Blåsrubbningar vid ryggmärgsskada

Blåsrubbningar vid ryggmärgsskada Informationshäfte för personal och ryggmärgsskadade

INLEDNING Personer med ryggmärgsskada är en relativt liten grupp i Sveriges sjukvård. På grund av detta har sjukvårdspersonalen begränsad erfarenhet av deras behov. Genom vårt arbete med primär rehabilitering och livslång uppföljning av ryggmärgsskadade har vi sett behovet av kompetenshöjning av vår kliniska erfarenhet. Det är viktigt att både sjukvårdspersonal och de ryggmärgsskadade själva har kunskap om skadans omfattning och konsekvenserna av den, (samt behandling och uppföljning) i ett livslångt perspektiv. Blåsrubbningar hos ryggmärgsskadade är en av många problemställningar som sjukvårdspersonalen möter. Mot bakgrund av detta inledde sjuksköterskor från de tre norska spinalenheterna och Astra Tech Norge ett samarbete med målsättning att utarbeta ett informationshäfte för Norge. Detta häfte är omarbetat för ryggmärgsskadevården och för ryggmärgsskadade i Sverige. Omarbetningen är gjord av uroterapeuter från Karolinska universitetssjukhuset Solna i Stockholm/Spinalis gemensamt med Astra Tech Sverige. Medicinskt ansvarig Doc. Lars Norlén, Karolinska universitetssjukhuset, Solna. Vi hoppas att de som arbetar med ryggmärgsskadade, på sjukhus eller i primärvården och ryggmärgsskadade personer kommer att ha nytta av det som presenteras här. Vi vill tacka de norska sjuksköterskorna från Sunnås, St Olavs sjukhus, Trondheim, Haukeland, Bergen och de medicinskt ansvariga läkarna från Norge för att vi fick använda deras informationshäfte till översättning och omarbetning till svenska förhållanden. Vidare vill vi framföra ett speciellt tack till Carina Thorén, Lena Berglund och Lars Norlén. 2

1. Ryggmärgsskada 4 1.1 Förekomst 4 1.2 Vad är en ryggmärgsskada? 4 2. Den normala funktionen hos de nedre urinvägarna 5 3. Neurogen blåsrubbning 6 3.1 Övre motorneuron skada eller spinal reflexblåsa 6 3.2 Nedre motorneuron eller autonom blåsa 7 4. Utredning och uppföljning 8 4.1 Sjuksköterskans ansvarsområde 8 4.2 Urinundersökning 8 4.3 Urodynamisk undersökning 8 4.4 Röntgen 9 4.5 Renografi 9 4.6 Uretrocystoskopi 9 4.7 Uppföljning 9 5. Behandling 10 5.1 Kateterisering 10 5.1.1 Intermittent kateterisering 10 5.1.2 Permanent kateter 12 5.2 Behandling med läkemedel 12 5.2.1 Överaktiv detrusor 13 5.2.2 Detrusor-sfinkter-dyssynergi 13 5.2.3 Underaktiv detrusor 13 5.2.4 Polyuri 13 5.3 Operativ behandling 14 5.4 Hjälpmedel 15 6. Komplikationer 15 6.1 Nedre urinvägsinfektion 15 6.2 Autonom dysreflexi (AD) 17 6.3 Reflux och hydronefros 18 6.4 Blåssten 18 6.5 Njursten/uretärsten 19 7. Psykosociala följder 20 Begreppsdefinitioner 21 Litteratur 22 3

1. RYGGMÄRGSSKADA (RMS) 1.1 Förekomst I Sverige drabbas årligen omkring 120 personer av en skada på ryggmärgen. Oftast sker sådana skador i samband med trafik- eller fallolyckor. Av dem som skadas är majoriteten (ca 80%) män (Levi, The Stockholm spinal cord injury study). Några fall årligen av ryggmärgsskada inträffar också på grund av infektion, tumör eller blödning. Detta kan medföra problem med regleringen av blodtrycket, pulsen och kroppstemperaturen. Storhjärnan Primära pontina miktionscentrum Sverige har idag sex spinalenheter där patienter med ryggmärgsskada behandlas. Dessa enheter ligger i Stockholm, Göteborg, Skåne, Umeå, Uppsala och Linköping. 1.2 Vad är en ryggmärgsskada? Cervikala kotor Torakala kotor C1 C7 T1 Ryggmärgen Med ryggmärgsskada menas en skada på själva ryggmärgen (medulla spinalis) och/eller en skada på de sakrala nervrötterna (cauda equina). Skada på ryggmärgen torakalt, lumbalt och sakralt medför olika grad av förlamningar i benen, paraplegi. Skada på ryggmärgen cervikalt ger olika grad av förlamningar i både armar och ben, tetraplegi. Vid en komplett ryggmärgsskada är förlusten av känsel och motorik fullständig nedom skadestället, inklusive de sakrala segmenten. Om skadan är inkomplett förekommer viss förlust av viljestyrda muskulära funktioner och/eller kvarstående känsel i huden nedom skadestället. Vid både para- och tetraplegi förekommer även funktionsstörningar i de nedre urinvägarna och tarmen, samt nedsatt sexualfunktion. Personer med ryggmärgsskada, särskilt tetraplegiker, kan dessutom ha obalans i det autonoma nervsystemet. Lumbala kotor Sakrala kotor Svanskotor T12 L1 L5 4

