Obstetrisk anestesi Högriskobstetrik 2019 Ove Karlsson, NU-sjukvården
Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn
Preeklampsi och anestesi Postpartum blödning och anestesi Obesitas och anestesi
Preeklampsi och anestesi Preeklampsi CMACE / MBRRACE Svenskt perspektiv Bedömning inför anestesi Förlossning och smärtlindring Kejsarsnitt Regional anestesi Generell anestesi Perioperativa funderingar Eklampsi
32-årig kvinna Obesitas Ej svensktalande 2 gravida, 0 para Gravid vecka 33+5
En natt Klockan 01 Telefonsamtal förlossning Kräkningar och diarré Svår huvudvärk Klockan 04 Telefonsamtal förlossning Fruktansvärd huvudvärk Kräkningar och diarré Hänvisning akuten Klockan 05 Akuten 160/100 Klockan 10 Kramp Kontakt obstetriker Ordination Trandate/Magnesium Klockan 11 Kramp vid slutet av transport till förlossning Ej fri luftväg - larm Ordination ej utförd Bedömning Svår preeklampsi Eklampsi
Samma dag Klockan 11 Ordination utförd Ultraljud placenta Betapred Klockan 12.24 Prover Transaminaser förhöjda Hemostaprover ok D-dimer > 20 Klockan 14 CTG patologiskt Misstänkt ablatio Akutsnitt brådskande Spinal Lätt blödande Tranexamsyra Oxytocin x 2 Partiell ablatio KK-UVA Högt blodtryck Anuri Klockan 16 Överföres IVA Ny kramp
Samma kväll och dagen efter Klockan 19 CT hjärna Förändringar occipitalt Klockan 20 Oliguri Neurologkonsult Sinustrombos? Klockan 22 CT angio PRES? Klockan 11 Stabilare Neurologkonsult MR Klockan 15 MR: PRES IVA 18-20/7 Hem 1/8 Reflektioner?
MBRRACE-UK 2014-2016
93 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet! Mortalitet pga preeklampsi kan minskas. Gravid kvinna med hypertoni ska följas upp. Blodtryck och urinprover vid varje besök. Blodtryck alltid under 150/100. Agitation och oro kan vara symtom på allvarlig sjukdom vid preeklampsi. Vid intubation ska blodtrycksstegring motverkas. Radiologisk utredning akut om fokalneurologi alt ej återhämning efter eklampsianfall.
Vad är den vanligaste orsaken till direkt mödradödlighet i Sverige? 1. Tromboembolism 2. Preeklampsi 3. Blödning 4. Infektion
Mödradödlighet Sverige 2007-2018 14 12 10 8 6 4 2 0
Tar vi hand om våra patienter med preeklampsi på bästa sätt?
SFOG och nya nationella riktlinjer 2019 Involvera anestesiolog tidigt Monitorering Smärtlindring vid förlossning Vätskebalans Oliguri Sectio anestesiform Sectio regionalanestesi Regionalanestesi - koagulation Sectio generell anestesi Sectio svår luftväg Sectio uterussammandragande Smärtbehandling NSAID Eklampsi behandling Eklampsi - sederande
Stabilisera instabil patient inför op Multidisciplinärt lagarbete
Bedömning inför anestesi Indikation och skyndsamhetsgrad? Regional anestesi/generell anestesi? Larmsnitt kan utsätta mamman för livsfara! Hemostas Cirkulation / blodtryck Respiration / luftväg Vätskebalans
Hemostas Preeklampsi Trombocytopeni Leverpåverkan ASA-profylax
Samma regler vid dragning av EDA-kateter
