Koncernkontoret Avd för produktionsstyrning Lars Kristensson Produktionsdirektör 2013-04-15 1 (19) Arbetsmiljöverket Svar på Arbetsmiljöverkets föreläggande ISM 2012-425 13 1. Bakgrund Arbetsmiljöverket (AV) beslutade den 6 februari att med stöd av 7 kap 7 arbetsmiljölagen förelägga vid vite av 4 000 000 kronor vad avser kravpunkt 1 och 300 000 kronor vad avser kravpunkt 2 nedan, att senast den 15 mars 2013 ha vidtagit följande åtgärder vid Skånes universitetssjukhus (SUS), akutmottagningen i Lund. Krav 1 Ni ska vidta åtgärder för att anpassa arbetsbelastningen för arbetstagarna på Akutmottagningen SUS, Lund så att arbetsbelastningen inte medför risk för ohälsa. De åtgärder ni ska vidta ska märkbart förbättra arbetsmiljöförhållanden åtminstone vad avser: att verksamhetens riktlinjer för bedömning och kontroll av patienter kan följas av arbetstagarna, att arbetsuppgifterna kring och ansvaret för omhändertagandet av de s.k. bedömda patienterna som finns kvar på Akutmottagningen kan ske såsom avsett och utan risk för hög psykisk belastning bland berörd personal. Krav2 Ni ska i en handlingsplan skriftligen redovisa vilka åtgärder ni avser att vidta för att på längre sikt förhindra att den i denna skrivelse påtalad arbetssituation för personalen vid Akutmottagningen, SUS Lund uppstår. Av handlingsplanen ska Postadress: 291 89 Kristianstad Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress: Dockplatsen 26, Malmö Telefon (växel): 040-675 3000 Internet: www.skane.se
Datum 2013-04-15 2 (19) framgå, förutom åtgärderna, när åtgärderna ska vara genomförda och vem som ska se till att de genomförs. 2. Redovisning av genomförda åtgärder och deras effekter I denna skrivelse redogörs för de omfattande åtgärder som har vidtagits på SUS för att minska arbetsbelastningen för arbetstagarna på akutmottagningen i Lund med anledning av de analyser och projekt som genomförts inom sjukhuset. Åtgärderna som i denna skrivelse redovisas under 2.1 har relevans för kravpunkt 1 ovan. Under 2.2 redovisas de effekter som de aktuella åtgärderna har haft. I avsnitt 3 redovisas sjukhusets handlingsplan för de akuta vårdflödena, vilken har relevans för kravpunkt 2. Grundbemanningen för läkare och sjuksköterskor har utökats på akutmottagningen, vilket gör att balansen mellan föreliggande arbetsuppgifter och tillgänglig kapacitet har förbättrats. Detta har åstadkommits genom att sjukhusledningen jämsides med rekrytering, säkrar bemanningen genom andra åtgärder som beskrivs nedan. Arbetssätten på akutmottagningen har utvecklats och utvecklas löpande, för förbättrad patientsäkerhet och arbetsmiljö. Logistiken har förändrats och arbetsrutiner och ansvarsfördelning har förtydligats, både inom mottagningen och mellan mottagningen och de avdelningar/funktioner som mottagningen samspelar med. vill särskilt framhålla det omfattande projektet Akuta vårdflöden på Skånes universitetssjukhus. Projektet har utvärderats med hjälp av omfattande vårdflödesstatistik samt med extern konsults intervjuer med 40 medarbetare i olika yrkeskategorier. Utvärderingsrapporten biläggs denna skrivelse som bilaga 1. Av utvärderingen framkom att de flesta av de intervjuade såg positivt på att sjukhusledningen tagit initiativ till projektet. Helhetsgreppet på det akuta vårdflödet uppskattades speciellt, eftersom många av sjukhusets olika funktioner och verksamheter (däribland akutmottagningen) är så beroende av varandra. Projektet har gett resultat som på ett avgörande sätt ligger till grund för fortsatt förbättring för både patienter och medarbetare i den akuta verksamheten. Den sjukhusövergripande handlingsplanen med åtgärder, ansvar och tidplan, som har beslutats av sjukhuschefen utgör bilaga 2 till denna skrivelse. I handlingsplanen finns fastställda åtgärder dels inom akutmottagningen, dels
