Vårdhygien, Smittskydd och Infektionsklinikerna i Skåne

Riktlinjer för handläggning av patienter med multiresistenta bakterier (MRB) i somatisk vård på sjukhus Utarbetad av: Vårdhygien Skåne, Smittskydd Skåne samt infektionsklinikerna i Skåne Godkänd av: Eva Gustafsson, Smittskyddsläkare Eva Melander, Verksamhetschef Vårdhygien Vårdhygien, Smittskydd och Infektionsklinikerna i Skåne Datum: 2009-10-07 Sida 1 (20) 1. Handläggning vid misstänkt MRB (multiresistent bakterie) 1.1 Provtagningsanvisningar 1.2 Vårdrutiner på akutmottagning vid misstänkt MRB 1.3 Var ska patient vårdas vid misstanke om MRB efter utlandsvård 1.4 Vårdrutiner vid misstänkt MRB efter utlandsvård 1.5 Undersökning och behandling på annan avdelning/mottagning 1.6 Handläggning efter vård och omsorg i Sverige där spridning förekommer 2. Vård av patient med MRSA (meticillinresistent Staphylococcus aureus) 2.1 Provtagningsanvisningar 2.2 Var ska patienten vårdas 2.3 Vårdrutiner vid MRSA 2.4 Undersökning och behandling på annan avdelning/mottagning 2.5 Utskrivning till annan vårdenhet 2.6 Information i journalen 3. Vård av patient med VRE (vankomycinresistent enterokock) 3.1 Provtagningsanvisningar 3.2 Var ska patienten vårdas 3.3 Vårdrutiner vid VRE 3.4 Undersökning och behandling på annan avdelning/mottagning 3.5 Utskrivning till annan vårdenhet 3.6 Information i journalen 4. Vård av patient med ESBL (extended spectrum betalactamase) 4.1 Provtagningsanvisningar 4.2 Var ska patienten vårdas 4.3 Vårdrutiner vid ESBL 4.4 Undersökning och behandling på annan avdelning/mottagning 4.5 Utskrivning till annan vårdenhet 4.6 Information i journalen 5. Vård av patient med annan multiresistent bakterie 6. Personal och MRSA 7. Appendix 7.1 Tabell: Riskfaktorer för smittspridning 7.2 Tabell: Vård vid misstänkt MRB 7.3 Tabell: Vård vid konstaterad MRB www.skane.se/labmedicin/vardhygien

Den enskilt viktigaste åtgärden för att hindra smittspridning är att i all vård och omsorg alltid tillämpa basala hygienrutiner oavsett om resistent bakterie påvisats eller inte. Multiresistenta bakterier - MRB Begreppet multiresistenta bakterier (MRB) är vitt och omfattar många olika bakterier med olika resistensmekanismer mot antibiotika. De bakterier som är vanligast inom vården är meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA), vankomycinresistent enterokock (VRE) samt gramnegativa bakterier med Extended Spectrum Betalactamase (ESBL). Även andra multiresistenta bakterier, exempelvis metallobetalaktamas-producerande Pseudomonas aeruginosa, har visat spridningstendens i vården. Riktlinjer utifrån smittrisk Riktlinjerna för MRB syftar till att minska risken för smittöverföring på sjukhus. Smittöverföring är beroende både av bakteriens egenskaper samt patientens riskfaktorer för smittspridning. Patient vårdad i Sverige eller utomlands Åtskillnad görs beroende på om patienten varit på vårdinrättning i Sverige eller utomlands. I de Nordiska grannländerna förekommer resistenta bakterier i ungefär samma omfattning som i Sverige men det finns inte tillgång till uppdaterad information om pågående lokala utbrott. Av denna anledning innefattas de i riktlinjerna för utlandsvårdade patienter. Om en patient vårdats på inrättning i Sverige där spridning av resistenta bakterier förekommer sker handläggning enligt rekommendation för den aktuella resistenta bakterien. För aktuell information se Särskild screening efter vård i Sverige på Vårdhygien Skånes hemsida www.skane.se/labmedicin/vardhygien Riktlinjer för isoleringsrutiner respektive vård på eget rum Vård enligt isoleringsrutiner innebär att patienten alltid på vårdas eget rum med egen toalett och dusch. Patienten ska vistas på rummet och dörren ska vara stängd. Patienter som ges vård på eget rum ska vårdas på enkelrum med egen toalett och helst egen dusch. I den mån gemensam dusch utnyttjas ska den städas efter användning. Undersökning och behandling bör i görligaste mån utföras på vårdrummet. Efter individuell bedömning och under förutsättning att patienten inte har riskfaktorer för smittspridning, finns möjlighet för patienten att vistas i gemensamma utrymmen på avdelningen. Detta förutsätter att patienten har god handhygien och att handsprit används. Vid frågor kontakta Vårdhygien dagtid eller infektionsjour efter kontorstid. Patient med känd eller misstänkt MRB har rätt till samma bemötande och omvårdnad som andra patienter. Medicinsk utredning och behandling får inte hindras eller fördröjas på grund av MRB. Sidan 2 av 20

