienter: Psykosociala aspekter Beteendeaspekter Fysiska aspekter
Behandling av transplanterade patienter: Psykosociala aspekter Beteendeaspekter Fysiska aspekter Målet = att optimera behandlingsresultatet!
Eva med äpplet i Edens lustgård... Det första fallet av icke-följsamhet
Definition Compliance = adherence = följsamhet = "Omfattningen av hur väl en persons beteende motsvarar de ordinationer som överenskommits med en vårdgivare" (Haynes 1979; WHO 2003)
Definition av följsamhet för transplanterade patienter Dold, ej överenskommen minskning av, eller avbruten medicinering med ordinerade immunsuppressiva läkemedel som används för att förebygga avstötningsepisoder 1 Ett syndrom Har en mätbar effekt på behandlingsresultatet 1 Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Följsamhet eller icke avseende ordinerad immunsuppression Intag hur? Dosering hur mycket? Tidpunkter när? Läkemedelssemester
Icke-följsamhet 1 Definition 2 Prevalens 3 Klassifikation 4 Kliniska effekter 5 Kostnader 6 Riskfaktorer
Följsamhet vid kroniska sjukdomar Hjärtsvikt 66 % Epilepsi 60 % Typ 2-diabetes 73 % Depression 48 % Astma 55 % 0 20 40 60 80 100 Följsamhet (%) Hansen R, et al. Transplant Proc 2007;39:1287 300
Prevalens av icke-följsamhet hos vuxna transplanterade patienter Prevalens av NA (Viktat medeltal) Denhaerynck et al. Transplant Int 2005; 18(10): 1121-1133. Desmyttere et al. Acta Gastroenterol Belg 2005; 68(3): 347-352. Dew et al. Transplantation 2007; 83: 858-873. 100 80 60 40 28 22 21 27 20 0 Njure Hjärta Lever Lunga Typ av transplantation (vuxna)
Prevalens av icke-följsamhet hos vuxna njurtransplanterade patienter Non-adherence (%) 60 50 55,0 40 30 20 22,3 22,6 26,6 27,7 35,0 10 15,0 0 1 Butler JA, et al. Transplantation 2004;77:769 76; 2 Vlaminck H, et al. Am J Transplant 2004;4:1509 13 3 Weng FL, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1839 48; 4 Denhaerynck K, et al. Transpl Int 2005;18:1121 33; 5 Gaston RS, et al. Transplant Proc 1999;31:S21 3; 6 Vasquez EM, et al. Am J Health Syst Pharm 2003;60:266 9;
Icke-följsamhet 1 Definition 2 Prevalens 3 Klassifikation 4 Kliniska effekter 5 Kostnader 6 Riskfaktorer
Klassifikation av icke-följsamhet efter transplantation Tidpunkt Frekvens Anledning Diagnostisk säkerhet Tidig Sen Kontinuerlig Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Klassifikation av icke-följsamhet efter transplantation Tidpunkt Frekvens Anledning Diagnostisk säkerhet Tidig Sen Kontinuerlig Tillfällig Återkommande Ihållande Fullständig Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Klassifikation av icke-följsamhet efter transplantation Tidpunkt Frekvens Anledning Diagnostisk säkerhet Tidig Tillfällig Oavsiktlig Sen Återkommande Osårbarhet Kontinuerlig Ihållande Beslutad Fullständig Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Klassifikation av icke-följsamhet efter transplantation Tidpunkt Frekvens Anledning Diagnostisk säkerhet Tidig Tillfällig Oavsiktlig Definitiv Sen Återkommande Osårbarhet Trolig Kontinuerlig Ihållande Beslutad Möjlig Fullständig Osannolik Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Levertransplantation i Skottland: Följsamheten avtar med tiden efter transplantation Följsamhet mätt med mikroprocessor i locket (spelar in datum och tidpunkt varje gång locket öppnas): Azatioprin en gång dagligen, dvs. borde vara var 24:e timme Ciklosporin två gånger dagligen, dvs. borde vara var 12:e timme Resultat (längst tidsintervall mellan flasköppningarna): Azatioprin: 38 timmar i den tidiga gruppen mot 55 timmar i den sena gruppen (p < 0,05) Ciklosporin: 19 timmar i den tidiga gruppen mot 37 timmar i den sena gruppen (p < 0,05) Tidig grupp: < 6 mån efter transplantation Sen grupp: > 6 mån efter transplantation Pacitti L, et al. BASL Congress 1997 (Abstract 35)