Cirkulation blodtryck Vänster sidoläge Vätska + Fenylefrin Vissa patienter ev NA Tidig preeklampsi Högre SVR Lägre CO Benlyftstest: vätsketerapi Lungultraljud Artärnål/CO Artärnål Svår reglerat tryck Lungödem Terapiresistent oliguri Multipel organsvikt Ultraljud hjärta CO mätning
Oxytocin 2,5 E iv
CO = HR x SV MAP = CO x SVR 2 cases with severe PE the same blood pressure CASE A CASE B BP 193/90 (135) BP 189/96 (130) HR 66 HR 103 CO 5.3 l/min CO 9.3 l/min SVR 1900 SVR 1100 POSTPARTUM CASE A BP 145/86 (110) HR 71 SV 49 CO 2.9 l/min SVR 2800 Vasodilatation Plasma volume CASE B 147/79 (105) HR 64 SV 141 CO 9.0 l/min SVR 900 Diuretics
Respiration/luftväg Risk för svår luftväg och för misslyckad intubation Risk för lungödem och lungödem har ökad mortalitet Orsaker Generell ödem i luftväg Försämras förlossning Isolerat larynxödem Intubation kan orsaka lungödem Orsaker Kolloidosmotiskt tryck Kapillär läckage VK dysfunktion Vätsketillförsel Monitorering
Vätskebalans Vätskerestriktion 2000 ml/dygn 80 ml/timma Urinproduktion 40-100 ml/4 timmar okej Oliguri, beh ej med vätska eller diuretika Passiv benlyft kan predicera vätske behov. Hemodynamisk monitorering vb Observera Oxytocin, antidiuretisk NSAID, stor försiktighet
Förlossning Uppmuntras tidig epiduralbedövning Speciellt vid: Svår behandlat blodtryck Obesitas Svår luftväg Ingen plasmavolymexpansion Risk lungödem
Förlossningsepidural Bättre blodtryckskontroll Reduktion preload och afterload Förbättrat uteroplacentärt blodflöde Förbättrade navelsträngsblodgas Kan användas för anestesi till kejsarsnitt EDA och förlossning
Kejsarsnitt, regionalanestesi Spinal säker! EDA vs spinal Spinal vs GA Hemodynamik Artärnål CO Hemostas TPK > 75-80 Om TPK < 100 PK APTT
Kejsarsnitt Generell Anestesi Generell anestesi Ökad risk Både morbiditet och mortalitet Cerebrala katastrofer
Vetenskapligt stöd minimalt, det ena jmf ngt annat! Esmolol 1,5-2 mg/kg Nicardipine 15-30 ug/kg Stabilisering inför operation: 1. Inj Labetalol 20-40-80 mg iv, tot 200 mg Börja 20 mg under 2 min 2. Inf Hydralazin enligt rutin (5-10 mg) Börja 5 mg under 2 min 3. Inf Magnesium enligt rutin Blodtrycket Minska risk vid intubation 1. Inj Remifentanil 1 ug/kg 2. Inj Alfentanil 10 ug/kg 3. Inj Xylocain 1,5 mg/kg 4. Inj Nitroglycerin 2 ug/kg 5. Inj Magnesium 2-4 g
Perioperativt Försiktighet Vätska Risk lungödem Njursvikt mindre riskökning jmf lungödem Muskelrelaxantia potentieras av Mg Uterotonika Oxytocin, ytterligare vätskeretention Metylergometrin kontraindicerat NSIAD Med stor försiktighet Svår preeklampsi, kontraindicerat initialt?
Eklampsi
Behandla högt blodtryck! Samarbete anestesi-obstetrik Tidig EDA, möjlig att Top-up Utbilda! Akutmott! Andra! NEWS 2 Generell anestesi och intubation Överväg Artärnål CO/UCG ABCDE Multidisciplinärt lagarbete Vätskerestriktion
Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn
Stor obstetrisk blödning Statistik MBRRACE, UK Nationell input Initialt omhändertagande Uterotonika mm Hemostas Anestesiaspekter Med mera..