1. Handläggning vid misstänkt MRB Provtagning under pågående antibiotikabehandling kan inte utesluta MRB. Nya prover tas två veckor efter avslutad behandling. Patienten handläggs fram till dess enligt rutiner för misstänkt MRB respektive MRSA, VRE eller ESBL. 1.1 Provtagningsanvisningar Provtagning av utlandsvårdade patienter utvidgad analys av flera multiresistenta bakterier (ange i anamnesrutan var patienten vårdats) Patient som under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands - på sjukhus, sjukhem eller på barnhem under ett dygn eller mer - med avancerad poliklinisk behandling, ex hemodialys - för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök Schema för utlandsvårdade patienter Provtagningslokal Prov Provtagningsmateriel Yttre näsgången Pinne i transportrör COPAN provset svart kork Svalg Perineum Rectum KAD-urin Pinne i transportrör COPAN provset svart kork Pinne i transportrör COPAN provset svart kork Synlig faeces på pinne COPAN provset svart kork Urin Urinrör (Sterilt plaströr) Sår, eksem, andra hudlesioner, katetrar, kanyler, CVK, dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar Pinne i transportrör COPAN provset svart kork Riktad provtagning för MRSA, VRE och ESBL ej utlandsvårdade Patient som vårdats på svensk vårdinrättning där okontrollerad spridning av MRSA, ESBL eller VRE förekommer provtas enligt nedanstående schema. För aktuell information om områden i Sverige med pågående utbrott av resistenta bakterier, se Särskild screening efter vård i Sverige på Vårdhygiens hemsida www.skane.se/labmedicin/vardhygien Schema för riktad provtagning Provtagningslokal Yttre näsgången Svalg Perineum Rectum KAD-urin Sår, eksem, andra hudlesioner, katetrar, kanyler, CVK, dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar MRSA VRE ESBL Prov Provtagningsmateriel Pinne i transportrör COPAN provset svart kork Pinne i transportrör COPAN provset svart kork Pinne i transportrör COPAN provset svart kork Synlig faeces på pinne COPAN provset svart kork Urin Urinrör (Sterilt plaströr) Pinne i transportrör COPAN provset svart kork Sidan 3 av 20

1.2 Vårdrutiner på akutmottagning vid misstänkt MRB - Ta ut eller täck över material som förvaras öppet i rummet. - Ta in patienten direkt på ett undersökningsrum. - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde samt munskydd i patientnära arbete. - Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. Om spill förekommit desinfekteras golvet. - Vid närvaro av riskfaktorer för smittspridning desinfekteras golvet med Gigasept Instru AF 2 % eller Virkon 1 %. Desinfektera städutrustningen efter användning. - Om undersökning behöver utföras på annan enhet informeras denna i förväg. - Om patienten kan gå hem är det viktigt att eventuella katetrar byts. 1.3 Var ska patienten vårdas vid misstanke om MRB efter utlandsvård? Vård enligt isoleringsrutiner tillämpas alltid. Patienten vistas på rummet med dörren stängd. Finns riskfaktorer för smittspridning bör vården ske på infektionsklinik om det medicinska tillståndet medger detta. Övriga patienter kan vårdas på respektive klinik. Om prover för MRSA blir negativa kan patienten eventuellt flyttas från infektionskliniken men vård enligt isoleringsrutiner bör fortsätta tills VRE och ESBL besvarats negativa. Tänk på antibiotikas inverkan på provsvar, där ett prov inte är bedömbart förrän två veckor efter avslutad behandling. Vid oklarhet kring enskilt fall kontakta Vårdhygien dagtid eller infektionsjour efter kontorstid. Riskfaktorer för smittspridning - sår, eksem eller andra hudlesioner - katetrar, kanyler, CVK (undantag PVK) - KAD, ren intermittent katetrisering (RIK) - dränage, stomier eller andra konstgjorda öppningar - urin- och faecesinkontinens - diarré 1.4 Vårdrutiner på avdelning vid misstänkt MRB efter utlandsvård - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innefattar noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde samt munskydd i patientnära arbete. - Byt samtliga kanyler/katetrar. - Byt patientkläder samt renbädda sängen en gång per dygn samt vid behov. - Patienten ska tillämpa noggrann handdesinfektion. Material - Begränsa förrådsmängden på rummet. - Flergångsmaterial desinfekteras i disk-/spoldesinfektor. - Värmekänsligt material avtorkas med ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). Sidan 4 av 20

