Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention Akupunktur vid cancersjukdom



Relevanta dokument
Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter

Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar

Risk- och friskfaktorer för långvarig smärta hos äldre. Caroline Larsson Leg. Sjukgymnast, MSc Gerontologi

EVIDENS BASERAD MEDICIN i ett sensoriskt stim perspektiv

B Johansson; Enheten för onkologi 1. Vad är evidensbaserad vård? Evidensbaserad vård. Birgitta Johansson.

Left Ventricular Assisted Device (LVAD) inom öppenvård. Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva

STUDIEHANDLEDNING. Kursansvarig: Tony Falk Telefon:

PHQ-9 Patient Health Questionnaire-9

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Effekter av ultraljudsbehandling och/eller bindvävsmassage vid uppkomst av noduli vid apomorfin-behandling

Komplementär behandling vid ADHD

Vinster med ett palliativt förhållningssätt tidigt

Facioskapulohumeral muskeldystrofi, FSHD

Resultat Smärtkliniken

Ruxolitinib (Jakavi) för behandling av symtom vid myelofibros

Tillstånd: Käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS) Åtgärd: Hållningsträning

Sfinkterskada hos obstetriska patienter

Riktlinjer för ECT-behandling. PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, Kalmar

ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW

Frölunda Specialistsjukhus. Smärtcentrum

Sjukvårdens processer och styrning

Trötthet hos patienter i livets slutskede

Fatigue trötthet vid cancer och dess behandling

Birgitta Johansson, enheten för onkologi 1

Behandling av depression hos äldre

SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg

Evidensbegreppet. Kunskapsformer och evidens. Epistemologi. Evidens. Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU. Archie Cochrane

Feldenkrais för behandling och prevention

Akupunktur, evidens och förlossningssmärta

VIDARKLINIKEN VIDARKLINIKEN Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D)

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis

Icke farmakologisk behandling av illamående kräkningar hos kvinnor med bröstcancer som behandlas med cytostatika. - En artikelöversikt -

När det gör ont innehåll

Women s knowledge, attitudes, and management of the. menopausal transition

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Ingela Thylén, Linköpings

Äldres läkemedelsbehandlingl

Behandlingsriktlinjer för patienter med Postpolio syndrom

Smärta hos äldre vad kan undersköterskan göra?

Hur kan sjukgymnaster lära sig ett beteendemedicinskt arbetssätt? - erfarenheter från PARA 2010

Arbetsdokument: Rekommendation om screening för tjock- och ändtarmscancer

När pa'enten sä,er agendan! Redovisning av projektet Dirigenter finns som fanns på Geriatriska Kliniken i Norrköping

Betydelsen av enskild konsultation med sjukgymnast och fysisk aktivitet i samband med adjuvant cytostatikabehandling.

Egenvårdinsatser för patienter med cancer Onkologikliniken, Akademiska sjukhuset, Vetenskapligt underlag

Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention. Total sfinkterruptur hos obstetriska patienter

Fakta om spridd bröstcancer

Inledning. Kapitel 1. Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen.

Förändring, evidens och lärande

BESLUT. Datum

Palliativ vård vid olika diagnoser

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2007

Reflections from the perspective of Head of Research Skåne University Hospital. Professor Ingemar Petersson. Stab forskning och utbildning SUS

Appendix IV Granskningsmall och dataextraktion för interventionsstudier

Lindras kolik av akupunktur?

Fysisk aktivitet och psykisk hä. hälsa. Jill Taube oktober 2012

Placebo och självläkning som

Institutionen för klinisk neurovetenskap. Sektionen för försäkringsmedicin

Fysisk aktivitet. en del av din cancerrehabilitering

Rökningen är det minsta av deras problem -eller?

Tillstånd: Mukosit vid tandimplantat Åtgärd: Förbättrad munhygien

Vården vid palliativ smärta

Studiehandledning. Projektplan för ett evidensbaserat vårdutvecklingsprojekt HT-12

Utvärdering av rehabiliteringskurs för långtidssjukskrivna avseende återgång till arbetet

Symtomatisk behandling med NSAID eller antibiotika vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion? en klinisk praktisk interventionsstudie

Begreppet evidens. Den epistemologiska världskartan. Definitioner Evidens. Epistemologi. Kunskapsformer och evidens. Evidens

Kortsvar Onkologi 10 poäng. Fråga E

About The Cochrane Collaboration (Cochrane Groups) Information om The Cochrane Collaboration och de olika forskargrupperna och kontaktpersoner.