Mönster vid icke-följsamhet Ofta DOLD: görs utan att transplantationsteamet och familjen får veta något Riktar sig mot den immunsuppressiva behandlingen Vanligen < 5 % under månad 1, men ökar med tiden efter transplantationen Liten njurtransplantationsstudie 1 (N = 18) 95 % följsamhet efter 5 månader 75 % följsamhet efter 7 månader 48 % följsamhet efter 12 månader 1 Chisholm M, et al. Transplantation 2000;701240 44
Klassifikation av icke-fökljsamhet efter transplantation Timing Frekvens Anledning Diagnostisk säkerhet Tidig Tillfällig Oavsiktlig Definitiv Sen Återkommande Osårbarhet Trolig Kontinuerlig Ihållande Beslutad Möjlig Fullständig Osannolik Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Klassifikation av icke följsamhet efter frekvens 16,6 % 16,6 % 16,6 % 50 % Tillfällig Återkommande Ihållande Fullständig Tillfällig: nästan perfekt följsamhet = tar nästan alla doser, men med oregelbundna tidsintervall - missar enstaka (< 10 %) av doserna Återkommande: läkemedelssemester 3 4 gånger per år Ihållande: läkemedelssemester en gång i månaden Fullständig: tar få eller inga doser alls Hansen R, et al. Transplant Proc 2007;39:1287 300
Klassifikation av icke-följsamhet efter transplantation Timing Frekvens Anledning Diagnostisk säkerhet Tidig Tillfällig Oavsiktlig Definitiv Sen Återkommande Osårbarhet Trolig Kontinuerlig Ihållande Beslutad Möjlig Fullständig Osannolik Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Prevalens av non-adherence (%) Klassifikation efter orsak 50 47 25 28 25 0 Oavsiktlig Osårbarhet Beslutad Glömmer att ta mediciner -> Förenklade regimer, dosetter Tror inte att de skadas av att inte ta läkemedlen -> Utbildning Aktivt oberoende, beslut att ignorera behovet -> Svårast att behandla Greenstein S, et al. Transplantation 1998;66:1718 26 Rianthavorn P, et al. Pediatr Transplant 2005;9:398 407
Klassifikation av non-adherence efter transplantation Timing Frekvens Anledning Diagnostisk säkerhet Tidig Tillfällig Oavsiktlig Definitiv Sen Återkommande Osårbarhet Trolig Kontinuerlig Ihållande Beslutad Möjlig Fullständig Osannolik Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Svårt att ställa diagnosen icke-följsamhet Skriva in patienten på vårdavdelning Mäta läkemedels-koncentrationerna i blodet Läkemedelsövervakning: elektronisk tabletträkning eller övervakning via apoteket i samband med utlämning eller förpackningsåterlämning Händelserelaterad (t.ex. avstötningsepisod) Observationer av tredje part, t.ex. föräldrar, vänner, syskon, make/maka Förtroliga samtal (t. ex. via compliance-sköterska) Leta problem lösa problem i samarbete Hembesök Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Icke-följsamhet 1 Definition 2 Prevalens 3 Klassifikation 4 Kliniska effekter 5 Kostnader 6 Riskfaktorer
Det finns troligen ett mörkertal av icke-följsamhet 1005 transplanterade patienter med > 6 månaders graftöverlevnad 184 förlorade därefter sina transplantat Gaston R, et al. Trans Proc 1999;31:21S 3S
Det finns troligen ett mörkertal av icke-följsamhet 1005 transplanterade patienter med > 6 månaders graftöverlevnad 184 förlorade därefter sina transplantat Registrerad primär orsak till förlusten Förekomst n (%) Kronisk avstötning 81 (44) Gaston R, et al. Trans Proc 1999;31:21S 3S
