Reviderad 150429 Mitt läkemedel 2015 Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland Framtagen av Läkemedelskommittén i Västernorrlands län Finns även som app, laddas ner gratis från App Store eller Google Play. Sök på Mitt läkemedel.
Arbetet med Mitt Läkemedel 2015 i Läkemedelskommittén och terapigrupperna har som alltid varit en omfattande process. Vi vill därför framföra vårt stora tack till alla er, som aktivt medverkat i detta arbete. Vi hoppas att häftet kommer att bidra till optimal användning och kostnadseffektiv förskrivning av rekommenderade läkemedel i Västernorrlands län. Härnösand/Sundsvall i mars 2015 Maria Alsén-Lindström, familjeläkare ordförande i Läkemedelskommittén maria.alsen.lindstrom@lvn.se Ulf Lindahl, leg. apotekare huvudredaktör ulf.lindahl@lvn.se Karin Öhlén, leg. apotekare redaktör för rekommendationer till barnmorskor/sjuksköterskor karin.ohlen@lvn.se Läkemedelskommittén i Västernorrlands län Landstingets kansli, 871 85 Härnösand, tfn 0611-800 00 e-post: lakemedelskommitten@lvn.se hemsida: www.lvn.se/lk Producerad av Kommunikationsavdelningen, Landstinget Västernorrland Tryck: Danagård Litho emströms Tryckeri AB
Innehåll Sid Inledning... 2 Levnadsvanor... 4 Allergi och Anafylaxi... 9 Andningsorganen... 13 Barn och läkemedel... 28 Blod... 29 Demenssjukdomar... 30 Diabetes... 32 Gynekologi... 35 Hjärta-Kärl... 41 Hormoner... 50 Hud och könssjukdomar... 51 Infektioner... 60 Mage Tarm... 66 Mun och tandvård... 76 Miljö och läkemedel... 77 Neurologi... 78 Osteoporos... 84 Psykiatri... 86 Smärta... 96 Urologi... 100 Vaccination... 103 Äldre och läkemedel... 107 Ögon... 108 Öron Näsa Hals... 110 Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård... 112 Läkemedelsförråd vid Primärvårdsjourer... 113 Läkemedelsförråd på hälso-/vårdcentraler... 114 Akutaskar APL... 115 Vätske- och nutritionsbehandling... 117 Äldrekort... 120 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt... 124 Terapigrupper... 148 Register... 151 Apoteken i Västernorrland... 163 1
Inledning 2015 års rekommendationer Terapirekommendationerna har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommendationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. All medicinsk kunskap är färskvara. Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: lakemedelskommitten@lvn.se Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt ingår med egna kapitel i denna lista. Preparat i de blå rutorna är förstahandsval. Miljö Vid val av rekommenderade läkemedel har miljöaspekten beaktats. På sid 77 finns information om miljö och läkemedel. App Mitt Läkemedel 2015 Mobilapp finns på AppStore och Google Play, sök på ʺMitt Läkemedelʺ. Läs mer på Internet Läkemedelskommitténs webbplats: www.lvn.se/lk Här finns Mitt Läkemedel som webversion, terapiråd, andra rekommendationer, information om utbildningar med mera. Startförpackning Liten förpackning först. Startförpackning bör användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling. I praktiken innebär det att apoteket expedierar minsta förpackning som godkänts för läkemedlet. Sådan förpackning får dock avse högst en månads förbrukning (LVFS 2002:6). På detta sätt kan onödiga läkemedelskostnader och negativ miljöpåverkan på grund av kassation hållas nere. F = Förmånsberättigat EF = Ej förmånsberättigat, fri prissättning, byts ej på apotek. Utbytbara preparat är markerade med *. Läkemedel där särskild försiktighet krävs vid behandling av äldre har åsatts en särskild varningstriangel 75+ 2 75+
Inledning Generiskt utbyte på apotek Receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen byts mot de av TLV utsedda periodens vara. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte. Centrala favoriter I Läkemedelsmodulen i SYSteam Cross finns c:a 400 gemensamma receptförslag/favoriter/mallar. Dessa uppdateras kontinuerligt mot nya behandlingsrekommendationer och sortimentsförändringar. De centrala favoriterna kan nås av alla förskrivare i landstinget genom att i läkemedelsrutan trycka + tab, alternativt t.ex. k + tab om endast favoriterna med bokstaven k i början är av intresse i det enskilda fallet. Fosterpåverkan/amning Information om läkemedel och fosterpåverkan/amning www.janusinfo.se ELINOR Evidensbaserad läkemedelsinformation i norr Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Liknande enheter för läkemedelsinformation finns vid övriga universitetssjukhus i landet. Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek måndag fredag 8.30 15.00. Tfn 090-785 39 10. E-post: elinor@vll.se www.vll.se/fragaelinor Rapportering av läkemedelsbiverkningar Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Även patienter kan rapportera läkemedelsbiverkningar. Elektronisk blankett finns på www.lakemedelsverket.se Läkemedelsverket Telefon: 018 17 46 00 Box 26 E-post: registrator@mpa.se 751 03 Uppsala Medicininstruktioner.se Innehåller korta filmer och bildspel för patienter och sjukvårdspersonal om t.ex. hur läkemedel inhaleras, injiceras, var plåster ska fästas eller hur ett hjälpmedel ska användas, www.medicininstruktioner.se 3
Levnadsvanor Levnadsvanor, rådgivning - allmänna rekommendationer Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och/eller behandla olika sjukdomstillstånd. För att förebygga ohälsa rekommenderas att utföra fysisk aktivitet med måttlig intensitet i sammanlagt minst 150 minuter/vecka eller fysisk aktivitet med hög intensitet i sammanlagt minst 75 minuter/vecka, i pass om minst 10 minuter. Man rekommenderar även att göra muskelstärkande fysisk aktivitet minst två gånger/vecka samt att undvika långvarigt stillasittande (t.ex. resa sig upp minst en gång i timmen). I FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) finns rekommendationer vid olika sjukdomstillstånd och den evidens som ligger till grund för dessa. Levnadsvanor Metoden FaR (Fysisk aktivitet på recept) innebär en ordination av individuellt doserad fysisk aktivitet grundad på patientens tillstånd och förmåga, inklusive uppföljning. Samtalsmetoden Motiverande samtal (MI) rekommenderas. Formulär för FaR i SysteamCross hittas i menyraden under remisser och FaR. Grad av motivation samt tilltro till egen förmåga Patient A Relativt frisk, motiverad Väcka frågan, rekommendera Egenaktivitet/vardagsaktivitet Friskvårdsaktivitet Klarar sig själv eller v.b Patient B Relativt frisk, bristande motivation Motiverande samtal Egenaktivitet/vardagsaktivitet Friskvårdsaktivitet FaR Patient C Sjuk, motiverad Stöd att finna praktiska lösningar, uppföljning Egenaktivitet/vardagsaktivitet Friskvårdsaktivitet t ex patientförening FaR Patient D Sjuk, bristande motivation Motiverande samtal, tidig och regelbunden uppföljning Egenaktivitet/vardagsaktiviet Patientförening och/eller sjukgymnastik FaR/remiss inom HoS Läs mer Behandlingslinje fysisk aktivitet eller www.1177.se Grad av sjukdom 4
