1(5) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: PARA.DIE 1 Vårdrutin Nutritionsbehandling vid kirurgisk behandling av ventrikelcancer Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvalt 2011-08-26 Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Paramedicin Sörmland Dietister Sörmland 2011-08-25 Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Frida Segerberg Rose-Marie Hedlund PAR2011-138 Nutritionsbehandling vid kirurgisk behandling av ventrikelcancer Bakgrund Vanligaste formen av ventrikelcancer är adenocarcinom. Andra maligna tumörformer är lymfom, gastrointestinal stromatumör (GIST) och carcinoid. Incidensen av ventrikelcancer i västvärlden har minskat senaste decennierna. Denna minskning är parallell med minskning i utbredning av infektion med Helicobacter pylori. Kronisk infektion med denna bakterie, som orsakar kronisk gastrit, anses vara den viktigaste orsaken till ventrikelcancer. Incidensen av ventrikelcancer ökar med åldern och är vanligast i åldrarna över 60 år. Symtom Vanligaste symtomet vid ventrikelcancer är smärtor, sveda eller obehag i epigastriet. Tidig cancer kan även visa sig som blödning. Senare uppträder symtom som viktförlust, anorexi, kräkningar, tidig mättnadskänsla och trötthet. Kirugisk och medicinsk behandling Adenocarcinom, GIST och carcinoid kan behandlas kirurgiskt medan lymfom framför allt behandlas med cytostatika. Operationerna sker huvudsakligen på Mälarsjukhuset och Nyköpings lasarett, även om vissa patienter skickas till Gastrocentrum ÖAK Huddinge. Kirurgiska ingrepp innebär att hela eller delar av ventrikel tas bort så kallad total eller subtotal gastrektomi. Ventrikelrestens storlek kommer sen att påverka hur mycket patienten förmår att äta. De två vanligaste rekonstruktionen är antingen Roux-én-Y eller Billroth II. Syfte/mål med Nutritionsbehandling Målsättningen med behandlingen beror på om patienten bedöms få kurativ eller palliativ behandling, och om behandlingen är palliativ beror det på var i den palliativa fasen patienten befinner sig i. Inför kurativ behandling bör patienten vara i så gott skick som möjligt och så snabb insats som möjligt eftersträvas. Nutritionsbehandlingen kan innefatta energiberikning, konsistensanpassning, kosttillägg och parenteral eller enteral nutrition. Idag finns ingen utarbetad rutin för att patienter med malnutrition får enteral nutrition preoperativt. Däremot kan en nutritiv jejunostomi anläggas i samband med operationen. Postoperativt är målet att uppnå ett gott energi och näringsintag. Kosten kan också påverka olika symtom som dumping och steatorré och justering av matintaget görs utifrån detta.
2(5) Om sjukdomen ej går att bota är konsistensanpassning, energiberikning, kosttillägg viktiga instrument men man måste inte alltid sträva efter att nå beräknat energi och näringsbehov. Om tumören täpper igen magtarmkanalen kan en PEG läggas i avlastande syfte och inte för nutrition. Då används PEG: en för att magsaft och eventuell dryck ska kunna rinna ut så att patienten slipper kräkas eller ha ventrikelsond. Nutritionsbehandling efter ventrikelresektion: Gastrektomi orsakar för de flesta en viktförlust på 5-10% som sällan återhämtas helt. Orsaker till denna viktnedgång är att patienten har svårt inta tillräckligt med föda på grund av den förminskade ventrikel, inte upplever hungerkänsla och har en försämrad nedbrytning av maten på grund av den förändrade anatomin där galla och pankreassaft inte möter maten på samma sätt som tidigare. Vanliga tillstånd som drabbar patienten postoperativt är aptitlöshet, ätsvårigheter av olika slag, dumping och steatorré. Sammantaget finns risk för undernäringsproblematik och fett och proteinmalabsorption. Steatorré är inte ovanligt efter total gastrektomi. Diarréerna kan också försämras pga effekten av vagotomin. Steatorrén kan orsaka energibrist men också leda till kalciumbrist och osteoporos. Laktosintolerans kan uppkomma postoperativt. Alla som gjort total eller subtotal gastrektomi skall stå på livslång substitution med vitamin B12. Patienten skall få följande information och råd efter operation: - Ät långsamt och tugga väl. - Portionerna blir mindre då ventrikeln är mindre. - 6-8 måltider per dag. - Berika maten med fett på olika sätt om ej steatorré - Mindre mängd grönsaker än normal rekommendation - Dricka huvudsakligen mellan måltiderna då dryck ger mättnadskänsla. - Välja drycker som ger energi t ex mjölk, juice, saft, lättöl. - 2-3 näringsdrycker per dag. - Vitt bröd eller mjukt bröd kan kännas klumpigt i början. Rostat bröd eller hårt bröd brukar kännas bättre. Följande livsmedel skall undvikas 4 veckor efter operationen: - Frukthinnor av citrusfrukter. Frukten kan ätas filéad eller som juice. - Ananas - Torkad frukt - Skal från tex plommon, vindruvor, äpple, tomat, gurka, paprika - Svamp - Lök - Broccolistjälkar och sparris - Majs - Isbergssallad