2. DEN NORMALA FUNKTIONEN HOS DE NEDRE URINVÄGARNA De nedre urinvägarna omfattar urinblåsan med blåsmuskulatur (detrusormuskeln), urinröret (uretra) och slutmuskeln (sfinktern) som stänger urinröret. Urinblåsans funktion är att lagra och tömma urin. Muskulaturen i bäckenbotten har en viktig funktion för kontinensen. Urinblåsans vägg är uppbyggd av ett nätverk av sammanflätade muskelfibrer i flera lager. Invändigt är den klädd med epitelvävnad (urotel), som ständigt förnyas. I den skyddande hinnan av urotel finns bland annat antikroppar. Hinnan medverkar också i infektionsskyddet. För att förhindra att urinen rinner tillbaka mot njurarna mynnar urinledarna snett ned i urinblåsan. I övergången från urinledare till urinblåsan uppstår då en ventilfunktion, som hindrar att urin trycks tillbaka mot njurarna (s k reflux). I urinblåsans vägg sitter receptorer som registrerar blåsans uttänjning under fyllnadsfasen. Trycket skall vara lågt under blåsfyllnad. När blåsan innehåller omkring 200 ml känner vi den första urinträngningen. Denna trängning går normalt över. Vid ca 400 ml urin i blåsan känner de flesta en stark trängning att tömma urinblåsan. Det varierar mellan olika personer och olika tillfällen. Vid blåstömningen är trycket högt under hela tömningen. Urinrörets längd hos kvinnan är ca 3 5 cm, och hos mannen ca 20 27 cm. Urinrörets slutmuskel har två funktioner. Den ena är att hålla urinen kvar i urinblåsan under lagringsfasen, den andra att muskeln slappnar av runt urinröret när urinblåsan ska tömmas. Detta kräver ett fint samspel mellan urinblåsan och urinröret. Vi är kontinenta därför att trycket i urinröret är högre än trycket i urinblåsan. Blåstömningen styrs via centrala nervsystemet (CNS) genom ett mycket komplicerat samspel mellan det somatiska (viljestyrda) och det autonoma (icke viljestyrda) nervsystemet. Blåsmuskel Slutmuskel Urinrör Inom det autonoma nervsystemet skiljer vi mellan det parasympatiska och sympatiska systemet. Under blåsans fyllnadsfas dominerar det sympatiska nervsystemet, och i tömningsfasen dominerar det parasympatiska nervsystemet. Vid en urinträngning går nervimpulser från receptorer i urinblåsans vägg till primära (pontina) miktionscentrum i pons i mitthjärnan och vidare till hjärnbarken, 5

där blåstömningen viljemässigt kan hållas tillbaka eller aktiveras. När vi bestämmer oss för att tömma urinblåsan sänks trycket i urinröret, urinröret öppnas och urinblåsan dras samman tills den är helt tömd. Därefter återgår urinblåsan till fyllnadsfasen och trycket i urinröret blir åter högre än trycket i urinblåsan. 3. NEUROGEN BLÅSRUBBNING Vid en ryggmärgsskada blir förbindelsen mellan det pontina miktionscentrum och det spinala centrum i ryggmärgens sakrala nedersta del (S2 S4) helt eller delvis avbruten (beroende på om skadan är komplett eller inkomplett). Skadan kan också drabba den sakrala märgen och/eller de perifera nerverna direkt. Detta medför ofta en funktionsstörning i urinblåsans fyllnad och tömningsfas, den ryggmärgsskadade får problem såväl med blåstömning som med urininkontinens. Storhjärna Primära pontina miktionscentrum De första veckorna till månaderna efter ryggmärgsskadan präglas blåstömningen av den så kallade spinala chockfasen med slapp blåsa och total urinretention. Under denna period ser man först en period med låg urinproduktion som sedan följs av polyuri (stor urinproduktion). När chockfasen avklingat kan reflexaktiviteten i urinblåsan återkomma. Beroende på skadenivån och den neurologiska situationen kan följande blåsrubbningar uppkomma: övre motorneuronskada eller spinal reflexblåsa nedre motorneuronskada eller autonom blåsa Urinblåsa N. Hypogastrikus sympatisk nerv Prostata Bäckenbotten Slutmuskel (Sfinkter) TH 12-L2 S2-S4 N. Pelvicus parasympatisk nerv N. Pudenalis somatisk nerv 6