Levnadsvanor Matvanor Hälsosamma matvanor kan förebygga ohälsa och sjukdom. Att diskutera matvanor kan vara känsligt, därför är det viktigt att använda sig av motiverande samtalsteknik (MI) för att nå resultat. Strategi kostsamtal Ta en kosthistoria, hur ser nuvarande matvanor ut? Har patienten egna förslag på förbättringsområden? Förstärk patientens egna tankar, eller ge förslag på åtgärder (se nedan) Om patienten behöver kostbehandling relaterat till sjukdom eller vill ha fördjupad rådgivning hänvisa till dietist. Som stöd i din rådgivning: Ät mycket frukt och grönsaker, gärna 500 gram om dagen. Det motsvarar till exempel tre frukter och två rejäla nävar grönsaker. Välj i första hand fullkornsprodukter när det gäller bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel (mindre socker, salt, mer fiber, fullkorn, mindre och/eller nyttigare fett). Ät fisk ofta, gärna 2-3 gånger i veckan. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen. Läs mer www.1177.se och www.slv.se Levnadsvanor Rökning/tobak Tobak är det enskilt största hotet mot hälsan. Vuxna dagligrökare har en kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. All rökning, även tillfällig rökning och i små mängder, är förenad med hälsorisker, men risken ökar med antalet cigaretter man röker. Råd vid tobaksstopp Diskutera fram en möjlig dag för avslut. Motivationen är viktig. Använd motivationsskala 0-10. Rekommendera patienten: ͳͳ Förbered dig med strategier och tankar att ta till om suget kommer. Om du ser någon använda tobak, titta bort eller gå därifrån. ͳͳ Nikotin höjer blodsockret. Starkt sötsug är vanligt vid nikotinstopp. Viktigt att äta regelbundet (frukost, lunch, middag) och två mellanmål (gärna frukt). Om du återfaller, sätt ett nytt stoppdatum och vässa dina strategier. 5
Levnadsvanor Rökning/tobak fortsättning Ge förslag på receptfria nikotinersättningsmedel och vid behov receptbelagda läkemedel. Läkemedel vid rökstopp se sidan 23. Snus är inget alternativ vid rökstopp Vid behov hänvisa till tobaksavvänjare. Överväg remiss till Österåsens Hälsohem vid komplex problematik, levnadsvanor. - Fimpa med appen Fimpaaa! www.umo.se/fimpaaa När du bestämt dig och gör ett rökstopp börjar den positiva förändringen i din kropp: ͳͳ Efter 20 minuter har ditt blodtryck och din puls gått ner till en normal nivå. ͳͳ Efter 8 timmar har kolmonoxidhalten i ditt blod minskat och närmar sig det normala. ͳͳ Efter 8 timmar känner du dig mindre trött. ͳͳ Redan efter 24 timmar har riskerna för att du ska få en hjärtinfarkt börjat minska. Levnadsvanor E-cigaretten E-cigaretten är inget alternativ vid rökstopp. Argumenten mot e-cigaretten som avvänjningsmetod riktar sig mot att man underhåller nikotinberoendet samtidigt som man behåller stora delar av rökproceduren, vilket kan göra det svårare att sluta röka för gott. E-cigaretten avger en form av ånga som kan irritera luftvägarna hos andra människor. Krav på rökpaus i samband med planerad operation 2 månader före och 2 månader efter gäller på alla sjukhus i Västernorrlands län. Läs mer Behandlingslinje Rökavvänjning www.1177.se, tfn 1177 www.tobaksfakta.org 6
Levnadsvanor Alkohol Riskbruk är ett bruk av alkohol som ökar risken för fysiska och psykiska skador och oönskade sociala konsekvenser. Hög alkoholkonsumtion är kopplat till ett sextiotal sjukdomar och hälsoproblem. En person behöver inte vara alkoholberoende för att råka ut för en alkoholrelaterad sjukdom, även måttlighetsdrickare drabbas. Konsumtionsnivåer Ett standardglas innehåller 12 gram alkohol. Detta finns i till exempel 2x33 cl lättöl, 50 cl folköl, 33 cl starköl, 12-15 cl vin, 8 cl starkvin eller 4 cl sprit. Riskbruk av alkohol föreligger vid högkonsumtion, d.v.s. när: - en man dricker mer än 14 standardglas per vecka - en kvinna dricker mer än 9 standardglas per vecka Riskbruk av alkohol föreligger även vid intensivkonsumtion, d.v.s. när: - en man dricker mer än 5 standardglas vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån - en kvinna dricker mer än 4 standardglas vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån Åtgärder Rådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol bör erbjudas. Som stöd till samtalet, be gärna patienten genomföra en AUDIT. Rekommendationer Rekommendera aldrig alkohol som medicin. Avråd alltid från berusningsdrickande. Avråd alltid deprimerade patienter från att dricka alkohol. Det finns inga säkra konsumtionsnivåer för gravida. Det finns inte skäl att avråda från måttligt drickande, om hänsyn tas till omgivande faktorer. Alkoholens skyddande effekt uppnås vid mycket låg konsumtion (mindre än ett standardglas för äldre män, mindre än ett halvt standardglas för äldre kvinnor). Personer under 40 år gör inga hälsovinster av alkohol. Läs mer AUDIT-formulär, Folkhälsomyndigheten Webbaserad AUDIT-utbildning, Riddargatan1.se Behandlingslinje Alkohol riskbruk, missbruk, beroende vuxna www.1177.se Dryckesdagbok, Folkhälsomyndigheten Levnadsvanor 7
Levnadsvanor Samtalsmetodik MI (Motiverande samtal) För att öka följsamhet och delaktighet behövs en medveten och kunskapsbaserad samtalsmetodik. MI (Motivational Interviewing) är den metod som Landstinget Västernorrland valt. MI är en personcentrerad, målinriktad rådgivningsmetod för att lösa ambivalens och stimulera till positiv förändring genom att locka fram och stärka personens egen motivation att förändras. Med MI blir det tydligt att det är ditt ansvar som behandlare att locka fram patientens motivation snarare än att konstatera patientens motivation. Metoden upplevs intuitivt positiv och vänlig för både behandlare och patient. Med MI styr man som behandlare samtalet på ett tydligt sätt samtidigt som det upplevs varsamt. Från vetenskapliga studier blir det allt mer tydligt att MI fungerar lika bra för att få patienter att följa ordinationer (t.ex läkemedel) som det ursprungliga att förändra ogynnsamma levnadsvanor. Levnadsvanor I praktiken brukar BÖRS (bekräfta, öppna frågor, reflektera, sammanfatta) fungera som en enkel tumregel, men som alltid behövs utbildning och träning för att använda en samtalsmetodik. Erbjudanden om utbildning i MI finns på landstingets intranät. Läs mer Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder 8
