Tillväxt och flöden (riskgraviditeter)

Tillväxt och flöden (riskgraviditeter) Baskurs i gynekologisk och obstetrisk ultraljudsdiagnostik 2019 Erik Hagman Överläkare Kvinnokliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand Disposition Betydelse av undersökning av foster med ökad risk för IUGR Tillväxthämning och placentasvikt Viktskattning med ultraljud Förslag till handläggning Metoder för flödesundersökningar med fokus på placentasvikt 1

Vad är en riskgraviditet? Allmänna populationen (lågriskpopulation) Skilja ut kvinnor med ökade risker Screening Anamnestiska riskfaktorer Frågor i MHV enl. basprogrammet Undersökning som alla erbjuds Immuniseringsprov, KUB, blodtryck, RUL m m Vilka risker kan värderas med ultraljud? Undvikbar död eller skada hos barn orsakat av: Placentasvikt Fetal anemi Komplikation av flerbördsgraviditet Prematurbörd Oväntad missbildning Förlossningshinder Undvikbar död eller skada hos kvinnan p g a blödning vid extrauterin graviditet 2

Storleken är viktig! Mortalitet Kohort på 1.7 milj. Danska barn födda 1979-2011. Tydligt ökad morbiditet och mortalitet vid SGA/IUGR Majoriteten dog före 1 års ålder men ökad risk för död kvarstod till 30 års ålder Wnnerström ECM, Simonsen J, MelbyeM. Long Term survivalof individualsborn small and largefor gestational age. (2015). PLoS ONE10(9):e=138592. Det lönar sig att hitta SGA/IUGR Neonatala komplikationer Prenatalt känd SGA Prenatalt okänd SGA APGAR (5 min) < 4 Navel -ph < 7 HIE grad 2-3 Neonatala kramper Cerebral Pares Mental retardation Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome? Lindqvist PG, Molin J. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Mar;25(3):258-64. 3

Risker vid SGA/IUGR IUFD Perinatala komplikationer (asfyxi och därmed asfyxirelaterade tillstånd, andningsstörning, hypoglykemi) Långtidskomplikationer(hjärt-kärl-sjukdom, Diabetes, kognitiv utveckling/funktion, för tidig död) Definitioner AGA- Appropriate for gestational age (normalstor för tiden) SGA -Small for gestational age Viktavvikelse -> 2 SD (-22 %) LGA- Large for gestational age Viktavvikelse + 2 SD (+22 %) IUGR Intrauterine growth restriction Foster som inte uppnått sin genetiska tillväxtpotential. Viktavvikelse > 10 % vid 2 mätningar ( 2 veckors mellanrum) 4

Tillväxt - Tolkning LGA X X X X AGA X SGA IUGR Populationsbaserad tillväxtkurva LGA, AGA, SGA är statiska begrepp IUGR Dynamiskt begrepp. Nedsatt/utebliven tillväxthastighet Intrauterin tillväxthämning Placentasvikt d v s IUGR Växer inte som förväntat (enligt sin kanal) Mätningar svårvärderade om oftare än v a v OBS! Första mätningen kan vara över eller inom normalområdet och/eller avvikande flödesprofil i navelartär Viktavvikelserskiljer mer än tio procentenheter -5% -19% Delta = -14% 5

Exempel 1. Ultraljud pga. Lågt SF-mått i v 32 visar tillväxt 16 %, SDP 50 mm, BFK 0. AGA 2. Uppföljande tillväxt efter 2 veckor visar tillväxt 19 %, SDP 30 mm, BFK 0. AGA, normal tillväxt. 3. Ultraljud i v 28 pga. DM visar tillväxt + 26 %, SDP 85 mm, BFK 0. LGA (lätt polyhydramnios) 4. Uppföljande ultraljud efter 2 veckor visar tillväxt +14 % (delta 12 %), SDP 40 mm, BFK 0. AGA, IUGR 5. Ultraljud p.g.a. rökning i v 30 visar tillväxt 25 %, SDP 30 mm, BFK 0. SGA, misstanke om IUGR 6. Uppföljande ultraljud efter 2 veckor visar tillväxt 27 % (delta 2 %), SDP 40 mm, BFK 0 SGA, Ultraljud talar emot IUGR (växter enligt sin kanal samt normalt flöde) 7. Ytterligare uppföljande ultraljud efter 2 veckor visar tillväxt 37 % (delta 10 %), SDP 10 mm, BFK 2. SGA och IUGR Risk för placentasvikt = leta IUGR UL-screening i 3:e trimestern är inte visat effektiv *. Extra UL i riskgrupp behövs SF-mått hittar 30-50 % av SGA/IUGR. Tillväxt V 32 (lågriskpopulation) hittar 50-55 % (många flackar senare, kostnad, olika, oklart). A. Uterina screening av lågriskpopulation hittar ca 70 % av IUGR (stort antal falskt positiva, stor kostnad, organisation) * Green top Guideline No. 31, 2013. The Investigation and Management of the Small for Gestational Age Fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 6