3.1 Övre motorneuron skada eller spinal reflexblåsa Förekommer vid ryggmärgsskada ovanför spinala miktionscentrum S2 S4. När den spinala chockfasen är över kan personer med ryggmärgsskada ovanför spinala miktionscentrum utveckla s.k. reflexblåsa. 3.2 Nedre motorneuron skada eller autonom blåsa Detta tillstånd är vanligt hos paraplegiker med ryggmärgsskada inom eller nedanför spinala miktionscentrum. Förbindelsen med CNS är bruten. Det medför förlust av reflexbågen mellan urinblåsan och ryggmärgen. KÄNNETECKEN: Vid en komplett skada har man ingen känsla av blåsfyllnad, eller kissnöd. Eventuellt kan man känna behov av blåstömning i form av autonoma signaler så som rysning, ansiktsrodnad, lätt huvudvärk. Vid en inkomplett skada kan en känsla av urinträngning ofta förekomma, även om själva trängningen har en annan karaktär än före skadan. Icke viljestyrda sammandragningar av blåsan kan förekomma, blåsmuskeln har fortfarande tömningskraft. Detta kan leda till ofrivilliga urinläckage mellan urintömningar. KÄNNETECKEN: Ingen känsla av kissnöd vid komplett skada. Blåsmuskeln har liten eller ingen tömningskraft. Blåsan är ofta utspänd och överfylld. Resturin kan leda till inkontinens och urinvägsinfektion. Trycket i slutmuskeln är ofta lågt vilket leder till urininkontinens vid ökat buktryck, så som hosta, nysning och vid fysisk ansträngning. Resturin: Urinblåsans sammandragningsförmåga är inte tillräcklig för fullständig blåstömning. Det kan leda till urininkontinens och urinvägsinfektioner. Detrusor-sfinkter-dyssynergi kan förekomma: Blåssammandragningar mot stängt urinrör, kan leda till höga tryck i urinblåsan med risk för njurskador. Urinblåsan kan tömma sig spontant vid "volymtriggning" och/eller genom yttre stimulering, exempelvis av huden i genitalområdet eller vid tryck över urinblåsan. Detta kan ske pga att reflexbågen från blåsan till ryggmärgen fortfarande är intakt. 7

4. UTREDNING OCH UPPFÖLJNING Så snart som möjligt efter den spinala chockfasen bör man försöka fastställa typen av blåsfunktionsrubbning. Utifrån detta kan man sedan sätta in korrekt behandling.man bör dock ha i åtanke att urinblåsans funktion kan förändras ytterligare under de första åren efter skadetillfället och man bör följa upp både blåsfunktion och behandling. På lång sikt kvarstår risken för njurskada om blåstömningen inte sköts på rätt sätt. 4.1 Sjuksköterskans ansvarsområde Datainsamling Allmänt: Skadenivå och neurologisk skadegrad. Specifikt: Blåsstörning med registrering av ev. spontanmiktion, rest-urin och inkontinens. Miktionslista Tidpunkten för varje blåstömning noteras, så att man får överblick över frekvens, fördelning över dygnet, enskilda tömningsvolymer, genomsnittlig tömningsvolym och dygnsvolym. Även mängden dryck och eventuella läckage kan registreras. Miktionslistan förs under en viss tidsperiod. Mätning av resturin med hjälp av ultraljud eller kateterisering. Mätningen måste göras omedelbart efter en blåstömning. 4.2 Urinundersökning Följande prover tas vid behov: Urinprov: urinsticka, dipslide, odling och resistensbestämning. Clearance som är ett mått på njurarnas totala filtrationsförmåga. Blodprov: CystatinC och S-Krea för kontroll av njurfunktionen. Drickvolym Urinmängd Tidpunkt Mängd Tidpunkt Mängd 09.00 300 ml 08.00 Sp. 100 ml IK 200 ml 11.00 150 ml 12.00 Sp. 100 ml IK 200 ml 13.00 200 ml 17.00 Sp. 100 ml IK 150 ml 16.00 300 ml 22.00 Sp. 100 ml IK 100 ml 18.00 200 ml 21.00 150 ml 23.00 200 ml Summa 1500 ml 1050 ml Sp = spontanmiktion IK = intermittent kateterisering 4.3 Urodynamisk undersökning Följande undersökningar görs både i rehabiliteringsfasen och under den fortsatta uppföljningen: Cystometri ger information om urinblåsans sensibilitet, elasticitet, kapacitet och inre tryck under fyllnad av vätska. Kan påvisa blåsans aktivitetsgrad (överaktiv/ underaktiv). Man använder sig av varierande fyllnadshastighet och temperatur på fyllningsvätskan. Utförs normalt först efter den spinala chockfasen, minst sex veckor efter skadan. Vid ökad risk för njurfunktionsnedsättning eller vid förändrat blåstömningsmönster görs urodynamik inom tre månader och sedan med 12 månaders intervall. 8

Ambulatorisk cystometri ger information om samma saker, men mätningen sker medan patienten är aktiv, med patientens egen urinproduktion som "påfyllning". Görs endast i speciella fall. EMG (elektromyografi) registrerar muskelaktiviteten i sfinktern/bäckenbotten. Registreringen sker samtidigt med cystometrin för att diagnostisera detrusor-sfinkter-dyssynergi. Tryck-/flödesmätning ger information om urinblåsans tömningsfunktion. Kan utföras samtidigt med sfinkter-emg. 4.4 Röntgen Någon av följande undersökningar bör göras under den akuta rehabiliteringsfasen och därefter vid behov utifrån blåsrubbningen. Ultraljudsundersökning av urinvägarna: Kartlägger njurbäckenets och urinledarnas läge och förlopp, större stenar i blåsa och njurar, samt ärrvävnad och andra förändringar av mjuka vävnader i njurarna. Urografi: Röntgenundersökning för att se flödet från njurarna genom urinledarna, samt stenar i de övre urinvägarna. Ger en indikation på njurarnas funktion. Miktionsuretrocystografi (MUCG): Urinblåsan fylls med kontrast och därefter tömmer patienten blåsan. Kan indikera eventuell reflux till njurarna och patologiska tillstånd i blåsa och/eller urinrör. Kan kombineras med tryckmätning (videourodynamik). Isotopundersökning av njurarna som utförs för att få ett mått på njurarnas funktion och urinavflöde. Ger svar på eventuell förekomst av reflux och hydronefros. GFR (glomerulär filtrationshastighet) är ett mått som indikerar njurarnas totala funktion. 4.6 Uretrocystoskopi Vid cystoskopi tittar läkaren in i blåsan med ett cystoskop för att se eventuella förändringar i urinblåsan så som ex. inflammationer och blåssten. 4.7 Uppföljning Blåsrubbningen hos den ryggmärgsskadade kan ändra sig över tid, särskilt under de första åren efter skadan. Det är därför viktigt att allmänpraktiserande läkare känner till principerna för uppföljning och eventuellt remitterar för utredning och kontroll. Den ryggmärgsskadade bör under alla omständigheter remitteras för kontroll vid någon av de sex spinalenheterna med ett till tre års intervall, omgående om nya problem uppkommer. Vid detrusor-sfinkter-dyssynergi är det viktigt att förebygga hydronefros och upptäcka eventuell försämrad njurfunktion så tidigt som möjligt. Ultraljudsundersökning i kombination med ett funktionsprov som renografi, GRF-mätning eller kreatininclearance kan användas för att upptäcka sådan försämring. 4.5 Renografi 9

