Introduktion till CORE Utbildningsdag CORE Webb Tommy Skjulsvik Carl-Johan Uckelstam 2014-05-26
Agenda 10:00 Introduktion till CORE Uppkomst, användningsområde, exempel på internationell forskning Introduktion till CORE Webb Övning, del 1 11:30 Lunch Övning, del 2 14:30 fika Forskningsexempel från Sverige Frågor och diskussion
A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes Den hjälpsökande Behandlaren Samhället Strupp (1977)
Kan behandlare med skiftande teoretisk bakgrund och som arbetar i olika typer av verksamheter hitta ett gemensamt instrument för att skatta sina utfall? Problemet: The Doll report m fl Det finns väldigt många tillgängliga utfallsmått, men inga som används gemensamt i olika typer av verksamheter Förekommande formulär är antingen för långa, för specifika, för dyra, eller inte validerade De som används mest varierar med yrkesbakgrund och olika länder Mångfalden medför svårigheter att jämföra utfall Department of Health önskade mer fokus på evidensbaserad praktik (1996), måste då ha gemensamma utfallsmått Lösningen: Evans et al (1998) Stöd från Mental Health Foundation (MHF), UK. Ska vara copyleft (gratis, får bara inte ändra i det) Ett formulär som mäter allmän psykisk ohälsa Kunna användas brett i olika typer av verksamheter och för olika behandlingsformer Kunna kompletteras med problemspecifika utfallsmått Ha en tydligt klinisk koppling / användbarhet (frågorna ska vara kliniskt relevanta)
Utvecklingen av CORE-OM (1) Clincial Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure Steg 1: Vilka uppgifter tycker behandlare och beställare är viktiga att ha med? Och vilka formulär används? Enkät till beställare och behandlare inom NHS. Det man tyckte var viktigast att få med var uppgifter om: Symptom Fungerande Personlig/medicinsk historia Risk De vanligast förekommande formulären var: BDI, HADS, SCL-90 och 90R, BSI, GHQ, Rosenberg self-esteem inventory, och IIP
Behandlares och chefers önskemål av ett core battery Innehåll Kort & lättläst (inga dubbla negativ och flera bisatser etc) Pan-teoretiskt Fånga upp klinisk förändring Ha god validitet och reliabilitet Skilja på svårighetsnivåer Process Inte vara påträngande Minimal administration Lätt att rätta Ha kliniska och ickekliniska normer Lätt att tolka Användbarhet Underlätta bedömning Förbättra vårdplanering / case management Jämföra enheter Förbättra planering och stödja verksamhetsutveckling
Utvecklingen av CORE-OM (2) Clincial Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure Steg 2: Utvärdering de vanligast förekommande formulären CORE-gruppen bestående av sex personer inventerade frågorna i de vanligast förekommande formulären Bjöd in lekmän och representanter från fler behandlingsformer. Gruppen växte till 45. Tog med frågor från ytterligare fem vanligt förekommande formulär BAI mfl). Gruppen hade då 638 frågor att ta ställning till
Utvecklingen av CORE-OM (3) Clincial Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure Steg 3: De 638 möjliga items skattades av gruppen på 45 personer utifrån följande sju kriterier: 1. Påverkar ålder, kön, utbildning, kultur eller social bakgrund hur personer besvarar frågan? 2. Kan frågan uppfattas som stötande? 3. Handlar frågan om subjektivt välbefinnande? 4. Handlar frågan om problem/symptom? 5. Handlar frågan om fungerande/funktion? 6. Fångar frågan ett tillstånd (state) eller personlighetsdrag (trait)? 7. Verkar frågan lämplig att ha med i ett självskattningsformulär som avser att mäta allmän psykisk ohälsa?
Utvecklingen av CORE-OM (4) Clincial Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure Gruppen på sex personer gick igenom hur alla 638 frågor att skattats på de sju kriterierna och la även till dessa kriterier: Frågorna ska fånga både inom- och mellanpersonliga (interpersonell) erfarenheter Vara både positiva och negativa (inte bara problemfokuserade) Frågorna ska vara så enkla som möjligt och accepteras av både behandlare och klienter oavsett behandlingsform Inkludera frågor som både fångar upp allvarlig och lättare problematik En del frågor ska vara omvända
CORE-OM 34 frågor, 4 delskalor och nio underskalor Och en totalskala som är medelvärdet av alla frågorna Välbefinnande Problem Fungerande Risk 4 frågor Inga delskalor 12 frågor Ångest (4) Depression (4) Fysiska problem (2) Traumarelaterade problem (2) 12 frågor Nära relationer (4) Allmänt (4) Socialt (4) 6 frågor Risk för den egna personen (4) Risk för andra (2) Översättning till svenska och validering av Elfström et al, 2012
1995: Utvecklingen av CORE-systemet inleds 1998: CORE-systemet invigs 2001: CORE-PC 2008: CORE Net 2013: CORE Net till Sverige 2014: CORE Webb
Behandlarformulär Bedömningsformulär Problemområden Problemnivå Bakgrundsfaktorer Avslutningsformulär Förbättring? Behandlingsform CORE-OM CORE-5 CORE-10 CORE-SF YP-CORE WAI-SR EDE-Q etc LD-CORE GP-CORE
ORS CORE OQ TOP 4 34 45 58
Start Avslut?