Allergi och Anafylaxi Allergi, peroral behandling cetirizin Cetirizin (tabl) * desloratadin Desloratadin (tabl) * Antihistamin, peroral behandling till små barn desloratadin Aerius 0,5 mg/ml (1,25 mg), till barn > 1 år cetirizin Zyrlex 10 mg/ml orala droppar, till barn 6 mån 2 år: 5 droppar 1 gång dagligen (2,5 mg) skriv Obs! i dosering på recept, indikation från 2 år i FASS. Allergisk rinit levokabastin Livostin (nässpray) budesonid Desonix * mometason Nasonex * Allergiska ögonbesvär natriumkromoglikat Lecrolyn (ögondr) * levokabastin Livostin (ögondr) olopatadin Opatanol (ögondr) Allergi Behandling av allergi Allergiska besvär uppkommer i första hand i ögon, näsa och lungor, men kan även drabba hud och mag-tarmkanal. Såvida inte enbart ett organ är drabbat, tex näsan, så sker grundbehandlingen med systemisk antihistamin. Ofta räcker inte denna behandling enbart och en komplettering kan därför behövas med behandling av varje organ ytterligare. Observera att patienter med allergisk rhinokonjunktivit i upp till 90 % även har en, ofta lindrig, allergisk astma. För rekommendationer till ögon och näsbesvär se nedan, för astma se under Astma, sid 13. Allergi och Anafylaxi Allergiska ögonbesvär Vid allergiska ögonbesvär är klåda dominerande symtom, men också rodnad, sveda och tårflöde kan förekomma. Bindehinnan kan bli kraftigt svullen, chemos, men ögat är oftast blekt. Symtom förekommer ofta på våren vid lövsprickning, till följd av djurallergi eller läkemedelsallergi. * Utbytbart på apotek 9
Allergi och Anafylaxi Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion Vuxna adrenalin Emerade, 300 µg, 500 µg (>50 kg), hållbarhet 30 mån Jext, 300 µg, hållbarhet 18 mån Epipen, 300 µg, hållbarhet 18 mån Barn Adrenalin Emerade, 300 µg (>30-50 kg), 150 µg (15-30 kg) hållbarhet 30 mån Jext, 300 µg/jext, 150 µg, hållbarhet 18 mån Epipen, 300 µg/epipen Jr, 150 µg, hållbarhet 18 mån Skriv alltid ut minst två adrenalinpennor! Att bära med sig! Se också Akutaskar Anafylaxi, sid 115-116. Allergi och Anafylaxi Förskrivning av adrenalinpenna Barn och ungdomar skall remitteras till Barnklinik för bedömning av behovet av adrenalinpenna och information. Förskrivningen ska alltid kombineras med en noggrann utbildning med praktisk träning. En skriftlig behandlingsplan bör skrivas och likaså en plan för hur dagis/skola bör informeras. Förskrivning bör aldrig göras för säkerhets skull. Indikation för förskrivning av adrenalipenna som anafylaxiberedskap: alla med anamnes på anafylaktisk reaktion med andningspåverkan (astma eller stridor) och/eller cirkulatorisk påverkan (blodtrycksfall, svimning) alla med allergi mot t.ex. jordnötter eller nötter som reagerat med allergiska symtom vid kontakt med luftburet jordnöt- och nötallergen, och vid svår latexallergi. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Personer med svårartad allergi är relativt få och bör remitteras till klinik med ASIT-utbildad läkare och -sköterska för kompletterande utredning och ställningstagande till sådan behandling. För närvarande erbjuds ASIT till vuxna endast på ÖNH vid Länssjukhuset (remiss från hela länet). Remiss kan övervägas vid följande tillfällen: 1. Rhinokonjunktivit/astma av pollen, katt eller kvalster Indikationen är symtomgivande rhinokonjunktivit, med eller utan lindrig/medelsvår astma, där adekvat medicinsk behandling under minst en säsong ej givit tillfredsställande resultat och positiv test (ImmunoCAP). 2. Bi- eller getingallergi Indikationen är svår systemisk reaktion andningsbesvär, hypotension, kollaps, synnedsättning), eller moderat systemisk reaktion (mild astma, lindrig hypotension, buksmärta, kräkning, diarré). Reaktionen ska vara orsakad av bi, geting eller oklar insekt och risken för nya stick långt från sjukvård ska vara stor. Positiv test (ImmunoCAP) krävs. Vid osäkerhet kring diagnos bör patienten remitteras för utredning till ÖNH eller Barnklinik. 10
Anafylaxi Adrenalin är det viktigaste läkemedlet, ska ges tidigt som intramuskulär injektion i låret. Dokumentera reaktionen. Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus. Ring 112. Res aldrig med egen bil. Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt tabell nedan. Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs. Anafylaxigrad bestäms utifrån organsystemet med den svåraste nivån. Grad av anafylaxi: Allergi och Anafylaxi Diagnos Kod Ej anafylaxi Anafylaxi Grad 1 Anafylaxi Grad 2 Hud " " " " Klåda Flush Urtikaria Angioödem Ögon och näsa Konjunktivit med klåda och rådnad Rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar Mun och Luftvägar mage/tarm Klåda i mun, läppsvullnad Svullnadskänsla i mun och svalg Illamående. Lindring buksmärta. Enstaka kräkning Ökande buksmärta Upprepade kräkningar Diarré Heshet Lindrig bronkobstruktion Skällhosta Sväljningsbesvär Hjärta/ kärl Allmänna symtom Trötthet Uttalad trötthet, rastlöshet, oro Medelsvår bronkobstruktion Svimningskänsla Katastrofkänsla Allergi och Anafylaxi Anafylaxi Grad 3 " " Urinoch/eller fecesavgång Hypoxi cyanos Svår bronkobstruktion Andningsstopp Hypotoni Bradykardi Arytmi Hjärtstopp Förvirring Medvetslös 11