Kommittédirektiv. En nationell cancerstrategi för framtiden. Dir. 2007:110. Beslut vid regeringssammanträde den 5 juli 2007

KVIST KarotiskirurgiVinst Individuell StratifieringsTabell

VIDARKLINIKEN VIDARKLINIKEN Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D)

Upplevelser av att leva med astma hos barn och ungdomar

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Psykosocial onkologi och cancerrehabilitering

Dupuytrens sjukdom. En informationsbroschyr om krokiga fingrar

Medborgarförslag. Per-Ola Larsson Till Östermalms stadsdelsnämnd. Från By

Samtalskonst steg 2+ Och sen då?

VIDARKLINIKEN VIDARKLINIKEN Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D) Järna, april 2011 Tobias Sundberg

Kvalitet i specialiserad palliativ vård

Graviditetsdiabetes hälsokonsekvenser för mor och barn i ett längre perspektiv

Akupunktur vid oro, depression och sömnproblem. Kajsa Landgren, Dr Med Vet, leg ssk med spec.utb i psykiatri, akupunktör, SMAS, Stockholm, okt 2012

Biverkningar vid cytostatikabehandling. Cochraneöversikter Kliniska riktlinjer online

Bästa omhändertagande. av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson

Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention. Juvenil Idiopatisk Artrit (JIA)

Att avsluta läkemedelsbehandling. Ylva Böttiger Docent, överläkare Avd för klinisk farmakologi Karolinska universitetssjukhuset

Studiehandledning. Projektplan för ett evidensbaserat vårdutvecklingsprojekt HT-11

Multipel skleros (MS), Fysioterapi Specialistvård

Handlingsplan Modell Västerbotten

Anna Johnsson, leg. fysioterapeut Doktorand, Institutionen för Kliniska Vetenskaper Lunds Universitet

Smärta och inflammation i rörelseapparaten

Förskrivningen av Acomplia minskade redan ett halvår efter introduktionen

Prostatacancer och hälsorelaterad livskvalitet

Akut Hälseneruptur. Undersökningsmässigt ses vid en total hälseneruptur:

Palliativ vård. Med målet är att skapa förutsättningar för en så god livskvalitet som möjligt! pkc.sll.se

Patienters upplevelse av sjukgymnastik vid Vårby vårdcentral.

Akupunktur eller placebonålar, effekten vid ländryggssmärta.

Utbildningsplan för sjukgymnastprogrammet 120 poäng (180 högskolepoäng)

C-UPPSATS. Sjukgymnastisk behandling vid smärta och funktionsnedsättning i bäcken och ländrygg i samband med graviditet. En litteraturstudie

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter

Företrädare: Karl-Johan Myren

Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Latuda Filmdragerad 37 mg Blister, 98 x , ,00. tabletter. 74 mg Blister, 98 x 1

Transkript:

Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention Akupunktur vid cancersjukdom Syftet med vårdprogrammet är att säkerställa evidensbaserat arbetssätt vid Fysioterapikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Vårdprogrammen riktar sig främst till fysioterapeuter internt men även externt och till andra som kan tillgodogöra sig innehållet. Innehåll sid Introduktion 2 Målsättning 2 Intervention 2 Mätmetoder 4 Restriktioner 5 Uppföljning/vårdkedja 5 Referenser 6 Författare Helena Lundgren, specialistsjukgymnast inom onkologi Jens Westergård, leg sjukgymnast, Kirurgi-onkologisektionen Kontaktinformation Helena.A.Lundgren@karolinska.se 08-517 73756 Sökvägar Cochrane Library, Pubmed Sökord: Acupuncture, Cancer, Neoplasms, Oncology Produktionsår 2013 Revideringsår 1