5. BEHANDLING TRE HUVUDPRINCIPER STYR BEHANDLINGEN: Förhindra reflux och njurskada. Förhindra komplikationer som stor mängd resturin och urinvägsinfektioner (UVI). Höja livskvaliteten genom att reducera inkontinens. DETTA KAN UPPNÅS GENOM FÖLJANDE ALTERNATIV, SOM OFTA MÅSTE KOMBINERAS: Kateterisering. Behandling med läkemedel. Kirurgisk behandling. 5.1 Kateterisering Före andra världskriget dog de flesta ryggmärgsskadade på grund av njursvikt inom några få år efter skadetillfället. Orsaken till njurskadan var komplikationer från de nedre urinvägarna med högtrycksblåsa, reflux och täta allvarliga övre och nedre urinvägsinfektioner. 5.1.1 Intermittent kateterisering Intermittent kateterisering (IK) innebär att blåsan töms regelbundet med en kateter som avlägsnas efter varje användning. Det var Ludwig Guttmann som 1946 införde metoden som princip SIK (steril intermittent kateterisering), och dr Jack Lapides publicerade 1972 den första rapporten om RIK (ren intermittent kateterisering). Lapides konstaterade att det var viktigare att uppnå regelbunden tömning av urinblåsan än att utföra behandlingen sterilt. I Sverige har metoden tillämpats sedan slutet av 1970-talet. Intermittent kateterisering är idag den bästa behandlingen vid neurogen blåsrubbning och blir för de flesta skadade en livslång behandlingsform. Man skiljer vid kateterisering mellan: SIK: steril procedur på sjukhus/institution. Katetern blötläggs med sterilt vatten/ saltlösning och omgivningen kring urinrörsmynningen tvättas med steril vätska. RIK: ren procedur i hemmet. Katetern blötläggs med rent vatten. Normalt utför den ryggmärgsskadade själv kateteriseringen. Indikationer övre motorneuronskada eller spinal reflexblåsa nedre motorneuronskada eller autonom blåsa Val av kateter Bäst är att använda en hydrofil kateter (t ex LoFric ). Hela katetern blötläggs i 30 sekunder därefter får den en mjuk och glatt yta. Därigenom minimeras friktionen mellan katetern och slemhinnan i urinröret. 10

Frekvens Frekvensen regleras av urinvolymen, som inte bör få överstiga 400 ml. Studier har visat ett klart samband mellan långa kateteriseringsintervaller och förekomst av bakterieuri. Vid total urinretention är det vanligt med kateterisering 4 6 gånger per dygn. Vanligtvis så utförs ej kateteriseringen nattetid. VIKTIGT VID RIK INSTRUKTION Val av storlek (charrière) och längd på katetern Vuxna: charrière 12 14 Barn: charrière 6 10 Kvinnor: längder 15 cm eller 20 cm. Pojkar: Nelaton 30 eller 40 cm. Män: Nelaton eller Tiemann, längd 40 cm. Teknik Katetern förs in i urinröret. När urinen börjar rinna förs katetern in ytterligare ett par centimeter och tas inte bort förrän urinflödet upphört. Då dras katetern långsamt ut, samtidigt som ett försiktigt tryck appliceras över blåsan för att uppnå fullständig tömning. Kateteriseringen kan utföras i sittande, liggande eller stående ställning. Eventuellt kan hjälpmedel behövas som spegel, handtag, urinpåse eller förlängningsslang. Målet är att den ryggmärgsskadade litar på behandlingen och känner sig motiverad att själv utföra kateteriseringen. Detta kan uppnås genom ingående teoretisk och praktisk information, som ger kunskap om: de nedre urinvägarnas normala anatomi och fysiologi störningar i blåstömningsfunktionen hos ryggmärgsskadade val av kateter proceduren (hygien, teknik, aktuella hjälpmedel) varför det är nödvändigt med regelbunden kateterisering. INTERMITTENT KATETERISERING ÄR DAGENS "GOLDEN STANDARD", SOM: skyddar de nedre och övre urinvägarna minskar förekomsten av UVI reducerar urininkontinens 11