Allergi och Anafylaxi Anafylaxibehandling Vanliga orsaker: Födoämnen, Bi- och getingstick, Läkemedel. Allergi och Anafylaxi Indikationer Läkemedel Adm.sätt Dos vuxna Dos barn Effekt Kraftig urtikaria Andnöd Hypotension Inj Adrenalin 1 mg/ml Intramuskulärt i lårets utsida Inj Adrenalin 0,3-0,5 ml Inj Adrenalin 0,1 mg / 10 kg MAX 0,5 ml Inj Adrenalin Effekt Inom Allmänpåverkan ELLER 5 min Kraftiga buksmärtor och kräkningar adrenalinpenna nedan Upprepa vb var 10:e min Astma Alla Adrenalinpenna: Emerade/ Jext/ Epipen Egen bronkvidgande medicin Inhalation pulver/spray Desloratadin per oralt munlöslig 2,5/5 mg tabl (el annat antihistamin i dubbel dos) Emerade 300 µg/ 500 µg Jext 300 µg Epipen 300 µg Överväg till kraftiga vuxna Emerade 500 µg Vikt 10-20 kg Emerade/ Jext/Epipen Jr 150 µg Vikt >20 kg Emerade/ Jext/Epipen 300 µg 4-6 doser 2-6 doser Inom 5 min Upprepa vb var 10:e min Desloratadin munlöslig tabl 10 mg (2 x 5 mg) Desloratadin munlöslig tabl 2,5/5 mg < 6 år 2,5 mg 6-12 år 5 mg Inom 30-60 min Alla Betapred tabl 0,5 mg Per oralt: Tabl tuggas, sväljs Betapred el. löses i 10 tabl vatten Tabl Betapred < 6 år 6 tabl > 6 år 10 tabl Först efter 2-3 tim Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras på sjukhus minst 4 timmar, vid grad 2 minst 8 timmar och vid grad 3 minst 12 timmar. Gäller även när adrenalin givits i hemmet. Läs mer Svensk förening för allergologi, www.sffa.nu Urtikaria, akut och kronisk på www.internetmedicin.se 12
Andningsorganen - astma Astma, generellt Symtomutvärdering med astmakontrolltest, ACT Patientens symtom kan utvärderas med Astmakontrolltest, ACT som består av fem frågor och finns för vuxna respektive barn 4-11 år. Testet kan genomföras online t.ex i telefon eller offline på utskriven blankett vid återbesök. Val av inhalator är viktigt för patienten - generikabyte gäller inte för inhalatorer Nya generika har godkänts de senaste åren men de omfattas inte av utbyte på apotek pga. att inhalatorn är unik. För bästa compliance är det lämpligt att patienten är delaktig i val av inhalator. Dygnsdoser för rekommenderade inhalationssteroider Dygnsdoser i mikrogram för rekommenderade inhalationssteroider, vuxna och barn. Dosförhållande budesonid och flutikason 2:1 dvs. använd flutikason i ca ½ dos jämfört med budesonid. Vuxna mikrogram, dygnsdoser Barn mikrogram, dygnsdoser Låg dos Medelhög Hög dos Låg dos Medelhög Hög dos Beklometason 200-500 >500-1000 >1000-2000 100-200 >200-400 >400 Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600 100-200 >200-400 >400 Flutikason 100-250 >250-500 >500-1000 100-125 >125-250 >250 Ciklesonid 80-160 >160-320 >320-1280 80-160 >160-320 <320 Astma, behandling av barn 0-5 år, astmatrappa Steg 4. Steg 3. Bristande astmakontroll trots steg 2 Steg 2. Symtom mellan infektionsutlösta episoder, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling) Inhalationssteroid > 400 µg/dag + montelukast och långverkande beta-2-stimulerare (om 4 år) + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Inhalationssteroid 400 µg/dag + montelukast eller långverkande beta-2-stimulerare (om 4 år) + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag eller, vid lindrig astma,montelukast 4 mg/dag + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling) Periodisk behandling med flutikason 125 µg x 4 2 i ca 10 dagar eller montelukast 4 mg/dag i ca 10 dagar + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Steg 1a. Kortvariga, lindriga symtom enbart vid luftvägsinfektioner Inhalation av kortverkande beta-2-stimulerare vid symtom Läs Källa: Modifierad mer från Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, www.barnallergisektionen.se 13 Steg 5.
Andningsorganen - astma Astma, barn 0-5 år, enligt stegen i astmatrappan Grundbehandling är inhalationsspray med spacer. Steg 1a Kortvariga lindriga symtom, enbart vid luftvägsinfektioner Kortverkande beta-2-stimulerare, snabbverkande salbutamol, med spacer Airomir (inh spray) salbutamol, utan Spacer, tidigast from 4 år Buventol Easyhaler (inh. pulver) Steg 1b Återkommande infektionsutlöst astma, som steg 1a samt möjligt tillägg (atopi ökar indikation för behandling) flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh.spray) 125 μg/dos (periodisk behandling, 1 dos x 4 i 3 dagar, sedan 1 dos x 2 dagar i 7 dagar, receptfavorit finns) montelukast Montelukast * (periodisk behandling i ca 10 dagar) Från steg 2 Symtom mellan infektionsutlösta episoder, infektionsutlösta besvär > 1g/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikation för behandling) flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh.spray) 50 μg/dos (kontinuerlig behandling 1-2 doser x 2, receptfavorit finns) montelukast Montelukast * (endast vid lindrig astma steg 2) Från steg 3 Bristande astmakontroll trots steg 2 Tillägg av: monelukast eller från 4 år långverkande beta-2-stimulerare, dock ej som monoterapi montelukast Montelukast * salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh. spray) salmeterol Serevent Diskus (inh. pulver) Kombinationsbehandling Inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare, från 4 år flutikason + salmeterol, Seretide Evohaler Mite (inh. spray) (50/25 μg/dos) med spacer Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 14
luftvägsinfektioner Källa: Modifierad från Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi Andningsorganen - astma Astma, underhållsbehandling av barn 6-18 år Steg 5. Barn- och Ungdomsklinik Orala steroider och / eller omalizumab Steg 4. Kombinationsbehandling Barn- och Ungdomsklinik Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare + montelukast + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Steg 3. Bristande astmakontroll trots steg 2 Barn- och Ungdomsklinik Inhalationssteroid 400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare och/eller montelukast + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Steg 2. Kontinuerliga eller återkommande symtom, behov av beta-2-stimulerare >2 ggr/vecka Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1-2 doser Montelukast är alternativ till inhalationssteroid i lågdos + inhalerad beta-2-stimulerare vid symptom Steg 1. Tillfälliga lindriga besvär t.ex. vid ansträngning Kortverkande beta-2-stimulerare vid symptom, helst i inhalation Källa: Modifierad från Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi Astma, underhållsbehandling hos vuxna Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid behovsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare Vid behovsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare Lågdos inhalationssteroid Låg medelhög dos inhalationssteroid + långverkande beta- 2-stimulerare Andrahandsalternativ: inhalationssteroid + montelukast Medelhög hög dos inhalations-steroid + långverkande beta-2-stimulerare Ev. ytterligare tillägg med montelukast och/eller teofyllin Orala steroider och/eller omalizumab Steg 1-3 vanligen primärvård Steg 4 kan ske på specialmottagning, antingen i primärvård eller på specialistklinik. Steg 5 alltid vid lungmedicinsk specialistklinik. alt. Barn- och Ungdomsklinik. Läs mer Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, www.barnallergisektionen.se Behandlingsrekommendation Astma på www.lakemedelsverket.se 15