Introduktion På Sektionen för Cancerrehabilitering/Onkologiskt Rehabiliteringscentrum träffar varje år ca 1000 nya patienter fysioterapeut för behandling av symtom relaterade till cancersjukdom eller onkologisk behandling. Patienterna har olika diagnoser. En stor del av patienterna behandlas för recidiverande cancersjukdom med metastatisk spridning. Många patienter får olika typer av onkologisk behandling under flera år. Det är vanligt med biverkningar av behandling och ofta kan biverkningar av behandling orsaka mer symtom än sjukdomen i sig. Många onkologiskt relaterade problem är svårbehandlade med konventionell medicin och i vissa fall saknas behandling helt. Det finns därför ett stort behov av ytterligare behandlingsalternativ. I Sverige godkände Socialstyrelsen 1984 akupunkturbehandling vid smärta för legitimerad sjukvårdspersonal med vidareutbildning i akupunktur. Sen 1993 är det även tillåtet att behandla andra sjukdomstillstånd, förutsatt att behandlingen sker utifrån forskning och beprövad erfarenhet. De senaste två decennierna har användningen av akupunktur inom onkologin stadigt breddats och det används nu mot flera cancerrelaterade problem. På Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, använder fysioterapeuter akupunktur framför allt inom öppenvårdsverksamheten, men även inom slutenvård. I enlighet med den internationella utvecklingen har indikationen för akupunkturbehandling under åren utvecklats (1,2). Målsättning Att ge en översikt över aktuell forskning när det gäller akupunktur som symtomlindrande behandling vid cancersjukdom. Att ge en kortfattad beskrivning av akupunktur som fysioterapeutisk behandlingsmetod vid Sektionen för cancerrehabilitering, Onkologiska kliniken. Intervention Akupunktur vid smärta Akupunktur är en etablerad behandlingsmetod vid smärta. Det har visat sig vara ett verksamt behandlingsalternativ bland annat vid långvarig ländryggsmärta (3). Smärta är ett vanligt förekommande problem hos personer som behandlas för cancersjukdom (4). Cancerrelaterad smärta kan vara av både nociceptiv och neuropatisk karaktär och relaterad till tumörsjukdomen i sig eller till den onkologiska behandlingen. Man bör också beakta att smärtan kan tolkas som signaler om ett potentiellt livshotande tillstånd vilket ofta skapar en ångest- och oroskomponent. 2

Patienter som behandlas för cancer kan självklart även drabbas av smärttillstånd som inte har direkt med sjukdomen att göra, såsom muskuloskelettala problem. Smärta kan orsakas av skelettmetastaser och forskning har visat att akupunktur kan bidra till smärtlindring vid sådan problematik. Ett par mindre studier från hösten 2011 visade att akupunktur kan vara verksamt vid cytostatika-utlöst neuropatisk smärta (5,6). Det är ett svårbehandlat tillstånd och fram till nu har akupunktur saknat vetenskapligt stöd som behandling vid detta problem. Med dessa studier som underlag kommer akupunkturbehandling vid detta tillstånd att kunna användas i kliniken. Akupunktur kan alltså vara verksamt både vid långvarig och akut cancerrelaterad smärta förutsatt man använder rätt teknik och rätt punktval (7). Akupunktur vid illamående Sjukgymnastisk behandling mot illamående sker vanligen med akupunktur i punkten PC6 på handledens insida. Forskning har visat att akupunktur och akupressur över PC6 är effektivt mot akut illamående och kräkningar (8). Få studier har undersökt akupunkturens effektivitet mot fördröjt illamående och kräkningar och evidensen är därför knapphändig. Klinisk erfarenhet på Sektionen för cancerrehabilitering, SCR har dock visat att akupunktur även ger effekt på illamående och kräkningar över tid och en stor del av de remisser som kommer till SCR, rörande patienter med illamående, gäller just de fördröjda symtomen. Akupunktur vid strålningsutlöst illamående har i upprepade studier visats ha god behandlingseffekt både i kontrolloch behandlingsgrupp (9,10) jämfört med en grupp som fått sedvanligt omhändertagande på strålbehandlingsavdelning. Akupunktur vid hormonella bortfallssymtom Patienter med hormonkänsliga tumörer kan få antihormonell behandling. En vanlig biverkan är vallningar och svettningar. Forskning har visat att akupunktur minskar antalet vallningar per dygn jämfört med placeboakupunktur (11). En crossoverstudie visade att både akupunktur och placeboakupunktur ger effekt mot vallningar, men att effekten förbättrades ytterligare när placebogruppen övergick till akupunkturbehandling (12). En studie som jämförde akupunktur med antidepressiv medicin visade att båda behandlingarna ger effekt på vallningar och att akupunktur ger färre biverkningar. (13) Akupunktur vid muntorrhet Patienter med huvud- och halstumörer som genomgått strålbehandling mot tumörområdet, kan drabbas av minskat salivflöde och upplevd muntorrhet. En pilotstudie visade att akupunktur minskade upplevd muntorrhet och förbättrade livskvalitet (14). Forskning har även visat att akupunktur i preventivt syfte kan öka salivflöde och minska upplevda problem i samband med muntorrhet (15). En färsk 3