5.1.2 Permanent kateter Här skiljer man mellan KAD (kateter à demeure) och Suprapubisk kateter. KAD (kateter à demeure) Uretrakateter genom urinröret med kontinuerlig urindränering. På grund av riskerna för komplikationer bör man undvika långvarig behandling med KAD. Vid polyuri under den spinala chockfasen används KAD, men övergång till IK bör ske när dygnsdiuresen ligger under 2,5 liter. Suprapubisk kateter Läggs in i urinblåsan genom bukväggen. Urinen dräneras kontinuerligt. Fördelen med suprapubisk kateter jämfört med KAD är att urinvägarna förblir sterila under längre tid. Upplevs som mindre irriterande. En annan fördel är att sexuell aktivitet är möjlig. Kontraindikation (vid ryggmärgsskada): Genomgångna operationer i nedre delen av buken/lilla bäckenet. Skötsel inspektera insticksstället dagligen Generell indikation för KAD och suprapubisk kateter timdiures polyuri urologiska och gynekologiska operationer tillstånd med urinretention där intermittent kateterisering inte kan tillämpas. svårbehandlad inkontinens. Katetertyp och -storlek (charrière) silikonbelagd latexkateter, hydrogelbelagd latexkateter hydrogelbelagd silikonkateter, helsilikonkateter. Val efter lokala riktlinjer. Storlekar: Suprapubisk kateter KAD Vuxna: ch. 12-16 ch. 12-14 Barn: ch. 6-10 ch. 6-10 Bytesfrekvens Är individuell och beroende på katetertyp. 5.2 Behandling med läkemedel I detta kapitel presenteras läkemedel för användning vid blåsrubbning. 5.2.1 Överaktiv blåsmuskel (detrusor) Antikolinergika tolterodin (Detrusitol ), oxybutynin (Ditropan ) Funktion: Dämpar aktiviteten i blåsmuskeln och tömningsfrekvensen minskar. Administration: Normalt per os. Oxybutynin kan ges intravesikalt. Lokal muskelblockad botulinumtoxin (Botox )(Dysport ) Funktion: Blockerar nervtrafiken till blåsmuskeln. Har en blåslugnande effekt. Effekten kvarstår i 3 9 mån efter injektion. Ny princip. Ännu begränsad användning. Administration: Intramuskulärt i blåsmuskeln (detrusormuskeln) via cystoskop. 12

5.2.2 Detrusor-sfinkterdyssynergi Spasmolytika Baklofen (Lioresal ) Funktion: Dämpar aktiviteten i externa sfinktern/bäckenbotten. Administration: Per os. 5.2.4 Polyuri Antidiuretikum Minirin (syntetiskt vasopressin) Funktion: Minskar urinmängden. Administration: Per os/näsdroppar/nässpray/intravenöst under kort tid eller vid speciella behov. Lokalt spasmolytikum botulinumtoxin (Botox )(Dysport ) Funktion: Förlamar externa sfinktern. Ny princip. Hittills är erfarenheterna begränsade från användning i urinvägarna. Administration: Intramuskulärt i sfinktern via uretroskop. Alfablockerare/Adrenerg alfareceptorblockerare (Xatral ), (Hytrinex ), (Sinalfa ), (Alfadil ) Funktion: Verkar avslappande på den glatta muskulaturen i prostata, uretra och blåshals. Sänka uretramotståndet. Effekten är ofta otillräcklig. Administration: Per os. 5.2.3 Underaktiv blåsmuskel (detrusor) Parasympatikomimetikum Karbakolin Funktion: Ökar blåsans aktivitet/tonus. Har ibland effekt vid en partiell neurologisk skada. Används sällan på grund av biverkningar och svag effekt. Administration: Per os/intramuskulärt. 13

5.3 Operativ behandling Operation kan vara aktuellt när annan behandling inte ger ett tillfredsställande resultat. Behandlingen får anpassas efter dysfunktionen, behovet, motivationen och förmågan. Grundlig utredning och information före behandling är viktigt och patienten måste vara i god kondition både fysiskt och psykiskt för att genomgå ett kirurgiskt ingrepp. Här konsulteras urolog, stomiterapeut och/eller uroterapeut. För vissa ryggmärgsskadade kan det bli nödvändigt att skapa en urinavledning (stomi) för att uppnå kontinens och/eller för att skydda de övre urinvägarna och njurarna. Kontinent stomi (t ex Kock-blåsa) En ny blåsa konstrueras av tjock- eller tunntarm. Den avledande slyngan som bildar en stomi på bukväggen omformas så att en ventilfunktion uppnås. Blåsan töms genom intermittent kateterisering. På grund av slemproduktion måste man använda en kateter med högre charrière än vid normal IK. Det krävs relativt god handfunktion för att man själv ska kunna tömma blåsan och blåsskölja reservoaren regelbundet. Icke kontinent stomi (Brickeravledning) Urinledarna kopplas till en bit tunntarm och leds ut genom bukväggen. Urinen töms kontinuerligt i en stomipåse. Ileocystoplastik Urinblåsan utvidgas genom att ett stycke tarmvägg opereras in. Mål: God blåskapacitet och minskad aktivitet i blåsmuskeln. Patienten uppnår minskat urinläckage och de flesta tillämpar IK. Extern sfinkterotomi Delning av den yttre slutmuskeln kring urinröret. Mål: Förebygga uppkomst av högt blåstryck och risk för njurskada. Patienten blir helt eller delvis inkontinent och måste använda uridom. IK kan krävas om blåstömningen är ofullständig. Mitrofanoff-avledning Med hjälp av blindtarmen (eller tunntarmen) konstrueras en ny urinavledning från urinblåsan ut genom bukväggen. Urinröret kan vid behov sys igen vid blåshalsen, eller också kan andra kontinensfrämjande operationer göras på urinröret. Mål: Kontinent utlopp från urinblåsan till bukväggen, ett utlopp som är lätt att kateterisera. Patienten tillämpar IK. SARS (sacral anterior root stimulation) Sensoriska nervrötter skärs av och elektroder implanteras sakralt för stimulering av motoriska nervrötter. Stimulansen sker manuellt via en extern elektrisk nervstimulator. Ett fåtal personer med komplett skada har opererats med denna teknik i Sverige. Mål: Regelbunden tömning av urinblåsan och kontinens. Andra förekommande operativa ingrepp: 14

