Vårdprogram för depression och ångest

6 NOVEMBER 2013 Vårdprogram för depression och ångest Berörda enheter Samtliga mottagningar och avdelningar inom Vuxenpsykiatrin i Norrbotten. Processbeskrivning Innehåll Vårdprogram för depression och ångest... 1 INGÅNG... 2 Remiss från hälsocentral... 2 Checklista vid remiss... 3 Patienter som bedöms via psykiatrisk jourmottagning... 3 Egen vårdbegäran... 4 KARTLÄGGNING/BEDÖMNING... 4 Instrument/skattningar... 5 Checklista vid kartläggning och bedömning... 5 Suicidriskbedömning... 8 Bedömnings- och behandlingskonferens... 8 BEHANDLING... 8 Psykologisk behandling/terapi... 9 Uppföljning... 12 Behov av fördjupad utredning... 12 Speciella grupper... 13 Den kompetente patienten... 15 AVSLUT... 17 Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 1 av 19

6 NOVEMBER 2013 INGÅNG Remissfördelning sker utifrån lokala rutiner. Akuta remisser tas om hand via jourverksamheten. Övriga remisser fördelas med prioritering inom en vecka, inom en månad eller inom två månader. Remiss från hälsocentral Med hjälp av en bra remiss kan man prioritera rätt. För att utesluta somatisk sjukdom är det viktigt med en somatisk utredning av primärvården innan remiss skickas till specialistpsykiatri. Remissen ska innehålla en noggrann beskrivning av symtombild och utvärdering av givna behandlingar. Som stöd för detta kan checklistan nedan användas. Kriterier för remiss till specialiserad psykiatri är: Svår depression Suicidrisk Misstanke om bipolär sjukdom Otillfredsställande farmakologisk behandlingseffekt, det vill säga måttliga depressioner som inte reagerar på den medicinska behandlingen trots att två olika antidepressiva läkemedel i tillräcklig dos och med olika farmakologisk profil prövats under minst sex veckor för varje preparat Svårare depression under graviditet eller efter förlossning Patienter med depression med psykotiska symtom eller uttalad ångest eller svåra sömnstörningar I de fall där det finns en osäkerhet om huruvida en patient ska remitteras eller inte kan distriktsläkare eller annan klinik möjligheten till telefonkonsultation eller second-opinionkonsultation via psykiatribakjour. För att utesluta somatiska sjukdomar ingår följande laboratorieprover vid utredning av depression: Blodstatus Krea ASAT ALAT GT Ca Alb TSH T3 T4 B12 Folat Glukos I förekommande fall även urinsticka för droganalys och CDT Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 2 av 19

11 OKTOBER 2013 Checklista vid remiss Checklistan för remisser som skrivs till vuxenpsykiatrin. Kontaktorsak Tidigare sjukdomar Relevanta somatiska sjukdom Socialt Bakgrund Ärftlighet Skattning Alkohol/tobak/droger Suicidrisk Vapeninnehav Mediciner Sjukskrivningar Bedömning/sammanfattning Patientens medgivande Aktuell psykiatrisk problematik debut, allvarlighetsgrad, hur länge? Tidigare sjukdomshistoria debut, förlopp, antal tidigare episoder och längd, ev behandling och behandlingsresultat Aktuell social situation (familj, arbete, fritid, ekonomi och ev belastande fakturor) Uppväxtförhållanden och tidigare sociala förhållanden som kan vara av intresse för bedömning, t ex mobbing, skolgång och studieresultat, arbete Ärftlighet somatiskt och psykiskt Om möjligt skattning av patientens besvär enligt modell BAI, BDI eller MADRS Konsumtion Gör en suicidriskbedömning, gärna med suicidstegen som underlag. Se bilaga Aktuella och tidigare mediciner och effekt /biverkningar av dessa Sjukskrivningar av vem? Hur länge? Vidtagna rehabiliteringsåtgärder vid långtidssjukskrivning Sammanfattning och bedömning av patientens problem, resurser och motivation till behandling Ange om patienten medger/inte medger att remissgruppen tar del av primärvårdsjournal. Vid remiss glöm inte berätta att remiss skrivs. Extra relevant för remissinnehållet är alkohol, tobak, droger, suicidrisk samt vapeninnehav. Patienter som bedöms via psykiatrisk jourmottagning Många patienter söker akut hjälp på grund av sömnstörningar, ångest, nedstämdhet. Vid misstanke om affektiv sjukdom är det viktigt att gå igenom patientens anamnes på ett strukturerat sätt. Följande anamnesupptag kan användas som stöd för primärjour och vid kartläggningsbesök. Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 3 av 19