Datum 2013-04-15 3 (19) inom sjukhuset som helhet. Samtliga åtgärder påverkar arbetsmiljön på akutmottagningen positivt i och med att de påverkar både inflödet, akutmottagningens eget arbete samt utflödet av patienter. Handlingsplanens åtgärder ligger inom flera tidsramar, ett flertal åtgärder genomförs under våren, andra förbereds under våren och genomförs i höst. Dessutom finns det åtgärder, t.ex. utveckling av nya IT-system, som kräver en längre tid för genomförande. Sjukhusets arbete med åtgärderna inom de olika tidsramarna sker parallellt, för att ge mesta möjliga effekt på kort tid. 2.1 Aktuella åtgärder för att anpassa arbetsbelastningen på akutmottagningen i Lund (kravpunkt 1) Nedanstående åtgärder har genomförts som påverkar arbetsmiljön på akutmottagningen i Lund - punkt 1 i Arbetsmiljöverkets föreläggande. Åtgärderna förbättrar balansen mellan arbetsuppgifter och tillgänglig resurs och förutsättningarna att följa riktlinjerna. Åtgärderna förbättrar därigenom arbetsmiljön för läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, medicinska sekreterare och övrig personal. AKTUELLA ÅTGÄRDER 1. Anställning av sjuksköterskor Sedan i januari har 19 sjuksköterskor anställts på akutmottagningen och av dem har fem hittills hunnit börja sin anställning. I september ska rekryteringen ha säkrat att akutmottagningen har 64 anställda sjuksköterskor. Akutkliniken har en ständigt pågående rekrytering för att möta den personalomsättning som alltid finns inom akut verksamhet. 2. Åtgärder för att säkra sjuksköterskebemanningen under rekryteringsperioden Ytterligare sjuksköterskeresurser har dagligen tillförts akutmottagningen sedan december månad genom införande av en särskild arvodeslinje. Under rekryteringstiden från mars (130304) till september täcks fem arbetspass dagligen av denna linje: en sjuksköterska dagtid, två kvällstid och två nattetid. Sjuksköterskorna som bemannar arvodeslinjen har hög kompetens och är väl introducerade på samtliga arbetsmoment, vilket förenklar samspelet med övriga medarbetare och bidrar till att skapa effektivitet.
Datum 2013-04-15 4 (19) 3. Beslutade särskilda åtgärder för bemanning av sjuksköterskor och undersköterskor inför sommaren 2013 Inför sommaren 2013 har ledningen beslutat att: använda arvodespass även under sommarperioden, utöver beviljade semestervikarier, för att täcka för semesterfrånvaro på sjuksköterskesidan. tillsätta 12 vikarier för undersköterskor, vilket är dubbelt så många som förra året. Detta innebär att respektive team under sommaren förstärks med två undersköterskor istället för med en. 4. Rekrytering av specialistläkare Den 20 december 2012 annonserade sjukhuset för rekrytering av i första hand sju specialistläkare inom akutsjukvård eller annan lämplig specialitet med erfarenhet av arbete på akutmottagning. Nio sökande har varit föremål för sakkunniggranskning och rekryteringen fortsätter. Tiden för överklagande av sakkunniggranskning gick ut den 15 mars, vilket gör att det först efter detta varit möjligt att göra urvalet och fullfölja rekryteringen. De första läkarna ur denna rekrytering kommer att börja sin anställning under sommaren. Utöver de aktuella insatserna för läkarförsörjning är det är ett långsiktigt mål för sjukhuset att öka antalet specialister i akutsjukvård. En försörjningsplan för detta ska utarbetas. En första lägesrapport lämnas till sjukhusets ledningsgrupp under april. 5. Säkrad läkarbemanning under rekryteringsperioden Under rekryteringsperioden och framförallt under veckorna 9-21 är behovet av kompletterande läkarkapacitet stort p.g.a. att flera av ST-läkarna vid akutmottagningen arbetar vid andra kliniker för att fullfölja sin utbildning till specialister i akutsjukvård. För att möjliggöra att ST-läkarnas utbildning fortsätter enligt plan har SUS säkrat läkarbemanningen genom att under perioden bemanna med annan läkarresurs. Specialister från andra sjukhuskliniker samt från bemanningsföretag täcker de aktuella arbetspassen enligt följande: Läkare från bemanningsföretag 53 pass av specialister med erfarenhet av akutarbete Läkare från SUS kliniker 91 nattpass av specialister inom kirurgiska specialiteter 33 natt/kvällspass av lungkliniken 24 natt/helgpass av endokrinologiska kliniken 29 pass av internmedicinska kliniken