Det finns troligen ett mörkertal av icke-följsamhet 1005 transplanterade patienter med > 6 månaders graftöverlevnad 184 förlorade därefter sina transplantat Registrerad primär orsak till förlusten Förekomst n (%) Kronisk avstötning 81 (44) Dödsfall med funktion 53 (29) Gaston R, et al. Trans Proc 1999;31:21S 3S
Det finns troligen ett mörkertal av icke-följsamhet 1005 transplanterade patienter med > 6 månaders graftöverlevnad 184 förlorade därefter sina transplantat Registrerad primär orsak till förlusten Förekomst n (%) Kronisk avstötning 81 (44) Dödsfall med funktion 53 (29) Akut avstötning 31 (17) Gaston R, et al. Trans Proc 1999;31:21S 3S
Det finns troligen ett mörkertal av icke-följsamhet 1005 transplanterade patienter med > 6 månaders graftöverlevnad 184 förlorade därefter sina transplantat Registrerad primär orsak till förlusten Förekomst n (%) Kronisk avstötning 81 (44) Dödsfall med funktion 53 (29) Akut avstötning 31 (17) Icke-följsamhet 4 (2) Gaston R, et al. Trans Proc 1999;31:21S 3S
Mörkertalet påvisades genom retrospektiv analys 8 patienter hade ordinerats sänkt immunsuppression pga t.ex. lymfoproliferativ sjukdom efter transplantation Hos 48 av de återstående patienterna påvisades betydande ickeföljsamhet Registrerad primär orsak till förlusten Förekomst n (%) Kronisk avstötning 81 (44) Dödsfall med funktion 53 (29) Akut avstötning 31 (17) Icke-följsamhet 4 (2) Gaston R, et al. Trans Proc 1999;31:21S 3S
Mörkertalet påvisades genom retrospektiv analys 8 patienter hade ordinerats sänkt immunsuppression pga t.ex. lymfoproliferativ sjukdom efter transplantation Hos 48 av de återstående patienterna påvisades betydande ickeföljsamhet Registrerad primär orsak till förlusten Förekomst n (%) Analys Kronisk avstötning 81 (44) 35 (19) Dödsfall med funktion 53 (29) 53 (29) Akut avstötning 31 (17) 28 (15) Icke-följsamhet 4 (2) 48 (26) Gaston R, et al. Trans Proc 1999;31:21S 3S
Akut rejektion pga non-adherence (%) Icke-följsamhet är associerad med akut rejektion hos njurtransplanterade patienter 60 50 40 30 20 10 0 8 % < 6 månader (n = 47) 53 % > 6 månader (n = 40) Mer än hälften (53%) av episoder med akut rejektion > 6 mån efter transplantation beror på icke-följsamhet Tid efter transplantation Morrissey P, et al. Transplant Proc 2005;37:2044 7
Sen akut rejektion (%) Icke-följsamhet är associerad med akut rejektion hos njurtransplanterade patienter 30 25 20 15 10 6 % p = 0,003 24 % Många (24%) av icke-följsamma patienter drabbas av sen akut rejektion 5 0 Följsamma (n = 115) Icke-följsamma (n = 33) De Geest S, et al. Transplant 1995;59:340 7
Graftfunktion som s-kreatinin hos följsamma jämfört med icke-följsamma Serumkreatinin (mg/dl) 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 Följsamma Icke-följsamma 1,0 0,5 0 Inklusion År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Vlaminck et al. Am J Transplant 2004
Graftöverlevnad utan sen akut rejektion hos följsamma jämfört med icke-följsamma Överlevnad 100 % 90 % 80 % 70 % Följsamma Icke-följsamma 60 % 50 % 0 10 20 30 40 50 60 Månader Vlaminck et al. Am J Transplant 2004
Graftöverlevnad utan sen akut rejektion hos följsamma jämfört med icke-följsamma 100 (19) (107) Stadig följsamhet (102) 80 60 (13) Avtagande följsamhet (13) 40 20 0 0 90 180 270 360 450 540 630 720 Tid efter sjukhusutskrivning (dagar) p = 0,0026 (Nevins et al. Kidney Int 2001; 60: 1565-1570
