Rapport Dagmarprojekt När man mår dåligt Om tidig upptäckt och tidiga insatser mot psykisk ohälsa i gymnasieskolan Projektledare Bosse Larsson, 2002 Handledare Med.dr. Mikael Sandlund
Bakgrund Under de senaste åren har det gjorts flera satsningar inom psykiatrin som riktats till ungdomar. År 2000 fattades ett politiskt beslut i Skellefteå att fördubbla BUP mottagningens personalstyrka, år 2002 utökades Klockarbergets kris och behandlingscenters (KKBC) personalresurser med två tjänster. Detta visar att ungdomars hälsa är ett prioriterat område. Trots dessa satsningar kan man se tecken på att ungdomarnas hälsa försämras, ett exempel är att fler ungdomar än någonsin söker psykiatrisk hjälp såväl inom BUP som på KKBC. Ett annat exempel är att gymnasieskolornas elevvård allt oftare kontaktar psykiatrin för att de träffar ungdomar som behöver psykiatrisk vård. Den granskning av ungdomars psykiska ohälsa i Västerbottens län som gjordes, redovisar att antalet ungdomar som lider av psykisk ohälsa är stort. Det är till och med större än vad vi allmänt kan föreställa oss och större än vad vardagsstrukturerna (skola, mm) klarar att hantera (Bengtsson, Waldau 2000). Från psykiatrins håll kan man styrka detta, bland annat genom den stora ökning av individer som söker hjälp på grund av psykisk ohälsa. Psykiatriska kliniken i Skellefteå inrymmer en enhet, Klockarbergets kris och behandlingscenter som bland annat vänder sig till gruppen gymnasieungdomar där KKBC: s arbetsfält är åldersgruppen 16-25 år. KKBC: s verksamhet bygger på att erbjuda hjälp i ett tidigt skede, att behandlingen sker från ett familj- och nätverksorienterat synsätt. De resurser som KKBC förfogar över är 11 heltidstjänster. Personalen består av skötare, sjuksköterska, kurator, psykolog samt läkare. Förutom att utföra psykiatrisk behandling ingår även att bedöma tillstånd av psykisk ohälsa, diagnostisera sjukdom, inklusive neuropsykiatriska sjukdomstillstånd. Det mest frekventa sättet att få kontakt med KKBC är per telefon, antingen att ungdomen ringer själv, alternativt att föräldrar eller att någon från elevvården tar initiativet. En målsättning med KKBC: s verksamhet är att rehabiliteringstiden blir så kort som möjligt, detta utifrån ambitionen att förkorta det lidande som det innebär att må dåligt, men även ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. En mycket viktig faktor när det gäller att lyckas med korta rehabiliteringstider är att hjälpen kan sättas in i ett tidigt skede. Psykiatrin i Skellefteå har en relativt hög tillgänglighet, inget remisstvång och en väl utbyggd jourverksamhet. Frågor som är viktiga att belysa är: Om psykiatrin ska flytta fram sina positioner ytterligare, vad ska göras och hur? - Är det att erbjuda mottagningsverksamhet ute på skolorna, eller att sprida kunskap om psykisk ohälsa? Eller är det att bli bättre på att informera om hur man går tillväga med att söka hjälp till psykiatrin? 2
Syfte Finna möjligheter till tidig upptäckt av psykisk ohälsa och därigenom skapa möjligheter till tidiga hjälpinsatser, samt ta reda på hur dessa hjälpinsatser ska utformas för att bli verksamma istället för att riskera att motverka sitt syfte. Metod/ material En första träff hölls med projektledaren och projektgruppen den 11 september 2001. Projektgruppen bestod av två representanter från barn och ungdomspsykiatrin, två representanter från Socialpsykiatriskt kunskapscentrum i Västerbotten samt projektledaren. Vid den träffen kartlades det flertal projekt som pågår såväl i Skellefteå som inom länet och som riktar sig till barn och ungdomars psykiska hälsa och rehabilitering. Exempel på sådana projekt är: Kliv-projektet som drivs av Skellefteå kommun, vilket riktar sig till ungdomar som finns inom