Andningsorganen - astma Astma behandling av vuxna och barn från 6 år, enligt stegen i astmatrappan Steg 1 Tillfälliga lindriga symtom, t.ex vid ansträngning Kortverkande beta-2stimulerare, snabbverkande salbutamol Buventol Easyhaler (inh. pulver) salbutamol, med spacer Airomir (inh. spray) Om besvärande biverkningar av beta2-stimulerare föreligger rekommenderas Atrovent inhalationsspray. ipratropiumbromid Atrovent (inh. spray) Andrahandsval, steg 1 salbutamol Ventilastin Novolizer (inh. pulver) Vid bristande inhalationsteknik el. koordinationssvårigheter. Ny komplett inhalator behövs varje 12 mån Två centrala receptfavoriter finns: komplett inhalator resp. refill cylinderampull). terbutalin Bricanyl Turbuhaler (inh. pulver) Från steg 2 Kontinuerliga eller återkommande symtom, behov av beta-2-stimulerare >2ggr/vecka och/eller nattliga symtom. Tillägg till steg 1. Inhalationssteroid budesonid Giona Easyhaler (inh. pulver) Pulmicort Turbuhaler (inh. pulver) flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh. spray) Andrahandsval, steg 2 budesonid Novopulmon Novolizer (inh. pulver) Vid bristande inhalationsteknik el. koordinationssvårigheter. Ny komplett inhalator behövs varje 12 mån. Två receptfavoriter finns: komplett inhalator resp. refill cylinderampull ciklesonid, med spacer Alvesco (inh. spray) Vid mer svårbehandlad astma hos vuxna och ungdomar > 12 år, visst stöd för lägre förekomst av oral candida och heshet finns. Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 16
Astma behandling av vuxna och barn från 6 år, enligt stegen i astmatrappan Fortsättning Från steg 3 Bristande astmakontroll trots steg 2, Tillägg till steg 1 och 2 Långverkande beta-2-stimulerare, dock ej som monoterapi formoterol Oxis Turbuhaler (inh. pulver) salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh. spray) Kombinationsbehandling Inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler (inh. pulver) fr. 12 år (generika) Symbicort Turbuhaler Mite 80/4,5 (inh. pulver) fr. 6 år Symbicort Turbuhaler (160/4,5) (inh. pulver) fr. 12 år Symbicort Turbuhaler Forte (320/9) fr 12 år beklometason + formoterol, med spacer Andningsorganen - astma Innovair (inh spray), indikation fr. 18 år även vid behovsbehandling Finns önskemål om receptförnyelse med kombinationen flutikason och salmeterol föreslås Airflusal Forspiro (generikum) som har en enkel inhalator och en låg prisbild. Astma, andrahandsval leukotrienreceptorantagonist montelukast Montelukast * Vid otillräcklig effekt av kombinationen inhalationssteroid + beta-2-agonist kan tillägg av Montelukast prövas vid lindrig till måttlig astma. Bör utvärderas efter 4 veckor. Perorala steroider, korttidsbehandling, vuxna prednisolon Prednisolon * (tabl), 30 mg i 5-7 dagar (receptfavorit finns) betametason Betapred (tabl) 3 mg x 1 i 5-7 dagar (receptfavorit finns) Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. * Utbytbart på apotek 17
Andningsorganen - astma Läkemedel för nebulisator salbutamol Ventoline * (inh vätska) 1 mg/ml, 2 mg/ml, 5 mg/ml Andrahandsval, vid otillräcklig effekt ipratropiumbromid + salbutamol Combivent * (inh vätska) 0,5/2,5 mg Andrahandsval, vid besvärande biverkningar av salbutamol ipratropiumbromid Atrovent * (inh vätska) Andningsbehållare (spacer) och nebulisator Vortex Optichamber Diamond Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort. Spacer kan med fördel även förskrivas till äldre med bristande inhalationsteknik och/eller koordinationssvårigheter. När barnet kan sluta tätt kring munstycket, från ca 4 år behövs ingen mask längre. Ge handhavandeinstruktion och kontrollera inhalationstekniken. Andningsbehållare (spacer) Förstahandsval: Vortex med barnmask, 0-2 år vnr 732200 Vortex med barnmask, 2-4 år vnr 732201 Vortex utan mask, från ca 4 år, vnr 203416 Reservdelar till Vortex: Vortex, endast barnmasken, 0-2 år vnr 732202 Vortex, endast barnmasken, 2-4 år vnr 732203 Vortex, endast munstycket vnr 210603 Mask för vuxna, passar både Optichamber och Vortex: Optichambers Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr 733083 * Utbytbart på apotek 18
19 Andningsorganen - astma Andrahandsval: Optichamber Diamond andningsbehållare vnr 733084 Lite touch ansiktsmask small 0-18 mån, orange vnr 733081 Lite touch ansiktsmask medium 18 mån - 5 år, gul vnr 733082 Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr 733083 Nebulisator Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort: Pari-Boy SX vnr 204944 Vid ev. behov av mask: Pari Smart mask för vuxen vnr 200409 Innan övergång till nebulisator bör inhalationsspray och andningsbehållare ha prövats. PEF-mätare PEF-mätning (Peak Expiratory Flow) är ett enkelt sätt att mäta lungfunktionen, utandningsluftens hastighet, vid astma. Syftet med PEF-kurvan är: - att ställa diagnosen astma eller - att följa upp symtom, försämringar och effekten av behandling. Förskrivs kostnadsfritt: PEF right mini-wright standard, vuxen (vnr 277723) PEF right mini-wright low-range, barn (vnr 277731) Diagnos - spirometri och PEF-värden talande för astma Vid misstänkt anamnes ställs diagnos vid påvisande av variabel luftvägsobstruktion och/eller en ökad luftvägskänslighet med metod 1 el 2. 1. Spirometri med reversibilitetstest FEV1 ökar med minst 12 % och en absolut ökning med minst 200 ml. 2. Reversibilitet med PEF-mätning PEF ökar med minst 15 %, alternativt minst 60 L/minut. 3. PEF-kurva i hemmet (om fortfarande oklar diagnos) Dygnsvariabilitet > 20 % talar starkt for astma Vid konstaterad astma: 1. PEF-dagbok: Dygnsvariabilitet > 20 % talar för dåligt reglerad astma 2. Krisplan vid astmaförsämring, exempel: notera bästa PEF-värdet. Om PEF sjunker 25 % - dubbla inhalationssteroiden tills normalt PEF igen. Om PEF sjunker 30 %, påbörja Prednisolonkur 30 mg dagligen alt Betapred 3 mg dagligen tills PEF normaliserats och ytterligare 3 dagar. Läs mer Vortex: www.activecare.se/ alternativt www.medicininstruktioner.se Optichamber Diamond: www.nigaard.com