Besökare - Informera och instruera besökare om vikten av god handdesinfektion. - Besökare hänvisas till patientens vårdrum och ska inte vistas i allmänna patientutrymmen. Måltider - Måltider serveras på rummet. Porslin, bestick och bricka placeras direkt i diskmaskin och diskas på sedvanligt sätt alternativt placeras direkt i returnerande brickvagn. Tvätt - Tvätt hanteras som risktvätt. Avfall - Avfall hanteras som smittförande. Daglig städning - Städning av vårdrummet ska utföras dagligen med noggrann mekanisk rengöring. Till horisontella ytor och utrustning används alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel innehållande tensider (LIV 45+). Var särskilt noggrann med toaletten samt tagställen, exempelvis handtag, kranar och spolknopp. - Till golven används desinfektionsmedel (Gigasept Instru AF 2 % eller Virkon 1 %). Städutrustningen desinfekteras efter varje användning. - I den mån gemensam dusch utnyttjas ska den städas efter användning. Slutstädning - Vårdrummet smittstädas om patienten flyttar ut före provsvar är klara eller om prover har påvisat MRB. 1.5 Undersökning och behandling på annan avdelning/mottagning Remitterande enhet - Underrätta mottagande enhet i förväg. - Byt till rena patientkläder. Täck sår och töm urinpåse. - Renbädda sängen. - Hjälp patienten att desinfektera händerna. Mottagande enhet - Avsätt tillräckligt med tid för städning inför nästa patient. - Ta ut eller täck över material som förvaras öppet i rummet. - Låt patienten gå direkt in på undersökningsrummet och inte vistas i väntrum. - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde samt munskydd i patientnära arbete. - Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. Om spill förekommit desinfekteras golvet. - Har patienten riskfaktorer för smittspridning desinfekteras golvet med Gigasept Instru AF 2 % eller Virkon 1 %. Desinfektera städutrustningen efter användning. Sidan 5 av 20

1.6 Handläggning av patient efter vård och omsorg i Sverige där spridning förekommer Misstanke om MRSA Vård enligt isoleringsrutiner tillämpas alltid. Har patienten riskfaktorer för smittspridning bör vården ske på infektionsklinik, om det medicinska tillståndet medger detta. Övriga patienter kan vårdas på respektive klinik. Riskfaktorer för smittspridning av MRSA - sår, eksem eller andra hudlesioner - katetrar, kanyler, CVK (med undantag för PVK) - KAD, ren intermittent katetrisering (RIK) - dränage, stomier eller andra konstgjorda öppningar Vårdrutiner Se 2.3 Vårdrutiner vid MRSA. Misstanke om VRE Patienten ges vård på eget rum med egen toalett och helst dusch. Vården sker i första hand på respektive klinik men vård på Infektionsklinik kan övervägas. Isoleringsrutiner ska tillämpas då patienten har riskfaktorer för smittspridning. Riskfaktorer för smittspridning av VRE - diarré - KAD, RIK - urin- och faecesinkontinens - tarmstomi, bukdränage - omläggningskrävande sår Vårdrutiner Se 3.3 Vårdrutiner vid VRE. Misstanke om ESBL Patienten ges vård på eget rum med egen toalett och helst egen dusch. Vården sker i första hand på respektive klinik men vård på Infektionsklinik kan övervägas. Isoleringsrutiner ska tillämpas då patienten har riskfaktorer för smittspridning. Riskfaktorer för smittspridning av ESBL - diarré - KAD, RIK - urin- och faecesinkontinens - tarmstomi, bukdränage - omläggningskrävande sår Vårdrutiner Se 4.3 Vårdrutiner vid ESBL. Sidan 6 av 20