HABA-verksamheten. Ungdomarna i Kliv-projektet får praktisera på arbetsplatser i stället för att gå i skolan. BAS-projektet (barn i samspel) som drivs av BUP-mottagningen i Skellefteå och som syftar till att tidigt upptäcka tecken på psykisk ohälsa och initiera gott samspel på förskolan så att en positiv utveckling kommer till stånd. AER-projektet är ett projekt som drivs på länsnivå och som syftar till att förebygga självmord hos barn och ungdomar. Denna kartläggning var nödvändig att göra för att undvika att detta projekt skulle få samma inriktning som de övriga projekten. En av förutsättningarna för att kunna utföra tidiga insatser mot ohälsa är att de drabbade söker hjälp för sitt problem. Ungdomar i gymnasieskolan har många olika aktörer att söka hjälp hos, dessa aktörer finns både inom och utanför skolan. Tre metoder har använts i detta projekt: 1. Intervjuer av lärare och elever för att få veta vilken handlingsberedskap som finns. Som stöd för intervjuerna användes en intervjuguide med semistrukturerade frågor. (Bilaga 1) 7 lärare inbjöds till intervju, varav 5 deltog. Urvalet av lärare gjordes av skolans rektor. En elev per program och årskurs fick inbjudan till intervju. Sammanlagt inbjöds 15 elever till intervju, varav 6 deltog. Urvalet av elever gjordes från skolans elevförteckning. 2. Enkätfrågor till de elever som finns i de individuella programmen för att få veta vilken handlingsberedskap som finns i den gruppen där tillgängligheten till elevvård är lika självklar som för eleverna inom de nationella programmen. Dessutom skapa en uppfattning om det finns individer i riskzonen att drabbas 3
av psykisk ohälsa i den gruppen. Som enkät användes Hälsa och psykiskt välbefinnande i Västerbotten. (Bilaga 2) Enkäterna skickades ut tillsammans med informationsblad (Bilaga 3) per brev med frankerade svarskuvert bifogat till samtliga elever i de individuella programmen i Skellefteå kommun. Sammanlagt 139 enkäter, varav 15 enkäter returnerades till avsändaren på grund av adressändring. 65 enkäter besvarades. Svarsfrekvensen är således 52 procent vilket bör beaktas vid tolkningen av resultaten i denna grupp. Det kan antas att ungdomar med större psykosocial belastning är överrepresenterade i icke-svarsgruppen, vilket kan förvrida resultaten så att IP-gruppen falskt framstår som mindre belastad av ohälsa än vad som är fallet. Eftersom enkätundersökningen genomfördes anonymt fanns inte möjlighet till att söka minska bortfallet via påminnelser. Den anonyma undersökningsdesignen bedömdes viktig för att öka acceptansen för undersökningen. En jämförelsegrupp fick besvara enkäten, gruppen bestod av en klass i de nationella programmen. 25 enkäter delades ut till gruppen, samtliga enkäter besvarades. Den 100 procentiga svarsfrekvensen i denna grupp beror med all sannolikhet på skillnaden i administrationssätt: utdelning i klassrum jämfört med postenkät som var fallet med eleverna i de individuella programmen. De skillnader som redovisas i det följande är sådana som vid statistisk prövning (T-test) givit signifikans på lägst 5 % -nivån, det vill säga sannolikheten för att slumpen ska förklara skillnaden mellan grupperna är mindre än 5 %. 3. Återföring genom att redovisa resultaten från intervjuer respektive enkäter vid gemensamma träffar där projektgruppen, skolledningen och politiker deltog. Resultatet från intervjuerna och enkätundersökningen återgavs dessutom vid en gemensam träff där ledningen för gymnasieskolan, politiker från gymnasienämnden och projektgruppen deltog. Från skolans sida intresserade man sig för att klargöra lärarnas roll och ansvar när en elev mår dåligt. Att elevernas föräldrar får information och därmed får möjlighet att vara delaktiga i barnens mående är mycket viktigt. Resultat Intervjuer med lärare Stödresurser som lärarna har tillgång till: Om en elev drabbas av psykisk ohälsa ska lärarna prata med eleven. Som hjälpresurser angav lärarna 8 olika alternativ. Sammanställningen nedan är ordnad i den följd som lärarna skulle välja att anlita resursen. Hur och när man kan komma i kontakt med sjukvård och socialtjänst fanns det inte så god kännedom om. Där förlitade sig lärarna helt på att skolsköterskan visste det. 4