11 OKTOBER 2013 Anamnes vid depressionsmisstanke Sjukdomsförlopp Tidigare episoder? Ålder vid första episod? Finns korta eller längre episoder av ökad aktivitet? Debut post partum? Sjukdomsbild Finns eller har funnits psykotiska drag? Tidigare eller aktuellt suicidförsök? Finns psykomotorisk agitation eller hämning? Finns variationer i aktivitet eller stämningsläge? Tidigare behandling Har patienten haft typisk läkemedelseffekt på depressionssymtomen avseende tid till effekt mm? Biverkningar Successivt svagare läkemedelseffekt över tid? (poop out) Bestående ökad ångest av antidepressiva? Hereditet Depressioner, bipolär sjukdom, psykossjukdom, annan psykisk sjukdom Suicid Missbruk/beroende Somatisk sjukdom Hypotyreos, hjärtsvikt, KOL, malignitet, anemi m.fl. kan ge depressionssymtom Egen vårdbegäran Inom vuxenpsykiatrin i Norrbotten kan personer ta direktkontakt med akutmottagningen, dvs ingen remisstvång. Om det ska göras ett vårdåtagande ska de uppfylla samma kriterier som för de som kommer via remiss. I annat fall hänvisas patienten till rätt vårdinstans, t ex hälsocentral eller andra instanser (Familjerådgivningen, Ungdomsmottagningen). Egen vårdbegäran (EVB) görs utifrån lokala rutiner. Vid oklar prioritering kan bakjour konsulteras. KARTLÄGGNING/BEDÖMNING Efter fördelning till respektive öppenvårdsmottagning initieras en kartläggningsfas som förslagsvis innefattar ett till tre besök. Även om depression är en folksjukdom med stor förekomst i samhället, krävs adekvat utredning och diagnostisering. Depression är ett brett begrepp som rymmer allt från djup depression med psykotiska symtom till lindriga depressiva episoder. Inom psykiatrin utgår den diagnostiska processen vanligen från ett första anamnetisk samtal där läkaren/behandlare tillsammans med patienten belyser såväl sociala som psykologiska och biologiska aspekter. Intervjuer och frågeformulär för symtom och funktionsnedsättning kan vara hjälpmedel i processen. Närstående kan bidra med viktig information i den diagnostiska processen. Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 4 av 19

11 OKTOBER 2013 Diagnostiken består av analys av : symtom, förlopp och svårighetsgraden. Depressionens kärnsymtom beskrivs ofta utifrån tre område: Emotionella och kognitiva hämningar samt somatiska symtom. Svårighetsgraden avgör val av behandling. Är depressionen svår, övervägs alltid farmakologisk behandling eller ECT. Instrument/skattningar Expertskalor eller självskattningsskalor bör användas som hjälpmedel för att: stödja diagnostiken utesluta och/eller bekräfta eventuell differentialdiagnos och komorbiditet dokumentera behandlingseffekterna det kan ha ett stort terapeutiskt och pedagogiskt värde för många patienter bedöma sjukdomens allvarlighetsgrad/svårighetsgrad Användningen av skattningsinstrument kan vara tidsbesparande för patienten och säkerställa att patienten får adekvat vård så snabbt som möjligt. Dock krävs att den personal som använder instrumenten har psykiatrisk kunskap och klinisk erfarenhet så resultatet tolkas och används i ett korrekt sammanhang. Strukturerad diagnostik har högsta prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer. Lista med relevanta skattningsinstrument finns i Bilaga 1. Sökord Checklista vid kartläggning och bedömning Definition och syftet med kartläggning/bedömning -kallelse Kontaktorsak Bakgrund Kortfattad beskrivning av vad patient/företrädare anger som orsak till vårdkontakt Sammanfattning av relevant bakgrund (tidigare sociala förhållanden och miljö) mål med kontakt under uppväxten, var patienten är uppvuxen, flyttningar betyg, ev svårigheter, kompisrelationer mobbning, övergrepp, våld Socialt Levnadsomständigheter med betydelse för vården familjekonstellation Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 5 av 19

11 OKTOBER 2013 nätverk Barn enl HSL 2g Om barn finns i familjen ska det dokumenteras vilken information, råd och stöd barnet fått Familjeformulär Se rutin Missbruk Missbruksanamnes konsumtion/överkonsumtion missbruk Ärftlighet Hälsodata från nära släktingar av betydelse Depressioner, bipolär sjukdom, psykossjukdom, annan psykisk sjukdom hjälp, lobbad föräldrar/syskon (helhalv) släkten Tidigare sjukdomar Information om patientens tidigare sjukdomar psykiatrisk ohälsa, behandling Nuvarande sjukdomar Information om patientens pågående sjukdomar åkomma patienten söker för. Vilken behandling är prövad? Brist Förmåga Skattning Aktuellt Varaktigt mönster och svagheter hos patienten Individens allmänna resurser och begränsningar, fysiskt, psykiskt, kognitivt, socialt och i samband med dessa Använda skattningsskalor samt resultat/bedömning Beskrivning av det aktuella MINI MADRS BDI BAI MDQ HCL-32 TempsA AUDIT ASRS KEDS WURS HAGS, Kognitiva hjälpmedel Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 6 av 19

11 OKTOBER 2013 Psykisk status Risk Livsstil hälsotillståndet Aktuella undersökningsfynd om psykiskt tillstånd Resultat av riskbedömning Kommentar: ange datum för riskbedömning Enligt rutin Våld i nära relationer Sjukskrivning Läkemedel Sjukskrivning: Finns aktuell sjukskrivning från annan vårdinrättning? Tar patienten mediciner enligt ordination i LM (läkemedelsmodulen), effekt och/eller biverkan? Se rutin Se rutin läkemedelseffekter och/eller bieffekter Ta ställning till om behov finns av: Sjukgymnastbedömning Arbetsterapeutbedömning Familjearbete Gruppbehandling Samsjuklighetsteam för beroende Neuropsykiatrisk utredning Samverkan Prover Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 7 av 19