Datum 2013-04-15 5 (19) 15 natt/helgpass av hematologiska kliniken 7 natt/helgpass av gastroenterologiska kliniken Inför nästkommande schemaperiod som inleds v 22 kommer läkarbemanningen att säkras på motsvarande sätt. Efter hand kommer behovet av särskilda bemanningsåtgärder att minska allteftersom de rekryterade läkarna börjar sin anställning. Minskad nattjänstgöring/jourtimmar för akutläkarna - genom tillförandet av annan läkarresurs enligt ovan har akutläkarna på akutmottagningen kunnat tas ut från nattjoursschemat under veckorna 9 21. Detta minskar antalet jourtimmar för läkarna och förbättrar deras arbetsmiljö. Det ger även förutsättningar för en bra arbetsmiljö för övrig personal, då de under dagtid med stort inflöde av gående patienter och ambulansfall har tillgång till sina egna läkare i högre grad. Triaget kan nu bemannas med två specialister i akutsjukvård, tack vare den minskade nattjänstgöringen. 6. Särskild internmedicinsk husjour har inrättats För att ytterligare förbättra arbetsmiljön på akutmottagningen har det inrättats en särskild internmedicinsk husjour, vilket avlastar läkarna på akutmottagningen. Husjourens uppdrag är att jourtid, d.v.s. kvällar, nätter och helger, ansvara för patienter på vårdavdelningar inom de medicinska specialiteterna samt utlokaliserade medicinska patienter. Husjouren övertar också handläggningen av inläggning av patient från akutmottagningen. Detta arbete utfördes tidigare av läkarna som är placerade på akutmottagningen. Akutmottagningens läkare fick tidigare också många telefonsamtal från vårdavdelningarna angående t.ex. ordinationer eller bedömning av provsvar eller något annat rörande de inneliggande patienterna. Alla dessa frågor hanteras nu av husjouren. Tack vare den medicinska husjouren kan läkarna således arbeta ostört med enbart patienterna på akutmottagningen, vilket underlättar arbetet för samtlig personal. 7. Åtgärder för snabbare och säkrare triage Separat ortopedisk jourlinje För att förbättra både patientsäkerhet och arbetsmiljö delade akutmottagningen fr.o.m. den 10 december upp patientflödet, så att det finns ett eget flöde för ortopedpatienterna, d.v.s. patienter som söker med problem från rörelseapparaten. Eftersom detta rör sig om en stor del (28 %) av patienterna som kommer till akutmottagningen, innebär det en betydande avlastning för storakuten d.v.s. den större delen av akutmottagningen som ligger efter triaget. Väntetiderna i triaget har därefter minskat för både ortopedpatienterna och
Datum 2013-04-15 6 (19) övriga patienter. På grund av att arbetssättet samtidigt har ändrats är det svårt att jämföra ledtiderna i akutliggaren, men akutmottagningens bedömning är att det avsevärt förkortat ledtiden. Större fokus på lågprioriterade ambulansfall Under våren har tiden för de lägre prioriterade ambulanserna mätts, från ankomst till akutmottagningen till det att de rapporterar till triagesjuksköterska. Uppföljningen visar att också denna patientkategori triageras snabbare i vår i jämförelse med i höstas. Läkarna först i triaget Läkare långt fram i triagearbetet har bättre kontroll över patienterna och kan tidigare bedöma, behandla och nedprioritera patienter som kommit in med hög prioritet. Detta leder till snabbare patientflöde, ett mer adekvat prioriteringsläge och bättre överblick av patienternas behov inne på akuten, vilket i sin tur ger bättre förutsättningar för medarbetarna att utföra sitt arbete enligt gällande riktlinjer. Uppdaterade triagerutiner Triagerutinerna har uppdaterats med tydliga arbetsbeskrivningar och detta arbete fortgår samt utvecklas. Ett bra stöd är det nationella utvecklingsprogrammet Akut förbättring. Extra åtgärder vid stort patientinflöde Särskild plan för extra åtgärder vid ökat patientinflöde har införts (av verksamheten benämnda krockuddar ). När arbetsbelastningen är för hög i förhållande till bemanning, finns åtgärder att vidta enligt fastställda rutiner. Dagliga arbetsmöten Medarbetarna coachas noggrant av sin chef genom att arbetet med rutiner följs upp vid dagliga möten. Rutinerna diskuteras och implementeras i det dagliga arbetssättet. Risker och avvikelser tas upp så att åtgärder kan vidtas. Resultaten av åtgärderna i triageprocessen är (förutom ovan nämnda Teamarbetet i triaget har förbättrats vilket ger en bättre patientsäkerhet och också bättre arbetsmiljö. Läkarna kommer närmare patienterna och kan tidigare uppfatta allvarliga tillstånd. För sjuksköterskorna är det lättare att få råd vid triagering av patienter, när man arbetar närmare varandra. Förbättringarna i triageprocessen har gett effekten att antalet otriagerade patienter när nattpersonalen börjar är betydligt lägre än tidigare.