1. Skolsköterska 2. Lärarlag 3. Skolkurator 4. Rektor/biträdande rektor 5. Fritidsledare på skolan 6. Sjukvård/psykiatrin 7. Socialtjänsten 8. Föräldrar Tabell 1. Lärares prioritering av stödresurser Stödjande resurser Lärarna angav svar på vilka faktorer som skulle hjälpa en elev drabbad av psykisk ohälsa. Svaren hamnade inom områdena information, avlastning/stöd samt nätverk. Information Minskade fördomar om psykisk ohälsa samt ökad förståelse för psykisk ohälsa ansåg lärarna skulle uppnås genom ökad information. Utrymme i undervisningen för livsåskådning och livsfrågor skulle även det vara en hjälp för den som är drabbad. Avlastning/stöd Lärarna tyckte att samtal lärare till elev i stöttande syfte skulle vara till hjälp för den drabbade. Lärarna själva ansåg att de behövde handledning för att minska sin osäkerhet avseende de krav som kan ska ställas på den drabbade. Om psykiatrin skulle öka sin tillgänglighet skulle även det vara till hjälp. Det framkom även att det skulle vara bra om psykiatrin fanns som rådgivare gentemot skolan i elevfrågor där det uppstått problem. Nätverk Lärarna ansåg att aktivering av kompisnätverket kan vara en viktig hjälp för den drabbade. Om nätverket försvinner känner sig den drabbade mer ensam vilket kan leda till ökad ohälsa. Faktorer som påverkar hälsan positivt finns både inom och utanför skolan enligt lärarna: Faktorer som påverkar hälsan positivt inom skolan En ökad vuxenkontakt i skolan skulle påverka elevernas hälsa i positiv riktning. Det skulle då finnas tid för möten en och en, alternativt i mindre grupper. I dessa möten skulle det vara möjligt att inrymma samtal om livsfrågor såsom relationer, etc. Mindre klasser skulle även öka möjligheterna till gränssättning eftersom klassernas storlek har betydelse för hälsan. Lärarna anser att mindre klasser har en positiv effekt på elevernas hälsa och vice versa. Lärarna tycker även att det i dagens gymnasieskola är för många ämnen. Vore det färre ämnen skulle det hjälpa eleverna att kunna koncentrera sig på skolarbetet på ett annat sätt än idag. Detta i sig skulle leda till minskad stress. Att varje klass fick ha ett eget klassrum skulle minska den känsla av rotlöshet som lärarna tycker att eleverna ger uttryck för. Vidare anser de att de 5
må bra- veckor som ordnas bör innehålla områden som berör psykisk ohälsa. Lärarna tycker även att mer personal inom elevvården skulle påverka elevernas psykiska hälsa i positiv riktning. Faktorer som påverkar hälsan positivt utanför skolan En ökad vuxenkontakt under elevernas fritid och ett gott föräldraskap innehållande gränssättning och normer skulle öka den psykiska hälsan hos eleverna. Faktorer som påverkar hälsan positivt bland jämnåriga. Lärarna anser att kamrater är en viktig faktor. Det är viktigt för eleverna att ha och att vara tillsammans med kamrater under sin fritid. Övriga faktorer som ej kategoriserats Lärarna anser att det är av stor vikt att upptäcka psykisk ohälsa i ett tidigt skede. Intervjuer med elever Stödresurser som eleverna har tillgång till Som hjälpresurser som kan användas angav eleverna åtta olika resurser. Sammanställningen nedan är ordnad i den följd som eleverna skulle välja att anlita resurserna. Hur och när kontakt kan tas med sjukvård och socialtjänst fanns det inte så god kännedom om. Där förlitade sig