5.4 Hjälpmedel Vid urinläckage används urinuppsamlingshjälpmedel. Hjälpmedlen anpassas till den enskildes behov och måste vara praktiska. Det är viktigt att hjälpmedlen byts regelbundet för att minska riskerna för urinvägsinfektioner och hudproblem. Absorberande inkontinensskydd Finns i olika storlekar och typer med olika uppsugningsförmåga. Kombineras med underbyxa som håller skyddet på plats. 6. KOMPLIKATIONER Ryggmärgsskadade är särskilt utsatta för komplikationer i urinvägarna. Vi har valt att fokusera på följande: Uridom Bör bytas minst två gånger dagligen. Finns i olika storlekar och material (obs! använd latexfri produkt). Självhäftande eller försedd med häfta. Kombineras med urinpåse. 6.1 Nedre urinvägsinfektion De vanligaste orsakerna till sjukdom hos ryggmärgsskadade är fortfarande akut och kronisk urinvägsinfektion (UVI), som vi delat upp i asymtomatisk och symtomatisk UVI. Det kan förekomma asymtomatisk UVI, att man har bakterier i urinen utan kliniska symtom. KÄNNETECKEN VID ASYMTOMATISK UVI: Bakteriuri (förekomst av en viss mängd bakterier i urinen). Urinen kan vara grumlig och illaluktande. Den ryggmärgsskadade känner sig matt och trött. Urinpåse Storlekar från 500 till 2000 ml. En- eller flerkammarpåse, med eller utan tömningsventil. Fixeras vid underbenet/låret eller vid sängen om patienten är sängliggande. 15

KÄNNETECKEN VID RECIDIVERANDE UVI: Mer än två "säkra" UVI under sex månader eller tre under ett år. Bidragande orsaker Störningar i urinvägarnas normala försvarsmekanismer: Minskat urinflöde, ökad resturin. Försämrad blodcirkulation nedanför skadestället. Stark uttöjning av blåsan med åtföljande skador på urotelet och eventuellt försämrad tömning (resturin). Instrumentering i de nedre urinvägarna, t ex insättning av KAD. Andra sjukdomstillstånd, t ex prostatit, epididymit och konkrement. KÄNNETECKEN VID SYMTOMGIVANDE UVI: Bakteriuri med kliniska symtom. Feber och/eller nedsatt allmäntillstånd. Ökade värden på infektionsparametrar (CRP, SR). Ökad spacticitet. Ökade autonoma reaktioner som svettning och frysningar. Autonom dysreflexi hos patienter med ryggmärgsskada ovanför Th6. Förändrad blåsfunktion, läckage/ökat läckage, sveda/ brännande känsla vid blåstömning, smärtor över symfysen. Utredning vid UVI Urinprov. Kartläggning av blåstömningsrutiner (teknik, hygien, frekvens vid IK, användning av urinuppsamlingshjälpmedel). Bedömning av vätskeintag. Bedömning av det psykiska tillståndet och egenomsorgen (depression). Utredning vid recidiverande UVI Urinprov genom IK eller blåspunktion för bakteriologisk undersökning. Kartläggning av blåstömningsrutiner (teknik, hygien, frekvens vid IK, användning av urinuppsamlingshjälpmedel). Kontroll av resturin. Ultraljud, cystoskopi, ev. urografi/stenöversikt, miktionscystografi och cystometri. 16

Ev. infektionsstatus och blododling. Odling av uretrasekret. Behandling Söka orsaken till infektionen och ge rätt behandling (t ex ökad kateteriseringsfrekvens). En säker UVI behandlas i ca 1 2 veckor med antibiotika efter resistensbestämning. En asymtomatisk bakteriuri behandlas inte. UVI / bakteriuri hos riskpatienter (nyskadade, patienter med reflux och patienter med njurskada) behandlas individuellt. Förebyggande behandling Regelbunden blåstömning så att volymen i blåsan inte överstiger 400 ml. Vätskeintaget under ett dygn bör uppgå till minst 1,5 liter. Surgörande behandling, t ex med C-vitamin enbart eller i kombination med T. Hiprex. 6.2 Autonom dysreflexi (AD) Definieras som ett syndrom med hyperaktivitet i sympaticus, utlöst av stimuli nedanför skadenivån. Förekommer hos ryggmärgsskadade med total skada ovanför Th5-6, särskilt hos tetraplegiker. Uppkommer efter den spinala chockfasen. KÄNNETECKEN Högt blodtryck, bultande huvudvärk. Bradykardi/takykardi. Svettningar, blodvallningar ovanför skadestället. Frysningar/gåshud. Utlösande faktorer: Urinblåsan är full. UVI Instrumentering i de nedre urinvägarna. Trycksår. Nagelbandsinflammation/nageltrång. Förstoppning. Samlag. Njursten/gallsten. Andra skador på rörelseapparaten (muskler/skelett). Infektioner i mage/tarm (t ex blindtarmsinflammation m.m.). Behandling Placera så upprätt som möjligt. Vid sängläge, lyft huvudänden och sänk fotänden. Lossa/avlägsna åtsittande kläder, korsetter och elastiska strumpor. Omedelbar kateterisering. 17