Datum 2013-04-15 7 (19) 8. Beslut har fattats om en översyn av sjukhusets samtliga jourlinjer för att möjliggöra ett effektivt omhändertagande av akut sjuka patienter Sjukhusets samlade jourverksamhet är av avgörande betydelse för arbetet med akut sjuka patienter inom hela sjukhuset och därmed även för medarbetarna på akutmottagningen. Nulägesanalys av nuvarande utformning och omfattning av jourlinjerna inom sjukhuset ska genomföras liksom förslag till ev. förändringar arbetas fram. Utredare har tillsatts och rapport ska lämnas till sjukhusets ledningsgrupp i augusti. 9. Beslut har fattats om införande av sjukhusgemensamma rutiner för inläggningsrätt, platsbrist och rapportering Projektet Akuta vårdflöden bekräftade att behovet av tydligare sjukhusgemensamma rutiner för koppling mellan akutmottagningarna och vårdavdelningarna vid inläggning av patient är stort, bl.a. för att bristen på tydliga rutiner fördröjer beslut om inläggning och förlänger patienternas medelvistelsetid på akutmottagningen. Sjukhuschefen har därför beslutat om sjukhusgemensamt fastställda rutiner och instruktioner (se bilaga 3) angående: inläggning från akutmottagningen beslutanderätt i samband med vårdplatsbrist rapportering mellan akutmottagningarna och vårdavdelningarna Med de nya rutinerna ökar förutsättningarna för en snabbare tillgång till vårdplatser, vilket är av största vikt för att minska arbetsbelastningen på akutmottagningen och förbättra arbetsmiljön för medarbetarna. 2.2 Effekter av vidtagna åtgärder För att utvärdera effekterna av utförda åtgärder har en studie genomförts vid akutmottagningen i slutet av mars. I studien jämförs läget på akutmottagningen i andra och tredje veckan i november 2012 (vecka 46-47) med den andra och tredje veckan i mars 2013 (vecka 11-12). Bakgrund Patienter med högsta prioritet (prio 1) tas alltid om hand direkt av läkare på akutmottagningen. Detta gäller akuta livshotande tillstånd som kräver omedelbar åtgärd. Vid näst högsta prioritet (prio 2) bedöms patienten vara svårt sjuk med behov av snabbt omhändertagande. Om omhändertagandet av prio 2-patienter fördröjs påverkar det även övriga patienter på akutmottagningen. Personalresurser går åt till tillsyn och övervakning i väntan på läkarbedömning och därefter ofta
Datum 2013-04-15 8 (19) även till omvårdnad på akutmottagningen, i väntan på att patienten ska förflyttas till vårdavdelning. Förutom uppföljning gällande det totala antalet patienter användes i studien därför också omhändertagandet av prio 2-patienter, som en markör för om akutmottagningen fungerat på ett tillfredsställande sätt. Mätningar har gjorts vid två tidpunkter per dygn, dels på morgonen klockan 07.00 då nattpersonalen lämnar över till dagpersonalen, dels på eftermiddagen klockan 17.00 inför kvällen. Ortopedpatienterna och öron-näsa-halsfallen ingick inte i studien eftersom de separeras till egna jourlinjer, och aldrig kommer in till stora akutmottagningen. Resultat Studien visade att det totala patientinflödet var något högre i mars vecka 11-12 jämfört med i november vecka 46-47 (tabell I). Trots detta har flera flödesmått utvecklats positivt mellan de två mätperioderna. Av resultatet framgick att antalet patienter som sam tidigt vistades på akutmottagningen på morgonen minskade mellan november och mars. Dessutom halverades antalet patienter som inte var läkarbedömda på morgonen. Inför kvällen var både totalantalet samt antalet ej läkarbedömda patienter i stort oförändrat trots ökat inflöde. (Tabell II). Under marsveckorna var antalet patienter triagerade som prioritet 2 totalt sett färre, framförallt på morgonen. Antalet prio 2-patienter som inte blivit läkarbedömda samt antalet som väntat längre än 30 minuter på läkarbedömning var också färre. Även här var effekten störst på morgonen (Tabell III).
Datum 2013-04-15 9 (19) Patienter med prioritet 2 - väntan på läkarbedömning Antalet patienter med prioritet 2 som fick vänta på läkarbedömning i över 30 minuter vid kl 07.00 och 17.00 halverades från sammanlagt 65 under vecka 46-47 till 31 patienter vecka 11-12. Av dem som fick vänta i över 30 minuter läkarbedömdes 77 % (24 av 31) inom 2 timmar vecka 11-12, jämfört med 52 % (34 av 65) vecka 46-47. Ingen prio 2-patient behövde vänta på läkarbedömning i mer än 4 timmar vecka 11-12, vilket skedde i 17 % (11 av 65) av fallen vecka 46-47. Förbättringen var mest uttalad på morgonen, då antalet prio-2 patienter som väntat på bedömning i mer än 30 minuter minskat från sammanlagt 26 under vecka 46-47 till 6 patienter vecka 11-12. De extremt långa väntetiderna för enstaka patienter nattetid under vecka 46-47 återfanns överhuvudtaget inte vecka 11-12.