Vilka har ökad risk för placentasvikt? Minst fördubblad risk för placentasvikt Ålder > 40 år Tidigare IUGR Tidigare oförklarlig IUFD* Egen IUGR Rökning >10 cig/d Kokainmissbruk Träning på elitnivå Malnutrition Diabetes med kärlkomplikation* Essentiell hypertoni Nedsatt njurfunktion* APLA-syndrom* * Tunga riskfaktorer d v s RR > 4 Green top Guideline No. 31, 2013. The Investigation and Management of the Small for Gestational Age Fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Grupper med lätt ökad risk för Placentasvikt Relativ risk för placentasvikt 1,4 2,0 Ålder 35 40 år Nullipara BMI > 30 vid inskrivningen Rökare <10 cig/d IVF-graviditet PCOS Tidigare fetmaoperation Stort koffeinintag Minst tre krävs för extra ultraljud (Lokalt i Västernorrland) 7

Övriga grupper med ökad risk för placentasvikt Okänd men troligen påtagligt ökad risk Gravid efter äggdonation SLE utan APLA-syndrom Medfödda hjärtfel som ger cyanos Inflammatorisk tarmsjukdom med skov under graviditeten Frekventa svåra astmaanfall Tyreotoxikos, Pos TRAK Trombofili Graviditetskomplikation med ökad risk för placentasvikt Flerbörd (risk x 10) Måttlig till riklig vaginal blödning någon gång efter första trimestern Preeklampsi (Stor grupp) Svårare graviditetsinducerad hypertoni (behandlingskrävande) 8

Placenta risk IUGR Single umbilical artery (SUA) Velamentöst (eller bara väldigt lateralt) navelsträngsinfäste. Previa Placentainfarkter och tromboser (blödning?) SF-mått med ökad risk för placentasvikt Avplanat eller minskat SF-mått = antingen Tre lika mätvärden inom de streckade linjerna i MHV2 uppmätt med 2 veckors intervall, eller Mått nedanför den nedre streckade linjen 9

Alla foster är inte små p g a placentasvikt Genetiskt liten för tiden Föräldrar små vid födseln Syndrom (T13,18,21) Alla foster är inte små p g a placentasvikt Infektion (TORCH + parvo B19, Malaria) 10

KORT PAUS Rekommendationer för fetometri UltraARG 2010, SFOG BPD (Biparietal diameter) MAD (medelabdominal diameter) FL (Femurlängd) Mäts x 3, medelvärde. Vikskattningsformel 11

Extra UL vid ökad risk för placentasvikt Viktskattning (BPD, MAD, FL) Fostervattenmängd (AFI / MVP) Flödesprofil i navelartär (BFK) f f a om < -2 sd (vikt < -22 %) Flödesschema för uppföljning Hitta försämring i tid Förlossning före död eller skada Biparietal diameter Symmetrisk bild Thalamus CSP Cavum septum pellucidum Ej orbitaeeller cerebellum Mät utsida -insida T CSP 12

Medelvärde av abdominell diameter Symmetrisk bild Hela revben Magsäck V umb. 1/3 in i kroppen Mät AP + transversellt vinkelrätt hud hud Inga njurar, ingen del av hjärtat Revben Magsäck UV Femurlängd Diafys exklusive epifys 45-90 graders vinkel Öka kontrasten 13