kinesisk studie med akupunkturbehandling under pågående strålbehandling mot huvud/hals bekräftar detta (16). Akupunktur vid fatigue Fatigue eller cancerrelaterad trötthet är ett vanligt förekommande problem hos mellan 50-90% av patienterna. Det beskrivs som en subjektiv upplevelse av svaghet, kraftlöshet, brist på energi eller en känsla av snabb uttröttning. Såväl fysiska, psykiska och sociala faktorer påverkar uppkomst, grad, omfattning och upplevelse av symtomet. Det finns studier som ger stöd för användande av akupunktur, liksom fysisk aktivitet, för att lindra fatigue (17,18,19). Akupunktur vid dyspné Förändringar till det bättre både i akupunktur- och kontrollgrupp i subjektivt skattad dyspné. Man drar slutsatsen att behandlingen i detta utförande inte har stor effekt jämfört med placebo (20) Akupunktur vid insomnia I en översiktsartikel framkommer att det råder otillräckligt underlag eller motsägelsefulla resultat för denna behandling, men man uppmuntrar till fortsatt utforskande av behandlingsmetoden (21). Mätmetoder Akupunkturens verkningsmekanismer är inte fullt klarlagda i ett onkologiskt sammanhang, men den generella akupunktureffekten brukar beskrivas som liknande den som fås vid fysisk träning. Detta innebär en aktivering av olika centrala och segmentella endogena system, exempelvis genom frisättning av betaendorfin. Akupunkturen anses också ha en effekt på lokal nivå, med bland annat ökad genomblödning i vävnaden (22). Akupunkturforskningen är behäftad med metodologiska problem. Kravet på dubbelblinda randomiserade studier är svårt att uppfylla. Det finns nålar för falsk akupunktur, där nålen åker upp i nålskaftet istället för att penetrera huden (23). Den nåltypen har använts i flera studier. Man har då sett en behandlingseffekt också i kontrollgruppen. Man vet att även ytlig sensorisk stimulering kan ge ett fysiologiskt svar (23). Dylika effekter har setts då man stuckit utanför kända akupunkturpunkter, eller endast stuckit utan att framkalla sk deqi-känsla. Man vet att det finns en förväntanseffekt vid akupunkturbehandling och att icke-specifika effekter är en viktig del av behandlingen (9,10). Enligt vissa forskare är det inte sannolikt att akupunktureffekter helt kan urskiljas från placeboeffekter. (24) 4

I många fall framförs kritiken att antalet studier är för få och att underlaget i varje studie är för litet (25). Flera av studierna har relativt låg evidens eller har karaktär av pilotstudie. Icke desto mindre stödjer studierna akupunktur som verksam behandling vid flera tillstånd. Att evidensgraden är låg innebär inte att det är bevisat att metoden är overksam. Vi kommer inte att ta upp dessa metodologiska problem vid varje stycke. Utvärdering av behandling med akupunktur för de symtom som beskrivs i detta dokument sker i regel med någon form av självskattningsskala, såsom VAS (26,27,28) eller NRS (29). I regel får patienten skatta olika aspekter av det subjektiva symtomet, exempelvis grad av illamående och sammantaget besvär av hormonella bortfallssymtom. Där det är möjligt dokumenteras också objektiva manifestationer, såsom antal kräkningar och vallningar. När det gäller muntorrhet finns möjlighet att mäta salivproduktion hos tandhygienist på Karolinska Universitetssjukhuset. I de fall där symtomet påverkar patientens aktivitetsnivå och funktion kan instrumentet Patientspecifik funktionell skala (PSFS) vara användbart (30). I vissa fall används även standardiserade instrument för skattning av hälsorelaterad livskvalitet i samband med cancersjukdom, såsom EORTC QLQ -C30 (31) samt FACT-G (32). Diskussioner kring metodproblem när det gäller akupunkturstudier kommer att fortgå. Den senaste forskningen tyder dock på att akupunktur som behandlingsmetod är skonsam, säker och effektiv mot ett flertal vanliga biverkningar vid traditionell cancerbehandling. Akupunktur är därför en efterfrågad behandlingsmetod mot biverkningar där annan behandling inte gett effekt eller saknas (2). Ökad vetenskaplig dokumentation efterlyses, men under tiden som forskning pågår uppmuntras till fortsatt användning av akupunktur i samband med cancerbehandling (2) Restriktioner Elektrisk akupunktur med nålplacering där strömmen passerar hjärttrakten ska inte användas om patienten har pacemaker (33). Uppföljning / vårdkedja I vissa fall kan det vara lämpligt för patienten att få sin akupunkturbehandling hos akupunkturutbildad fysioterapeut i primärvården. Patienterna kan därför remitteras vidare och fysioterapeuterna vid Sektionen för cancerrehabilitering kan då ha en konsulterande roll gällande behandlingsriktlinjer. 5

