Hypertoni på akuten Joakim Olbers, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset
Hypertoni är en folksjukdom 27% av den vuxna befolkningen i Sverige har hypertoni (SBU) Hypertoni är den ledande orsaken till kardiovaskulär död (WHO) En systolisk blodtrycksökning på 20mmHg eller diastolisk ökning på 10mmHg ger en fördubblad risk att dö i kardiovaskulär sjukdom
Definition av hypertoni ESH/ESC riktlinjer 2007 Blodtryck mmhg Systoliskt Diastoliskt Optimalt blodtryck Normalt blodtryck Högt normalt blodtryck Grad 1 hypertoni (mild) Grad 2 hypertoni (moderat) Grad 3 hypertoni (svår) Isolerad systolisk hypertoni <120 <80 120-129 80-84 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 180 110 140 <90
Hur farligt är hypertoni?
Hur bra är vi på att behandla hypertoni? Hypertoni är i huvudsak symtomlös och behandlingen är förebyggande En stor andel av Sveriges hypertoniker har ingen behandling Det viktiga är inte hur man sänker blodtrycket utan att man gör det!
Studiepopulation 35-64 år 1 Studiepopulation 25-64 år 2 Hypertoni 38% 62% Normalt blodtryck 31% 69% Normalt blodtryck 26% Behandlad 50% Nyupptäckt Väl behandlad 1 Wolf-Meier et al. JAMA 2003;289:2363-69 2 Weinehall J et al. J Hypertens 2002;20:2081-88 8% Bristfälligt behandlad 19% 22% Obehandlad
Hypertoni på akuten Mycket vanlig sökorsak. Kommer ofta på remiss från primärvården. Samt ofta efter egenmätningar i hemmet. Stor spridning med alltifrån mindre blodtrycksstegring av banala orsaker, till urakut livshotande tillstånd. Vanlig hypertoni ska och bör skötas inom primärvården.
Att tänka på Är det höga blodtrycket primärt eller sekundärt? Eller en kombination?
Orsaker till hypertoni på akuten Primärt högt blodtryck - Utan akut organpåverkan (ej så allvarligt) - Med akut organpåverkan (allvarligt -hypertensiv kris) Sekundärt högt blodtryck (fysiologiskt) - Sekundärt till stress, oro, värk (ej allvarligt) - Sekundärt till annan allvarlig åkomma (allvarligt) Ibland kombination av ovanstående.
Strategi - allmän Bedöm tillståndets allvarlighetsgrad, allvarligt eller ej. Allmäntillstånd, vitalparametrar, tecken till organpåverkan? Identifiera ev allvarliga/akuta orsaker till sekundär BTförhöjning (t ex hjärninfarkt, hjärnblödning, hjärntumör med intrakraniell tryckstegring akut trycksänkning ofta kontraindicerad)
Orsaker till hypertoni på akuten Primärt högt blodtryck - Utan akut organpåverkan (ej så allvarligt) - Med akut organpåverkan (allvarligt -hypertensiv kris)
Hypertoni på akuten - indelning Vanlig hypertoni Hypertensiv kris Mycket högt blodtryck utan krissymtom Kom ihåg att BT-värdet i sig endast ger lite vägledning om tillståndets allvarlighetsgrad. Den viktigaste distinktionen är om det föreligger akut organpåverkan eller ej!
Vanlig hypertoni på akuten Vanlig sökorsak Kan ofta egentligen handläggas i primärvården BT 140-230/90-130mmHg Ofta aktuellt med information, nytt BT efter vila. Ibland p o trycksänkning på akutmottagningen Översyn av medicinering, compliance, och ev hjälp med uppföljning Kan för det allra mesta skrivas hem direkt från akutmottagningen
Hypertensiv kris (malign hypertoni) Mycket högt BT med akut organpåverkan! (kärlpåverkan) Akut livshotande tillstånd. 100% mortalitet obehandlat.
Hypertensiv kris - orsaker Svår primär hypertoni. Nyupptäckt. Behandlingsavbrott. Sekundär hypertoni.
Hypertensiv kris symtom, fynd Beroende av vilka organfunktioner som är sviktande - hypertensiv encefalopati med huvudvärk, medvetandepåverkan, kramper. Stroke. - hjärtpåverkan med hjärtsvikt, lungödem, hjärtinfarkt - njursvikt med kreastegring, albuminuri, anuri - ögonbotten med staspapill Blodtryck ofta kraftigt förhöjt >230/130 mmhg, men ej alltid
Hypertensiv kris - behandling Ofta intensivvårdsfall Höjd huvudända Sederande (benzodiazepin) Trycksänkning. Obs! Sikta på BT-sänkning 25% och ej under 180/95mmHg under det första dygnet -Använd BT-sänkande preparat utifrån klinisk bild och typ av organpåverkan -Iv furix, iv b-blockad (metoprolol/trandate), nitroglycering (infusion på intensivvårdsavdelning), p o Amlodpin/Felodipin 5mg, p o Enalapril 5mg.
Hypertensiv kris fortsatt handläggning CT hjärna vid fokal neurologi eller medvetandepåverkan Blodstat, elstat, tropt, pro-bnp (INR, CRP) Täta BT-kontroller Intensivvårdsavdelning om allmänpåverkan eller fortsatt behov av infusionläkemedel På avdelning ställningstagande till (fortsatt) utredning av sekundär hypertoni (aldosteron, renin, katekolaminer, kortisol, njurartärer) Efter akutfasen behandling enl sedvanliga riktlinjer för hypertonibehandling
Fall Tid frisk 55-årig man. Icke rökare. Förkyld senaste veckan men i övrigt mått bra fram till för några timmar sedan. Då debut av central bröstsmärta med utstrålning mot käke, rygg och buk. Tilltagande svår dyspne. På akutrummet: BT 220/120 bilat, AF 40/min, sat 88% med 15 liter O2. Insp rassel bilat. Blodgas med ph 7,21, laktat 10 och b-glu 21. EKG Sinustachykardi 138/min, generella ST-sänkningar.
Fall fortsättning Går på akut CT thorax på misstanke om aortadissektion eller lungemboli, denna är u.a. Lab: TropT 1014, pro-bnp 3760, K 3,4, krea 220 Erhåller på akuten i v furix 40 + 40mg, nitroglycerinspray samt iv Seloken 10mg. Något lättare andningsarbete men snarast stigande BT och patienten flyttas till MIVA för fortsatt behandling.
Fall fortsättning På MIVA ges nitroinfusion och även Amlodipin 5+5mg. Trots behandling åter alltmer andningspåverkan, blodtryck kring 230mmHg systoliskt samt fortsatt sinustachykardi 140/min, varför pat intuberas och läggs i respirator
Fall fortsättning Trots sedering är blodtrycket fortsatt svårreglerat, mestadels mycket högt men även svårbehandlade BTfall. Efter något dygn görs en ny CT thorax/buk som visar en 7 cm stor, välvaskulariserad tumörliknande struktur med central nekros, i vänster binjure. CT hjärna visar nytillkommen mindre hjärninfarkt vä hemisfär.
Fall - fortsättning Metoxykatekolaminer och dygnsurinsamling av katekolaminer tas som visar kraftigt förhöjda värden. Således feokromocytom! Insatt på behandling med alfa-blockad och därefter går det att regularisera blodtrycket Genomgår några veckor senare adrenlektomi. Vid uppföljning ett år senare är patienten helt återställd!
Mycket högt blodtryck på akuten Definieras som blodtryck över 230/130mmHg men utan tecken till akut organpåverkan. Det föreligger en relativt hög risk för kardiovaskulär händelse. Målsättning är att sänka BT ca 25% det första dygnet. Blodtryckssänkning kan oftast ske med p o läkemedel (Amlodipin 5-10mg, Enalapril 5-10mg, Seloken 50-100mg) Överväg att ge något milt sederande (Oxascand 10mg) Oftast inläggning
Sammanfattning Hypertoni är mycket vanligt men generellt underbehandlat Viktigare att man behandlar hypertoni än hur Tänk på hönan och ägget vid BT-behandling på akuten, behandla bakomliggande orsak Blodtrycket i sig säger inte allt Vid kraftig BT-stegring förekomst av akut organpåverkan är det viktiga
TACK!