Kvinna född 1988 En kväll i december KL 18.08 ringer patient 4 gravida 3 para Gravid vecka 41+4 Smärta mage, stenhård uterus Yr och illamående
En kväll i december Ca kl 18-19 Ambulans systoliskt blodtryck 70 mm Hg Larm till flera sjukhus Kl 19.38 Specialförlossningen Kallsvettig och smärtpåverkad Svårpalperade pulsationer
En kväll i december Kl 19.48 Knivstart larmsnitt (urakut snitt) Gynekologen slog ut larmsnitt, på mamma indikation Anestesiologen söver, tror på barn indikation Kl 19.49 Slapp och blekt barn Placenta fritt i uteruskavitet, dvs ablatio Riklig blödning, även diffus Anestesiolog ringer dit bakjour
Operation 19.48 23.20 Klinik Atoni Blödning 4000 ml Prover kl 19.46 Prover kl 20.51 Åtgärd Oxytocin, metylergometrine, karboprost, misoprostol Ballong Tranexamsyra Blod/plasma/trombocyter Hb 120, TPK 204, APTT 51, PK 0.9, Fibrinogen <0.6 Hb 59, TPK 73, APTT 92, PK 1.2, Fibrinogen <0.6
Epikris Vårdtid 4-10/12 Diagnos ablatio och hemostasrubbning Under vårdtiden infektionskomplikation Reflektioner Test av larmrutin vid byte av plattform Hur kommunicera vid larmsnitt (urakut) Första Hb värdet 120 g/l Kunskap om hemostas vid ablatio
Vaginala förlossningar med blödning >1000 ml, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 700 2016 7.2% 600 500 400 300 200 100 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Blödning på operation 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 09/10 2016 1-2 L 7.9% 4.2% >2 L 1.5% 0.76% 1500-1999 2000-2999 3000-3999 >4000 Bättre rutiner Aorta kompression Teamarbete Hemostas
800 Minskat blodtransfusioner med 39,5 % 700 600 500 400 300 200 100 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Erytrocyter Plasma Trombocyter
MBRRACE-UK 2014-2016
Tidigare rapporter: samtliga fall bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet! (2014-2016, 74%) Key messages Identifiera patient med blödning NEWS 2 Identifiera orsak, 4T Placenta praevia och tidigare snitt Utred placenta accreta Patient med placenta accreta Planera Akut omhändertagande Vätskebalans under pågående PPH
Behandling av stor postpartum blödning: 1. Profylax mot stor blödning 2. Initial behandling 3. Farmakologisk behandling 4. Kirurgisk behandling 5. Hemostas 6. Anestesi 7. Övrigt
Profylax mot stor blödning 1. Inj Oxytocin 10E im 2. Kontrollerad traktion av navelsträng 3. Hud mot hud och tidig amning 4. Uteruskontroll var 15:e min i 2 timmar
Initial behandling Aortakompression Alt bimanuell uterus kompression Tillkalla personal Sänk huvudända och syrgas 5-10 L/min Blodtryck och puls 2 grova nålar Hb, bastest, hemostasprover Varma vätskor Ringeracetat (försiktighet > 2000 ml) (Kolloid, max 500 ml, eller inte alls) Risk spädningskoagulopati KAD Håll patient varm Inj Tranexamsyra (Cyklokapron ) 2 g iv
Farmakologisk behandling av atoni Inj Oxytocin (Syntocinon ) Bolus 8,3 ug/ml 1 ml iv under 1 min Oxytocin 8,3 ug/ml = 5 E/ml Vid elektivt snitt under 5 minuter Infusion 66,4 ug/ml 120 ml/t Inj Metylergometrin (Methergin ) 0,2 mg iv alt im, långsamt Kan upprepas 4 ggr Inj Karboprost (Prostinfenem ) 0,25 mg im Kan upprepas 8 ggr T Misoprostol (Cytotec ) 0,2 mg 3 st rektalt
Obstet Gynecol 2004;104:1005-10 Elektivt snitt 0.35 E (ca 0,6 µg) Akutsnitt 3.0 E (ca 5,0 µg) Oxytocin 1 E/ml (1,66 µg/ml)
Obstetriska åtgärder Kontroll placenta Exploration uterus Kontroll cervix och vagina Ballongtamponad Kompressionssutur, B-Lynch Hysterektomi
Hemostas
Mål under pågående blödning: Hb > 90 g/l TPK > 100 x 10 9 /l PK < 1,5 APTT normal Fibrinogen > 2,0-2,5 g/l Temp > 36,5 C ph > 7,2 Jonicerat Ca >1,0 Patient nära analysinstrument Upprepa provtagning!