Suicidriskbedömning Det föreligger ett starkt samband mellan affektiv sjukdom och suicidalitet. En bedömning av suicidalitet bör ingå i varje nybesök/akutbesök. En så kallad strukturerad suicidriskbedömning har högsta prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Närståendes medverkan har högsta rekommendationsnivå vid suicidprevention enligt de nationella riktlinjerna. Vilka situationer talar för förnyad suicidriskbedömning? Ändring i symtombilden (även oförklarlig förbättring) I samband med nyinsatt behandling Ändringar i patientens livssituation Inläggning/permission/utskrivning från slutenvård Efter självmordsförsök Länk till vårdprogrammet Suicidprevention: http://insidan.nll.se/vuxenpsykiatri/stab-vuxenpsykiatri/kvalitetsdokument- /Vardprogram-gemensamma/Suicidprevention-for-vuxna-vardprogram/ Bedömnings- och behandlingskonferens Det som framkommit under bedömningsfasen presenteras vid behandlingskonferens. Behandlingskonferensen är teamets arbetssätt för att uppnå en multidisciplinär kompetens. Här diskuteras diagnossättning och behov av vidare utredning av till exempel sjukgymnast, arbetsterapeut eller psykolog. Patientens behov av behandling styr vem som kommer att träffa patienten efter bedömningsfasen. I samband med behandlingskonferens skrivs vårdplanen där framtida vårdåtgärder definieras. BEHANDLING Vid behandling av depressioner, krävs en god klinisk praktik som kan innefatta aktiverande handlingsplaner, sociala åtgärder, terapi och rehabilitering. Av betydelse i behandlingen av depressionen är i hur stor grad patienten återhämtar sig. Vid partiell eller ingen återhämtning skall alltid tillägg av, eller byte av behandling övervägas då ofullständig remmission är den enskilt viktigaste anledningen till återinsjuknande. Risk för förtidig död i somatiska sjukdomar eller självmord är kraftigt förhöjd. Suicidriskbedömning är ett viktigt inslag och bör behärskas av all personal med patientkontakt. Vid åtgärder för suicidprevention måste ibland tvångsvård övervägas. Bipolär depression, depression med atypiska symtom, depression med ett somatiskt syndrom (melankoli), svår depression eller depression med psykotiska symtom är exempel på tillstånd som påverkar val av akut Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 8 av 19

behandling. Även depressionsbehandling vid graviditet och amning är en omständighet där särskild hänsyn måste tas vid valet av behandling. Diagnostik och behandling av ungdomar och äldre kan visa skillnader från andra åldersgrupper. Psykologisk behandling/terapi Den psykologiska behandlingen syftar till att minska depressionssymtom, återvinna arbetsförmåga och social funktion samt minska risk för återinsjuknande. Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer finns det ett starkt vetenskapligt stöd för att kognitiv beteendeterapi (KBT). Det finns även vetenskapligt stöd för att psykodynamiska korttidsterapier är effektiva. Kognitiv Beteendeterapi (KBT) KBT kan något förenklat sägas vara en integration av två terapiformer, kognitiv terapi och beteendeterapi. Båda terapiformerna har empiriskt stöd vid depression. Beteendeaktivering är en form av beteendeterapi där man kartlägger sin aktivitetsnivå och försöker höja den. Minskad aktivitet är ofta en konsekvens av depression och man tappar då även de positiva saker man haft i livet vilket gör att man fortsätter känna sig trött och orkeslös, bidrar till känsla av meningslöshet, och blir på så vis en del i depressionens onda cirkel. Beteendeaktivering handlar om att bryta undvikandet av aktiviteter, att i små steg identifiera och återuppta aktiviteter man slutat upp med men som man upplevt meningsfulla. Man schemalägger såväl dessa aktiviteter såsom de som är mer vardagliga, krävande eller måsten vilket syftar till att öka engagemanget i sitt liv och få kontakt med delar av omgivningen som upplevs positiva. På så sätt ger man inte efter för känslan av trötthet och hopplöshet eller väntar på att denna känsla ska förändras, utan jobbar aktivt med att bete sig i enlighet med de mål och värden man har med sitt liv, vilket visat sig inverka positivt på sinnesstämningen. I beteendeaktivering ingår också kontinuerlig utvärdering av hur man rör sig mot sina mål och värderingar. Även i kognitiv terapi är det viktigt att hjälpa patienten att bryta inaktivitet men också att identifiera, ifrågasätta och testa de negativa tankeprocesser som ofta uppstår snabbt och automatiskt vid depressiva tillstånd. En första uppgift i terapin är att identifiera dessa tankar. Nästa steg blir att utmana de negativa tankarna undersöka om situationen går att tolka på annat sätt? Terapeut och patient undersöker på så sätt rimligheten i de automatiska tankarna. I kognitiv beteendeterapi försöker man också identifiera grundläggande attityder som ökar risken för depressioner. Efter genomgången terapi har patienten lärt sig nya sätt att hantera motgångar och besvikelser och står starkare rustad inför eventuella återfall. Oavsett inriktning på KBT-behandling kan den förmedlas i flera format vid depression: individuell terapi, gruppterapi och datorbaserad vägledd självhjälp. Olika format rekommenderas vid olika svårighetsgrad och beroende på ålder. Psykologisk behandling med psykodynamisk psykoterapi (PDT) Psykodynamisk psykoterapi bygger på den psykoanalytiska traditionen men har utifrån den utvecklats och förändrats radikalt både inom teorin och i det praktiska utövandet. Det finns idag olika former av psykodynamiska terapier Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 9 av 19