eleverna helt på att skolsköterskan visste det. 1. Samtal mellan kompisar 2. Söka hjälp hos skolsköterska 3. Söka hjälp hos skolkurator 4. Söka hjälp hos lärare 5. Söka hjälp hos ungdomsmottagningen E-fyran 6. Föräldrar 7. Socialtjänsten 8. Psykiatrin Tabell 2 Elevers prioritering av stödresurser Stödjande resurser Eleverna angav svar på vilka faktorer som skulle hjälpa en elev drabbad av psykisk ohälsa. Svaren hamnade inom områdena information, avlastning/stöd samt nätverk. Information Eleverna ansåg att kunskap om var, när och hur kontakt kan tas med psykiatrin, vore till hjälp när någon drabbas av ohälsa. Ökad tillgänglighet från psykiatrin skulle också det vara till hjälp enligt eleverna. Eleverna tycker att spridning av kunskap om psykisk ohälsa skulle minska fördomar. 6
Avlastning/stöd Enligt eleverna kan avlastning och stöd innebära både att den drabbade själv får det och att kompishjälpare får det. Det allra viktigaste för eleverna är att där finns ett förtroende för den de söker stöd eller avlastning hos. I detta fall nämner eleverna tystnadsplikt som något viktigt. Eleverna anser det angeläget att det finns vuxna som man kan vända sig till. Däremot anser eleverna att den de söker hjälp hos inte bör vara för gammal. Nätverk Aktivering av kompisnätverket anser eleverna viktigt ur två aspekter: Dels att göra saker tillsammans med den som mår dåligt samt tillsyn av densamme. Samtal mellan kompisar kan innebära motivering av kompisen att ta emot hjälp och aktiveringen av nätverket innebär att skapa eller bygga upp förtroenden mellan den som mår dåligt och övriga kompisar Faktorer som påverkar hälsan positivt finns både inom och utanför skolan enligt eleverna: Faktorer som påverkar hälsan positivt inom skolan Eleverna anser att den viktigaste faktorn är att minska förekomst av mobbning. Den mobbningsgrupp som finns på skolan, vars uppgift är att förhindra mobbning, upplevs som positiv. Vidare tycker de att mindre storlek på klasserna skulle inverka positivt, likaså att bli sedd av läraren. Fler skolkuratorer skulle kunna ge ökad hälsa. Faktorer som påverkar hälsan positivt utanför skolan Eleverna anser att en god miljö i familj eller hem påverkar hälsan positivt, Separationer i familjen är en riskfaktor. Ett större utbud av fritidsaktiviteter skulle ha en positiv effekt på hälsan. Eleverna anser även att det är viktigt ur ett hälsoperspektiv att ha någon som vill och är intresserad av att lyssna, såväl jämnåriga som vuxna. Faktorer som påverkar hälsan positivt i nätverket Som faktorer i nätverket som inverkar positivt på hälsan nämns att vara lyhörd inför att någon kan börja må dåligt. Att våga reagera om någon annan blir utsatt för mobbning. Eleverna tycker även att det ska få vara ett klimat eleverna emellan som främjar möjligheten att få vara olika. Enkätundersökning till eleverna Vanor Det finns fler rökare i individuella programmen. Däremot finns ingen skillnad avseende bruk av alkohol eller narkotika. 7,8% har vid något tillfälle provat narkotika. 7
Mobbning Eleverna i de individuella programmen har inte mer erfarenhet av mobbning än eleverna i de nationella programmen. Var söker eleverna hjälp för psykisk ohälsa? Eleverna i de individuella programmen väljer att söka hjälp för psykisk ohälsa till aktörer i samhället i den ordning som följer här nedan: 1. Vårdcentralen 2. Annat, exempel som angavs var: Personliga kontakter, barn och ungdomsmottagningen, kompisar, kurator(ej skolans), flickvän och personal på grupphem. 