Förskrivning av luftvägsantibiotika på Närhälsan Norrmalm vårdcentral

Förskrivning av luftvägsantibiotika på Närhälsan Norrmalm vårdcentral En retrospektiv journalstudie avseende förskrivningsmönster i relation till aktuella behandlingsrekommendationer Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral Rapport 2015:1 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2015:1 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/160521 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Per Hjerpe, distriktsläkare, med.dr Närhälsan FoU-centrum Skaraborg, Skövde

Sammanfattning Bakgrund Ökande antibiotikaresistens är ett växande problem globalt. Viktigaste orsaken är överanvändning av antibiotika, bland annat mot luftvägsinfektioner. För att motverka detta nationellt har STRAMA (strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) tagit fram behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. God följsamhet till behandlingsrekommendationer är central för att hålla nere antibiotikaförskrivningen. Luftvägsinfektion är den vanligaste indikationen på vilken antibiotika förskrivs i svensk primärvård. I detta projekt studeras därför följsamheten till aktuella behandlingsrekommendationer för luftvägsinfektioner på Närhälsan Norrmalm vårdcentral. Metod Via journalsystemet identifierades alla fall av förskriven antibiotika på luftvägsindikation under perioden oktober 2013 till mars 2014 på Närhälsan Norrmalm vårdcentral. I en retrospektiv journalstudie värderades graden av följsamhet till gällande behandlingsrekommendationer för genomförda antibiotikaförskrivningar. Dessutom undersöktes huruvida det fanns skillnader i förskrivningsprofil mellan distriktsläkare och utbildningsläkare. Bristområden i förskrivningsmönstret efterforskades också. Resultat Sammantaget identifierades 314 fall av förskriven antibiotika på indikationen luftvägsinfektion. I endast 46 % av fallen bedömdes antibiotikaförskrivningen ha skett med stöd från gällande behandlingsrekommendationer. Ingen signifikant skillnad i förskrivningsmönster mellan distriktsläkare och utbildningsläkare kunde påvisas. Följsamheten till förskrivningsrekommendationerna var lägst vid diagnoserna akut bronkit och rinosinuit. Konklusion Trots jämförelsevis bra siffror för den totala antibiotikaförskrivningen kunde en tydlig överförskrivning av antibiotika på luftvägsinfektion konstateras på Närhälsan Norrmalm vårdcentral för studerad tidsperiod. Således finns utrymme för förbättring. Detta kan bland annat ske genom lokala utbildningsinsatser riktade mot konstaterade bristområden.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 2 Frågeställningar... 2 Metod... 2 Studiedesign... 2 Urval... 2 Datainsamling och analys... 3 Etiska överväganden... 3 Resultat... 4 Diskussion... 6 Resultatdiskussion... 6 Metoddiskussion... 7 Slutsats... 8 Referenslista... 9 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 I projektet ingående antibiotika Bedömningsmallar Studieprotokoll