Andningsorganen - astma Akut astmaförsämring hos barn Vid akut astmaförsämring hos barn under 2 år Beta-2-stimulerare vid behov i inhalation via spacer: 4 puffar (med 5 andetag/puff), men aldrig mer än 1 puff åt gången i spacern. Upprepas vid behov 2-3 ggr under första timmen, sedan glesare om god effekt annars till akutmottagning eller hälso-/vårdcentral. Vid akut astmaförsämring hos barn över 2 år Beta-2 stimulerare vid behov i inhalation via spacer: 6 puffar (med 5 andetag/puff), men aldrig mer än 1 puff åt gången i spacern. Upprepas vid behov 2-3 ggr under första timmen, sedan glesare om god effekt annars till akutmottagning eller hälso-/vårdcentral. Akuta astmabesvär hos barn med astmadiagnos betametason Betapred (tabl) 0,5 mg, < 6 år: 6 tabletter 6 år: 10 tabletter upplösta i litet vatten som engångsdos. Klinisk effekt är inte märkbar förrän efter 3-4 timmar. Barn som behandlas med inhalationssteroider som underhållsterapi mot äkta astma ska vid svårare försämring alltid ha behandling med perorala kortikosteroider. Betametason (Betapred) tablett 0,5 mg, 3-5 mg ges upplösta i lite vatten lämpligen som engångsdos. Risk för systemeffekter med upprepade kortkurer av perorala steroider måste beaktas. Hos barn under 2 år med infektionsutlöst astma finns däremot ingen säker påvisad effekt av perorala kortikosteroider. Akut astmaförsämring hos vuxna Lindrig astmaattack: Inhalation av beta-2-stimulerare i upprepade doser (4-10 ggr/dygn), gärna via spacer. Vid utebliven effekt alt. vid mer uttalade besvär öka inhalerad kortikosteroid med ytterligare 2-4 doseringstillfällen per dygn. Vid lågdos inhalationssteroid öka dosen 4 ggr. Måttlig astmaattack: Påbörja p.o. steroidkur Prednisolon 30 mg x 1 i 5-7 dagar (receptfavorit finns). Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 20
Andningsorganen - astma Levnadsvanor, rådgivning/behandling vid astma Fysisk aktivitet Personer med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora begränsningar, behöver få hjälp av sjukgymnast med att träna på rätt nivå. Individanpassning krävs. Tobak Tobaksstopp skall rekommenderas. Föräldrar till barn med astma bör erbjudas hjälp till rökavvänjning. Se Behandlingslinje Rökavvänjning. Äldre, beakta vid astma För de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinationssvårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Se under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, sid 18. Vaccination vid astma Till patienter med dåligt kontrollerad astma rekommenderas årlig influensavaccination och pneumokockvaccination vid ett tillfälle. Revaccination mot pneumokocker kan övervägas efter 5 år till de med kraftigt nedsatt immunförsvar. Läs mer Behandlingsrekommendation Astma på www.lakemedelsverket.se Behandlingslinje om astma hos barn och ungdomar 21
Andningsorganen - KOL KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL ökar kraftigt, spirometri bör därför utföras frikostigt på rökare/tidigare rökare över 45 år. KOL bekräftas genom: 1. att med spirometri påvisa icke-reversibel luftvägsobstruktion FEV1/ VC < 0,7 (alt FVC<0,7). Från 65 år gäller istället gränsen < 0,65 och 2. spirometri som inte normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller efter ev. steroidbehandling (reversibilitetstest > 12 % och 200 ml). Läkemedelsbehandling vid KOL Målen är: 1. symtomlindring och förbättrad livskvalitet samt 2. att minska exacerbationer (exacerbationsfrekvens korrelerar till nedsatt lungfunktion och ökad dödlighet). KOL betraktas numera som en systemisk sjukdom, som innebär en ökad risk för bl.a. hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, malignitet, ångest/depression, diabetes, kraftig övervikt samt undernäring. Dessa sjukdomar/tillstånd bör därför också bedömas och eventuellt behandlas. Osteoporosproblemen vid KOL är så omfattande att profylax (tobaksabstinens, kost och motion) alltid bör övervägas. Använd FRAX (avsnitt osteoporos sid 84) för riskbedömning, www.shef.ac.uk/frax/ Överväg osteoporosbehandling till patienter med peroral steroidbehandling (regelbundet eller upprepade kurer) och till patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet. Vid KOL kan profylax också övervägas till kvinnor > 50 år och män > 65 år. Remittera för blodgasanalys då syrgasmättnad vid pulsoximetri är < 93 %. Indikation för långtidsbehandling med syrgas vid KOL är po2 <7,4, trots optimal behandling, under minst 3 veckor, avseende obstruktivitet, hjärtsvikt och infektion. Val av inhalator är viktigt för patienten - generikabyte gäller inte för inhalatorer Nya generika har godkänts de senaste åren men de omfattas inte av utbyte på apotek pga. att inhalatorn är unik. För bästa följsamhet är det lämpligt att patienten är delaktig i val av inhalator. 22
KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom Fortsättning Stadium 1 2 Stadium 1 2 Stadium 3 Stadium 4 utan symtom med symtom FEV1 < 50 % FEV1<30 % FEV1 50 % FEV1 50 % men 30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet enligt ovan. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-stimulerare prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare vid anamnes på upprepade exacerbationer. Läs mer Behandlingsrekommendation läkemedelsbehandling av KOL, www.lakemedelsverket.se Rökavvänjning Andningsorganen - KOL Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Tobak 1. Rökstopp 2. Kvalificerad rådgivning Nikotinersättningsmedel (tillsammans med motiverande stöd) (Nicorette nässpray är receptbelagt, övriga nikotinersättningsmedel är receptfria). Rökstopp, andrahandsval tillsammans med motiverande stöd Bupropion Bupropion * Voxra/Wellbutrin har ej indikation rökavvänjning Varenklin Champix (viss försiktighet iakttas vid användning av Champix p.g.a. rapporterade CNS-biverkningar) Läs mer Se rökning/tobak sid 5-6 under kapitlet Levnadsvanor. 23