3. E-4: an 4. Skolkuratorn 5. BUP 6. Skolsköterskan 7. Kompis 8. Föräldrar Tabell 3 Elever i individuella programmens prioritering av stödresurser Hur nöjda är de elever som har sökt hjälp inom hälso och sjukvård, socialtjänst eller polisen? Färre elever än förväntat i de individuella programmen, anser att de fick den hjälp de behövde. Fler elever än förväntat i de individuella programmen, anser att de inte fick någon hjälp. Fler elever än förväntat i nationella programmet anser, att de fick den hjälp de behövde. Färre elever än förväntat i nationella programmet anser, att de inte fick någon hjälp alls. Hjälpens innehåll Elever i de individuella programmen är mera intresserade av att få hjälp att flytta hemifrån än att få annan behandling, som samtal, psykoterapi och sysselsättning. Psykisk hälsa Flickor i undersökningen uppvisar mer symtom än pojkarna. Elever i de individuella programmen har inte mer symtom är elever i nationella programmen 8
Någon skillnad i den självskattning av symtom som ingick i enkäten fanns inte. Självskattningen har delats in i totalsumma av möjliga symtom/tecken på psykisk störning, allvarliga symtom (t ex psykos), neuropsykiatriska symtom (t ex AD/HD) och psykosomatiska symtom (t ex ont i magen) Levnadsvanor och höga symtompoäng De personer som använder alkohol har angivit något mindre somatiska, allvarliga psykiska samt neuropsykiatriska symtom. De som provat narkotika har angivit något högre poäng avseende totalsumma av symtom. Boendeförhållande och höga symtompoäng De elever som lever i en hel familj, det vill säga bor tillsammans med både sin mamma och pappa, har angivit lägre totalsumma symtom. Nätverk och symtompoäng De personer som angivit höga poäng avseende allvarliga psykiska symtom har ett mindre nätverk, det vill säga färre kompisar/vänner. Mobbning och symtompoäng De personer som har angivit att de har erfarenhet av mobbning har även angivit höga psykosomatiska symtom. I enkäten ställdes frågan om eleven har utsatts för mobbning i skolan. Mobbningens art framkom alltså inte. Oro över sin psykiska hälsa De personer som har angivit att de är oroade över sin psykiska hälsa har högre symtompoäng avseende allvarliga psykiska symtom och psykosomatiska symtom. De personer som har höga poäng avseende neuropsykiatriska symtom är inte oroade över sin psykiska hälsa. Diskussion För att åstadkomma tidig upptäckt av psykisk ohälsa är såväl lärare som elever och elevvården viktig. Det har visat sig att det finns en god handlingsberedskap inom gymnasieskolan i Skellefteå. För att öka möjligheterna till tidig upptäckt är nyckeln till framgång snarare att öka skolpersonalens medvetenhet om psykisk ohälsa än att flytta ut psykiatrisk verksamhet till skolan. På så sätt har fokus förflyttats från psykiatrin till skolan under projektets gång. En sådan insats är att psykiatrin delger delar av sin specifika kunskap till personalen i skolan och ett närmare samarbete mellan skola och psykiatrin som skulle innehålla konsultations- och rådfrågningsmöjligheter. 9
Ytterligare en viktig faktor som har inverkan på möjligheterna att upptäcka och hjälpa i ett tidigt skede är de fördomar om psykisk ohälsa som finns. Att arbeta vidare med att avlägsna dessa fördomar är därför viktigt. Även i denna fråga är skolan viktig, skolan anordnar temadagar om hälsa. Dessa dagar bör ge utrymme för temat psykisk hälsa i större utsträckning. Utifrån den starka samvariationen mellan mobbning och psykosomatiska symtom bör det införas rutin att fråga de patienter som söker inom hälso- och sjukvården för psykosomatiska krämpor om de har varit utsatta för mobbning. Det kan vara så att dessa personer blir mera hjälpta av att få bearbeta dessa upplevelser än av att erhålla symtomatisk behandling av de kroppsliga symtom de söker hjälp för. Avseende användande av alkohol och droger iakttas inte ett större eller mer utbrett användande av droger i denna undersökning. Å ena sidan är det positivt men å andra sidan ställer sig frågan var de personer som använder droger