Förslag - Handläggning vid misstänkt IUGR Vid BFK 0: Viktavvikelse -15% till -22%: Nytt UL för viktskattning om 2-4 v. Viktavvikelse 23% till -27%: CTG + läkarbesök samma dag. UL (MVP + BFK) + CTG 1 v, därefter varannan vecka (med viktskattning) ifall u a. (UAS 0 2: UL+CTG 2v. UAS 3: 1v. UAS 4: <3d) Viktavvikelse -28% till 33%: CTG + läkarbesök samma dag. UL (MVP + BFK) + CTG 1/v. Viktavvikelse under -34%:CTG + läkarbesök samma dag. UL (MVP + BFK) + CTG 2-3/v. Förnyad organscreening. Överväg kromosomodling och infektionsutredning (TORCH o parvovirus B19). * PM Ultraljudsundersökningavseendeintrauterintillväxthämning, KvinnosjukvårdenI Västernorrland, 2017) Förslag - handläggning forts. BFK 1: CTG + läkarbesök samma dag. CTG + UL (MVP + BFK) inom 3 dygn, därefter 2/v, glesare om BFK blir 0. BFK 2: Inläggning övervägs. Betametason före gravv34+0. UL (MVP + BFK) + CTG dagligen under 1 vecka, därefter 2/v ifall u a. BFK 3A: Inläggning. Betametason före gravv34+0. Samråd med neonatolog. Överväg sectio, om möjligt 48 timmar efter betametason. UL (MVP + BFK) dagligen, CTG 2/d. BFK 3B: Inläggning. Betametason före gravv34+0. Samråd med neonatolog. CTG varannan timme, fasta. Utför sectio, om möjligt 48 timmar efter betametason. Ingen positiv A-våg i ductus venosus, eller pulsationer i vena umbilicalis: Gravv30-34:Kejsarsnitt samma dag. Före gravv30+0: Individuell bedömning. Kont. CTG fram till sectio. 14

Hur bra är ultraljud för viktskattning? Akut viktskattning Viktskattning inom 2 dygn före partus Mål: Medel 0% Mål: Standardavvikelse < 8% PAUS!...Sedan kör vi flöden 15

När ska vi mäta flöden? Vid högriskgraviditeter (SGA, PE), (Fetal and umbilical doppler i high-risk pregnancies, Cochrane 2009). 90 % av IUGR beror på placentainsufficiens Vid placentainsufficiens sker fysiologiskt en redistribution av blodflödet till hjärna, hjärta och binjurar Flödesundersökning med dopplerteknik Vidareutveckling av dopplereffekten Energi > 30 ggr högre ALARA Kortvarig undersökning Undvik i första trimestern Christian Doppler 1842 16

Dopplerfysik Doppler mäter blodkropparnas flödeshastighet mot/från proben. Insonationsvinken helst 0 grader. Sample volyme Vinkelkorrektion inom 60 grader fungerar vid pulsad doppler. Vid mätning av hastigheter (MCA, V-max) ökar felvärdet markant vid ökad insonationsvinkel. Skall vara 0 grader. Dopplerfunktioner inom ultraljud Kontinuerlig icke bildgivande doppler Färgdoppler Power doppler Pulsad doppler 17

kontinuerlig icke bildgivande doppler Doptone CTG Ger ljud, ingen bild Färgdoppler Ger bild + hastighet + riktning Kartlägga kärl vid anatomibedömning Power doppler ger bild + hastighet känsligare Anhydramnion beror inte på bilateral njuragenesi 18

Pulsad doppler Ger hastighetsprofil över kärlets tvärsnittsarea. Kvantifierar hastigheten över tid Målar upp en vågform som kan analyseras. Analyserar område där gaten läggs = sample volyme Vågformsanalys Hastighet PI = pulsatilt index PI = (systole-diastole) / medelhastighet Diastoliskt flöde viktigast för kvoten Maxhastighet systole Min-hastighet Diastole Medelhastighet Tid Mäter motstånd A umbilicalis motstånd i i placentas fetala del. Indikerar funktion (grad av placentasvikt) A Cerebri media motstånd i hjärnans kärl. Indikerar grad av redistribution (omfördelning av blodflöde) A Uterina motstånd i maternella delen av placenta - indikerar placentation (..och kommande placentafunktion) 19