Andningsorganen - KOL KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Stadium 1-2 med symtom (FEV1 50 % av förväntat normalvärde) Vid behovsbehandling Kortverkande bronkdilaterare, beta-2-agonister salbutamol Buventol Easyhaler (inh pulver) Airomir Autohaler (inhspray), andningsstyrd salbutamol, med spacer Kortverkande antikolinergika ipratropiumbromid Andrahandsval salbutamol terbutalin Airomir (inh spray) Atrovent (inh spray) Ventilastin Novolizer (inh. pulver) Vid bristande inhalationsteknik el. koordinationssvårigheter. Ny komplett inhalator behövs varje 12 mån. Två centrala receptfavoriter finns (komplett inhalator resp. refill cylinderampull) Bricanyl Turbuhaler (inh pulver) Stadium 1-2 med symtom (FEV1 50 % av förväntat normalvärde) Regelbunden behandling a. Långverkande antikolinergikum (LAMA) tiotropium Spiriva Handihaler (inh pulver) alt Spiriva Respimat (inh vätska) vid bristande inhalationsteknik/koordinationssvårigheter. Stöd till äldre kan behövas pga. att inhalatorn är komplicerad ffa vid påfyllning. b. Långverkande beta-2-agonister (LABA) Ska ej användas tillsammans med kombinationspreparat indakaterol Onbrez Breezhaler (inh pulver) salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh spray) a+b. Kombinationsläkemedel med LAMA+LABA glykopyrronium+indakaterol Ultibro Breezhaler (inh.pulver) Andrahandsval, långverkande antikolinergikum (LAMA) aklidinium Eklira Genuair (inh pulver) något stor men enkel inhalator med god återkoppling för patienten. Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 24
KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Andningsorganen - KOL Stadium 3-4 med symtom (FEV1<50 % av förväntat normalvärde) och 0-1 exacerbationer per år. Vid behovs behandling med kortverkande bronkdilaterare, se ovan. Regelbunden behandling som stadium 1-2 med: a. långverkande antikolinergikum (LAMA) och b. långverkande beta-2-agonist (LABA) samt tillägg av c. inhalationssteroid. Stadium 3-4 med symtom (FEV1<50 % av förväntat normalvärde) och 2 eller fler exacerbationer per år. Vid behovs behandling med kortverkande bronkdilaterare, se ovan. Behandling som stadium 3-4 med 0-1 exacerbationer per år, se ovan. c (+b). inhalationssteroid vid stadium 3-4 budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler (inh. pulver) Symbicort forte Turbuhaler (inh pulver) beklometason + formoterol, Innovair (inh spray) med spacer Korttidsbehandling vid exacerbation ipratropium + salbutamol Combivent * (inh vätska) prednisolon Prednisolon * (tabl), 40 mg x 1 i 5 dagar (receptfavorit finns) Förstahandsval om antibiotika är indicerat: amoxicillin Amoxicillin * (tabl) 500 mg x 3 i 5-7 dagar (receptfavorit finns) Andrahandsval vid exacerbation: doxycyklin Doxycyklin * (tabl) 100 mg 2x1 dag 1-3 följt av 100 mg x 1 i 4-7 dagar (receptfavorit finns) Exacerbation vid KOL definieras ofta som förvärrad dyspné, ökade och/eller missfärgade sputa. 1. Behandla den ökade obstruktionen med bronkdilaterare och perorala steroider enligt ovan. 2. Ta ställning till om antibiotikabehandling är nödvändig. Vid frekventa exacerbationer eller terapisvikt rekommenderas växelbruk mellan olika antibiotika för att minska resistensutveckling. Sputumodlingar är värdefulla, framförallt vid terapisvikt. Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. * Utbytbart på apotek 25
Andningsorganen - KOL KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Utvärdering av behandlingseffekt I bedömning av behandlingseffekt ingår lungfunktion, symtom och effekt på fysisk prestationsförmåga, se nedan. Enbart spirometri har begränsat värde. Vid utebliven behandlingseffekt ska utsättning av läkemedel övervägas vid varje återbesök. Symtom Biverkningar Inhalationsteknik Utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet med hjälp av frågeformulär nedan. Utvärdera biverkning av läkemedel, inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med intervju. Frågeformulär Utvärdering av läkemedelseffekter vid KOL Du har under... veckor prövat läkemedlet/-n... Hur har det påverkat dina besvär? Besvara frågorna genom att ringa in det svarsalternativ som du tycker stämmer bäst. 1. Hur klarar du ansträngning bättre oförändrat sämre? 2. Är andfåddheten bättre oförändrad sämre? 3. Sover du bättre oförändrat sämre? 4. Känner du dig piggare oförändrad tröttare? 5. Är det lättare oförändrat svårare att leva med sjukdomen? 6. Hostar du mer oförändrat mindre? 7. Har du mindre oförändrat mer slem? 8. Har du mindre oförändrat mer pip i bröstet? 9. Skulle du vilja fortsätta med de(n) här medicinen/-erna? Ja Nej Läs mer Frågeformuläret finns också för utskrift på www.lvn.se/lk 26
Andningsorganen - KOL Acetylcystein Acetylcystein kan provas vid kronisk bronkit. Ska kombineras med bronkdilaterande läkemedel. Levnadsvanor, rådgivning/behandling vid KOL Tobak: Rökstopp är livsviktigt! Fortfarande enda åtgärden som, förutom syrgasbehandling, påverkar överlevnaden. Fysisk aktivitet: Individanpassning krävs. Se behandlingslinje fysisk aktivitet. Kostråd: Se länsövergripande vårdprogram KOL på intranätet, kapitel nutrition. Vaccination: Årlig influensavaccination till alla över 60 år samt de < 60 år med FEV1 < 50 %. Pneumokockvaccination rekommenderas till alla, en gång. Revaccination kan övervägas efter 5 år till de med kraftigt nedsatt immunförsvar. Äldre, beakta vid KOL För de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinationssvårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Andningsbehållare är ett alternativ att utvärdera innan ev. övergång till nebulisator. Läs under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, sid 18. Läs mer Behandlingslinje om KOL. Behandlingsrekommendation KOL på www.lakemedelsverket.se och Nationellt vårdprogram för KOL på www.slmf.se 27