Mätning av blodtryck. Kontakta läkare. Läkemedelsbehandling med T Adalat 10 mg. Läkemedelsbehandling med T Nitroglycerin 0,25 mg under tungan om snabbare effekt önskas. Om symtomen kvarstår måste bakomliggande orsakar klarläggas. Eventuellt måste inläggning ske akut. Om överfylld rectum laxera efter lokalanestesi. Förebyggande behandling God egenomsorg i samband med blåstömning, tarmfunktion och hudvård. T Adalat 10 mg dagligen. 6.3 Reflux och hydronefros Reflux innebär att urin trycks tillbaka upp i urinledarna och eventuellt till njurarna. Reflux kan leda till hydronefros (ökad ansamling av urin i njurbäckenet och uppsamlingssystemet) och akut eller kronisk pyelonefrit med njursvikt. Om hydronefrosen upptäcks tidigt kan tillståndet vara reversibelt. KÄNNETECKEN Recidiverande UVI. Njurbäckeninflammation. Orsaker Högt tryck i blåsan (t ex vid detrusorsfinkter-dyssynergi). UVI. Medfödd svaghet i övergången från uretär till blåsa. Medfödd svaghet i övergången från njurbäcken till uretär. Andra anatomiska faktorer. Behandling Behandling med antikolinergika vid höga tryck i urinblåsan. Regelbunden och/eller tätare IK. Behandling av UVI. Eventuellt operation. KÄNNETECKEN Blod i urinen. Återkommande UVI. Smärtor i nedre delen av ryggen. Feber. Ökad spasticitet. Autonom dysreflexi. 6.4 Blåssten Orsaker Ansamling av mineralsalter i urinen. Inkapslade mikrokolonier av stenbildande bakterier. Bildas ofta av kalkutfällningar efter inläggning av KAD. Behandling Stenkrossning via cystoskop. Förebyggande behandling Riklig vätsketillförsel och kostanvisningar. Regelbunden IK. Ev. blåssköljningar. 18

6.5 Njursten / uretärsten KÄNNETECKEN Blod i urinen. Recidiverande UVI. Njurbäckeninflammation. Flanksmärtor. Ökad spasticitet. Autonom dysreflexi. Orsaker UVI-bakterier bildar "infektionsstenar", särskilt bakterier av släktet Proteus. Behandling Smärtstillning. Olika typer av stenkrossning. Operation. Förebyggande behandling med dryck och kostanvisningar. 7. PSYKOSOCIALA FÖLJDER Den ryggmärgsskadade har helt eller delvis förlorat kontrollen över sin blåstömning. För vissa innebär detta ett stort hjälpbehov och ett beroende av andra för intima sysslor. En störning av blåstömningsfunktionen med inkontinens upplevs oftast mer som en social belastning än ett medicinskt problem. Många känner skam och har en negativ självbild på grund av urinläckage. Rädsla för urinlukt och synliga inkontinenshjälpmedel ingår också i problembilden. Detta leder till att vissa individer utvecklar ogynnsamma handlingsmönster, t ex: Minskad vätsketillförsel. Användning av absorberande inkontinensskydd i onödan. Minutiös planläggning av de dagliga aktiviteterna. Minskad social aktivitet, vilket i slutänden kan leda till isolering. 19

Sjuksköterskans/uroterapeutens uppgift är att ge den ryggmärgsskadade insikt om sin blåstömningsrubbning genom undervisning och vägledning. Målet är att den ryggmärgsskadade och sjuksköterskan i samarbete med andra yrkeskategorier (sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare) och berörda hittar behandlingsmetoder som passar den enskilda individen. Definitioner: Autonom dysreflexi (AD): Hyperaktivitet i sympatiska nervsystemet, utlöst av stimuli nedom skadenivån. Bakteriuri: Förekomst av bakterier i urinen. Bradykardi: Långsam hjärtverksamhet. Bladderscan: Mätning av urinmängden i blåsan med hjälp av ultraljud. Detrusormuskeln: Muskulaturen i blåsväggen som kan kontrahera blåsan och pressa ut urinen. Detrusor-sfinkter-dyssynergi: Uppstår när samspelet mellan externa sfinktern/ bäckenbotten och urinblåsan inte fungerar, när både sfinktern och detrusormuskeln är kontraherade samtidigt vid miktion. Hematuri: Förekomst av blod i urinen (synligt för ögat eller påvisat med urinsticka). Hydronefros: Vidgning av njurbäckenet. Inkomplett ryggmärgsskada: Vissa nervbanor är fortfarande intakta. Känsel och viljemässiga motoriska rörelser kan förekomma nedom skadestället. Intermittent kateterisering (IK): Regelbunden Kateterisering. Komplett ryggmärgsskada: Förlust av all känsel och motorisk nervaktivitet nedom skadestället. Neurogen blåsa: Skador på hjärnan, ryggmärgen och nerver till urinblåsan med åtföljande störning av den normala blåsfunktionen. Överrinningsinkontinens: Blåsan tömmer sig passivt när en viss mängd urin ansamlats, vid överfylld urinblåsa. 20