Metodik vid pulsad doppler Inhämta kunskap inklusive felkällorna Tips för fördjupning https://www.youtube.com/watch?v=lqkcogl_ks8 Starta vanligt 2D-ultraljud Identifiera rätt kroppsdel Starta färgdoppler för att hitta rätt kärl Starta pulsdoppler för att mäta Mät flera gånger med fostret i vila Tolka resultatet Fostercirkulationen 20

Pulsad doppler vid riskgraviditet Arteria uterina Arteria cerebri media Arteria umbilicalis Vena umbilicalis Ductus venosus Återspeglar graden av motstånd i den maternella delen av placenta. d v s Utvärderar funktionen av den maternella delen av placenta Högt motstånd ses hos icke gravid och i tidig graviditet Motståndet sjunker (hos friska) successivt under graviditeten. Kvarstående högt motstånd i senare delen av graviditeten ökar risken för PE och IUGR A. uterina 21

Pulsad doppler i a uterina Uterine artery score: Summa 0-4 Aut sin A ut dx PI > 1.2 1 p 1 p Notch 1 p 1 p A. Uterina forts. Normalt, PI < 1.2, ingen notch Tecken till ökat motstånd, PI > 1,2 samt förekomst av notch 22

A. Uterina forts. Etablerad specifik rekommendation för användning i Sverige saknas Lovande resultat i studier gällande screening* Riskstratifiering och tilläggsinformation vid riskgraviditeter *Use ofuterine artery Doppler ultrasonography to predictpre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematicreview and bivariable meta-analysis. Cnossen JS, et al. CMAJ March11, 2008 vol. 178 no. 6. A. Uterina pulsad doppler tänkbara användningsområden Kontroll i graviditetsvecka 24 av riskgraviditeter Svår essentiell hypertoni Tidigare allvarlig PE Tidigare IGUR Embryodonation/förstföderska, > 40 åå Allvarlig systemsjukdom, ex SLE Uppfyllda kriterier OAPS Som tillägg vid fynd av SGA/IUGR vid ultraljud Stärker misstanke om IUGR på basen av placentasvikt Hjälper att differentiera mot andra orsaker till SGA/IGUR 23

Paus i fem minuter Pulsad doppler i A. Umbilicalis Väletablerat vid övervakning av högriskgraviditeter. Bidrar till att reducera mortalitet och morbiditet* Mäter motståndet i den fetala delen av placentan. Motstånd i placenta byggs upp i takt med att cirkulationen i placenta försämras. Har stor implikation för beslut om förlossning BFK 0-3-(a,b) *1 Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. AlfirevicZ, et al. Cochrane Database SystRev, 2017. 24

Pulsad doppler i A. Umbilicalis forts. Pulsatilitetsindex V 27 BFK 0 V 34 BFK 1 V 39 BFK 2 Precis som i fallet med a. Uterina så sjunker motståndet (vid normal graviditet) med stigande graviditetslängd. Ex.) PI 1.5 ger BFK 0 i GV 27 men BFK 1 i GV 34 och BFK 2 i GV 39. Blodflödesklass 0 Blodet från fostrets hjärta flödar mot lågt motstånd Högt flöde genom diastole Pulsatilitets-index lågt (< + 2 sd) PI = 1 är alltid normalt 25

Blodflödesklass 1 Blodet från fostrets hjärta flödar mot ökat motstånd Lägre flöde genom diastole Pulsatilitets-index ökat (+2 +3 sd) Blodflödesklass 2 Ännu högre flödesmotstånd i navelartär Lågt flöde genom diastole Pulsatilitets-index ökat > + 3 sd 26

Blodflödesklass 3 Mycket högt flödesmotstånd Upphävt flöde i diastole Pulsatilitets-index kan inte användas BFC 3A = Upphävt flöde i /slut/diastole BFC 3B = Backflöde i diastole Handläggning utifrån blodflödesklass BFC 0: Ej ökad övervakning BFC 1: Öka övervakning (ofta tillfälligt) BFC 2: Öka övervakning, överväg förlossning om fullgången graviditet. (sällan tillfälligt). Kortisonbehandling? BFC 3: Inläggning, överväg sectio, ev. flöde d venosus, Kortisonbehandling? Oftast mer bråttom vid BFC 3B (kont. CTG) Ju tidigare grav-längd, desto längre tid tolereras BFK 3 (större barn = ökade metabola krav) I praktiken ser man sällan BFK 3 hos fullgångna graviditeter 27