Bakgrund Den överdrivna användningen av antibiotika globalt är ett växande problem [1]. Överdriven och olämplig användning av antibiotika är den viktigaste orsaken till att bakterier förvärvar resistens mot antibiotika [2, 3]. Detta medför sekundärt ökad mortalitet i bakteriella infektioner, förlängd vårdtid samt ökade kostnader för både individ och samhälle [2]. I sammanhanget är meticillinresistenta staphylococcus aureus (MRSA), extended spectrum beta-lactamase (ESBL)-bildande multiresistenta tarmbakterier och vankomycinresistenta enterokocker (VRE) bland de mest uppmärksammade [4, 5]. MRSA och ESBL kan bland annat orsaka luftvägsinfektioner och då främst pneumoni [5, 6]. Ökande användning av antibiotika samt spridning av multiresistenta pneumokocker under 1990-talet ledde till att Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) bildades 1995 [7]. Bland annat har STRAMA tagit fram behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner samt genomfört utbildningsinsatser riktade till både sjukvårdspersonal och allmänhet. STRAMA spelade en avgörande roll för att användningen av antibiotika i Sverige minskade med i genomsnitt 22 % under åren 1995 till 2005 [7]. Därefter visar statistik att antibiotikaanvändningen steg något mellan 2005 och 2007 men har därefter åter börjat sjunka [8, 9]. Övertygande bevis finns för att antibiotika kraftigt överförskrivs vid många indikationer, speciellt luftvägsinfektioner [2]. Luftvägsinfektioner är den vanligaste sökorsaken och den vanligaste indikationen på vilken antibiotika förskrivs i svensk primärvård [3]. STRAMA har satt upp ett mål för den totala genomsnittliga antibiotikaförskrivningen i Sverige på 250 recept per 1000 invånare och år. 250- målet innefattar således antibiotika förskriven både inom sluten- och öppenvård. Målet baseras huvudsakligen på tidigare studier av primärvårdsjournaler där besök för luftvägsinfektioner analyserats och handläggningen jämförts avseende indikation för antibiotikabehandling enligt gällande behandlingsrekommendationer [10]. Statistik för Västra Götalandsregionen (april 2013 mars 2014) visar en nivå på 331 recept vilket är likvärdigt med genomsnittet för riket som är 330 recept per 1000 invånare och år [9]. STRAMA Skaraborg förser verksamheterna med statistik kvartalsvis som visar antibiotikaförskrivningen på vårdcentralsnivå. För första kvartalet 2014 förskrevs från Närhälsan Norrmalm vårdcentral omräknat till årsbasis 149 recept per 1000 listade personer [11, 12]. Motsvarande medelvärde för vårdcentraler i Västa Götalandsregionen är 180 recept [11]. Centralt för att hålla nere antibiotikaförskrivningen är en god följsamhet till aktuella behandlingsrekommendationer för olika diagnoser. För att studera detta kan man inte bara sätta förskrivning i relation till registrerad diagnos eftersom det finns skäl att misstänka att läkarens val att göra en antibiotikaförskrivning kan påverka diagnosvalet [7]. En mer rättvisande bild kräver att antibiotikaförskrivningen istället värderas gentemot patientens kliniska bild i form av sjukhistoria och undersökningsfynd. En ännu ej publicerad svensk studie har 1

också påvisat skillnader i följsamhet till behandlingsrekommendationer mellan olika läkargrupper. Den visade att utbildningsläkare och yngre distriktsläkare i högre grad följer riktlinjerna än äldre distriktsläkare och hyrläkare [13]. Trots att Närhälsan Norrmalm vårdcentral ligger klart under snittet i Västra Götalandsregionen gällande antibiotikaförskrivning enligt STRAMAs statistik är det oklart i vilken omfattning aktuella behandlingsrekommendationer för vanliga luftvägsinfektioner följs på enheten. I syfte att undersöka detta har denna studie genomförts för att kartlägga förskrivningsmönstret för antibiotika mot luftvägsinfektioner. Syfte Syftet med detta projekt är att beskriva förskrivningsmönstret gällande antibiotika mot luftvägsinfektion på Närhälsan Norrmalm vårdcentral i relation till aktuella behandlingsrekommendationer. Frågeställningar 1. Hur stor andel av antibiotika på indikationen luftvägsinfektion förskrivs i enlighet med aktuella behandlingsrekommendationer? 2. Finns skillnader i förskrivningsprofil mellan utbildningsläkare och distriktsläkare? 3. Kan bristområden i förskrivningsmönstret identifieras? Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalstudie på Närhälsan Norrmalm vårdcentral under tidsperioden oktober 2013 till och med mars 2014. Urval Vid vårdcentralen används journalsystemet Profdoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden). Med hjälp av utdatafunktionen Xtractor identifierades alla fall av förskriven antibiotika där användningsområdet inkluderar luftvägsinfektioner. De preparat som ingått i studien framgår av bilaga 1. För varje fall av förskriven luftvägsantibiotika analyserades tillhörande journalanteckning. Fall där indikationen inte var en luftvägsinfektion exkluderades. 2