Exempel på effectiveness-studie med CORE: Stiles et al (2008) 5613 patienter med olika typer av problem fullföljde behandling med antingen KBT, klientcentrerad, eller psykodynamisk terapi 3015 patienter fick antingen KBT (1045), Klientcentrerad PCT (1709), eller psykodynamisk terapi PDT (261) 2598 patienter fick antingen KBT+1 (1035), PCT+1 (1033), PDT+1 (530) Alla sex grupperna hade med jämförbara poäng på CORE-OM vid behandlingsstart. Resultat: Alla sex grupperna förbättrades tydligt (pre/post effektstorlek = 1,39) Varken behandlingsform eller grad av renhet hade någon statistiskt signifikant effekt. Likvärdiga förändringar. För patienter som fullföljer sin behandling verkar de olika behandlingsformerna likvärdiga.
Exempel på forskning (OQ-45): Effekter av att ta del av sessionsvisa skattningar Michael Lambert 35-40% av patienterna blir inte återhämtade ( friska ), och 5-10% försämras (Lambert & Ogles, 2004) När behandlare tog del av feedback från självskattningsformulär vid varje samtal för patienter som är off track (dvs där inget händer eller som försämras), så fördubblades antalet patienter som det gick bra för. Antalet off track -patienter som blev slutade som försämrade halverades Slutsats: För gruppen patienter där det inte händer så mycket (ca 10%) så kan man få bättre resultat genom att ta del av feedback vid varje samtal. För patienter som förbättras som väntat ser man inga tydliga effekter av att ta del av sessionsvis feedback. SAMHSA s National Registry of Evidence-Based Programs and Practices: Sessionsvis feedback ger bättre utfall för patienter som inte förbättras. OQ- Analyst räknas som en evidensbaserad intervention Calles erfarenheter
Forskning med CORE-OM The effects of psychological treatment in primary care in Sweden A practice-based study ROLF HOLMQVIST, THOMAS STRÖM, ANNIQA FOLDEMO NORD J PSYCHIATRY EARLY ONLINE 2013
Jämför vi äpplen med päron?
Mål 1. Utvärdera behandlingsutfallet för samtalsbehandling i primärvården 2. Undersöka om det finns någon skillnad mellan olika metoder 3. Undersöka patient- och terapeutvariabler som ev influerar, modererar resultatet.
Metod
Typ av behandling som undersöktes Reflekterande (reflective)= psykodynamisk och/eller relationell Vägledande (directive) = kognitiv, beteende och/ eller KBT. Stödjande (supportive)= stödsamtal
Testverktyg CORE-OM Bedömningsformuläret Avslutningsformuläret Reflektionsförmåga Motivation Allians
Klinisk signifikant förbättring Återhämtad = Pat lämnar behandlingen med en CORE poäng som har förbättrats med minst 6.3 poäng. Pat hade över 13 poäng (cut-off klinisk population) när han eller hon påbörjade behandling och under 13 poäng vid avslut. Förbättrad = Pat har förbättrats med 6.3 poäng men kom inte under 13 vid avslut. Försämrad = pat försämrades med minst 6.3 poäng.
Resultat Av de 733 analyserade behandlingarna uppnådde 315 st (43%) förbättring (CORE-OM poäng minskade med mer än 6.3 poäng) 249 st (34%) blev kliniskt signifikant förbättrade el återhämtade (hamnade alltså dessutom också under 13 poäng vid avslut).
Stödjande= 38 år (15) 4.8 sessioner (2.6) Vägledande= 34 år (13) 7.7 sessioner (3.8) Reflekterande= 35 år (13) 8.4 sessioner (5.4)
Medierande faktorer Motivation Reflektionsförmåga Allians Högre initialt värde på CORE + Lägre motivation + Högre grad av stödsamtal + Lägre grad av reflektionsförmåga = Högre CORE poäng vid avslut
Diskussion Sammanfattning resultat: - Samtalsbehandling i primärvård är hjälpsamt - Viss skillnad mellan behandlingar Begränsningar: - Svårt att veta hur väl man följde behandlingen - Hög andel bortfall Tolkning: - Bedömning och fördelning av pat till specifik behandling kan spela roll
FRÅGOR