Datum 2013-04-15 10 (19) Inför kvällen märktes samma tendens med ett minskat antal prio 2-patienter som väntat i mer än 30 minuter på läkarbedömning från sammanlagt 39 under vecka 46-47 till 25 patienter under vecka 11-12.
Datum 2013-04-15 11 (19) Slutsats Under vecka 11-12 i mars 2013 var det totala patientinflödet till stora akutmottagningen i Lund något högre än under vecka 46-47 i november 2012. Trots det var det under vecka 11-12 framförallt skillnad på morgonen med ett minskat antal kvarvarande patienter på akutmottagningen, färre patienter med prioritet 2 samt också färre prio 2-patienter som väntat på läkarbedömning i mer än 30 minuter. De sistnämnda hade också överlag kortare väntetid på läkarbedömning än under vecka 46-47. Under aktuella veckor visade det sig att färre patienter totalt och färre svårt sjuka väntade på läkarbedömning vid de två mätta tidpunkterna. Även läkarbedömda prio 2-patienter var färre. Detta ger ett mindre behov av vårdpersonalens insatser, såsom kontroller av dessa patienters vitala funktioner. Resultatet styrker den upplevelse som personalen förmedlat, nämligen att verksamheten fungerar bättre under natten och förmiddagarna nu under våren, såväl ur patientsäkerhetssynpunkt som arbetsmiljösynpunkt. Tydligast sågs en förbättring på morgonen. De förändringar i organisation och bemanning som kan förklara detta är i första hand införandet av medicinsk husjour nattetid, vilket innebär att läkarna inte behöver lämna akuten på natten för att bedöma inneliggande patienter på sjukhuset. Vidare har många tidsödande moment i själva inläggningsrutinen lyfts över till husjouren. Akutmottagningens läkare fick tidigare också många telefonsamtal från vårdavdelningarna där man ville ha t.ex. ordinationer eller bedömning av provsvar eller något annat rörande de inneliggande patienterna. Alla dessa frågor hanteras nu av husjouren, vilket innebär att läkarna kan arbeta ostört med enbart patienterna på akutmottagningen. Förstärkning av läkarresurs inför natten - två jourläkare börjar nu 20.45. Tidigare var det endast en läkare som började 20.45 och två som började 23.00. Förändringen ger drygt två timmar mer läkartid vid en kritisk tidpunkt i verksamheten, jämfört med november. I höstas var det en ST-läkare i akutsjukvård eller akutläkarspecialist som hade den högsta medicinska kompetensen på natten. Under våren har den medicinska kompetensen förstärkts och det har oftare varit två specialister i tjänst nattetid (specialist i kirurgi, alternativt i sen specialistutbildning eller specialist från bemanningsföretag). Utöver det har det funnits en underläkare, ofta några år in i sin ST-tjänst. Under våren har triaget utökats med två läkare, vilket innebär att fler patienter hinner triageras och undersökningar sättas igång tidigt i processen. Det skapas
Datum 2013-04-15 12 (19) också bättre förutsättningar för att behandla och vid behov omprioritera patienter. Detta torde också ge bra förutsättningar för ett effektivare arbete inne på storakuten. Fortsatt förbättringsarbete inom akutmottagningen Akutkliniken fortsätter förbättringsarbetet bl. a. genom att i vår organisera medarbetarna i tydligare teamarbete på storakuten d.v.s. den större delen av akutmottagningen som ligger efter triaget. Detta innebär att informationsöverföringen mellan sjuksköterska/undersköterska och läkare kommer att fungera bättre. Tidigare studier har visat att processen flyter mycket bättre när information ges på ett korrekt sätt vid rätt tidpunkt. Ett närmare samarbete kommer att innebära en ytterligare förbättrad säkerhet för patienterna och en bättre arbetsmiljö för personalen. Ledningen följer systematiskt upp ett antal indikatorer för att tillse att övergångarna emellan olika delar i patientens process löper effektivt. På så sätt identifieras flaskhalsar som underlag för att resurserna vid behov kan omdisponeras snabbt, men även för långsiktig förbättring. Exempel på indikatorer: 1. Tid till triage, totalt antal patienter som triageras inom 10 minuter samt procentuell andel 2. Tid för avlämning av mindre akuta ambulansfall 3. Tid till läkare 4. Tid från inläggningsbeslut till det att patienten ankommer avdelning 5. Antal patienter som har totaltid på över 8 timmar på akutmottagningen 3. Långsiktig plan för förbättring av de akuta vårdflödena på SUS (kravpunkt 2) Som en fortsättning på projektet Akuta vårdflöden anordnade SUS den 1 mars en arbetsdag för att ta fram förslag på rutiner, instruktioner m.m. för att göra ansvaret för patienterna och arbetsfördelningen mellan akutmottagningarna och vårdavdelningarna tydligare och mer effektiv för medarbetarna. Vid arbetsdagen deltog ett 70-tal chefer och nyckelpersoner från sjukhusets verksamheter. De förslag som arbetades fram under dagen har sammanställts och de första besluten som fattats med utgångspunkt från förslagen har redovisats ovan. Resultatet av Akuta vårdflöden är i sin helhet ett omfattande förbättringsprogram som inbegriper sjukhusets alla berörda delar och där akutmottagningen är ett