2. Vård av patient med MRSA (meticillinresistent Staphylococcus aureus) Staphylococcus aureus är en del av vår normala hudflora och kan även påvisas i näsa, svalg och perineum. Asymtomatiskt bärarskap är vanligast. Stafylokocker kan orsaka purulenta hudinfektioner men även infektioner i kroppens inre organ. Meticillinresistens innebär att vanliga stafylokockantibiotika, som penicilliner och cefalosporiner, blir verkningslösa. Smittvägar Spridning sker framför allt genom direkt kontaktsmitta mellan personer och indirekt via föremål eller andra personers kontaminerade händer. Både patienter och personal kan smittas. Smittrisken är som störst vid pågående hudinfektion eller då hudbarriären är bruten. Bakterierna har förmåga att överleva länge i omgivande miljö. Riskfaktorer för smittspridning av MRSA - sår, eksem eller andra hudlesioner - katetrar, kanyler, CVK (med undantag för PVK) - KAD, ren intermittent katetrisering (RIK) - dränage, stomier eller andra konstgjorda öppningar Bedömning av bärarskap Bedömningen av bärarskap görs av patientens MRSA-ansvariga läkare på infektionskliniken och grundas på odlingsresultat samt riskfaktorer hos patienten. VMI (Viktig Medicinsk Information) är information som finns i PASIS och den visas då ett besök registreras. VMImeddelandet kvarstår så länge odlingar är positiva för MRSA samt under minst 6 månaders observationstid med upprepat negativa odlingar. Så länge VMI-informationen kvarstår gäller åtgärder enligt punkt 2.1-2.6. När VMI inte längre kvarstår anses smittrisken kunna jämställas med risken i normalbefolkningen, hos vilka MRSA-status inte är känt. 2.1 Provtagningsanvisningar Prov tas från näsa, svalg och perineum. I förekommande fall tas även prov från KAD-urin, infarter och hudlesioner. Se 1.1 Provtagningsanvisningar. Ta alltid nya prover i samband med ny vårdperiod. 2.2 Var ska patienten vårdas? - MRSA-bärare vårdas enligt isoleringsrutiner. I första hand sker detta på infektionsklinik, om det medicinska tillståndet medger detta. I samråd med Vårdhygien kan vård även ges på annan klinik. - Känd MRSA-bärare med upprepat negativa odlingar men kvarstående VMI-märkning vårdas initialt enligt isoleringsrutiner. Detta kan ske på respektive klinik men vård på infektionsklinik bör övervägas. Nya prover tas och om dessa är negativa görs prövning av vårdrutinerna. Detta sker i samråd med Vårdhygien eller infektionsjour. Sidan 7 av 20

2.3 Vårdrutiner vid MRSA - Personal med eksem, sår eller andra hudlesioner bör inte delta i vården av patient med MRSA. - Studerande och praktikanter bör inte delta i vården av patienter med MRSA. - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde samt munskydd vid patientnära arbete. - Byt samtliga kanyler/katetrar på patienten. - Byt patientkläder samt renbädda sängen en gång per dygn samt vid behov. - Patienten ska tillämpa noggrann handdesinfektion. - Dusch och hårtvätt med klorhexidinhaltig tvål 2ggr/vecka reducerar mängden bakterier och kan därmed minska risken för smittspridning. Mjukgörande lotion vid torr hud kan användas. Material - Begränsa förrådsmängden på rummet. Oanvänt material för engångsbruk kasseras då patienten skrivs ut. - Flergångsmaterial desinfekteras i disk-/spoldesinfektor. - Värmekänsligt material avtorkas med ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). - Oanvänd tvätt som förvarats inne hos patienten skickas för tvättning. Besökare - Informera och instruera besökare om vikten av god handdesinfektion. - Besökare hänvisas till patientens vårdrum och ska inte vistas i allmänna patientutrymmen. Måltider - Måltider serveras på rummet. Porslin, bestick och bricka placeras direkt i diskmaskin och diskas på sedvanligt sätt alternativt placeras direkt i returnerande brickvagn. Tvätt - Tvätt hanteras som risktvätt. Avfall - Avfall hanteras som smittförande. Daglig städning - Städning av vårdrummet ska utföras dagligen med noggrann mekanisk rengöring. Till horisontella ytor och utrustning används alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel innehållande tensider (LIV 45+). Var särskilt noggrann med tagställen, exempelvis handtag, kranar och spolknopp. - Till golven används desinfektionsmedel (Gigasept Instru AF 2 % eller Virkon 1 %). Städutrustningen desinfekteras efter varje användning. - I den mån gemensam dusch utnyttjas ska den städas efter användning. Slutstädning - Vårdrummet smittstädas enligt sjukhusets lokala rutiner. - Efter vård av patient med riskfaktorer för smittspridning kontaktas Vårdhygien för eventuell miljöodling av rummet. Sidan 8 av 20

2.4 Undersökning och behandling på annan avdelning/mottagning Remitterande enhet - Underrätta mottagande enhet i förväg. - Byt till rena patientkläder. Täck sår och töm urinpåse. - Renbädda sängen. - Hjälp patienten att desinfektera händerna. Mottagande enhet - Avsätt tillräckligt med tid för städning inför nästa patient. - Ta ut eller täck över material som förvaras öppet i rummet. - Låt patienten gå direkt in på undersökningsrummet och inte vistas i väntrum. - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde samt munskydd i patientnära arbete. - Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). Detta gäller även hygienutrymmen om dessa använts. - Har patienten riskfaktorer för smittspridning desinfekteras golvet med Gigasept Instru AF 2 % eller Virkon 1 %. Desinfektera städutrustningen. 2.5 Utskrivning till annan vårdenhet Då MRSA-bärare överförs till annan klinik/sjukhus/vårdinrättning ska denna i förväg underrättas angående MRSA-bärarskap. För utskrivning till kommunal vård och omsorg ska vårdplanering ägnas speciell uppmärksamhet. Denna beskrivs i Vård av patient med antibiotikaresistent bakterie i särskilt och ordinärt boende samt LSS-boende. 2.6 Information i journalen För patient som är bärare av MRSA anges detta i journalen av behandlande läkare. I Region Skånes journalsystem registreras informationen under utropstecknet bland varningssymbolerna. Ange datum för diagnos samt datum om hygienföreskrifterna förändras exempelvis när VMImärkningen i PASIS tas bort. Patienten informeras om journalmärkningen. MRSA-bärarskap anges också i PASIS. Vid frågor kontakta Vårdhygien. Sidan 9 av 20