finns? Ty såväl inom Socialtjänsten i Skellefteå som inom toxikomanivården och Klockarbergets krisoch behandlingscenter är den allmänna uppfattningen att fler använder alkohol och narkotika. Osökt går tankarna till om dessa personer återfinns i det relativt stora antalet obesvarade enkäter, svarsfrekvensen blev cirka 50 %. Frågor att arbeta vidare med Det fortsatta arbetet med att upptäcka psykisk ohälsa i ett tidigt skede kan vara att använda denna rapport som ett diskussionsunderlag som används i skolorna, där rapporten får fungera som diskussionsunderlag. Rimliga områden att föra diskussioner om är: Vilken roll bör/ska föräldrarna ha när deras barn drabbas av psykisk ohälsa? Det är uppseendeväckande att föräldrarna får en så undanskymd roll framkom i resultaten. Den erfarenhet som vi har från psykiatrin är att alla föräldrar vill vara till stöd när deras ungdomar krisar. Om vi går till oss själva så är det på liknande vis: Vi vill vara med när våra ungdomar krisar. Vad beror detta på? Borde det inte vara lika självklart att skolan engagerade föräldrarna när ungdomar krisar? Vilken roll bör/ska lärarna ha när en elev drabbas av psykisk ohälsa? Läraren som upptäckare av ohälsa kontra bedömare av eleven? Läraren som arbetsledare för eleven? Läraren som arbetsmiljöansvarig? Skolan är ju ungdomars arbetsplats, inom yrkeslivet är arbetsgivaren arbetsmiljöansvarig. Arbetsmiljöansvaret i skolan ligger utifrån detta hos skolan och de ansvariga som finns närmast eleverna är lärarna. Så i den meningen är lärarna arbetsmiljöansvariga. Här inställer sig frågan om lärarnas olika roller går att kombinera? Läraren är betygssättare, kan denne även vara stödjare? Blir detta en konflikt för eleverna? Hur ser lärare på sig själva? Kan läraren vara både kunskapsförmedlare och livsledsagare? 10
Är sekretessen mellan elevvården och lärarna ett hinder i att utföra insatser i ett tidigt skede? Har skolan/skolstyrelsen tydliggjort sina förväntningar på lärarna i dessa avseenden? Vilka är dessa förväntningar? När det gäller möjligheten till anpassad skolgången för elever som sökt hjälp för psykisk ohälsa är erfarenheten från KKBC att skolan är bra på detta när det påkallas. Däremot vill ungdomen undvika en sådan anpassning i det längsta. Vad beror detta på? Om det handlar om kamrattryck, vad kan skolan göra för att göra det mindre skamfyllt att må psykiskt dåligt? Vi har funnit att: Skolsköterskans roll är utomordentligt viktig, den förtroendefulla kontakt som finns mellan sköterskan och eleven måste värnas om. För att inte riskera att förstöra denna bör psykiatrins roll vara att finnas som stöd bakom sköterskan i stället för att ta över kontakten med eleven i en samtalskontakt. Mobbingerfarenhet är ganska vanlig och samvarierar med psykosomatiska symtom på ett sätt som framstår som kausalt. Vad kan göras för att förhindra mobbning, och begränsa följdverkningarna av detta? Kompisar och nätverk är utomordentligt viktiga. Hur kan kompisnätverken stödjas? Behövs fler träffpunkter? Bekämpandet av fördomar i den bemärkelsen att det blir mera tillåtet att berätta om och få stöd för psykisk ohälsa framstår som den enskilt viktigaste preventiva insatsen jämte insatser mot mobbing. Detta projekt har inneburit en omprövning och en fokusförskjutning från psykiatriska insatser till skolans egen domän vilket kan bli lite underligt eftersom de insatser som blir följden inte ligger inom mitt professionella och administrativa fält. Det känns lite som om jag skriver skolans organisation på näsan, men det är inte alls det jag vill göra, utan inbjuda till diskussion. 11
Referenslista Bengtsson O. & Waldau S. Psykisk ohälsa bland barn och ungdomar i Västerbotten. Hälsoenheten Västerbottens läns landsting, Köksvägen 11, 90189 Umeå 12