Referenser 1. Lu W et al, The value of acupuncture in cancer care. Hematology/Oncology clinics of North America. 2008 Aug;22(4):631-48 2. O'Regan D, Filshie J, Acupuncture and cancer. Autonomic Neuroscience: basic and clinical. 2010 Oct 28;157(1-2):96-100. 3. http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/smarta_fulltext.pdf 4. Paley CA et al, Acupuncture for cancer pain in adults. Cochrane database of systematic reviews. 2011 Jan 19;(1):CD007753. 5. Bao T et al, Acupuncture treatment for bortezomib-induced peripheral neuropathy: a case report. Pain research and treatment 2011; 2011:920807 6. Schroeder S et al, Acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN): a pilot study using neurography. Acupuncture in medicine: journal of the British Medical Acupuncture Society 7. Hopkins Hollis AS, Acupuncture as a treatment modality for the management of cancer pain: the state of the science. Oncology nursing forum 2010 Sep 1;37(5):E344-8 8. Ezzo et al 2006 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd002285.pub2/full 9. Enblom A et al, Acupuncture compared with placebo acupuncture in radiotherapyinduced nausea--a randomized controlled study. Annals of oncology, 2011 Sep 23. 10. Enblom A, et al, Getting the grip on nonspecific treatment effects: emesis in patients randomized to acupuncture or sham compared to patients receiving standard care. PLoS One. 2011; 6(3): e14766. 11. Hervik J, Mjåland O, Acupuncture for the treatment of hot flashes in breast cancer patients, a randomized, controlled trial, Breast Cancer Research and Treatment 2009:Volume 116, Number 2, 311-316 12. Deng G et al, Randomized, controlled trial of acupuncture for the treatment of hot flashes in breast cancer patients. Journal of clinical oncology, 2007 Dec 10;25(35):5584-90 13. Walker EM et al, Acupuncture versus venlafaxine for the management of vasomotor symptoms in patients with hormone receptor-positive breast cancer: a randomized controlled trial. Journal of clinical oncology, 2010 Feb 1;28(4):634-40 14. Garcia MK et al, Acupuncture for radiation-induced xerostomia in patients with cancer: a pilot study. Head & Neck 2009 Oct;31(10):1360-8 15. Braga F do P et al, Acupuncture for the prevention of radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer. Brazilian oral research 2011 Apr;25(2):180-5 16. Meng Z et al, Randomized controlled trial of acupuncture for prevention of radiation-induced xerostomia among patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2011 Nov 9. doi: 10.1002/cncr.26550 17. Vickers AJ et al, Acupuncture for postchemotherapy fatigue: a phase II study. Journal of Clinical Oncology 2004; 22(9): 1731 1735 6

18. Molassiotis A et al, The management of cancer-related fatigue after chemotherapy with acupuncture and acupressure: a randomized controlled trial. Complementary therapies in medicine 2007; 15(4): 228 237 19. Campos MP et al, Cancer-related fatigue: a practical review. Annals of Oncology 2011;22: 1273 1279, 20. Vickers AJ et al, Acupuncture for dyspnea in advanced cancer: a randomized, placebo-controlled pilot trial BMC Palliative Care. 2005 Aug 18;4:5 21. Ernst E et al, Acupuncture for insomnia? An overview of systematic reviews. The European journal of general practice 2011 Jun; 17(2):116-23. 22. Andersson S, Lundeberg T Acupuncture--from empiricism to science: functional background to acupuncture effects in pain and disease. Medical Hypotheses 1995 Sep;45(3):271-81 23. Streitberger K, Kleinhenz J, Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet 1998 Aug 1;352(9125):364-5 24. Streitberger K, Vickers A, Placebo in acupuncture trials. Pain. 2004 May;109(1-2):195; author reply 197-9 25. Ernst E, Acupuncture: what does the most reliable evidence tell us? Journal of Pain and Symptom Management. 2009 Apr;37(4):709-14 26. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983:16:87-101 27. Dixon JS, Bird HA, Reproducibility along a 10 cm vertical visual analogue scale. Annals of the Rheumatic Diseases 1981:40(1):87-89 28. Langley GB, Sheppeard H. The visual analogue scale: its use in pain measurement. Rheumatology International 1985:5:145-148 29. Williamson A, Hoggart B, Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of clinical nursing 2005 Aug;14(7):798-804 30. Stratford et al, Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiotherapy Canada 1995;47(4):258-263 31. Aaronson NK et al, The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the national cancer institute 1993 Mar 3;85(5):365-76 32. Cella DF et al, The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. Journal of clinical oncology 1993 Mar;11(3):570-9 33. Thompson JW, Cummings M, Investigating the safety of electroacupuncture with a Picoscope. Acupuncture in Medicine 2008 Sep;26(3):133-9 7