och såväl längre behandlingar, med mer omfattande förändringar som mål, som korttidsterapier med fokus på avgränsade problemområden. Terapisessionerna äger vanligtvis rum en gång i veckan, i längre behandlingar ibland tätare. Beteendemönster och tankar som är hindrande för gott fungerande och hälsa uppmärksammas liksom förhållningssätt till och sätt att uttrycka känslor. Insikt hur mönstren uppstått kan användas som hjälp till förändring men framför allt betonas utforskningen av det egna sättet att reagera i nuet. Målet med psykodynamisk terapi är dels symtomförbättring, det vill säga att problemet försvinner eller minskar kraftigt i betydelse, dels nya färdigheter. Detta innebär såväl förändringar på det inre planet (tanke, känsloupplevelse, självförståelse) som yttre beteendeförändringar i det vardagliga livet. Under de senaste åren har det publicerats studier som med hjälp av vedertagna vetenskapliga metoder visat att psykodynamisk psykoterapi har effekt vid behandling av depression. ECT-behandling ECT-behandling (Electroconvulsive treatment) är en effektiv behandling för i huvudsak svåra depressioner med melankoliska eller psykotiska inslag samt depressioner med hög självmordsrisk. ECT-behandling kan även erbjudas i poliklinisk form. Underhållsbehandling kan användas för att förhindra återfall vid svåra recidiverande episoder. Vid längre behandlingsserier måste noggrann motivering dokumenteras i journalen. Det är mycket viktigt att det görs en specialistbedömning efter avslutad indexserie för att utvärdera effekten av behandling och kontrollera förekomst av biverkningar, minnesstörningar etc. Dessa kliniska iakttagelser ska dokumenteras i journalen. Varje verksamhetsområde har ansvariga för att registrera i kvalitetsregister ECT. Psykosociala insatser Depression är en sjukdom som på grund av sina symtom ofta påverkar alla områden i livet. Både arbete, ekonomi, fritid och relationer brukar bli drabbade. Inte sällan handlar det också om att olika sociala faktorer kan vara direkt orsak till depressionen eller så kallade vidmakthållare, något som gör att personen inte tillfrisknar trots adekvat medicinsk behandling. Behandlarens uppgift vid depressionsbehandling handlar om att ha en helhetssyn på patientens problem och kartlägga och uppmärksamma psykosociala faktorer som påverkar den psykiska hälsan. Att gå i behandling kan handla om stödsamtal där man fokuserar på de resurser patienten har och motivera denne att använda dessa på ett konstruktivt sätt. Behandlaren kan hänvisa till olika stödinsatser i samhället samt ha kontakt med barn och andra anhöriga. Arbetsterapi Målet med arbetsterapi är att främja en individs behov av aktiviteter inom områden så som personligvård, boende, arbete/sysselsättning och fritid. En arbetsterapeut utreder och bedömer individens förmåga och färdighet till att delta i aktiviteter inom dessa områden. Arbetssättet är inriktat på att ge stöd och öka den personliga medvetenheten om både resurser och begränsningar kopplat till aktiviteter. Arbetsterapeutiska interventioner handlar om: Funktionsträning, aktivitetsbaserad träning för att öka stärka kognitiva, sociala och psykiska förmågor och färdigheter. Exempelvis genom träning att hantera ångest i problemsituationer, Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 10 av 19