Icke-följsamhet är associerad med graftförlust hos njurtransplanterade patienter Icke-följsamhet är den tredje viktigaste orsaken till graftförlust (efter akut rejektion och infektion) hos njurtransplanterade patienter 1 I Gastons studie med 1005 njurtransplanterade patienter inträffade graftförlust tidigare hos icke-följsamma än hos följsamma patienter 2 Icke-följsamhet är associerad med minskad 5-års graftöverlevnad 93.6% vs 98.9% (p<0.03) enligt De Geest 3 Risken för graftförlust är 7 gånger högre hos icke-följsamma jämfört med följsamma patienter (p < 0,001) 4 1 Didlake RH, et al. Transplant Proc 1988;20:63 9 2 Gaston RS, et al. Transplant Proc 1999;31:21S 3S 3 De Geest S, et al. Transplantation 1995;59:340 47 4 Butler J, et al. Transplantation 2004;77:769-76
Graftöverlevnad och följsamhet med MMF vid njurtransplantation, avliden donatorer (N = 7062) Cox analys baserad på receptåteruttag Risk för graftförlust Variabel referens OR (95 % KI) p-värde < 69 % > 98 % följsamhet 1,43 (1,11 1,84) 0,005 69 % - 80 % 1,46 (1,13 1,88) 0,004 81 % - 98 % 1,32 (1,00 1,75) 0,053 < 50 % reduktion Ingen dosreduktion 0,65 (0,36 1,18) 0,155 > 50 % reduktion 1,69 (1,15 2,50) 0,008 Avslutat MMF Fortsatt MMF 8,34 (6,85 10,2) < 0,001 Takemoto et al. Am J Transplant 2007; 7: 2704-2711
Graftöverlevnad och följsamhet med MMF vid njurtransplantation, avliden donatorer (N = 7062) Cox analys baserad på receptåteruttag Risk för graftförlust Variabel referens OR (95 % KI) p-värde < 69 % > 98 % följsamhet 1,43 (1,11 1,84) 0,005 69 % - 80 % 1,46 (1,13 1,88) 0,004 81 % - 98 % 1,32 (1,00 1,75) 0,053 < 50 % reduktion Ingen dosreduktion 0,65 (0,36 1,18) 0,155 > 50 % reduktion 1,69 (1,15 2,50) 0,008 Avslutat MMF Fortsatt MMF 8,34 (6,85 10,2) < 0,001 Takemoto et al. Am J Transplant 2007; 7: 2704-2711
Graftöverlevnad och följsamhet med MMF vid njurtransplantation, avliden donatorer (N = 7062) Cox analys baserad på receptåteruttag Risk för graftförlust Variabel referens OR (95 % KI) p-värde < 69 % > 98 % följsamhet 1,43 (1,11 1,84) 0,005 69 % - 80 % 1,46 (1,13 1,88) 0,004 81 % - 98 % 1,32 (1,00 1,75) 0,053 < 50 % reduktion Ingen dosreduktion 0,65 (0,36 1,18) 0,155 > 50 % reduktion 1,69 (1,15 2,50) 0,008 Avslutat MMF Fortsatt MMF 8,34 (6,85 10,2) < 0,001 Takemoto et al. Am J Transplant 2007; 7: 2704-2711
Graftöverlevnad och följsamhet med MMF vid njurtransplantation, avliden donatorer (N = 7062) Cox analys baserad på receptåteruttag Risk för graftförlust Variabel referens OR (95 % KI) p-värde < 69 % > 98 % följsamhet 1,43 (1,11 1,84) 0,005 69 % - 80 % 1,46 (1,13 1,88) 0,004 81 % - 98 % 1,32 (1,00 1,75) 0,053 < 50 % reduktion Ingen dosreduktion 0,65 (0,36 1,18) 0,155 > 50 % reduktion 1,69 (1,15 2,50) 0,008 Avslutat MMF Fortsatt MMF 8,34 (6,85 10,2) < 0,001 Takemoto et al. Am J Transplant 2007; 7: 2704-2711
Graftöverlevnad och följsamhet med MMF vid njurtransplantation, avliden donatorer (N = 7062) Cox analys baserad på receptåteruttag Risk för graftförlust Variabel referens OR (95 % KI) p-värde < 69 % > 98 % följsamhet 1,43 (1,11 1,84) 0,005 69 % - 80 % 1,46 (1,13 1,88) 0,004 81 % - 98 % 1,32 (1,00 1,75) 0,053 < 50 % reduktion Ingen dosreduktion 0,65 (0,36 1,18) 0,155 > 50 % reduktion 1,69 (1,15 2,50) 0,008 Avslutat MMF Fortsatt MMF 8,34 (6,85 10,2) < 0,001 Takemoto et al. Am J Transplant 2007; 7: 2704-2711
Icke-följsamhet vid hjärttransplantation Mätt med hjälp av intervjuer och journalgenomgångar 145 hjärttransplanterade patienter: intervjuades efter 2, 7 och 12 månader följdes upp 3 år efter transplantationen Risken för akut rejektion var 4,2 gånger högre hos icke-följsamma patienter Risken för hjärttransplantatsjukdom var 6,9 gånger högre hos icke-följsamma patienter Dew M, et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:549 62