Datainsamling och analys Indikationen för förskriven antibiotika värderades manuellt utifrån den information som återfanns i journalanteckningen kopplad till aktuell förskrivning (sjukhistoria, undersökningsfynd och laboratorieresultat). Utifrån aktuella behandlingsrekommendationer indelades inkluderade fall i följande grupper: 1. Antibiotika förskrivet i enlighet med aktuella behandlingsrekommendationer. 2. Antibiotika förskrivet med otillräckligt stöd från aktuella behandlingsrekommendationer. 3. Otillräcklig dokumentation som medfört att indikationen för antibiotika inte kunnat bedömas. För värdering av diagnoserna akut mediaotit (AOM), rinosinuit, faryngotonsillit, akut bronkit och pneumoni användes behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård gemensamt utgivna av Läkemedelsverket, Smittskyddsinstitutet och STRAMA [14]. För värdering av diagnosen akut exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom användes behandlingsöversikt från internetmedicin.se [15]. De bedömningsmallar som användes för värderingen av indikationen för förskriven antibiotika finns i bilaga 2. Relevant data samt bedömningens utfall registrerades i avidentifierad form med hjälp av programmet Excel. Studieprotokollets upplägg framgår av bilaga 3. Förskrivarna kategoriserades som distriktsläkare och utbildningsläkare. Då hyrläkare användes endast i mycket liten omfattning vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral under denna tidsperiod (en icke distriktsläkare som kategoriserades som utbildningsläkare), studerades inte denna grupp separat. För att belysa bedömningarnas reproducerbarhet (interbedömarreliabilitet) har ett slumpvis utvalt stickprov motsvarande 5 % av antalet inkluderade fall dubbelgranskats av kollega på vårdcentralen. Resultatet redovisas med hjälp av deskriptiv statistik. Skillnader i frekvenser mellan distriktsläkare och utbildningsläkare har analyserats med hjälp av Chi2- test. Signifikansnivån sattes till p < 0,05. Etiska överväganden Etikansökan har inte gjorts då projektet ansågs vara del av ordinarie verksamhetsuppföljning samt del av ST-utbildningen. Eftersom det rör sig om retrospektiv journalgranskning har inga patienter kontaktats. Vårdcentralschefen har tillfrågats och gett tillstånd till journalgenomgången. Databearbetning har skett på avidentifierad data och resultat redovisats på aggregerad nivå. Därför har risken för integritetskränkning av patienten ansetts som låg. Projektet har diskuterats i läkargruppen för att minska risken att kollegor känner sig utpekade. Förskrivningsmönster har heller inte redovisats på individnivå. 3

Resultat Totalt identifierades 521 fall av förskriven antibiotika. Av dessa var 314 förskrivna med indikationen luftvägsinfektion. I 46 % (n = 146) av fallen bedömdes förskrivningen ha skett i enlighet med aktuella behandlingsrekommendationer och i 40 % (n = 126) av fallen med otillräckligt stöd av aktuella behandlingsrekommendationer. I 14 % (n = 42) av fallen bedömdes dokumentationen i journalen otillräcklig för att indikationen för förskrivningen skulle kunna bedömas. Totalt antal fall av förskriven antibiotika n = 521 Förskrivningsindikation icke luftvägsinfektion, exkluderade n = 207 Förskrivningsindikation luftvägsinfektion n= 314 Grupp 1 Antibiotika förskrivet i enlighet med aktuella behandlingsrekommendationer n = 146 Grupp 2 Antibiotika förskrivet med otillräckligt stöd av aktuella behandlingsrekommendationer n = 126 Grupp 3 Otillräcklig dokumentation som medfört att indikationen för antibiotika inte kunnat bedömas n = 42 Figur 1. Patienter ingående i studien. Utfall av genomförd bedömning Följsamheten till förskrivningsrekommendationerna varierade avsevärt mellan olika diagnoser (tabell 1). Högst andel antibiotika förskrivet i enlighet med aktuella behandlingsrekommendationer (grupp 1) fanns för KOL-exacerbation (90 %), lägst andel fanns för akut bronkit (4 %). Sammantaget kunde vi inte påvisa någon signifikant skillnad i följsamhet till behandlingsrekommendationer mellan distriktsläkare och utbildningsläkare (p = 0,245). Statistiskt signifikant skillnad i förskrivningsmönster fanns dock för de enskilda diagnoserna sinuit, där utbildningsläkare hade en bättre följsamhet, samt pneumoni, där distriktsläkare hade en bättre följsamhet (tabell 1). 4

Tabell 1. Förskrivningar uppdelade i grupp 1 (följer rekommendationer) och grupp 2/3 (följer inte rekommendationer/går ej att bedöma) för respektive diagnos och läkartyp Totalt Distriktsläkare Utbildningsläkare grupp 1 grupp 2/3 grupp 1 grupp 2/3 grupp 1 grupp 2/3 n andel (%) andel (%) andel (%) andel (%) andel (%) andel (%) signifikant skillnad* Pneumoni 54 43 57 67 33 1 69 p = 0,005 Akut bronkit 26 4 96 0 100 17 83 Akut mediaotit 64 77 23 79 21 75 25 Sinuit 73 38 62 27 73 57 43 p = 0,011 Tonsillit 65 40 60 36 64 43 57 KOLexacerbation 20 90 10 87 13 100 0 *Statistiskt signifikant skillnad i förskrivningsprofil mellan distriktsläkare och utbildningsläkare för diagnoserna pneumoni och sinuit. I ett slumpvist urval motsvarande 5 % av fallen (n= 16) genomfördes en blind dubbelgranskning av kollega på enheten. I 15 av dessa fall gjordes värderingen av indikationen för förskrivningen lika mellan författaren och kollegan. Hur antalet fall med förskriven antibiotika fördelades mellan studerade preparat framgår av figur 2. Motsvarande data för fördelningen mellan olika diagnoser framgår av figur 3. 250 200 201 150 100 78 50 0 12 11 7 3 1 1 Figur 2. Antal förskrivningar uppdelat per preparat 5