Barn och läkemedel Barn och läkemedel Dosering Leverns förmåga att bryta ner läkemedel och njurens förmåga att utsöndra läkemedel ökar under första levnadsåret. I småbarnsåldern behöver man ofta ge en högre dos av läkemedlet per kg kroppsvikt jämfört med till en vuxen eftersom leverns och njurens kapacitet i förhållande till kroppsvikten då är högre än senare. Man bör också vara observant på att vartefter barnet ökar i vikt kan dosen behöva justeras. Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt. Administrering Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. - Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. - Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med klumpar i, t ex fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska. - Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns på: www.apoteketfarmaci.se/broschyrer/sväljes hela. Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta pga osäkert upptag samt obehag för barnet. Dosering vid kräkning/diarré Om barnet har kräkningar efter läkemedel har getts per os och - tid mellan dos och kräkning < 20 minuter: ge halva dosen - tid mellan dos och kräkning > 20 minuter: ge inget Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel Febernedsättande Feber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa barnets intag av dryck. Gäller även smärtbehandling. paracetamol 15mg/kg/dos x 1-4 t ex Alvedon* ibuprofen * Utbytbart på apotek Vikt > 10 kg: 5-7,5mg/kg/dos x 1-4 ggr/dygn (t ex Brufen oral lösn) Vikt 7-10 kg: 5-7,5mg/kg/dos x 1-3 ggr/dygn Vikt < 7 kg: ej godkänt! OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder och inte heller vid vattkoppsinfektion pga ökad risk för uppkomst av svåra bakteriella hud- eller mjukdelsinfektioner. Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett enkelt sätt att räkna som dock för svenska barn blir lite lågt: Vikt = (ålder+4) x 2, avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller upp till 10 år. 28
Blod Medel vid järnbristanemi ferrosulfat Duroferon Medel vid megaloblastanemi cyanokobalamin Behepan * hydroxokobalamin Behepan (inj) folsyra Folacin Medel vid järnbristanemi, injektionsbehandling järnkarboxymaltos Ferinject (andrahandsval) Obs! Ta hem på rekvisition. Peroral järnbehandling är förstahandsval. Järnupptaget varierar betydligt mellan individer, 5-20 %, och beror på grad av järnbrist. 80-90% av patienterna tolererar peroralt järn. Biverkningar är ofta dosberoende. Man kan välja lägre dos i kombination med längre behandlingstid. Biverkningarna blir lindrigare om tabletterna tas med föda. Parenteral behandling ges när peroral inte fungerar, ex. vid malabsorption, vid stort järnbehov (t ex svår inflammatorisk tarmsjukdom) samt vid sekundär anemi p.g.a. funktionell järnbrist, uttalade biverkningar eller dålig följsamhet. Läs mer Behandlingslinje Anemi hos vuxna. * Utbytbart på apotek 29
Demenssjukdomar Alzheimers sjukdom Lätt till måttligt svår Alzheimers sjukdom donepezil Donepezil * galantamin Galantamin * rivastigmin Rivastigmin * Måttlig till svår Alzheimers sjukdom memantin Memantin * Alzheimers sjukdom Lätt till måttligt svår För Alzheimers sjukdom, som utgör cirka hälften av demenssjukdomarna, finns symtomlindrande men ej botande behandling. Läkemedlen är effektmässigt likvärdiga, men skiljer sig åt vad gäller biverkningar och behov av dosupptrappning. Rivastigmin har även indikationen lätt till måttligt svår demens hos patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom. Måttlig till svår Ett ytterligare läkemedel finns att tillgå, memantin ett amantadinderivat som påverkar signalsubstansen glutamat, där effekt är visad på kognition, aktiviteter i dagliga livet och beteende. Memantin har relativt få biverkningar, men effekten är i studier är måttlig. På mild till måttlig Alzheimers sjukdom är effekten begränsad. Det är viktigt för samtliga läkemedel att trappa upp behandlingen till måldos och att utvärdera effekten. Om bristande effekt görs utsättning. Läkemedlet kan återinsättas inom 2-3 veckor vid signifikant klinisk försämring. Utvärderingsmallar finns i behandlingslinjen om demens. Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin har inte visats ge bättre effekt på kognition och funktion jämfört med monoterapi med något av preparaten och bör därför inte ske rutinmässigt. Tillägg av memantion kan dock ha effekt på BPSDproblematik (ffa aggressivitet och agitation) hos de patientern med svår Alzheimers sjukdom. Insatta preparat skall utvärderas kontinuerligt. * Utbytbart på apotek 30
Demenssjukdomar BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) Allmänt BPSD, t.ex. oro, aggressivitet, hallucinos, är vanligt förekommande men ofta övergående. Innan farmakologisk behandling sätts in, fundera på om symtomen utlöses av t.ex. annan somatisk sjukdom, omvårdnadsproblem eller smärta. Apati, inaktivitet, rastlöshet, rop och vandringsbeteenden svarar ofta dåligt på läkemedel. Förstahandsbehandling är omvårdnadsåtgärder och tillräcklig smärtbehandling. Fråga om enheten använder sig av registrering av strukturerade omvårdnadsåtgärder i BPSD-registret (används som stöd för verksamheten inom särskilt boende). Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling är andrahandsval där man i första hand bör välja SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin) vid irritation/agitation/oro och i andra hand memantin vid agitation/aggressivitet. Neuroleptika ska enbart användas vid psykotiska tillstånd och svår aggressivitet. Risperdal startdos 0,25 mg x 1, vid behov försiktig upptrappning till max 1-1,5 mg/ dygn. Alternativ är Haldol i lågdos, t.ex. 0,25-0,5 mg x 1, max 2 mg/dygn. Doserna bör hållas låga och behandlingstiderna korta. Läs mer Behandlingslinje om demens. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (SoS 2010) på www.socialstyrelsen.se. 31
Diabetes Diabetes typ 2 Perorala diabetesmedel metformin Metformin * Insuliner direktverkande medellångverkande Apidra Humalog Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Av miljöskäl och ekonomiska skäl bör användningen av flergångspenna övervägas. Diabetes typ 2, insuliner, andrahandsval direkt + medellångverkande Humalog Mix NovoMix Målvärden Blodtrycksmål : < 140/85 mm Hg (vid njursjukdom: < 130/80) Målvärde för LDL-kolesterol : < 2,5 mmol/l HbA1c (IFCC) mmol/mol 40 50 60 70 80 100 Motsvarar ungefär blodsocker 5-7 6-9 8-11 10-13 12-16 18-20 Diabetes typ 1 Basbehandling Direktverkande insulin till måltid samt långverkande insulin 1-2 ggr/dygn. Nyupptäckt diabetes typ 1 Nyupptäckt diabetes hos barn och ungdom är ett akut tillstånd som kräver omedelbar transport och kontakt med närmaste barn- och ungdomsklinik. Ketoacidos Om misstänkt ketoacidos (vid kräkningar, magont, stigande blodsockervärden) vid både nyupptäckt eller känd diabetes akut transport till sjukhus. * Utbytbart på apotek 32