Sen akut rejektion efter hjärttransplantation 101 hjärttransplanterade CsA-behandlade patienter (1 6 år efter transpl) Elektronisk övervakning under 3 månader Utmärkt följsamhet (N = 84) Mindre subklinisk NA (N = 7) Måttlig subklinisk NA (N = 9) p-värde Intagsföljsamhet: 99,5 % 97,0 % 93,2 % 0,0001 De Geest et al. J Heart Lung Transplant 1998; 17: 854-863
Sen akut rejektion efter hjärttransplantation 101 hjärttransplanterade CsA-behandlade patienter (1 6 år efter transpl) Elektronisk övervakning under 3 månader Utmärkt följsamhet (N = 84) Mindre subklinisk NA (N = 7) Måttlig subklinisk NA (N = 9) p-värde Intagsföljsamhet: 99,5 % 97,0 % 93,2 % 0,0001 Doseringsföljsamhet: 98,9 % 95,0 % 87,9 % 0,0001 De Geest et al. J Heart Lung Transplant 1998; 17: 854-863
Sen akut rejektion efter hjärttransplantation 101 hjärttransplanterade CsA-behandlade patienter (1 6 år efter transpl) Elektronisk övervakning under 3 månader Utmärkt följsamhet (N = 84) Mindre subklinisk NA (N = 7) Måttlig subklinisk NA (N = 9) p-värde Intagsföljsamhet: 99,5 % 97,0 % 93,2 % 0,0001 Doseringsföljsamhet: 98,9 % 95,0 % 87,9 % 0,0001 Varierande doseringsintervall: 1:30 h 2:50 h 4:30 h 0,0001 De Geest et al. J Heart Lung Transplant 1998; 17: 854-863
Sen akut rejektion efter hjärttransplantation 101 hjärttransplanterade CsA-behandlade patienter (1 6 år efter transpl) Elektronisk övervakning under 3 månader Utmärkt följsamhet (N = 84) Mindre subklinisk NA (N = 7) Måttlig subklinisk NA (N = 9) p-värde Intagsföljsamhet: 99,5 % 97,0 % 93,2 % 0,0001 Doseringsföljsamhet: 98,9 % 95,0 % 87,9 % 0,0001 Varierande doseringsintervall: 1:30 h 2:50 h 4:30 h 0,0001 Läkemedelssemester: 1,19 % 14,29 % 55,56 % 0,0001 De Geest et al. J Heart Lung Transplant 1998; 17: 854-863
Sen akut rejektion efter hjärttransplantation 101 hjärttransplanterade CsA-behandlade patienter (1 6 år efter transpl) Elektronisk övervakning under 3 månader Utmärkt följsamhet (N = 84) Mindre subklinisk NA (N = 7) Måttlig subklinisk NA (N = 9) p-värde Intagsföljsamhet: 99,5 % 97,0 % 93,2 % 0,0001 Doseringsföljsamhet: 98,9 % 95,0 % 87,9 % 0,0001 Varierande doseringsintervall: 1:30 h 2:50 h 4:30 h 0,0001 Läkemedelssemester: 1,19 % 14,29 % 55,56 % 0,0001 Incidens av sen akut rejektion 1,2 % 14,3 % 22,2 % 0,01 De Geest et al. J Heart Lung Transplant 1998; 17: 854-863
Icke-följsamhet efter levertransplantation 37 av 97 (38 %) levertransplanterade ungdomar var icke-följsamma Ickeföljsamma n = 37 (%) Följsamma n = 60 (%) p-värde Sen akut rejektion 67,6 28,3 < 0,001 Sen akut rejektion utan tidigare rejektion Ny transplantation p.g.a. kronisk rejektion Dödsfall Dödsfall på grund av kronisk rejektion Berquist R, et al. Pediatr Transplant 2006;10:304 10
Icke-följsamhet efter levertransplantation 37 av 97 (38 %) levertransplanterade ungdomar var icke-följsamma Ickeföljsamma n = 37 (%) Följsamma n = 60 (%) p-värde Sen akut rejektion 67,6 28,3 < 0,001 Sen akut rejektion utan tidigare rejektion Ny transplantation p.g.a. kronisk rejektion 43,2 13,3 < 0,001 13,5 0 < 0,006 Dödsfall Dödsfall på grund av kronisk rejektion Berquist R, et al. Pediatr Transplant 2006;10:304 10
Icke-följsamhet efter levertransplantation 37 av 97 (38 %) levertransplanterade ungdomar var icke-följsamma Ickeföljsamma n = 37 (%) Följsamma n = 60 (%) p-värde Sen akut rejektion 67,6 28,3 < 0,001 Sen akut rejektion utan tidigare rejektion Ny transplantation p.g.a. kronisk rejektion 43,2 13,3 < 0,001 13,5 0 < 0,006 Dödsfall 8,1 1,7 0,12 Dödsfall på grund av kronisk rejektion 8,1 0 < 0,05 Berquist R, et al. Pediatr Transplant 2006;10:304 10
Non-Adherence 1 Definition 2 Prevalens 3 Klassifikation 4 Kliniska effekter 5 Kostnader 6 Riskfaktorer