Pulsad doppler i v umbilicalis Pulsationer i navelvenen Preterminalt tecken vid IUGR (BFC 3) Ses skenbart vid felaktig mätning Förekommer även vid vissa hjärtmissbildningar Pulsad doppler i ductus venosus Dilateras vid hypoxivilket ger med syre till VF/VK. Cirkulationssvikt vid långt gången grav hypoxileder till ökat tryck i högersystemet Detta ger nedsatt flöde under diastole = FM-kontraktionen FM-kontraktion = A-våg (sjunker). Vid negativ Likställs med navelvenspulsationer. 28

Pulsad doppler i ductus venosus M-formad flödesprofil A-våg minskar vid påverkan A-våg < 0 = preterminalt tecken vid IUGR Risk för felaktig mätning (nära andra vener) Förekommer även vid vissa hjärtmissbildningar Kanske ffa. Av värde vid uttalad prematuritet där man inte väljer att förlösa vid BFK 3. Pulsad doppler i a cerebri media Cerebroplacentär kvot Topphastighet 29

CPR Cerebroplacentär ratio CPR = PI (ACM)/PI (A.UMB) Vid placentasvikt ökar PI i navelartär Vid redistribution kommer PI i C. Media att sjunka (kärl dilateras för att prioritera hjärnan). Möjlig prediktor för neurologiskt utfall vid IUGR* Ej etablerat i Sverige ännu Inte avgörande för beslut i nuläget *Prognostic accuracy of cerebroplacental ratio and middle cerebral artery Doppler for adverse perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Schreurs CA, et al. Ultrasound ObstetGynecol. 2017 Jul 14. Fostervattenmängden spelar också roll (Normalt SDP = 2 8 cm) (Normalt AFI = 5 25 cm) Omfördelning av blodflöde leder till minskad njurgenomblödning vilket ger oligohydramnios 30

Fetal anemi Fetal anemi Akut hastig utveckling - FMH, Vasa previa eller ablatio placenta Kronisk långsam utveckling - RBC immunisering - Infektion (Parvo B19) - Div. metabola syndrom, ovanliga fetala eller placentära tumörer mm. 31

Topphastighet i a cerebri media = V max MCA Etablerat för prediktion av fetal anemi* V max MCA ökar när blodets viskositet minskar Ökar alltså inte vid akut anemi Avgör beslut om intrauterin blodtransfusion vid erytrocytimmunisering Relateras till graviditetslängd Multiplar av medianen = MoM > 1.5 MoM= misstanke om fetal anemi *Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: the fetus at risk for anemia--diagnosis and management.mari G, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jun;212(6):697-710. MCV Vmax - undersökningsteknik Identifiera Willis cirkel belägen strax nedom BPD-plan. Identifiera MCA-avgång med box Gate/mätning mediala 1/3 av kärlet. Minimal vinkelkorrektion (absolut max 35 grader). Försiktigt tryck. 2 mätningar (vid stor avvikelse ev. fler). 32

Vårdprogram vid immunisering V max MCA motsvarar > 1.5 MoM CFM Huddinge kontaktas via telefon Riksspecialitet för fosteringrepp Inkl. intrauterin blodtransfusion Vårdprogram vid immunisering Screen: Imm-prover på hemorten (trimester 1 + 3) Vid erytrocytantikropparsker övervakning och planering på respektive regionsjukhus blodcentral Grav-Imm www.gravimm.se Meddelande till respektive spec-mvc Provtagningsintervall V b rekommenderas V max MCA 1 2 v intervall 33

Klicka här för att ändra format Lästips 34

Tips och fallgropar vid flödesundersökningar Vid umbilicalisflöde, mät på foster i vila med normal hjärtfrekvens. (FR, Fosterandning, hicka) Mät i fri navelsträng (ej för nära placenta). Dubbelslynga vid. A umbilicalis feltolkat som fetal arrytmi Mäta fel blodkärl. Normal flödeskurva för V. hepatika men kan misstolkas som gravt patologisk för DV. TACK! 35