anpassa aktivitetsnivån till en hållbar nivå, träning av minne, koncentration och planeringsförmåga samt sociala färdigheter. Strukturstödjande behandling och rådgivning med fokus på kognitiva hjälpmedel/strategier som kompensation för att klara aktiviteter i vardagen. Pedagogiska metoder för ex. vardagsrevidering för att främja en bättre balans av aktiviteter och/eller för att gradvis öka/minska antalet aktiviteter. Aktivitetsträning, handlar om att återfå eller utveckla nya strategier/förmågor i en aktivitet utifrån individens behov. Motivationshöjande aktiviteter för att hitta glädje och lust. Jagstärkande stöd och självförtroende träning m.m. Självhjälpsgrupper, med olika teman där samtal och aktivitetsgrupp kombineras med psyko-pedagogiska inslag ex. KBT eller MI. Sjukgymnastik En psykiatriskt/psykosomatiskt inriktad sjukgymnast arbetar med sambandet mellan kropp och själ och med hur vår inre psykiska verklighet påverkas och kommer till uttryck i kroppen. Psykisk ohälsa medför ofta symtom såsom oro, ångest, sömnsvårigheter, smärta, nedsatt kondition/styrka, rörelseproblem och utmattningstillstånd. Sjukgymnastisk behandling utgår i första hand från de symtom, funktioner och resurser som individen har. Behandlingen är salutogen, det vill säga den fokuserar på det som bidrar till individens hälsa och syftar till att lyfta fram och stärka individens egna kompetenser och resurser. Behandlingen inriktas på att stärka självkänslan och tilltron till personens egen förmåga, öka tilliten till den egna kroppen, förbättra impuls och affekttolerans, öka förmågan att närvara, observera och tolerera de egna subjektiva upplevelserna samt hitta strategier för ångesthantering. Val av behandlingsmetod och upplägg baseras på individens specifika behov och möjligheter. Metoder som bland annat används är följande: Anpassad fysisk aktivitet - konditionsträning, styrketräning Spänningsreglerande behandlingsmetoder - fysisk träning, avspänningsträning, meditation (medveten närvaroövning) andningsövningar, autogen träning, massage Specifika kroppsterapeutiska metoder - basal kroppskännedom, hästunderstödd terapi, Qi-gong Pedagogiska metoder - hälsoedukativa samt psykoedukativa insatser individuellt och i grupp, pedagogisk undervisning om kropp och funktion Riktlinjer för farmakologisk behandling 1. Första behandlingsalternativ är SSRI-preparat 2. Vid otillräcklig effekt, justeras dosen av pågående medicinering eller väljs kombination med andra antidepressiva preparat. T ex: - kombination SSRI och Mirtazapin - kombination SSRI och bupropion - alternativ byt till SNRI 3. Vid otillräcklig effekt kan prövas - TCA Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 11 av 19

- MAO-hämmare (licensläkemedel) - tillägg av litium - ECT Det kan finnas anledning att använda andra farmaka än SSRI redan vid första behandlingsförsök, till exempel Valdoxan eller bupropion. Samsjuklighet med ångestsyndrom kan kräva behandling med anxyolytika. Behandling i grupp Att arbeta med grupper i behandlings- och utbilningssyfte ger ofta mer än det individuella mötet. Gruppsituationen medför effekter för dess medlemmar som är mer eller mindre medvetna. De terapeutiska vinsterna är till exempel förståelse, accepterande, ventilering och interaktion. Behandlingar som kan erbjudas i gruppform är sömnskola, affektskola och ångestskola. Uppföljning Genom att be patienten fylla i MADRS exempelvis var tredje månad, kan man utvärdera effekten av insatt behandling. Läkemedelsuppföljning görs via läkare som är kopplad till teamet. Patienter som står på litium eller andra stämningsstabiliserande läkemedel följs även via läkemedelsenheten. Eftersom det är mycket viktigt att veta hur patienten tar sina mediciner är det relevant att varje behandlare även frågar upp om detta. Läkemedelsgenomgång bör göras med patienter med polyfarmacia eller där man anser att det föreligger behov av noggrann analys av patientens farmakologiska behandling. Se divisionsgemensam rutin. Behov av fördjupad utredning Misstanke om att patienten har andra psykiska problem kan föranleda/motivera en fördjupad utredning. Utredningen ska vara ändamålsenlig och det ska finnas en tydlig frågeställning. T ex två vanliga frågeställningar handlar om personlighetsstörning och neuropsykiatriska diagnoser. Intern prioritering av patienter med en pågående behandling borde vara praxis. Stöd vid fördjupad utredning Har förbättring eller försämring skett? Låt patienten skatta sin depression kontinuerligt med MADRS. Är diagnosen rätt? Kan bipolär sjukdom eller sjukdom inom bipolärt spektrum föreligga? Använd MDQ och HCL-32 Finns samsjuklighet som vidmakthåller depressionen? Alkohol, droger, ångestsjukdom, neuropsykiatrisk störning? Använd M.I.N.I., AUDIT, DUDIT, ASRS, överväg autismspektrumstörning Har patienten rätt läkemedelskoncentration? Mätning av läkemedelskoncentration kan ge indikation på compliance och på förmåga att metabolisera läkemedlet. Finns faktorer som försvårar läkning? Stressorer i familjen, relationer, ekonomiska problem, arbetsplatsen, somatisk sjukdom? Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 12 av 19