Ekonomiska konsekvenser Återgång i dialys 800 000 SEK per år Retransplantation 250 000 SEK
Ekonomiska konsekvenser Direkta kostnader Ökade kostnader för mediciner som inte tas Ökade kostnader för behandling av morbiditet Ökade kostnader för sjukhusinskrivningar som skulle kunna undvikas Indirekta kostnader Missade skoldagar/arbetsdagar Transport-, hushålls- och barnomsorgskostnader Sänkt livskvalitet Ökade kostnader för utveckling av kraftfullare läkemedel
Kostnaden för icke-följsamhet: 115 Miljoner USD Tabell 5. Njurtransplantation och graftöverlevnad i USA under år 2004 Organtyp Antal transplantationer i USA 2004 49 Ojusterad transplantatöverlevnad efter 1 år Transplantatsvikt efter 1 år, n (%) Transplantatförlust associerad med tidigare non-adherence (%) Transplantatförlust associerad med tidigare non-adherence (n) Kostnader för organtransplantationer (USD) 51 Kostnader för transplantatförluster associerade med tidigare non-adherence (USD) Njure: avliden donator 9025 89,0 % 993 (11,0 %) 36,4 % 19 361 210 000 75 885 810 Njure: levande donator 6646 95,1 % 326 (4,90 %) 36,4 % 19 119 210 000 24 892 992 Totalt 100 778 800 Uppskattad kostnad: graftförlust pga icke-följsamhet: (480 fall à 210 000 USD) sen akut rejektion pga icke-följsamhet: (903 fall à 16 500 USD) 100 000 000 USD 15 000 000 USD Hansen et al. Transplant Proc 2007
Kostnaden för icke-följsamhet: Europa Långvarig följsamhet med immunsuppressiv behandling är associerad med högre totala sjukvårdskostnader eftersom följsamma patienter i allmänhet lever längre Den livslånga kostnaden uppskattas vara 38 180 euro högre för följsamma patienter jämfört med icke-följsamma patienter 2 Cleemput I, et al. Pharmacoeconomics 2004;22:1217 34
Non-Adherence 1 Definition 2 Prevalens 3 Klassifikation 4 Kliniska effekter 5 Kostnader 6 Riskfaktorer
Riskfaktorer: patientrelaterade Ålder Ungdomar Äldre Barn med icke-följsamma föräldrar Kvinnligt kön Förtida transplantation Kunskapsnivå Socioekonomiska förhållanden Yrke Utbildningsnivå Språk- eller kulturbarriär Dåligt socialt stöd Etnisk bakgrund Psykiatriska tillstånd Depression Stress/ångest Andra Missbruk Alkohol Narkotika Tidigare dålig följsamhet Medicinering Dialysbehandling Åsikter om immunsuppressiva läkemedel Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Riskfaktorer: Enhets- och läkemedelsrelaterade Enhetsrelaterade Utbildning före transplantationen Utbildning efter transplantationen Övervakning via apotek Negativ personkemi med personalen i transplantationsenheten Tid och uppföljning efter transplantationen Läkemedelsrelaterade: Typ av läkemedel Inträffade biverkningar Förväntade biverkningar Antal olika läkemedel Kostnaden för patienten Doseringsfrekvens Chapman J. Transplantation 2004;77:782 6
Doseringsfrekvens En dos per dag ökar följsamheten Prospektiv multicenter-kohortstudie med 278 njurtransplanterade patienter En gång dagligen 2,35 (95 % KI, 1,01 5,45) Två gånger dagligen 1,00 3 till 4x/dag 0,43 (95 % KI, 0,22 0,86) p = 0,003 jämfört med två gånger dagligen Sannolikhet för följsamhet (oddskvot) Weng FL, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1839 48
Sammanfattning Icke följsamhet är: vanligt svårt att förutsäga svårt att diagnosticera Följsamhetsstrategier är viktiga och bör implementeras tidigt efter transplantation Uppföljning av följsamheten i nära samarbete med patienten är en förutsättning för goda resultat
Förbättra följsamheten vid transplantation Vill vi försöka göra något...... eller ska vi utestänga patienterna från paradiset?
Tack så mycket