Paraplegi: Förlamning av båda benen. Per os: Genom munnen. Polyuri: Ökad urinproduktion mer än 2,5 liter urin per dygn hos en vuxen. Reflexblåsa: Urinblåsa med spastisk vägg och yttre slutmuskel pga skada på det övre motorneuronet. Med tryck eller med lämplig hudstrykning kan miktionsreflexen utlösas. Reflux: Återflöde av urin från urinblåsan till urinledarna/njurbäcken. Resturin: Urin som finns kvar i blåsan direkt efter blåstömning. RIK: Ren intermittent kateterisering. SIK: Steril intermittent kateterisering. Spasmer: Ofrivilliga, krampliknande muskelrörelser. Sfinkter: Slutmuskel, exempelvis kring urinröret. Spinal chockfas: Reducerad eller upphävd muskelaktivitet, bland annat i blåsan, under den första tiden efter skadan. Striktur: Förträngning av rörformade organ. Takykardi: Ökad hjärtverksamhet. Tetraplegi: Förlamning av både armar och ben. Underaktiv detrusor: Bortfall av kontraktioner i blåsan. Kontraktioner av minskad styrka, som ger ofullständig tömning av blåsan och/eller nedsatt möjlighet till fullständig blåstömning på normal tid. Urgency: Plötslig urinträngning som är svår att hålla tillbaka. Urgeinkontinens (trängningsinkontinens): Ofrivillig urinavgång tillsammans med urgency. Urininkontinens: All ofrivillig urinavgång. Urinretention: akut: Hastigt påkommande oförmåga att tömma urinblåsan. Kan ibland palperas ovanför blygdbenet. kronisk: Mera långvarig oförmåga att tömma urinblåsan. Icke smärtande blåsa som är palpabel eller perkutabel efter blåstömning. Dessa patienter kan vara inkontinenta. UVI (urinvägsinfektion): Bakteriuri med kliniska symtom. Uretra: Urinröret. Överaktiv detrusor: Icke viljestyrda kontraktioner av urinblåsan. 21

Litteratur Abrams et al. The Standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodynam 21: 167-178, 2002. Bakke A et al. Physical and psychological complications in patients treated with clean intermittent catheterization. Scand J Urol Nephrol supplement 150:1 69, 1993. Bakke A. Digranes A. Bacteriuria in patients treated with clean intermittent catheterization. Scand J Infect Dis 23:577 582, 1991. Bakke A. Physical predictors of infection in patients treated with clean intermittent catheterization: A prospective 7-year study. J Urol 79:85-90, 1991. Farrelly E et al. Uppföljningsprogram vid neurogen blåsrubbning efter ryggmärgsskada. Urologiska kliniken, Karolinska sjukhuset, 2003. Glott Thomas et al. Vannlatingsproblemer etter traumatisk ryggmargskade. Tidsskr Nor Lægeforening nr 23, 115: 2888-90, 1995. Guttmann L, Frankel H. The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 4:63 85, 1966. Harket Siri. Oplæring av barnehageansatte i ren intrmitterende kateterisering hos barn med ryggmargsbrokk. Spina 2/10, 2000. Hägg E. Polyuri-polydipsitillstånd. I Lilla endokrinologin. Studentlitteratur, 2003. Karlsson AK et al. Regional sympathetic function in high spinal cord injury during mental stress and autonomic dysreflexia. Brain 121:1711-9,1998. Karlsson AK. Autonomic dysreflexia. Spinal Cord 37:383-91,1999. Review. Lapides J et al. Clean intermittent selfcatheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol. 107:458-461, 1972. Norlén L. Neurogena blåsrubbningar. I Rehabmedicin (red O Höök), Liber, 2001. Perrouin-Verbe B. Clean intermittent catheterization from the acute period in spinal cord injury patients. Long-term evaluation of urethral and genital tolerance. Paraplegia 33:619-624, 1995. Schönebeck J. Blåskatetern och dess bruk. Astra Tech AB, 1997. Waller L et al. Clean intermittent catheterization in spinal cord injury patients: Long term follow up of a hydrophilic low-friction technique. J Urol 153: 345-348, 1995. Wyndale JJ, Maes D. Clean intermittent self-catheterization: A 12-year follow-up. J Urol 143: 906-908, 1990. Wyndale JJ, Review Intermittent catheterization: which is the optimal technique? Spinal Cord 40:432-437, 2002. 22

VIKTIGA FAKTA Mitt namn:... Jag skall kateterisera mig... gånger per dag. Första gången när jag stigit upp och sista innan jag går och lägger mig Jag använder LoFric typ: Nelaton Tiemann Storlek (CH):... Färg på konnektor:... Längd:... Min läkare:... Telefon:... Telefontid:... Min uroterapeut/sköterska:... Telefon:... Telefontid:... Övrigt:............ 23

LoFric är världens enda kateter med Urotonic Surface Technology. En patenterad ytskiktsteknologi som binder vattnet vid kateterns yta under lång tid. Resultatet blir extremt låg friktion, både vid ut- och införande. 77729-SE-0501 Astra Tech AB, Box 14, 431 21 Mölndal. Tel: 031-776 30 00. Fax: 031-776 30 17. www.astratech.se