Speciella grupper Behandling av depression vid perinatal affektiv sjukdom Behandling vid graviditet För kvinnor med milda till måttliga depressioner kan psykologiskt stödjande behandling prövas. När allvarliga följder av en obehandlad svår depression kan befaras, hos en gravid kvinna, bör ECT eller farmakologisk behandling övervägas. Den senare måste ställas emot eventuella ogynnsamma läkemedelseffekter på fostret. Behandlingen måste därför alltid ske i samråd med kvinnan. SSRI-läkemedel används numera ofta under graviditeten. Information om antidepressiva och graviditet kan hämtas från www.janus.info Behandling under den senare delen av graviditeten kan medföra kortvarig (1-2 veckor) adaptationsstörning, till exempel irritabilitet, skrikighet och sömnproblem hos det nyfödda barnet. Trots detta rekommenderas ej att utsättning av läkemedlet sker inför förlossning på grund av risk för återfall i depression hos modern. Inga ogynnsamma långtidseffekter på barnet har påvisats, men dokumentationen är bristfällig. Behandling efter förlossning och under amning För patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression bör antidepressiv behandling övervägas. Risken för depressionsinsjuknande är ökad hos kvinnor som tidigare haft depression. Kvinnor med bipolär sjukdom har en hög risk för recidiv i postpartumperioden. En plan för behandling under denna period skall därför finas i förväg. De positiva effekterna av amning bedöms i allmänhet vara större än den ringa risken för barnet vid antidepressiv behandling av modern. Även i denna situation är det dock viktigt att riskbedömningen sker i samråd med kvinnan. Mot bakgrund av mer omfattande klinisk erfarenhet rekommenderas SSRI i första hand. Paroxetin och sertralin utsöndras i modersmjölk mindre än övriga medel inom denna grupp. Den kliniska relevansen av dessa skillnader är dock oklar. För venlafaxin, mirtazapin och mianserin är kunskapen ännu begränsad. Litium utsöndras i modersmjölk i sådan mängd att ogynnsamma effekter på barnet ej kan uteslutas. ECT är ett behandlingsalternativ vid allvarlig depression i post partumperioden. Depressioner och äldre Äldre har mer depressiva symtom än yngre och prevalensen ökar med åldern. Däremot är inte diagnosen egentlig depression vanligare hos äldre. 30% av äldre med somatisk sjukdom har också depression. 50% utvecklar depression i samband med insjuknande i demens. Depressioner som debuterar efter 60 års ålder har ofta sämre prognos och ett allvarligare förlopp. Full remission är mindre vanlig hos äldre som har haft mer än en depressiv episod. Suicidrisken är förhöjd när man blir äldre. Depression uppfattas i 70% av fallen vara en bidragande orsak till suicid hos äldre. Åldersbetingade biokemiska förändringar i hjärnan och sänkta nivåer av ett flertal transmittorsubstanser (noradrenalin, serotonin m.fl.) ökar känsligheten för depression. Isolering, som en följd av separation, dödsfall, minskad umgängeskrets, upphörd arbetsgemenskap, talrubbningar, syn- och hörselsvårigheter kan leda till understimulering och depression. Sorg kan övergå i depression hos benägna. Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 13 av 19

Somatiska sjukdomar och därav föranledda behandlingar är viktiga orsaker. Näringsbrist och vitaminbrist kan bidra till depressionssjukdom. Flera läkemedel kan ge depressiva biverkningar, såsom antihypertensiva medel, antiparkinsonmedel, kortikosteroider och neuroleptika. Alkohol och droger Om man har konstaterat att det föreligger användning av alkohol, droger eller överkonsumtion av läkemedel är det viktigt att erbjuda patienten hjälp och behandling som är inriktad mot beroendeproblematiken. Kommunala insatser i form av stödbehandling, delning av Antabus eller planering inför behandlingshem samordnas bäst med hjälp av en samordnad vårdplan (SIP). Uppföljning av suicidnära patienten med affektiv sjukdom Omhändertagandet av personer som gjort suicidförsök blir oftast en komplicerad vårdkedja med inblandning av flera kliniker (ambulans, IVA, AVA, psykiatrisk akutmottagning, psykiatrisk slutenvård). Det är viktigt att uppföljning av patienter som skrivs ut från slutenvården måste ske inom rimlig tid och helst att patienten får veta innan utskrivningen vilken person de kommer att möta i öppenvården. Patienter som bedöms efter konsult på IVA, till exempel på grund av intoxikation i suicidsyfte, har högsta prioritet för uppföljning inom öppenvården om de skrivs ut direkt från somatisk avdelning. Det är viktigt att säkerställa kommunikation mellan olika aktörer, till exempel akutmottagning, jour och öppenvård. Dystymi Dystymi är en kronisk nedstämdhet av måttlig grad, som inte uppfyller de fulla kriterierna för egentlig depression, men där den drabbade kontinuerligt under en period längre än två år har upplevt åtminstone två tydliga depressionssymtom. Varaktigheten för en dystymi kan vara flera decennier och debuten sker ibland tidigt i livet. Under en lång dystymiperiod kan depressionen djupna till en episod av egentlig depression som sedan viker och efterlämnar den gamla dystymin. Detta kallas dubbel depression. Även en låggradig depression ger sänkning av livskvalitet och försämrad arbetsförmåga. Terapirefraktär depression Behandling av patienter som inte blivit bättre trots flera försök med farmaka och terapi kan behöva bedömning via specialistkompetent grupp. Användning av licensläkemedel (t ex MAO-hämmare) kan vara ett alternativ. Det finns några kollegor i länet som har särskild kunskap och intresse för detta område. Ålderns och könets betydelse för affektiv sjukdom Unipolär depression är, till skillnad från bipolär sjukdom, mer vanlig hos kvinnor än hos män. Kvinnor drabbas av depression i dubbelt så hög utsträckning som män. Kvinnor gör fler suicidförsök och det finns en högre samsjuklighet i ångestsjukdomar, somatoforma störningar och bulimi än hos män. Deprimerade män uppvisar inte alltid typiska depressionssymtom. Dessa maskeras ibland av missbruk och aggressivitet eller impulsgenombrott. Fullbordade självmord är vanligare bland män än bland kvinnor. I Sverige är suicid den vanligaste dödsorsaken för män i åldersgruppen 15-44 år och det går 2,7 manliga suicider på varje kvinnligt. Hos och ungdomar framträder ofta irritabilitet mer än nedstämdhet. Trötthet och ökat sömnbehov är vanligare hos unga människor med depression än hos Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 14 av 19