Datum 2013-04-15 13 (19) viktigt nav. SUS långsiktiga plan för förbättring av de akuta vårdflödena syftar bland annat till att förkorta väntetiden för patienterna och därmed den totala vistelsetiden på akutmottagningen. Kortare ledtider leder bl.a. till ökad vårdkvalitet samtidigt som arbetsmiljön förbättras. Hela den långsiktiga planen, även åtgärder som i första hand berör vårdavdelningarna, förbättrar balansen mellan akutmottagningens uppdrag och resurser. Detta eftersom utflödet av patienter från akutmottagningen är helt beroende av att vårdavdelningarna kan ta emot patienter. Ett bättre akutflöde med tydligare ansvar och befogenheter för de berörda cheferna och medarbetarna leder även till förbättrad arbetsmiljö. Planen följer patientens väg genom sjukhuset och förbättringsåtgärderna kopplas till respektive arbetsmoment i patientflödet (se bild nedan). Målet är att kvalitetssäkra varje moment för att få ett välfungerande samlat flöde. Sjukhusledningen gör löpande uppföljning för att säkerställa att åtgärderna får avsedd effekt. Handlingsplanen är mycket omfattande och flera åtgärder kräver utredning innan en närmare tidplan kan anges. I dessa delar innehåller därför handlingsplanen uppgift om när rapport ska avges. Ankomst Triage Beslut Anvisad vårdavdelning Ankomst till vårdavdelning Utskrivning från vårdavdeln. Primärvård, kommunal vård Figur 1: Flödet för patienter som läggs in från ankomst till akutmottagning till utskrivning från vårdavdelning 3.1 Redovisning av långsiktig handlingsplan för respektive moment i akutflödet Siffran vid respektive moment hänvisar till handlingsplanen i sin helhet, se bilaga 2. Av handlingsplanen framgår: o underlag för åtgärder o åtgärder o ansvarig för genomförande o tidplan
Datum 2013-04-15 14 (19) Ankomsten till akutmottagningen (se avsnitt 2.2 i bifogad handlingsplan) Mål: Minska antalet besök på sjukhusets akutmottagningar. Kompetensen inom den akuta specialistvården ska reserveras för svårt sjuka patienter. Åtgärder: Åtgärder ska tas fram i samarbete med regionens ledning och vårdcentralerna. Regiondirektören beslutade 130404 om ny ledningsorganisation för hälso- och sjukvården i. Det betyder bl.a. att primärvården och sjukhusvården fr.o.m. den 1 maj 2013 ingår i en gemensam förvaltning. Beslutet motiveras bl.a. av att det bedöms angeläget att sjukhus och primärvården knyts närmare varandra för att skapa bättre förutsättningar för ett utvecklat patientprocessarbete för i synnerhet våra äldre med komplex sjukdomsbild och för att kunna ge ett utökat medicinskt stöd till den kommunala hälso- och sjukvården (se bilaga 4) Ansvarig: Sjukhuschefen är ansvarig för initiering av frågan. Från ankomst till triage (se avsnitt 2.3 i bifogad handlingsplan) Mål 1: Patientens väntetid från ankomsten till akutmottagningen till bedömningen i triaget ska i genomsnitt vara högst 10 minuter. Åtgärder: Arbetssätten på akutmottagningarna ska förbättras och effektiviseras. Anpassning av läkarkapaciteten på akutmottagningarna till mängden inkommande patienter och variationer i denna. Ansvarig: Sjukhuschefen är ansvarig för beslut. Divisionschefen för division 1 i samråd med verksamhetschefen för akutkliniken, är ansvarig för genomförande. Ett antal åtgärder är redan genomförda, se t.ex. avsnitt 2.1 punkt 7 samt avsnitt 2.2 ovan. Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 2013-04-15 Mål 2: Bättre uppföljning av avlämning av mindre sjuka patienter som kommer till akutmottagningen med ambulans. Åtgärd: Regelbunden mätning av relevanta driftsdata ska genomföras. Ansvarig: Verksamhetschefen tillsammans med ledningsgruppen för akutkliniken