3. Vård av patient med VRE (vankomycinresistent enterokock) Enterokocker tillhör vår normala tarmflora. Bakterierna kan kolonisera sår och katetrar men orsakar sällan infektioner. I de fall infektioner förekommer är urinvägsinfektion vanligast. Hos svårt sjuka patienter med nedsatt immunförsvar kan även sepsis och endokardit förekomma. För behandling av enterokockinfektioner finns mycket få antibiotika att välja på och vankomycin är det antibiotikum som främst används. VRE innebär resistens mot vankomycin. Hög användning av antibiotika medför stor risk för spridning av VRE. VRE kan troligen även förvärvas via kontaminerade födoämnen och vatten (faecal-oral smitta). Smittväg Spridning sker genom direkt kontakt mellan personer eller indirekt via föremål eller andra personers kontaminerade händer. Smittspridning från patient till personal anses liten. VRE har stor förmåga att överleva i omgivande miljö och kan vara svåra att eliminera och kräver därför stor noggrannhet vid städning och framför allt noggrann mekanisk rengöring. Riskfaktorer för smittspridning av VRE - diarré - KAD, ren intermittent katetrisering (RIK) - urin- och faecesinkontinens - tarmstomi, bukdränage - omläggningskrävande sår Bedömning av bärarskap Det finns mycket liten kunskap om bärarskap av VRE. Även om VRE inte kan påvisas i enskilda kliniska prov kan bärarskap inte uteslutas. Bedömningen förutsätter att prover tas även från faeces. Så länge VRE kan påvisas finns risk för smittspridning. Upprepat negativa prover under en längre period indikerar sannolikt minskad smittsamhet. 3.1 Provtagningsanvisningar Prov tas alltid från faeces. Förekommer KAD, hudlesioner, eksem, katetrar, infarter, stomier eller andra konstgjorda öppningar tas prov även från dessa. Ta alltid prover i samband med ny vårdperiod. Se Provtagningsanvisningar 1.1. 3.2 Var ska patienten vårdas? - Patienter med VRE utan riskfaktorer för spridning vårdas på enkelrum med egen toalett och helst egen dusch på respektive klinik. - Patienter med riskfaktorer för smittspridning vårdas enligt isoleringsrutiner. I dessa fall bör vård på infektionsklinik dessutom övervägas. - Vid ny vårdperiod av tidigare känd bärare av VRE tas nya prover. Patienten vårdas enligt rutiner ovan i avvaktan på provsvar. Om provet blir negativt för VRE och patienten inte har några riskfaktorer för smittspridning kan vårdrutinerna eventuellt förenklas. Beslutet tas i samråd med Vårdhygien. Sidan 10 av 20

3.3 Vårdrutiner - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde. - Patienten ska tillämpa noggrann handdesinfektion. - Om patienter har riskfaktorer byts patientkläder dagligen. Renbädda sängen en gång per dygn, samt oftare vid behov. - Byt samtliga kanyler/katetrar på patienten. Material - Begränsa förrådsmängden på rummet så mycket som möjligt. Oanvänt material för engångsbruk kasseras då patienten skrivs ut. - Flergångsmaterial desinfekteras i disk-/spoldesinfektor. - Värmekänsligt material avtorkas med ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). - Oanvänd tvätt som förvarats inne hos patienten sänds för tvättning. Besökare - Informera och instruera besökare om vikten av god handdesinfektion. Måltider - Patienter som har riskfaktorer för smittspridning serveras sina måltider på vårdrummet. Porslin, bestick och bricka placeras direkt i diskmaskin och diskas på sedvanligt sätt alternativt placeras direkt i returnerande brickvagn. - Patienter som inte har riskfaktorer för smittspridning kan, efter genomförd handdesinfektion, äta i gemensam matsal. Maten serveras av personalen. Tvätt - Tvättsäcken försluts på vårdrummet och skickas sedan som vanlig tvätt. Undantag är kraftigt förorenad tvätt, som hanteras som Risktvätt. Avfall - Soppåsen försluts på rummet och skickas som vanligt avfall. Daglig städning - Städning av vårdrummet ska utföras dagligen med noggrann mekanisk rengöring. Till horisontella ytor och utrustning används alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel innehållande tensider (LIV 45+). Var särskilt noggrann med toaletten samt tagställen, exempelvis handtag, kranar och spolknopp. - Till golven används desinfektionsmedel (Gigasept Instru AF 2 % eller Virkon 1 %). Städutrustningen desinfekteras efter varje användning. - I den mån gemensam dusch utnyttjas ska den städas efter användning. Slutstädning - Vårdrummet smittstädas enligt sjukhusets lokala rutiner. Vårdhygien kontaktas för eventuell miljöodling av rummet. Sidan 11 av 20