vuxna deprimerade. Äldre deprimerade individer kan ibland vara så kognitivt hämmade att man talar om pseudodemens. Överdriven oro för kroppslig sjukdom, i form av somatiseringstendens eller hypokondri, är inte ovanligt hos äldre. Den kompetente patienten Patientens behov av information och kunskap En persons möte med hälso- och sjukvården har stor betydelse för hur hon eller han kommer att uppfatta vården. Det är därför viktigt att mötas på ett professionellt och respektfullt sätt samt att tillräcklig tid finns avsatt för besöket. Information behövs för att patienten ska kunna utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om han eller hon vill acceptera den vård som erbjuds, men den underlättar också för patienten att känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja eller minska ovisshet och möjliggöra planering. Med depressioner och ångestsyndrom följer symtom som kan göra det svårare för personen att formulera sina behov, att ta till sig information samt att ta beslut och förstå deras konsekvenser. Patienten befinner sig på grund av detta i ett extra stort underläge, vilket kan vara särskilt märkbart i den akuta fasen av sjukdomsförloppet. Detta ställer stora krav på hur personalen inom hälso- och sjukvården bemöter och beaktar patientens svårigheter. Ett respektfullt bemötande innebär bland annat att man inser och visar att det är ett möte mellan två experter, där patienten är expert på sin egen situation och sjukdomsupplevelse. Behandlarens roll är bland annat att förmedla kunskap kring evidensbaserade behandlingsmetoder samt att förklara och klarlägga deras för- och nackdelar. De flesta patienter vill ha saklig och kunskapsbaserad information om sitt hälsotillstånd, om sin diagnos och om sjukdomens konsekvenser. Det är även betydelsefullt att förmedla kunskap om vad utredningen baseras på och vad sjukdomen innebär såväl för patienten som för de närstående. Det är viktigt att vara lyhörd för patientens frågor om och synpunkter på denna information för att uppnå samsyn på den aktuella bedömningen. Samsyn i dessa frågor skapar sedan en gemensam grund för en effektiv och bra vårdplanering. Efter den diagnostiska bedömningen, som patienten bidragit till med sina egna erfarenheter, ska hon eller han noggrant informeras om de behandlingsåtgärder som bedöms som ändamålsenliga och effektiva utifrån det aktuella hälsotillståndet och med hänsyn till patientens förutsättningar och situation i övrigt. Patienten ska även informeras om vilka kända för- och nackdelar som finns med dessa åtgärder samt vad som kan hända om man avstår från behandling. Utifrån den givna informationen ska sedan den ansvariga läkaren komma överens med patienten om ett lämpligt val av behandling. Det är viktigt att informationen lämnas så tidigt som möjligt i en vårdprocess. Den ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Vid behov ska tolk användas. Att informationen ska vara individuellt anpassad innebär även att patienten kan avstå från information som han eller hon inte önskar. Närståendes behov av information och kunskap Närstående utgör ofta ett viktigt stöd till personer med depression och ångestsyndrom. De närstående påverkas också själva av patientens situation, vilket gör att de har behov av att vara delaktiga i planeringen och få egen kunskap för att kunna hantera de påfrestningar som kan uppstå. Närstående Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 15 av 19