Datum 2013-04-15 15 (19) Tidplan: Efter genomförd pågående rekrytering av sjuksköterskor ska uppföljningsarbetet starta. Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 2013-09-30. Från triage till första läkarkontakt och beslut (se avsnitt 2.4 i bifogad handlingsplan) Mål: Patientens väntetid från ankomst till akutmottagningen till första läkarkontakt ska i genomsnitt vara högst 60 minuter. Åtgärd: Arbetssätten på akutmottagningarna ska förbättras och effektiviseras. Anpassning av läkarkapaciteten på akutmottagningarna till mängden inkommande patienter och variationer i denna. För effektivare inläggningsprocess har sjukhuschefen fattat beslut om regler för inläggningsrätt, regler vid platsbrist/ utlokaliserade patienter samt regler för överrapportering och PAL-skap, vilka gäller från 2013-03-07 (se bilaga 3). Ett antal åtgärder är redan genomförda, se t.ex. avsnitt 2 ovan. Ansvarig: Divisionschefen för division 1 i samråd med verksamhetschefen för akutkliniken, är ansvarig för genomförande Tidplan: Första rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 2013-04-15. Från beslut om inläggning till anvisad vårdavdelning (se avsnitt 2.5 i bifogad handlingsplan) Mål: Åtgärd: Förbättrad process för anvisning av vårdavdelning. Framtagande av förslag på: a) sjukhusgemensamma rutiner och instruktioner avseende alla de moment som påverkar flödet från beslut om inläggning till anvisad vårdplats. b) innehåll i standardiserad vårdplan i samband med inläggning. c) kravspecifikation angående information och funktionssätt för IT-system över vårdplatssituationen i realtid. Ansvarig: Divisionschefen för division 3, i samråd med vårdplatskoordinatorer på akutmottagningarna och på divisionsnivå samt representanter för akutkliniken är ansvarig för framtagande av förslag.
Datum 2013-04-15 16 (19) Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 29 april. Beslut om rutiner och instruktioner m.m. ska fattas av sjukhuschefen senast i maj 2013. Från anvisad vårdavdelning till ankomst till vårdavdelning (se avsnitt 2.6 i bifogad handlingsplan) Mål: Patientens väntetid för att komma till anvisad vårdavdelning ska minska. Åtgärder: Framtagande av förslag till sjukhusgemensamma rutiner för alla moment som påverkar väntetiden för patienten, från anvisad vårdavdelning till ankomst till vårdavdelningen. Ansvarig: Divisionschefen för division 3, i samråd med vårdplatskoordinatorer på akutmottagningarna och på divisionsnivå samt representanter för akutkliniken, är ansvarig för framtagande av förslag. Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 29 april. Beslut om rutiner och instruktioner m.m. ska fattas av sjukhuschefen senast i maj 2013. Från inskrivning på till utskrivning från vårdavdelning (se avsnitt 2.7 i bifogad handlingsplan) Mål 1: Åtgärd: Bättre koordinering, planering och genomförande av vårdarbetet för inneliggande patienter, för minskat behov av slutenvård och därigenom bättre tillgång till vårdplats bl.a. för patienter som läggs in från akutmottagningarna. Ett förslag till sjukhusgemensam standard för pulstavlor på vårdavdelningen och hur de ska användas ska arbetas fram och därefter införas. Samtliga fem divisionschefer har beslutat att s.k. pulstavlor enligt en sjukhusgemensam standard ska införas på alla berörda vårdavdelningar inom respektive ansvarsområde. Ansvarig: Divisionschefen för division 4 Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 29 april. Infört senast 31 maj 2013. Mål 2: Bättre matchning mellan patientbehov och vårdplatstillgång över dygnet.
Datum 2013-04-15 17 (19) Åtgärd: Framtagande av arbetsformer och rutiner för att koordinera dessa behov och detta arbete. Reducera systematisk avvikelse mellan behovet av lediga vårdplatser och när vårdplatser frigörs under dygnet. Ansvarig: Divisionschefen för division 4. Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 29 april. Kliniska beslutsenheter (Clinical decision units) (se avsnitt 2.8 i bifogad handlingsplan) Mål: Bättre omhändertagande av patienter som behöver utredningsinsatser innan beslut om inläggning eller hemgång. Åtgärd: Analys och bedömning av möjligheterna att inrätta kliniska beslutsenheter på sjukhusets akutmottagningar. Försök i liten skala inleds under våren. Ansvarig: Divisionschefen för division 1. Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp 29 april. Klinikernas ansvar för att ta emot patienter från akutmottagningarna (se avsnitt 2.9 i bifogad handlingsplan) Mål 1: Åtgärd: Väsentligt färre utlokaliserade patienter. Analys av hur patienter tidigare har tagits emot av klinikerna (undersökningsperiod 17 veckor - v 39-50 2012 samt v 4-8 2013) och hur många utlokaliserade patienter som funnits inom respektive klinik. Förslag om omfördelning av vårdplatser. Ansvarig: (för analys)chefen för staben för produktion och ekonomi. Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp 15 april. Ansvarig: (för beslut) Sjukhuschefen, efter avstämning i sjukhusets ledningsgrupp Tidplan: Beslut innan utgången av maj. Genomförande fr.o.m. september 2013. Mål 2: Effektivt överförande alternativt utskrivning av utlokaliserade patienter. Tydliggörande av klinikernas ansvar. Ansvarig: (för beslut) Sjukhuschefen, efter avstämning i sjukhusets ledningsgrupp Tidplan: Tidigast fr.o.m. september 2013.