80 70 60 50 40 30 20 10 0 73 65 64 54 26 20 Figur 3. Antal förskrivningar uppdelat per diagnos Diskussion Resultatdiskussion Studiens resultat visar på en generell överförskrivning av antibiotika mot luftvägsinfektioner där 40 % av förskrivningen har otillräckligt stöd i aktuella behandlingsrekommendationer. Det sågs ingen skillnad i förskrivningsmönster mellan utbildningsläkare och distriktsläkare, förutom vid två enskilda diagnoser. Högst grad av överförskrivning av antibiotika fanns vid diagnoserna akut bronkit respektive rinosinuit. Trots att Närhälsan Norrmalm vårdcentral för studerad tidsperiod låg klart under snittet i regionen, har vi påvisat en icke oväsentlig överförskrivning. Statistik på vårdcentralsnivå för gamla Skaraborg gällande första kvartalet 2014 visar på stora skillnader i den totala antibiotikaförskrivningen mellan olika enheter. I jämförelse med Närhälsan Norrmalm vårdcentral ligger den enhet som har lägst förskrivning cirka 40 % lägre, den enhet som har högst förskrivning ligger drygt 170 % högre. Vår bedömning är att endast en mindre del av denna variation motsvaras av skillnader i vårdtyngd. Man kan därför dra slutsatsen att det finns potential att minska antibiotikaförskrivningen på indikationen luftvägsinfektion. Vid sökning i litteraturen har inga direkt jämförbara studier påträffats. Dock baseras STRAMAs 250-mål på tidigare studier respektive genomgångar av primärvårdsjournaler där handläggningen jämförts med nu gällande behandlingsrekommendationer [10]. Det faktum att aktuell faktisk antibiotikaförskrivning ligger över detta mål gör att resultatet av vår studie inte är särskilt överraskande. Signifikant skillnad i förskrivningsmönster mellan distriktsläkare och utbildningsläkare fanns inte totalt sett, men väl för två diagnosgrupper. Den 6

subjektiva bedömningen efter att ha gått igenom materialet är dock att detta sannolikt mera står för enskilda läkares handläggningsvanor är för skillnader på gruppnivå. Vi kan således inte säga att det föreligger skillnad i följsamhet till aktuella behandlingsrekommendationer mellan distriktsläkare och utbildningsläkare. I särklass sämst följsamhet till aktuella behandlingsrekommendationer förelåg för diagnosen akut bronkit. Med stor sannolikhet är detta uttryck för att äldre behandlingstraditioner lever kvar och fortfarande tillämpas. Gällande överförskrivningen av antibiotika mot rinosinuit är den subjektiva bedömningen att skillnaderna mellan olika förskrivare är stor. Förvånande nog var detta den vanligaste indikationen för förskrivning av luftvägsantibiotika. Vår tolkning av detta är att vissa läkare i hög grad tillämpar äldre behandlingstraditioner där antibiotika förskrevs på vidare indikationer. Vad gäller förskrivna antibiotikapreparat på studerad enhet kan konstateras att rekommenderade förstahandspreparat används i stor utsträckning. Andelen ej rekommenderade bredspektrumantibiotika var mycket låg. En lokal utbildningsinsats med fokus just på diagnoserna akut bronkit och rinosinuit skulle sannolikt kunna minska antibiotikaanvändandet. Uppföljning av denna åtgärd sker därefter lämpligen med samma undersökningsmetod. Framtida undersökningar med samma metodik på både vårdcentraler med dokumenterat låg förskrivning men även på enheter där man kan misstänka att förskrivningen är högre, som till exempel jourcentraler, skulle kunna tillföra ytterligare kunskaper om förskrivningsmönster. Metoddiskussion En styrka med studien är att förskrivningen har studerats utifrån faktiska patientdata och inte enbart utifrån den registrerade diagnosen. Detta då det som tidigare nämnts finns skäl att misstänka att läkarens beslut att förskriva antibiotika sannolikt påverkar diagnosvalet [7]. En uppenbar svaghet i metoden är dock att värdering av förskrivningsindikation är en bedömning genomförd av författaren utifrån journal även om stöd i bedömningen finns i upprättade mallar. Av kollega genomförd blind dubbelgranskning av slumpvis stickprov tyder ändå på god reproducerbarhet med avseende på genomförda bedömningar. Författaren har också i viss omfattning granskat sig själv (tjänstgöringsgraden på granskad enhet under studietiden var i genomsnitt 40 %) vilket också är en svaghet i metoden. I ett relativt stort antal av fallen var också informationen i journalen av sådan art att en bedömning inte kunde göras. Ofta handlade det om mycket kortfattade journalanteckningar där flera kriterier för antibiotikaförskrivning inte framgick. I enstaka fall var besök registrerat men journalanteckning saknades, sannolikt relaterat till att läkaren missat att diktera. 7