bör därför informeras och involveras så tidigt som möjligt i vårdprocessen. I de fall där patientens tillstånd försvårar kommunikationen med vårdpersonalen är detta särskilt viktigt. Närstående kan även behöva eget stöd och handledning. Detta för att kunna vara ett stöd till patienten, men också för att de själva ska kunna bevara sin hälsa. I vissa fall kan den närstående behöva stödjas till att avstå från att vara en resurs. Särskilt viktigt är detta när den närståendes hälsa riskerar att påverkas negativt av patientens hälsotillstånd och vårdbehov. Det kan också hända att patienten upplever att relationen till hennes eller hans närstående är för komplicerad för att de ska involveras i vården. Under alla förhållanden ska patientens behov av integritet beaktas. Barn till föräldrar med psykisk ohälsa har en mångfaldig risk för att själva få psykiska problem. Därför är det viktigt att dessa barns situation uppmärksammas tidigt. För mer information om barn som anhöriga (länk till handlingsplan och rutin). Delaktighet och medinflytande vid vårdplanering Vårdplanen görs i samråd med patienten och definierar vad som ska göras för patienten från och med nu och framåt. Syftet med vårdplanen är att alla personer som är involverade i patientens vård ska arbeta mot samma mål och gemensamt genomföra de åtgärder som beslutats. En vårdplan ska upprättas snarast efter att en patient har ankommit till en vårdinrättning och direkt vid polikliniskt besök som föranleder annat än en engångsinsats (källa: Vårdguiden). En gemensamt framtagen vårdplan, som följs upp enligt överenskommelse, kan bidra till trygghet och en känsla av tillit hos patienten och de närstående. En viktig kunskap att förmedla till patienten är att det finns effektiva behandlingar, som gör att det också finns goda förutsättningar för henne eller honom att må bättre. Det är viktigt att på goda grunder kunna inge hopp, eftersom den känslan ofta överskuggas av en depression. Checklista för vårdplanens innehåll: Mål för patienten - realistiska, mätbara och tidsangivna Åtgärder och ordinationer Överenskommelse om val av behandling Tydliga roller (vem gör vad när och hur) Kriterier för avslutning av behandling Återfallsprevention Tid för uppföljning Vårdplanen dokumenteras i journalen under rubriken Vårdplan. Dokumentera även när patienten inte vill vara delaktig i sin vårdplan och när patienten inte vill ha med närstående i vårdplanen. Vårdplanen utformas som ett skriftligt behandlingskontrakt tillsammans med patienten (om möjligt med närstående) och patienten erbjuds en kopia av vårdplanen. För dig som vill veta mer: Patientlag Delbetänkande av patientmaktsutredningen (SOU 2013:2) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Shared decision making en introduktion till deltat beslutsfattande inom psykiatrisk vård Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Socialstyrelsen 2012 Vårdguiden www.vardguiden.se Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 16 av 19

AVSLUT Patienterna som efter behandling har uppnått en remission, det vill säga två månader utan depressiva symtom, kan återremitteras till hälsocentralen. För att primärvården ska kunna följa patienten på ett korrekt sätt ska remissen till dem innehålla en sammanfattning av patientens behandling, diagnos samt rekommendationer vad gäller fortsatt farmakologisk behandling. Framtagandet av detta vårdprogram har letts av länschef Fransisco Barca och verksamhetsutvecklare Eva-Lena Lundberg i samarbete med enhetschefer och medarbetare från Division Vuxenpsykiatri. Arbetsgruppen bestod av följande personer: Ann-Kristin Holmgren, Anna Granberg, Anne Kemi Sundström, Birgitta Perman, Christina Lindmo, Christine Berg, Eva Björkman, Helena Svahn, Jan Vesterlund, Lis Eriksson, Louise Lundgren, Oscar Carré, Rose-Marie Larsson, Susanna Keisu Miinala, Tuija Halonen och Åsa Karlsson. Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 17 av 19

Bilaga1. Skattningsinstrument Följande instrument kan användas för att strukturera och standardisera diagnostik inom psykiatri: Instrument M.I.N.I Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju MADRS och MADRS-S Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale HCL-32 Hypomania Checklist- 32 MDQ Mood Disorder Questionnaire BAI Beck Anxiety Inventory BDI -II Beck Depression Inventory-II AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test DUDIT Drug Use Disorders Identification Test ASRS ADHD Självrapportskala HAGS - Högfungerande autism/asperger syndrom WURS Wender Utah Rating Beskrivning av instrument Semistrukturerad intervju som spänner över ett stort antal psykiatriska diagnoser. Tar ca 30 minuter att genomföra. Inkluderar även ett avsnitt om suicidrisk. Skattningsformulär för bedömning av djup vid diagnos och uppföljning av depression, t ex symtomskattning. Finns som kliniker- och självskattning. Skattningsformulär avsedd att påvisa hypomana symtom. Finns som kliniker- och självskattning. Bedömningsformulär för bipolär sjukdom. Finns som kliniker- och självskattning. Självskattning för att bedöma grad av ångest samt förändringar i ångesttillstånd. Det tar ca 5 10 minuter att genomföra. Självskattning för bedömning av grad av depression samt förändringar i depressionstillstånd. BDI-II utvärderar såväl fysiologiska som kognitiva symtom på depression. Resultatet tolkas i relation till framtagna gränsvärden. Det tar ca 5 10 minuter att genomföra. Formulär för att identifiera personer med riskfylld eller skadlig alkoholkonsumtion och mäter konsumtion, beroende och alkoholrelaterade skador. Formuläret kan användas för självskattning eller som underlag för en strukturerad intervju. Tidsåtgång ca 10 minuter. Bedömningsinstrument för att identifiera personer med drogrelaterade problem och konsumtionsmönster. DUDIT-E (Drug Use Disorders Identification Test Extended) är ett fördjupningsformulär för personer som redan tidigare identifierats för drogproblem. Tidsåtgång ca 5 10 minuter. Självscreeningsinstrument för att underlätta utredning och upptäckt av vuxna med misstänkt ADHD. Det ger en indikation på hur stor symtombelastningen är, dvs typ av symtom och funktionsnedsättning. Autism Skattningsinstrument där patienten skattar ADHDsymtom i barndomen. Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 18 av 19

Scale TEMPS-A Geriatric Depression Scale GDS-20 Checklista för kognitiva hjälpmedel KRES Temperamentskattning Screeningsinstrument avsett att identifiera depression hos äldre personer. Självskattning vid utmattningstillstånd Depression och ångest Åsa Garmager Francisco Barca Rellan 19 av 19