3(5) - Rabarber - Kokos - Hela nötter och mandlar - Hela köttbitar. Köttfärs, mixat kött eller fisk går bättre - Fullkornsbröd med hela korn i. Det finns inte någon speciell postoperativ kost från Kostservice som passar till denna patientkategori och därför måste det ses över vad som serveras till patienten vecka för vecka. Vanligtvis passar det att kombinera Magtarmkost och Lättuggad kost. Vid dumpingbesvär: - Många små måltider per dag - Undvika dryck till måltiderna - Undvika söta drycker och andra söta livsmedel. Vid steattoré - Minska på fettintaget - Observera energiintaget Vid misstänk laktosintolerans - Laktosfri kost i två veckor. - Observera energiintaget Kosttillägg och kosttillskott Kompletta proteinrika kosttillägg är förstahandsval. Om detta ej accepteras av patienten provas klara kosttillägg samt Calshake/Scandishake Alla patienter rekommenderas ta ett multivitaminpreparat t.ex. Vitamineral 1x1 alternativt Mitt val 1x2 alternativt Vitaplex mineral 1x1. Enteral nutrition Om nutritiv jejunostomi anlagts i samband med operation har sondmaten vanligtvis påbörjats under vårdtiden på Huddinge. Fortsatt upptrappning skall eventuellt ske på hemmasjukhuset. Läs omvårdnadsepikris och dietistanteckning från Huddinge om hur det gått. Hastigheten höjs vid behov med 10 ml/ timme/dag. Se förslag nedan. Ofta tål patienten inte mer än 80-90 ml/timme. Trolig maxhastighet är 125 ml/timme. Sondnäring: Fresubin Original Dag 1: 10 ml/timme i 20 timmar (200 ml) Dag 2: 20 ml/timme i 20 timmar (400 ml) Dag 3: 30 ml/timme i 17 timmar (500 ml) Dag 4: 40 ml/timme i 20 timmar (800 ml) Etc Utredningsgång/Besök
4(5) Nybesök På avd, mottagning eller via telefon 15-45 minuter Anamnes och status Nutritionsbedömning Nutritionsbehandling - Måltidsordning - Konsistensanpassing - Energiberikning - Kosttillägg - Ev behov av parenteral nutrition Återbesök Om patienten är aktuell för kirurgi skall regelbundna återbesök ske fram till operation. Om patienten inte är aktuell för kirurgi görs överrapportering till dietist på onkologkliniken. Efter två veckors nutritionsbehandling. Ofta via telefon. 15-30 min. - Anamnes och status - Utvärdering och uppföljning av insatt behandling. Vid sviktande behandlingsresultat dvs fortsatt viktnedgång, dåligt näringsintag eller utebliven viktuppgång (om detta är målet) så kontakta ansvarig kirurg för diskussion angående åtgärder som tex inläggning på avdelning med parenteral nutrition. Vid strålbehandling och/ eller cytostatikabehandling inför operation Om patienten genomgår strålbehandling eller får cytostatika inför operation görs överrapportering till dietist på onkologkliniken som sköter uppföljning fram till operation. Återbesök efter operation: Besök på avdelningen efter behov. Återbesök 2 veckor efter utskrivning. Mottagningsbesök eller telefon. Återbesök 1 månad Återbesök 3 månader Därefter vid behov - Svält och därefter flytkost första dagarna postoperativt. Ansvarig läkare beslutar om upptrappning. - Se sedan kostråden under rubriken Nutritionsbehandling efter ventrikelresektion - Se över näringsintaget och justera vid problem. Patienter med enteral nutrition efter utskrivning: Återbesök 2 veckor efter utskrivning. Mottagningsbesök eller telefon. Återbesök 1 månad Återbesök 3 månader Därefter vid behov
5(5) Den enterala nutritionsbehandlingen kan ofta avvecklas efter några veckor i hemmet. Nutritionsbehandling Nutritionsbehandlingen utgår från en individanpassad nutritionsbedömning. Dokumentation. Alla kontakter med patient som angår behandlingen skall dokumenteras i SysteamCross. Förskrivning av SÄRNÄR och Näringsberäkningar dokumenteras också. Patientmaterial SD- kostråd till dig som opererat magsäcken SD- kostråd till dig som behöver extra mycket energi Referenser www.internetmedicin.se