Datum 2013-04-15 18 (19) Övriga åtgärder Kompetensförsörjning - rekrytering och utbildning av akutläkare (se avsnitt 2.10 i bifogad handlingsplan) Mål: Åtgärd: Sjukhuset ska öka antalet specialister i akutsjukvård. En plan för kompetensförsörjning 2013 2015 ska utarbetas, inkluderande behov av rekrytering och utbildning. Utbildningstjänster ska utannonseras på SUS under våren 2013, utgående från läroplanen för den nya specialiteten akutsjukvård som träder i kraft 2014. Ansvarig: Divisionschefen för division 1, i samråd med verksamhetschefen för akutkliniken Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 2013-04-15 Läkarkonsultationer från andra kliniker till akutmottagningarna (se avsnitt 2.11 i bifogad handlingsplan) Mål: Bättre akut handläggning av patienten genom kompetensstöd till akutmottagningarna. Åtgärd: Kartläggning och förslag till utformning av kompetensstöd till akutmottagningen från specialistläkare vid andra kliniker. Ansvarig: Divisionschefen för division 1, i samråd med en arbetsgrupp bestående av verksamhetschefer inom relevanta specialiteter och med verksamhetschefen för akutkliniken som sammankallande. Tidplan: Rapport från arbetsgruppen till sjukhusets ledningsgrupp 2013-04-15 Jourutredning (se avsnitt 2.12 i bifogad handlingsplan) Mål: Åtgärd: Effektiv jourverksamhet på sjukhuset som helhet. Genomförande av utredning avseende sjukhusets samtliga jourlinjer för läkare Ansvariga: Divisionscheferna för division 1 och division 4 Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp i augusti 2013 Styrning, avvikelsehantering och kommunikation (se avsnitt 2.13 i bifogad handlingsplan) Mål 1: Välfungerande tillämpning av beslutade rutiner Åtgärd: Uppföljning av avvikelser från beslutade sjukhusgemensamma rutiner och instruktioner för ansvars- och uppgiftsfördelning i det akuta vårdflödet. Former för avvikelserapportering ska utarbetas för varje enskild rutin. Ansvarig: Sjukhuschefen samt divisionscheferna
Datum 2013-04-15 19 (19) Tidplan: Kontinuerligt och i samband med beslut om nya rutiner och instruktioner Mål 2: Förbättrad kommunikation med medarbetarna. Strategiskt och strukturerat arbete med kommunikation via linjen. Åtgärd: Omfattande utbildningssatsning med inriktning på ledningsgruppers kommunikationsansvar och linjekommunikation. Ansvarig: Sjukhuschefen samt divisions- och stabschefer Tidplan: Utbildningsinsatsen påbörjas senast i september 2013 4. Avslutning har med denna skrivelse redovisat de åtgärder som har genomförts och som har relevans för kravpunkt 1 i Arbetsmiljöverkets föreläggande ISM 2012/42513. Sammantaget har balansen mellan akutmottagningens uppdrag och resurser förbättrats, en ökad tydlighet vad gäller arbetsrutiner och ansvarsfördelning uppnåtts och bättre förutsättningar för ett effektivt patientflöde skapats. Detta gör verksamheten vid akutmottagningen mindre sårbar och skapar bättre arbetsmiljöförhållanden, både som helhet och för de enskilda yrkesgrupperna. Vidare har i en skriftlig handlingsplan redovisats de omfattande åtgärder som genomförs i syfte att förbättra de akuta vårdflödena på sjukhuset som helhet. Av handlingsplanen framgår när åtgärderna ska vara genomförda, vilket i de flesta fall innebär inom ett år, och vem som ansvarar för att de genomförs. Handlingsplanen har beslutats i sjukhusets ledningsgrupp. Handlingsplanen är i sin helhet relevant för kravpunkt 2 i Arbetsmiljöverkets föreläggande.