3.4 Undersökning och behandling på annan avdelning/mottagning Remitterande enhet - Underrätta mottagande enhet i förväg. - Byt till rena patientkläder. Täck sår och töm urinpåse. - Renbädda sängen. - Hjälp patienten att desinfektera händerna. Mottagande enhet om patienten inte har riskfaktorer för smittspridning - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde. - Efter besöket torkas ytor och utrustning som patienten har varit i kontakt med. Använd alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. Mottagande enhet om patienten har riskfaktorer för smittspridning föreligger - Planera så att tillräckligt med tid för städning avsätts. - Ta ut eller täck över material som förvaras öppet i rummet. - Patienten bör om möjligt gå direkt in i undersökningsrummet. - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde. - Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). Detta gäller även hygienutrymmen om dessa använts. - Desinfektera golvet med Gigasept Instru AF 2 % eller Virkon 1 %. Desinfektera städutrustningen. 3.5 Utskrivning till annan vårdenhet Då VRE-bärare överförs till annan klinik/sjukhus/vårdinrättning ska denna i förväg underrättas angående patientens bärarskap. För utskrivning till kommunal vård och omsorg ska vårdplanering ägnas speciell uppmärksamhet. Denna beskrivs i Vård av patient med antibiotikaresistent bakterie i särskilt och ordinärt boende samt LSS-boende 3.6 Information i journalen För patient som är bärare av VRE anges detta i journalen av behandlande läkare. I Region Skånes journalsystem registreras informationen under utropstecknet bland varningssymbolerna. Ange datum för diagnos. Patienten informeras om journalmärkningen. Vid frågor kontakta Vårdhygien. Sidan 12 av 20

4. Vård av patient med ESBL-producerande bakterier (extended spectrum betalactamase) ESBL medför nedbrytning av betalaktamantibiotika och gör därmed cefalosporiner verkningslösa. Resistensgenen för ESBL finns i ett rörligt element (plasmid) hos gramnegativa bakterier. Vanligast är bakterier som E. coli och Klebsiella som tillhör vår normala bakterieflora i tarmen. Bakterierna kan orsaka sjukdom, framför allt urinvägsinfektion och ibland sepsis men kan även kolonisera kroniska sår och katetrar utan att ge symtom. Uppkomst och spridning av ESBL har flera orsaker. Antibiotikabehandling i sig kan provocera fram resistens hos bakterien. Dessutom kan smittöverföring förekomma, dels av bakterien mellan patienter men även överföring av den plasmidburna resistensgenen mellan gramnegativa bakterier. Troligen sker även överföring till gastrointestinalkanalen via kontaminerade födoämnen och vatten (faecal-oral smitta). Smittrisk Spridning sker framförallt genom direkt kontakt mellan personer eller indirekt via föremål eller andra personers kontaminerade händer. Smittspridning till personal anses liten. E. coli och Klebsiella har vanligtvis kort överlevnadstid i omgivande miljö. Riskfaktorer för smittspridning av ESBL - diarré - KAD, ren intermittent katetrisering (RIK) - urin- och faecesinkontinens - tarmstomi, bukdränage - omläggningskrävande sår Bedömning av bärarskap Det finns mycket liten kunskap om bärarskap av ESBL. Även om ESBL inte påvisas i enskilda kliniska prov kan bärarskap inte uteslutas. Bedömningen förutsätter att prover tas även från faeces. Så länge ESBL kan påvisas finns risk för smittspridning. Upprepat negativa prover under en längre period indikerar sannolikt minskad smittsamhet. 4.1 Provtagningsanvisningar Prov ska alltid tas från faeces. Förekommer KAD, hudlesioner, eksem, katetrar, infarter, stomier eller andra konstgjorda öppningar ska prov tas även från dessa. Ta alltid nya prover i samband med ny vårdperiod. Se provtagningsanvisningar 1.1. 4.2 Var ska patienten vårdas? - Patienter med ESBL-bildande bakterier utan riskfaktorer för spridning vårdas på enkelrum med egen toalett och helst egen dusch på respektive klinik. - Patienter med riskfaktorer för smittspridning vårdas enligt isoleringsrutiner. I dessa fall kan vård på infektionsklinik även övervägas. - Vid ny vårdperiod av tidigare känd bärare av ESBL tas nya prover. Patienten vårdas enligt rutiner ovan i avvaktan på provsvar. Om provet blir negativt för ESBL och patienten inte har några riskfaktorer för smittspridning kan vårdrutinerna eventuellt förenklas. Beslutet tas i samråd med Vårdhygien. Sidan 13 av 20