Slutsats Sammantaget kan konstateras att det vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral under studerad tidsperiod förelåg en överförskrivning av antibiotika på luftvägsindikation. Således finns utrymme för bättring. Förslagsvis kan detta ske genom lokala utbildningsinsatser med genomgång av aktuella behandlingsrekommendationer och fokus framför allt på diagnoserna akut bronkit och rinosinuit. Detta kan senare också följas upp genom förnyad journalgranskning som del av kvalitetsarbete. 8

Referenslista 1. Jakobsen et al. Influence of CRP testing and clinical findings on antibiotic prescribing in adults presenting with acute cough in primary care. Scand J Prim Health Care. 2010 Dec;28(4):229-36. 2. Bjerrum et al. Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield and Use of Antimicrobial Drugs in the Treatment of Respiratory Tract Infections (HAPPY AUDIT). BMC Fam. Pract. 2010 Apr 23;11:29. 3. Milos et al. Theory-Based interventions to reduce prescription of antibiotics a randomized controlled trial in Sweden. Fam. Pract. 2013 Dec;30(6):634-40. 4. Åhrén C. Internetmedicin.se. MRSA och VRE. URL http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2035 5. Åhrén C. Internetmedicin.se. ESBL bildande multiresistenta tarmbakterier. URL http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2586 6. Hagberg L. Internetmedicn.se. MRSA, behandling. URL http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2901 7. Neumark et al. Trends in number of consultations and antibiotics prescriptions for respiratory tract infektions between 1999 and 2005 in primary healthcare in Kalmar County, Southern Sweden. Scand J Prim Helath Care. 2009;27(1):18-24. 8. Smittskyddsinstitutet. Total antibiotikaförsäljning i Sverige 2000-2012, DDD/1000 invånare och dag. URL http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/statistikuppfoljning/antibiotikastatistik/antibiotikaforsaljning-oppen-samtslutenvard-2000-2012.pdf 9. Folkhälsomyndigheten. Antibiotikastatistik kvartalsrapport 1 2014. URL http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/statistikuppfoljning/antibiotikastatistik/kvartalsrapporter/2014-antibiotikastatistikkvartalsrapporter/kvartalsrapport-1-2014.pdf 10. Strama.se. Stramas 250-mål. URL http://www.strama.se/uploads/docs/stramas%20250mal%20sv%20till%20 hemsidan.pdf 11. Rapport antibiotikaförskrivning till och med kvartal 1 2014 Skaraborg, Regionala Strama Västra Götalandsregionen 12. Försäljningsstatistik för läkemedel Förskrivning av antibiotika, Statistik gällande Närhälsan Norrmalm Vårdcentral 201401-201403, ehälsomyndigheten. 13. Läkartidningen. 2013;110:CISF Läkartidningen.se 2013-10-23 14. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Smittskyddsinstitutet, Läkemedelsverket och STRAMA. Artikelnummer 2012-15-26. URL http://www.strama.se/uploads/docs/behandlin..[1].pdf 15. Spindler C. Internetmedicn.se. Kronisk bronkit och KOL akut exacerbation. URL http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=158 9