Tranexamsyra Minskad blödningsmängd Indikation PPH Inj Tranexamsyra 1-2 g iv Ges långsamt 1 ml/minut Kan upprepas efter 4-6 timmar 20.000 patienter, 21 länder, 193 sjukhus Randomiserad, dubbel-blind, placebo kontrollerad Inj Tranexamsyra 1g, en andra dos möjlig Minskad mortalitet pga minskad blödning
Blodtransfusion Bedöm om blödning kommer att: Blödning < ½ blodvolym och blödning avstannar Blödning > ½ blodvolym och blödning pågår Transfundera Så lite som möjligt Målriktad terapi Kristalloid Transfundera Blod/plasma/trombocyter 4:4:1
Transfusions risker Infektioner Virus Bakteriell kontamination Okända patogener Immunologiska reaktioner ABO inkompatibel Haemolytisk transfusions reaktion Anafylaxi TRALI, transfusion related acute lung injury
Fibrinogen Fibrinogen > 2,0-2,5 g/l Inj Fibrinogen 1-2-4 g iv Inj Fibrinogen 20 mg/ml, 5 ml/min
Snabbare initiering Minska koagelstyrka TEG, snabbare resultat Starkaste korrelationer Fibrinogen - TEG-MA EBL - Fibrinogen EBL TEG-MA
Fibrinogen koncentration medel 5,3 g/l Intervall 2,9 8,8 g/l
r = 0.9 p < 0.0001 r = 0.003 p = 0.9 Fibrinogen sjunker ej under partus Fibrinogen predikterar ej PPH PPH prediktorer: Exploration postpartum Kejsarsnitt Instrumentell förlossning Oxytocin stimulering
Bra review om fibrinogen Plasma innehåller 1-3 g/l Fibrinogen koncentrat innehåller 15-20 g/l Vid obstetrisk blödning höjer 1 g ca 0,36 g/l
En tisdag vid lunch: Manuell exploration pga PPH Frisk kvinna, aortakompression
Diagnos? 1. Tone Postpartum blödning pga atoni 2. Trauma Postpartum blödning pga cervix laceration 3. Tissue Postpartum blödning pga placentarester 4. Trombin DIC pga sepsis
En liten stund senare Intubations narkos Alfentanil, tiopental och suxameton Får en cirkulatorisk chock Oxytocin, metylergometrin, karboprost samt misoprostol, försök till ballong pga atoni Sivande blödning från ytlig bristning Ytterligare 1000 ml blödning Mörjiga hinnor utbyte
Sepsis med DIC och PPH Grupp A Streptokocker Söndag Måndag Tisdag Två veckor En vecka respirator Multiorgansvikt 5 ½ vecka Partus Hem PPH IVA Hem
DIC American Journal of Obstetrics & Gynecology 2015 Omedelbar behandling Behandla orsak Ge samtidigt: Tranexamsyra Blod/Plasma/Tromb Fibrinogen Upprepa provtagning
Mycket viktigare för fungerande hemostas: Syra-bas Calcium Temperatur
Desmopressin Inga studier på postpartum blödning Andra studier, ingen skillnad blödning Indikation profylax vid hemostasrubbning von Willebrand Hemofili A Trombocytdysfunktion Risk vattenintoxikation
Att fundera på:
Anestesi och postpartum blödning Regional anestesi Mindre blödning Mindre transfusioner Mindre mortalitet Mindre morbiditet Kontraindikation Stor pågående blödning Generell anestesi Mer blödning Mer transfusioner Ökad mortalitet Ökad morbiditet Indikation Stor pågående blödning
Blodåtervinning Säker och kan övervägas Inga fostervattenembolier Leukocytfilter ska brukas Endovaskulära metoder Kan vara värdefullt Kan brukas profylaktiskt Finns komplikationer
Invasiv plancenta Sjukhus med ingen interventionell radiologi Standardiserat multidisciplinärt omhändertagande Blödning (median och intervall) Studiegrupp 1400 ml (400-3000) Kontroll grupp 8000 ml (2300-40.000)
Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn
Regional anesthesia is the preferred technique Effort to place early labor epidural analgesia Should be optimized in order to avoid GA The risk for difficult or failed intubation is exceedingly high Early placement of an epidural may overcome the need for general anesthesia, however, high initial failure rate need assessment and replacement Sitting position, shorter distance
Decisional conflict scores lower Anxiety scores lower 13 kvinnor ändrade önskan till att nyttja EDA
Regional anestesi hade en negativ korrelation med risk för kejsarsnitt Ökad risk för antenatal morbiditet Risk misslyckad förlossnings analgesi Längre öppningsskede Ökad risk instrumentell förlossning Jämfört med äldre studie: Mindre omlagd EDA Mindre generell anestesi
Preeklampsi och anestesi Postpartum blödning och anestesi Obesitas och anestesi