4.3 Vårdrutiner - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde. - Byt patientkläder samt renbädda sängen dagligen eller oftare vid behov om patienten har riskfaktorer. - Patienten ska tillämpa noggrann handdesinfektion. - Om patienten använder gemensam dusch måste denna rengöras efteråt med ytdesinfektionsmedel (LIV 45+) samt desinfektion av golvet. Material - Begränsa förrådsmängden på rummet så mycket som möjligt. Oanvänt material för engångsbruk kasseras då patienten skrivs ut. - Flergångsmaterial desinfekteras i disk-/spoldesinfektor. - Värmekänsligt material avtorkas med ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). - Oanvänd tvätt som förvarats inne hos patienten skickas för tvättning. Besökare - Informera och instruera besökare om vikten av god handdesinfektion. Måltider - Patienter som har riskfaktorer för smittspridning serveras sina måltider på vårdrummet. Porslin, bestick och bricka placeras direkt i diskmaskin och diskas på sedvanligt sätt alternativt placeras direkt i returnerande brickvagn. - Patienter som inte har riskfaktorer för smittspridning kan, efter väl genomförd handdesinfektion, äta i gemensam matsal. Maten serveras av personalen. Tvätt - Tvättsäcken försluts på vårdrummet och skickas sedan som vanlig tvätt. Undantag är kraftigt förorenad tvätt som hanteras som Risktvätt. Avfall - Soppåsen försluts på rummet och skickas som vanligt avfall. Daglig städning - Städning av vårdrummet ska utföras dagligen med noggrann mekanisk rengöring. Till horisontella ytor och utrustning används alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel innehållande tensider (LIV 45+). Var särskilt noggrann med toaletten samt tagställen, exempelvis handtag, kranar och spolknopp. - Till golven används rengöringsmedel. Städutrustningen desinfekteras efter varje användning. - I den mån gemensam dusch utnyttjas ska den städas efter användning. Slutstädning - Smittstäda vårdrum och toalett enligt sjukhusets lokala rutiner. Sidan 14 av 20

4.4 Undersökning och behandling på annan avdelning/mottagning Remitterande enhet - Underrätta mottagande avdelning i förväg. - Byt till rena patientkläder. Täck sår och töm urinpåse. - Renbädda sängen. - Hjälp patienten att desinfektera händerna. Mottagande enhet om patienten inte har riskfaktorer för smittspridning - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde. - Efter besöket torkas ytor och utrustning som patienten har varit i kontakt med. Använd alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. Mottagande enhet om patienten har riskfaktorer för smittspridning - Ta ut eller täck över material som förvaras öppet i rummet. - Patienten bör gå direkt in i undersökningsrummet. - Tillämpa basala hygienrutiner vilket innebär noggrann handdesinfektion, handskar och skyddsrock/plastförkläde. - Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider (LIV 45+). Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. 4.5 Utskrivning till annan vårdenhet Vid överföring av ESBL-bärare till annan klinik/sjukhus/vårdinrättning ska denna i förväg underrättas angående patientens bärarskap. För utskrivning till kommunal vård och omsorg ska vårdplanering ägnas speciell uppmärksamhet. Denna beskrivs i Vård av patient med antibiotikaresistent bakterie i särskilt och ordinärt boende samt LSS-boende. 4.6 Information i journalen För patient som är bärare av ESBL anges detta i journalen av behandlande läkare. I Region Skånes journalsystem registreras informationen under utropstecknet bland varningssymbolerna. Ange datum för diagnos. Patienten informeras om journalmärkningen. Vid frågor kontakta Vårdhygien. Sidan 15 av 20

5. Vård av patient med annan multiresistent bakterie Patienter med annan multiresistent bakterie än MRSA, VRE och ESBL ska också vårdas på sådant sätt att spridning av dessa bakterier förhindras. Exempel på sådan annan multiresistent bakterie är metallo-beta-laktamase (MBL) producerande Pseudomonas aeruginosa, karbapenemas-producerande E. coli och Klebsiella pneumoniae, multiresistenta acinetobakter etc. Om patienter med dessa bakterier ska vårdas enligt riktlinjerna för MRSA, VRE eller ESBL görs efter en individuell bedömning tillsammans med Vårdhygien och Infektionsklinik. Sidan 16 av 20

6. Personal och MRSA Personal behöver bara undersökas med avseende på MRSA. Provtagningsanvisningar MRSA-prov tas från näsa, svalg, perineum och i förekommande fall eksem, sår eller andra hudlesioner. Se provtagningsanvisningar 1.1. Provtagning ska aldrig ske i direkt anslutning till vård av patient utan helst efter några dagars ledighet. Svaret bör inte gå till den egna arbetsplatsen. MRSA-screening av personal och studerande som deltar i patientnära vård och omsorg Provtagning ska ske om vederbörande de senaste sex månaderna - arbetat, praktiserat eller vårdats på sjukhus eller vårdinrättning (inklusive äldreomsorg och barnhem) utanför Sverige eller i Sverige där MRSA-spridning förekommer. För aktuell information se Screening efter vård i Sverige på Vårdhygien Skånes hemsida www.skane.se/labmedicin/vardhygien. - behandlats på sjukhus eller polikliniskt för sårskada utanför Sverige eller i Sverige där MRSA-spridning förekommer Personal som arbetat i vård och omsorg utomlands ska provta sig efter utlandsarbete. Vid täta och korta arbetspass utomlands kan provtagning ske förslagsvis en gång varannan månad. Arbetsgivaren bör ha riktlinjer för hur provtagningen ska genomföras men ansvaret för att provtagning görs vilar på den enskilda arbetstagaren. Arbete i väntan på provsvar Personal och studerande som har sin ordinarie tjänst - inom svensk vård och omsorg och som tjänstgjort kortare tid än en månad kan återgå i tjänst innan svaret på MRSA-provet är klart. Detta kan ske under förutsättning att individen har intakt hud och iakttar basala hygienrutiner. Vid längre utlandstjänst regleras provtagning och tjänstgöring enligt nedanstående punkt. - inom utländsk vård och omsorg ska redan inför tjänstgöring i Skåne uppvisa aktuella provsvar negativa för MRSA för att kunna påbörja sin tjänstgöring. Nya MRSA-prov tagna i Sverige ska konfirmera MRSA-resultatet. Om MRSA-prov tas först vid ankomst till Sverige ska provsvar inväntas innan tjänstgöringen påbörjas. MRSA-provtagning av personal vid nytt oväntat fall av MRSA hos en patient Personal som haft direkt kontakt med en tidigare ej diagnostiserad MRSA-patient bör provtas efter samråd med Vårdhygien. Vidare smittspårning görs efter bedömning i varje enskilt ärende. Rutinmässig provtagning av personal som vårdar MRSA-patienter - Personal som vårdar känd MRSA-bärare enligt rekommenderade hygienrutiner behöver vanligtvis inte provtas i samband med vård av den patienten. - Vid särskilda tillfällen, t.ex. vid pågående utbrott av MRSA eller då särskilt spridningsbenägen MRSA-stam förekommer, kan provtagning vara aktuellt. Samråd sker med Vårdhygien eller Smittskydd Skåne. - Övrig rutinmässig screening av personal kan ske efter överenskommelse mellan verksamhetsansvarig och Vårdhygien eller Smittskydd Skåne. Sidan 17 av 20

Appendix 7.1 Riskfaktorer för smittspridning Bakterie Riskfaktorer hos patient för smittspridning Misstänkt MRB - sår, eksem eller andra hudlesioner - katetrar, kanyler, CVK (undantag PVK) - KAD, RIK (ren intermittent katetrisering) - dränage, stomier eller andra konstgjorda öppningar - urin- och faecesinkontinens - diarré MRSA - sår, eksem eller andra hudlesioner - katetrar, kanyler, CVK (undantag PVK) - KAD, RIK - dränage, stomier eller andra konstgjorda öppningar VRE - diarré - KAD, RIK - urin- och faecesinkontinens - tarmstomi, bukdränage - omläggningskrävande sår ESBL - diarré - KAD, RIK - urin- och faecesinkontinens - tarmstomi, bukdränage - omläggningskrävande sår Sidan 18 av 20

7.2 Vård vid misstänkt MRB Bakterie Patient Vård på respektive klinik Vård på infektionsklinik om det medicinska tillståndet medger Misstänkt bakterie MRB MRSA VRE ESBL Närvaro av riskfaktorer för smittspridning Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Enkelrum med egen toalett och dusch Isoleringsrutiner Isoleringsrutiner Överväg Överväg Sidan 19 av 20

7.3 Vård vid konstaterad MRB Bakterie Patient Vård på respektive klinik Vård på infektionsklinik om det medicinska tillståndet medger Konstaterad bakterie Faktorer hos patient med risk för smittspridning Enkelrum med egen toalett och dusch Isoleringsrutiner Isoleringsrutiner MRSA Nej Ja Upprepat negativa prov VMI-märkning kvar Nyupptäckt VRE Nej Ja Ta nya prov Kontakta Vårdhygien Överväg Ta nya prov Kontakta Vårdhygien Överväg Känd VRE Nej Ta nya prov Kontakta Vårdhygien Ja Nyupptäckt ESBL Nej Ta nya prov Kontakta Vårdhygien Överväg Ja Överväg Känd ESBL Nej Ta nya prov Kontakta Vårdhygien Ja Ta nya prov Kontakta Vårdhygien Överväg Sidan 20 av 20