Bilaga 1 I projektet ingående antibiotika ATC-kod J01AA07 J01AA04 J01AA02 J01CA04 J01CE02 J01CR02 J01DB05 J01DD14 J01FA01 J01FA06 J01FA09 J01FA10 J01FA15 J01FF01 J01MA02 J01MA06 J01MA14 J01MA12 J01CF05 J01EE01 J01XX08 Preparat Tetracyklin Lymecyklin Doxycyklin Amoxicillin Fenoximetylpenicillin (PcV) Amoxicillin och enzymhämmare (spektramox) Cefadroxil Ceftibuten Erytromycin Roxitromycin Klaritromycin Azitromycin Telitromycin Klindamycin Ciprofloxacin Norfloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Flukloxacillin Sulfametoxazol och trimetoprim (bactrim) Linezolid

Bilaga 2 Bedömningsmallar PNEUMONI A B C D E F G H I Takypné >20/min Takykardi >120/min Teber (definieras 38,0 C) Allmänpåverkan Andningskorrelerad bröstsmärta Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion Röntgenverifierat infiltrat vid oklar nedre luftvägsinfektion (hosta, feber, subjektiva andningsbesvär, viss allmänpåverkan) CRP > 100 + klinik talande för pneumoni Symptom > 1 vecka + CRP > 50 + klinik talande för pneumoni KRITERIER GRUPP 1 = minst 2 av A-G eller 1 av H eller I uppfyllt AKUT BRONKIT A B Patient med känd lungsjukdom samt viss allmänpåverkan Klinisk bild talande för akut bronkit (spridda liksidiga biljud, upphostningar som kan vara färgade, lätt obstruktivitet, hosta (ofta besvärlig)) KRITERIER GRUPP 1 = A och B uppfyllt AKUT MEDIAOTIT (AOM) A B Säker AOM (purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna) Osäker AOM (ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande eller Trumhinnan kan inte bedömas) i kombination med minst en komplicerande faktor (svår värk trots adekvat analgetika, infektionskänslighet, missbildning ansiktsskelett eller inneröra, tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur, cochleaimplantat, känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (exkl. plaströr), känd sensorineural hörselnedsättning) KRITERIER GRUPP 1 = A eller B uppfyllt

Bilaga 2 RINOSINUIT A B C D E F Varig snuva Ensidiga symptom Uttalad smärta Dubbelinsjuknande Röntgen med fynd av vätskenivåer eller heltät sinus Vargata i epifarynx eller mellersta näsgången KRITERIER GRUPP 1 = Minst 3 av A-D eller 1 av E-F uppfyllt FARYNGOTONSILLIT A B C D E Feber 38,5 C Ömmande käkvinkeladeniter Beläggning på tonsillerna Frånvaro av hosta Minst 3 av ovanstående uppfyllda och positivt snabbtest för grupp A streptokocker KRITERIER GRUPP 1 = E uppfyllt A B KRONISKT OBSTRUKTIV LUNGSJUKDOM (KOL) ELLER KRONISK BRONKIT MED AKUT EXACERBATION Purulenta upphostningar samt endera eller båda av ökad sputummängd och/eller ökad dyspné Kliniskt tecken på akut exacerbation (minst ett av ökad dyspné, ökad hosta och sputummängd, ökad sputumpurulens, allmän sjukdomskänsla) samt förekonst av prognostiskt ogynsamma faktorer ( 65 år, FEV1<50%,täta exacerbationer(>4/år),förekomst av annan kronisk sjukdom) KRITERIER GRUPP 1 = A eller B uppfylt

Bilaga 3 Studieprotokoll Pat. Nr. Födelseår Kön AB Diagnos Diagnos OK? AB relevant? Vårdgivarkategori 1 1983 M erytromycin P N 2 DL 2 2005 K fenoxymetylpenicillin AOM J 1 UL Pat. Nr. Födelseår Kön AB Diagnos Patientens nummer i studien Patientens födelseår Manligt(M) eller kvinnligt(k) kön Förskrivet preparat Diagnos enligt journal: pneumoni(p), akut bronkit(b), akut mediaotit(aom), rinosinuit(r), faryngotonsillit(f), exacerbation KOL(KOL), annan luftvägsinfektion(a) Diagnos OK? Diagnos rimlig i förhållande till symptombild? ja(j) / nej(n) / kan ej bedömas p.g.a. otillräcklig dokumentation(o) AB Relevant? Vårdgivarkategori Följs aktuella behandlingsrekommendationer? Grupp 1, 2 eller 3 beskrivna under metod Distriktsläkare(DL) / utbildningsläkare (UL)

Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg