Årsrapport Strama Uppsala län DEN 22 FEBRUARI 217
Innehåll 1. Mått och mål... 3 1.1 Förskrivningmål för öppenvården... 3 1.2 Förskrivningsmål för slutenvården... 6 1.2.1 Akademiska sjukhuset... 6 1.2.2 Lasarettet i Enköping... 8 1.3 Antibiotikaresistens och resistensövervakning... 1 1.3.1 Anmälningspliktig antibiotikaresistens... 1 2. Aktiviteter... 13 2.1 Gemensamma aktiviteter... 13 2.1.1 Arbeta för implementering av 1-punktsprogrammet... 13 2.1.2 Samarbete med Läkemedelskommittén... 13 2.1.3 Information riktad till allmänheten... 13 2.1.4 Föreläsa för AT-läkare... 14 2.1.5 Delta i utformningen av utbildning kring nya Cosmic-versionen och dess uppmärksamhetssignal... 14 2.1.6 Regional applikation Strama Uppsala län... 14 2.2 Aktiviteter inom öppenvård... 14 2.2.1 Besök på vårdcentraler, Närakuten, Äldrevårdsenheten och Habiliteringen... 14 2.2.2 Följa upp användningen av Stramas BVC-program inom Barnhälsovården... 15 2.2.3 I samarbete med Smittskyddsenheten etablera kontaktvägar för att sprida kunskapen om infektioner och antibiotikaresistens inom förskolan... 15 2.2.4 Genomföra UVI-screening avseende resistens hos E. coli... 15 2.2.5 Bevara kontaktnätverk med MASarna inom Uppsala län... 16 2.2.6 Utbildning av undersköterskor och sjuksköterskor i kommunen... 16 2.2.7 Utvärdera och utveckla Strama-uppdraget för smittskyddsansvariga läkare och sjuksköterskor på vårdcentralerna... 16 2.2.8 Medverka vid Smittskyddsenhetens Viktoriadag... 17 2.2.9 Delta i offentliga primärvårdens arbete med utvecklingen av vårdprocesser... 17 2.2.1 Planera studie av nedre UVI hos män... 17 2.3 Aktiviteter inom slutenvård... 17 2.3.1 Utbildning av sjuksköterskor och undersköterskor i slutenvården... 17 2.3.2 Antibiotikaprofylax... 17 2.3.3 Uppdaterade riktlinjer... 17 2.3.4 Undervisning ST-läkare... 17 2.3.5 Läkarmöten... 18 2.3.6 Antibiotic stewardship... 18 2.3.7 Infektionsverktyget... 2 2.3.8 Validering av data från infektionsverktyget... 2 2.3.9 Blododling före intravenös antibiotika och dokumentation i journal... 2 1
2.3.1 Antibiotikaansvariga läkare inom varje verksamhetsområde... 21 3. Sammansättning Strama Uppsala län... 21 2
1. Mått och mål 1.1 Förskrivningmål för öppenvården Ett av Strama Uppsala läns förskrivningsmål för var att antibiotikaanvändningen mätt i recept per 1 invånare i länet skulle minska jämfört med 215. Användningen minskade med 2 %: från 331 till 324 recept per 1 invånare och år. Se figur 1. Recept per 1 invånare 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Antibiotikaförsäljning* via recept till patienter i Uppsala län 26 -, recept/1 invånare och år Figur 1. Antibiotikaanvändningen i Uppsala län 26. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex. Källa: ehälsomyndigheten. Antibiotikaanvändningen minskade bland den vuxna och äldre befolkningen i länet medan den ökade bland de yngsta. Se figur 2. Vanligast var preparat ur gruppen luftvägsantibiotika och det var även här den största minskningen sågs. Se figur 3. Antibiotika* till olika åldersgrupper i Uppsala län 16 Recept per 1 invånare 14 12 1 8 6 4 2 Alla åldrar - 4 år 5-14 år 15-44 år 45-64 år 65-74 år 75-84 år 85 år - Figur 2. Antalet expedierade antibiotikarecept per 1 invånare i olika åldersgrupper i Uppsala län. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex. Källa: ehälsomyndigheten 3
Recept per 1 invånare och halvår 12 1 8 6 4 2 Försäljning av olika antibiotikagrupper via recept till patienter i Uppsala län Luftvägsantibiotika: pcv, amoxicillin, amoxi-klav, cefalosporiner, makrolier och doxycyklin. Urinvägsantibiotika: pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim och kinoloner Hud- & mjukdelsantibiotika: flukloxacillin och klindamycin (inga lokala preparat) Övrig antibiotika: övriga substanser i ATC-grupp J1 exkl metenamin Figur 3. Expedierade recept av olika antibiotikagrupper för systemiskt bruk till patienter i Uppsala län. Källa: ehälsomyndigheten. Antibiotikaförskrivningen mätt i recept per 1 invånare minskade med 4 % i primärvården, 2 % på Akademiska sjukhuset, 2 % på länets närakuter och jourmottagningar. Antalet antibiotikarecept per 1 läkarbesök på länets vårdcentraler minskade med 8 %, från 7,5 till 6,9 recept per 1 läkarbesök. Se Figur 4 och 5. Antibiotikaförskrivning per arbetsplats Recept/1 invånare 18 16 14 12 1 8 6 4 2 211 212 213 214 215 Figur 4. Antibiotikaförskrivning (ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex) till patienter boende i Uppsala län, per arbetsplats. Källa: ehälsomyndigheten. *exkl jourmottagningarna i Tierp, Östhammar o Enköping. **Uppsala närakut samt jourmottagningarna i Tierp, Östhammar o Enköping. ***exkl VC, priv tandl o Uppsala närakut. 4
Antibiotikarecept per 1 läkarbesök, alla vårdcentraler i Uppsala län 16 Recept per 1 läkarbesök och kvartal 14 12 1 8 6 4 2 Figur 5. Antal expedierade antibiotikarecept (ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex) förskrivna på länets vårdcentraler per 1 läkarbesök. Källa: ehälsomyndigheten och Cosmic. Enligt ett andra förskrivningsmål skulle andelen kinoloner av recept på urinvägsantibiotika till kvinnor 18 79 år understiga 1 % på alla vårdcentraler. Till urinvägsantibiotika räknas här pivmecillinam, nitrofurantoin, kinoloner och trimetoprim. Under översteg andelen kinoloner 1 % på 5 av länets 49 vårdcentraler (Ture Ålanders läkarpraktik, Fjärdhundra VC, Husläkargruppen, Östhammar VC och Gimo VC). Ytterligare ett förskrivningsmål för primärvården var att minst 8 % av alla recept på luftvägsantibiotika till barn 6 år skulle utgöras av penicillin V. Med luftvägsantibiotika avses här penicillin V, makrolider, cefalosporiner, amoxicillin samt amoxicillin med klavulansyra. Bland vårdcentraler och husläkarmottagningarna i länet var siffran 74 % under år. Se figur 6. Det fjärde förskrivningsmålet för primärvården var att minska antibiotikaförskrivningen vid akut bronkit jämfört med under 215. Under 215 förekom 2 89 akuta bronkiter på länets vårdcentraler varav 3 % fick antibiotika. Under ökade antalet akuta bronkiter något till 2 923 st. Andelen antibiotikabehandlade var oförändrad. Ett mål var även att primärvårdens förskrivning av doxycyklin skulle minska jämfört med 215 mätt i recept per 1 invånare i länet. Detta mål uppnåddes, förskrivningen minskade med 7 %, från 15 till 14 recept per 1 invånare och år. Övergripande data över antibiotikaanvändningen finns presenterat på Strama Uppsala läns hemsida www.regionuppsala.se/stramauppsala. 5
1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Andel pcv av totala antalet recept på luftvägsantibiotika* till barn -6 år, vårdcentraler i Uppsala län 21-21 211 212 213 214 215 Figur 6. Andel penicillin V av expedierade recept på luftvägsantibiotika till barn. Förskrivare på vårdcentraler i Uppsala län. *pcv, amoxicillin, amoxi-klav, cefalosporiner och makrolider. Källa: ehälsomyndigheten 1.2 Förskrivningsmål för slutenvården Ett av Stramas förskrivningsmål för slutenvården under var att minska användningen av cefalosporiner och kinoloner. Karbapenemanvändningen skulle inte öka. 1.2.1 Akademiska sjukhuset På Akademiska sjukhuset var den totala mängden, dvs rekvirerad och receptförskriven, antibiotika (ATC-grupp J1 exkl. metenamin + rifampicin) mätt i DDD 1 oförändrad jämfört med föregående år, se figur 7. Rekvirerad antibiotika relaterad till vårdproduktion var också i stort sett oförändrad, 59 DDD/vårddygn jämfört med 6 DDD/1 vårddygn 215, se figur 8. Antalet ordinationer av antibiotika var också oförändrat, 53 519 st under jämfört med 53 53 st under 215 enligt data ur Infektionsverktyget. Den sammanslagna mängden receptförskrivna och rekvirerade cefalosporiner mätt i DDD minskade med,8 %. Kinolonerna minskade med 2,4 % och karbapenemerna med 13 % jämfört med föregående år. Därmed uppnåddes det satta förskrivningsmålet. Även mätt i antalet ordinationer minskade kinoloner och karbapenemer jämfört med föregående år. Cefalosporinordinationera ökade dock med 9 %. Se figur 9. Ett mål var även att användningen av bensylpenicillin eller penicillin V skulle öka vid samhällsförvärvad pneumoni. Detta mål nåddes. Av antibiotikaordinationerna mot samhällsförvärvad pneumoni på Akademiska sjukhuset var 17 % pcg eller pcv under, under 215 var andelen bara 15 %. 1 DDD, definierad dygnsdos, är en teknisk mätenhet för läkemedelssubstanser och står för den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation. Systemet hanteras av WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology i Oslo. Centret har till sin hjälp en internationell expertgrupp som fattar beslut om ATC-koder och DDD. På deras hemsida, www.whocc.no/atc_ddd_index/, finns aktuell information om DDD och ATC-kod för respektive substans. 6
35 Receptförskriven och rekvirerad antibiotika*, Akademiska sjukhuset, DDD per halvår 21 -. 3 25 DDD 2 15 Recept Rekvirerad 1 5 21 21 211 211 212 212 213 213 214 214 215 215 Figur 7. Receptförskriven och rekvirerad antibiotika, Akademiska sjukhuset, Uppsala. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex + rifampicin. Källa: ehälsomyndigheten Rekvirerad antibiotika* på Akademiska sjukhuset i DDD samt DDD/1 vårddagar 21 -, per halvår. 1 7 9 8 6 DDD 7 6 5 4 3 DDD DDD/1 vårddagar 5 4 3 2 DDD/1 vårddagar 2 1 1 21 21 211 211 212 212 213 Figur 8. Rekvirerad antibiotika relaterad till vårdproduktion, Akademiska sjukhuset, Uppsala. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex + rifampicin. Källa: ehälsomyndigheten och ProDiver. 213 214 214 215 215 7
Antibiotikaordinationer på Akademiska sjukhuset Ordinationer 3 25 2 15 1 5 214 215 Figur 9. Användningen av olika antibiotikasubstansgrupper på Akademiska sjukhuset, Uppsala. Antalet ordinationer per år, 214. Källa: Infektionsverktyget. 1.2.2 Lasarettet i Enköping Den totala antibiotikaanvändningen mätt i DDD på Lasarettet i Enköping minskade med 2 % under jämfört med föregående år, från 55 53 till 54 581 DDD. Se figur 1. Rekvirerad antibiotika relaterat till antalet vårddygn ökade dock med 8 %. Se figur 11. Enligt data ur Infektionsverktyget minskade även antalet antibiotikaordinationer med 2 %. 4 Receptförskriven och rekvirerad antibiotika*, Lasarettet i Enköping, DDD per halvår. DDD 35 3 25 2 15 1 5 Recept Rekvirerad 211 211 212 212 213 213 214 214 215 215 Figur 1. Receptförskriven och rekvirerad antibiotika, Lasarettet i Enköping. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex + rifampicin. Källa: ehälsomyndigheten 8
12 Antibiotikaanvändning* på Lasarettet i Enköping i DDD samt DDD/1 vårddagar 21 -, per halvår. 9 1 8 7 DDD 8 6 4 DDD DDD/1 vårddagar 6 5 4 3 DDD/1 vårddagar 2 2 1 21 21 211 211 212 212 213 Figur 11. Rekvirerad antibiotika relaterad till vårdproduktion, Lasarettet i Enköping. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex + rifampicin. Källa: ehälsomyndigheten och ProDiver. Den sammanslagna mängden receptförskrivna och rekvirerade cefalosporiner mätt i DDD ökade med 17 % jämfört med föregående år, kinolonerna med 5,6 % och karbapenemerna med 64 %. Därmed uppnåddes inte förskrivningsmålet angående dessa substanser. Däremot minskade antalet ordinationer av både kinoloner och karbapenemer, se figur 12. 213 214 214 215 215 ordinationer 4 35 3 25 2 15 1 5 Antibiotikaordinationer, Lasarettet i Enköping. 214 215 Figur 12. Användningen av olika antibiotikasubstansgrupper på Lasarettet i Enköping. Antalet ordinationer per år, 214. Källa: Infektionsverktyget. Andelen penicillin V och penicillin G av ordinationerna mot samhällsförvärvad pneumoni ökade från 18 % 215 till 21 %. Därmed uppnåddes det förskrivningsmålet. 9
1.3 Antibiotikaresistens och resistensövervakning Ett mål för var att arbeta för ett bättre system för att få tillgång till antibiotikaresistensdata. Mikrobiologen gick ut i en ny upphandling av nytt labdatasystem i början av. Förhoppningen var att ett nytt system skulle kunna tas i drift efter sommaren alternativt i början av 217 vilket på sikt skulle innebära förbättrade möjligheter att plocka ut statistik avseende resistensläget. På grund av överklagandeprocesser har ärendet dock dragit ut på tiden och ligger just nu hos Förvaltningsrätten. Fortsättning följer. Under 215 anslöt sig Mikrobiologen till Svebar 2. Nationellt är Svebararbetet inne i pågående arbetskrävande valideringsprocesser för de rapporterande labbens sida. Under tidig vår 217 kommer en första nationell rapport för resistensläget i blododlingar avseende E. coli att presenteras. Rapporten kommer även innehålla lokala resistensdata för E. coli i blod i Region Uppsala för jämförelse inom landet mellan ingående sjukvårdsregioner/landsting. Planen är att denna rapport ska följas av rapport för K. pneumoniae och S. aureus i blododlingar under senare under året. Utvecklingen för utplockande av lokala resistensdata på de enskilda labben ur Svebar fortgår också men systemet kan bara hantera utsökning för 3 månader i taget och inte utifrån beställande enhet. Endast data för Region Uppsala som helhet kan alltså genereras vilket är en begränsning i sammanhanget. Noteras bör dock att lokala resistensdata för enskilda kliniker ofta genererar så pass få prover att de resistensdata man får fram, om man beaktar 95 % konfidensintervall, inte blir särskilt tillförlitliga utan siffror för hela Region Uppsala blir mer statistiskt rättvisande. Såsom tidigare år har Mikrobiologen även deltagit i ResNet-insamlingen under våren för de viktigaste patogenerna/antibiotikakombinationerna. Dessa uppgifter publiceras på nationell nivå i Swedres-rapporten varje sommar året efter insamlade data. Lokala data för region Uppsala har sedan plockats ut via Folkhälsomyndighetens hemsida och publicerats på Stramas hemsida precis som tidigare år. Mikrobiologen har även tagit fram lokala resistensdata på uppdrag av Stramas slutenvårdsgrupp under för resistensläget hos E. coli i urinodlingar med beställare Urologkliniken, artfördelning och resistensdata för sputumodlingar från lungkliniken inför Strama-möten på Urolog- respektive Lungkliniken. På uppdrag av infektionsklinikens ämnesområdesgrupper har även art- och resistensdata för Brännskadecentrum avseende luftvägsprover/patogener samt gramnegativa bakterier från samtliga odlingsserier framtagits. Även resistensdata avseende E. coli/k. pneumoniae med ESBL-A resp M och resistens mot Piperacillin-tazobactam i respektive grupp har framtagits för Stramas slutenvårdsgrupp/infektionsklinikens ämnesområdesgrupp för urinvägsinfektioner för hjälp med empiriska antibiotikaterapival hos känd ESBL-bärare. 1.3.1 Anmälningspliktig antibiotikaresistens Antalet fall av infektion med ESBL-producerande (Extended Spectrum Beta Lactamases) bakterier per 1 invånare minskade med 3 % i länet under. ESBL CARBA ökar stadigt både nationellt och även i vårt län men från låga nivåer. Under hittades ESBL CARBA hos 8 patienter i länet att jämföras med 2 året innan. Detta är en oroväckande trend men ökningen under beror sannolikt på en förbättrad känslighet i metoden då Mikrobiologen infört känsligare detektionsmetoder i screeningproverna under våren. MRSA (Meticillinresistent 2 Via Svebar (Svensk bevakning av antibiotikaresistens) skickar laboratorier dagligen samtliga sina odlingsresultat till Folkhälsomyndigheten för expertbedömning enligt överenskomna rutiner. Oönskade förändringar i resistensförekomst och fynd av särskilt omfattande resistens ger upphov till automatiska larmsignaler som diskuteras enligt avtalade rutiner. 1
Staphylococcus aureus) ökade med 21 % och VRE (vankomycinresistenta enterokocker) med 63 %. Inget fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) anmäldes i länet under. Se figurerna 13 17. 12 Antal inrapporterade fall av ESBL per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Antal fall per 1 invånare 1 8 6 4 2 Uppsala län Sverige 27 28 29 21 211 212 213 214 215 Figur 13. Inrapporterade fall av infektion med ESBL-producerande bakterier per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten. 2,5 Antal inrapporterade fall av ESBL CARBA per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten Antal fall per 1 invånare 2 1,5 1,5 Uppsala Riket 212 213 214 215 Figur 14. Inrapporterade fall av infektion med ESBLCARBA-producerande bakterier per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten. 11
Antal inrapporterade fall av MRSA per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. 5 Antal fall per 1 invånare 45 4 35 3 25 2 15 1 Uppsala län Sverige 5 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 215 Figur 15. Antal inrapporterade fall av MRSA per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten 12 Antal inrapporterade fall av PNSP per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Antal fall per 1 invånare 1 8 6 4 2 Uppsala län Sverige Figur 16. Antal inrapporterade fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten 12
Antal inrapporterade fall av VRE per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. 12 Antal fall per 1 invånare 1 8 6 4 2 Uppsala län Sverige 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 215 Figur 17. Antal inrapporterade fall av VRE per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten 2. Aktiviteter 2.1 Gemensamma aktiviteter 2.1.1 Arbeta för implementering av 1-punktsprogrammet Inom slutenvården har Strama informerat om Stramas och Infektionsläkarföreningens 1- punktsprogram på läkarmöten samt utbildningstillfällen för sjuksköterskor och undersköterskor. I den centrala styrgruppen för smittskydd och vårdhygien har Strama väckt frågan om hur väl infört programmet är inom respektive förvaltning inom landstinget. För att kartlägga detta beslöt styrgruppen att förvaltningarna fick besvara en tvådelad enkät utformad av Strama angående detta. Ena halvan av enkäten har besvarats och redovisats för styrgruppen. Det möte där del två skulle redovisas blev inställt. Inget nytt möte är ännu inplanerat. 2.1.2 Samarbete med Läkemedelskommittén Stramas läkare Siri Kurland och Ove Andersson är med i LMKs expertgrupp inom ämnet infektion. Stramas apotekare har skrivit artiklar till Recept på behandling samt hållit föredrag på Läkemedelssamordnardagarna i oktober om informationsmaterialet i Strama-mappen samt på hemsidan. Strama medverkade även på Mellansvenskt läkemedelsforum i februari. 2.1.3 Information riktad till allmänheten Broschyren Frisk utan antibiotika har uppdaterats och fått ny lay-out. Distribution ut till vårdcentralerna sker i februari 217. Enligt överenskommelse med Anja Dahlin Price på Regionens informationsavdelning ska Strama få granska artiklar som berör ämnet antibiotika i tidningen 1177. I samband med Antibiotikadagen 18 november skrev informationsavdelningen i samarbete med Strama en nyhetsartikel som publicerades på deras hemsida. Som följd blev 13
Mats Ericsson intervjuad av UNT. Strama har även fortsatt sprida broschyren om asymtomatisk bakteriuri samt Folkhälsomyndighetens patientinformationsblad. 2.1.4 Föreläsa för AT-läkare Strama har föreläst för AT-läkare om infektioner och antibiotikaresistens. 2.1.5 Delta i utformningen av utbildning kring nya Cosmic-versionen och dess uppmärksamhetssignal Det finns i nuläget en instruktion för hur varningar ska skrivas in i (nuvarande versionen av) Cosmic. Enligt Barbro Nordström, en av primärvårdens chefläkare, ska dokumentet revideras i samband med införandet av Cosmic R8.1. Planen för revidering av dokumentet är följande. EPJ beskriver en manual. De använder så mycket som möjligt de fasta värden som Socialstyrelsen arbetat fram i nationellt arbete för uppmärksamhetssignalen. Registrering av Varningsinformation och stöd för hur man ska ange ATC-koder kan stämmas av med klinisk farmakologi, som hjälpt till med nuvarande rutin. Dokumentet granskas före godkännande av bland annat chefsläkargruppen, läkemedelskommittén och Strama. Barbro samlar gärna de synpunkter som Strama önskar ta med. Stramas apotekare har diskuterat instruktioner för att skriva in varningar i nya Cosmic med Barbro Nordström och Erik Sköldenberg (vårddokumentationsansvarig och ansvarig för funktionalitetsutveckling inom Cosmic) och de har kommit fram till följande som även godkänts av övriga Strama-medlemmar: Varningar anges på 4-ställig ATC-kod, då varnas det om en läkare vid ett senare tillfälle försöker skriva ut ett preparat i den ATC-gruppen. I fritext ska man ange det exakta preparatet, eller så detaljerat man känner till. I dagsläget är systemet inte byggt så att man kan lägga in en varning på substansnivå och att systemet sedan varnar om en läkare vid ett senare tillfälle försöker skriva ut något ur samma ATC-grupp. Detta är dock något som Erik ska ta upp med Cambio som framtida önskemål. Barbro ser till att det kommer in i instruktionen att man ska ange preparat i fritexten. Enligt Vivéca Busck Håkans (Gruppchef Vårddokumentation Elektronisk patientjournal EPJ) syns inte fritexten i tooltippen men om man öppnar notatet i UMS går hela texten att läsa. Cosmic R8.1 är ännu inte infört inom Region Uppsala. 2.1.6 Regional applikation Strama Uppsala län Strama har undersökt möjligheten att införa en regional Strama app för Uppsala län. Detta är dock kostsamt. Dessutom planerar Programråd Strama att lansera en nationell app inom kort. Inledningsvis kommer den nationella Strama-appen att innehålla rekommendationer för behandling av samhällsförvärvade infektioner på sjukhus. Troligtvis kommer även behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård att finnas i den nationella appen. Strama Uppsala län skapar därför ingen regional app. 2.2 Aktiviteter inom öppenvård 2.2.1 Besök på vårdcentraler, Närakuten, Äldrevårdsenheten och Habiliteringen Under våren besöktes Närakuten, Äldrevårdsenheten, Habiliteringen och 39 av länets vårdcentraler med återkoppling av förskrivning samt information och diskussion om behandlingsrekommendationer. Tema för vårens besök var användningen av patientnära diagnostik som snabbtest för Strep-A, CRP och urinstickor. Under hösten besöktes 39 vårdcentraler samt Uppsala Närakut. Vårdcentralsbesöken skedde tillsammans med Smittskyddsenheten och temat var influensa. 14
2.2.2 Följa upp användningen av Stramas BVC-program inom Barnhälsovården Strama har haft kontakt med Barnhälsovården (BHV) angående utbildningsprogrammet och enligt rapport från dem används det inom deras verksamhet. 2.2.3 I samarbete med Smittskyddsenheten etablera kontaktvägar för att sprida kunskapen om infektioner och antibiotikaresistens inom förskolan Enstaka utbildningsaktivitet har genomförts. Diskussioner har pågått för att förankra arbetet som en samverkansfråga mellan landstinget och kommunerna. Under 217 kommer Smittskyddsenheten att ha förskola som tema och då planeras aktiviteter i samarbete med Strama. 2.2.4 Genomföra UVI-screening avseende resistens hos E. coli För nionde året i rad utfördes screening av urinvägspatogener hos kvinnor med misstänkt nedre urinvägsinfektion i primärvården. Syftet med screeningen är att studera urinodlingar som normalt inte kommer in till odling. Syftet är att se hur resistensläget är inom primärvården i Uppsala län mot bakgrund av en ökande andel ESBL-bildande E. coli i samhället. Studien är ett sätt att ta reda på om vår empiriska behandlingsrekommendation fungerar i Uppsala län. Alla länets vårdcentraler som använder Cosmic och som skickar sina odlingar till mikrobiologiska laboratoriet vid Akademiska sjukhuset bidrog med odlingar. Studien pågick 1 februari 3 mars och avslutades, liksom tidigare år, när E. coli har hittats i 1 odlingar. Resultatet av screeningen visas i figurerna 18 och 19. Andel resistens (%) 4 35 3 25 2 15 1 Escherichia coli, antibiotikaresistens enligt Stramas UVI-screening 28 29 21 211 212 213 214 215 5 Ampicillin Cefadroxil Kinoloner (=Nal 22-8) Mecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim Figur 18. Resistensmönster hos E. coli i Stramas screening av urinvägspatogener. 15
8% Andel ESBL-bildande E. coli i Stramas UVI-screening 7% Andel ESBL-bildande 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 28 29 21 211 212 213 214 215 Figur 19. Andel ESBL-bildande E. coli i Stramas screening av urinvägspatogener. Resultatet tyder på att pivmecillinam och nitrofurantoin även fortsättningsvis fungerar som förstahandsmedel vid okomplicerad akut cystit. Resistensen hos E. coli är fortfarande låg mot dessa preparat. Andelen ESBL-producerande E. coli fortsätter dock att öka. Alla ESBLproducerande E. coli i screeningen var känsliga för pivmecillinam och nitrofurantoin. Utvecklingen motiverar alltså inga förändringar gällande rekommendationerna för behandling och utredning av kvinnor med okomplicerad cystit. Liksom tidigare år var knappt en tredjedel av alla odlingar (28 %) negativa. 2.2.5 Bevara kontaktnätverk med MASarna inom Uppsala län Strama medverkade på MAS-möte den 17 maj och informerade om vår verksamhet och de föreläsningar och utbildningar vi kan erbjuda kommunens sköterskor. Stramas sjuksköterska har även deltagit i workshop angående Folkhälsomyndighetens infektions- och antibiotikamätning på särskilda boenden, HALT (Healthcare associated infections and antimicrobial use in long-term care facilities). Kontakten med MASarna upprätthålls via Vårdhygien (VH). Strama är med på VH:s träffar för MASarna och får även ta del av VH:s insamling av infektionsdata på SÄBO. Under hösten deltog Strama även i dialogmöte/workshop med MASar och presenterade vad Strama kan ha för roll i den kommunala verksamheten. Diskussionen fokuserades på urinvägsinfektioner, sår, preventivt arbete för att minska risken att drabbas av en bakteriell infektion och vaccinationer. 2.2.6 Utbildning av undersköterskor och sjuksköterskor i kommunen Under året har Strama anordnat ett utbildningstillfälle om urinvägsinfektioner och sår för undersköterskor och sjuksköterskor inom Knivsta kommun samt ett tillfälle på äldreboendet Andreas And. I samarbete med Vårdhygien har Strama föreläst på höstterminens spetsutbildningsdag för kommunens sjuksköterskor om urinvägsinfektioner. 2.2.7 Utvärdera och utveckla Strama-uppdraget för smittskyddsansvariga läkare och sjuksköterskor på vårdcentralerna I uppdraget som lokalt smittskydds- och antibiotikaansvarig läkare respektive sjuksköterska ingår att medverka i den epidemiologiska övervakningen, att bistå smittskyddsläkaren vid bedömningen av epidemiologiska situationer på fältet, att sprida information angående nyheter inom smittskyddet inom sitt område, att fungera som rådgivare till annan vårdpersonal inom primärvården i området i deras smittskyddsarbete, att informera om förekomst av antibiotikaresistens och rationell antibiotikaanvändning samt att delta i den utbildning inom 16
smittskyddsområdet som smittskyddsläkaren anser behövs för att fullgöra uppdraget. Utbildningen ingår i åtagandet och är obligatorisk. Under året genomfördes en enkät som uppföljning av Stramauppdraget på vårdcentralerna under 215. Resultatet visar att uppdraget inte implementerats på många ställen inom primärvården. Hög personalomsättning, bristande chefsstöd samt oklara förutsättningar för uppdraget noterades som problem. Detta arbete har tillsammans med bland annat ett studiebesök till Strama Västra Götaland legat till grund för fortsatta diskussioner kring utveckling av uppdraget som lokalt smittskyddsansvarig. 2.2.8 Medverka vid Smittskyddsenhetens Viktoriadag Stramas båda allmänläkare höll föredrag på Viktoriadagen i maj. Temat var vårdcentralernas Strama-uppdrag, antibiotikaresistens och UVI. 2.2.9 Delta i offentliga primärvårdens arbete med utvecklingen av vårdprocesser Stramas allmänläkare har deltagit i arbetet med vårdprocesserna. 2.2.1 Planera studie av nedre UVI hos män Stramas allmänläkare Heidi Lindbäck och apotekare Gunilla Stridh Ekman arbetar med en studie av nedre urinvägsinfektion hos män. Motsvarande studie kommer att ske även på andra håll i landet och resultaten ska sedan sammanställas. Data kommer att tas ur journalsystemet och i Uppsala finns en kontaktperson hos EPJ för datauttaget. Vi kommer att kunna bidra med data för 4 666 unika patienter, 7 361 kontakter, 7 763 diagnoskoder. Gunilla och Heidi deltog i studiemöte i Malmö i dec. 2.3 Aktiviteter inom slutenvård 2.3.1 Utbildning av sjuksköterskor och undersköterskor i slutenvården Utbildning har erbjudits i en kortare föreläsning à 1 timme och en längre föreläsning à 2 timmar. Föreläsningarna har utgått från 1-punktsprogrammet och delar som har berörts är till exempel basala hygienrutiner, preventivt arbete, odlingsteknik, betydelse av detaljerad odlingsremiss, provhantering och normalfloran. I den förlängda föreläsningen förklaras även vad infektionsverktyget är samt på vilket sätt verktyget kan användas vid kvalitetssäkring av omvårdnaden. Den korta versionen av föreläsningen har tillhandahållits på kardiologavdelningen och neurologavdelningen under vårterminen. Den förlängda versionen tillhandahålls två gånger per termin för sjuksköterskor som går kliniskt utvecklingsår, ca 1 sjuksköterskor/termin. Under regionsdagen för infektionssjuksköterskor föreläste Strama om kvalitetssäkringsarbeten som kan göras av sjuksköterskor på en infektionsavdelning med exempel tagna från journalgranskningar som har gjorts tidigare år på Strama. 2.3.2 Antibiotikaprofylax Strama har varit delaktiga i uppdateringen av riktlinjer för antibiotikaprofylax på urologen och kvinnokliniken. Uppdatering av thoraxklinikens antibiotikaprofylax är påbörjat och beräknas vara klart under våren 217. 2.3.3 Uppdaterade riktlinjer Strama har tillsammans med infektionskliniken utarbetat riktlinjer för behandling med betalaktamantibiotika till barn och även för gravida. 2.3.4 Undervisning ST-läkare Strama har undervisat ST-läkare på internmedicin om antibiotikarekommendationer och antibiotikaresistens ur ett slutenvårdsperspektiv. 17
2.3.5 Läkarmöten Under året har Strama medverkat i läkarmöten på lungkliniken, geriatriken, barnkliniken och infektionskliniken. Verksamheternas antibiotikaförskrivning har visats via rekvisitions- och receptdata mätt i DDD samt data från infektionsverktyget. Dessutom har specifika frågor från verksamheterna själva avhandlats. Läkarmöten har inte haft högsta prioritet under året eftersom Strama Slutenvård har fokuserat på uppstartande av Antibiotic stewardship. Dessutom har implementering och uppföljning av Infektionsverktyget inom verksamheterna ansetts kunna fungera som en liknande återkoppling som Stramas läkarmöten historiskt sett har gjort. 2.3.6 Antibiotic stewardship Strama har under året påbörjat ett långsiktigt arbete för att öka samverkan med olika aktörer i arbetet med att minska antibiotikaförbrukningen och resistensutvecklingen. Under har kontakt med de kliniska apotekarna, mikrobiologen och vårdhygien upprättats för att starta upp ett bredare samarbete med utgångspunkt i TATFAR:s (The Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance) och 1-punktsprogrammets rekommendationer. Nedan presenteras uppstartade och påbörjade projekt inom området. 2.3.6.1 Antibiotikaronder Strama har under våren utfört antibiotikaronder på 3E och under hösten på geriatrikavdelning 3A och ortogeriatriska avdelningen 7C2. Syftet med antibiotikaronder är att förbättra följsamheten till behandlingsrekommendationer. Målet var att två gånger per vecka under tre månader ha antibiotikaronder. Kontinuiteten var något bättre på vårens antibiotikaronder på 3E än under hösten, detta beror främst på schematekniska problem. Antibiotikaronderna har varit uppskattade av klinikerna och data från infektionsverktyget har visat på en förbättrad följsamhet till behandlingsrekommendationerna under perioden som antibiotikaronderna utfördes. Vid samhällsförvärvad lunginflammation är penicillin V (pcv) eller bensylpenicillin (bensyl-pc) rekommenderade i första hand. Cefotaxim samt kombinationen piperacillin med tazobaktam är bredare preparat. Figur 2 visar andelen pcv eller bensyl-pc av alla ordinationer med pcv, bensyl-pc eller cefotaxim vid ordinationsorsaken samhällsförvärvad lunginflammation. Både första och efterföljande ordinationer är inkluderade. Under första kvartalet steg andelen pcv och bensyl-pc till 64 %. En så hög andel har inte uppnåtts under något annat kvartal år 214 till. Figur 21 visar andelen bensyl-pc av alla ordinationer med bensyl-pc, cefotaxim och piperacillin/tazobactam vid samma indikation. Kvartal 1 steg andelen behandlade med bensyl-pc till 35 %, även detta har inte uppnåtts under något annat kvartal år 214 till. Cefalosporiner, karbapenemer och kinoloner är resistensdrivande substanser med breda antibakteriella spektrum. Andelen av dessa substanser av alla efterföljande antibiotikaordinationer på avdelning 3E visas i Figur 22. Kvartal 1 år var andelen 23 %, vilket även är den lägsta andelen som har uppnåtts under något kvartal under perioden 214 -. 18
Samhällsförvärvad lunginflammation på 3E Andelen pcv eller bensyl-pc av alla ordinationer med pcv, bensyl-pc eller cefotaxim 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 64% 43% 33% 214-K1 215-K1 -K1 Figur 2. Andelen pcv eller bensyl-pc av alla ordinationer med pcv, bensyl-pc eller cefotaxim vid ordinationsorsaken samhällsförvärvad lunginflammation på avdelning 3E på Akademiska sjukhuset. Både första och efterföljande ordinationer är inkluderade. Källa: Infektionsverktyget Samhällsförvärvad lunginflammation på 3E Andelen bensyl-pc av alla ordinationer med bensyl-pc, cefotaxim och piperacillin/tazobactam 4% 35% 3% 25% 2% 15% 1% 5% % 35% 2% 14% 214-K1 215-K1 -K1 Figur 21. Andelen bensyl-pc av alla ordinationer med bensyl-pc, cefotaxim eller piperacillin/tazobactam vid samhällsförvärvad lunginflammation på avdelning 3E på Akademiska sjukhuset. Både första och efterföljande ordinationer är inkluderade. Källa: Infektionsverktyget Efterföljande ordinationer på 3E Andelen cefalosporiner, karbapenemer och kinoloner 4% 35% 3% 25% 2% 15% 1% 5% % 34% 29% 23% 214-K1 215-K1 -K1 Figur 22. Andelen cefalosporiner, karbapenemer och kinoloner av totala antalet efterföljande ordinationer, alla indikationer, på avdelning 3E på Akademiska sjukhuset. Källa: Infektionsverktyget 19
2.3.6.2 Integrera apotekare i Antibiotic Stewardship Under våren påbörjades arbetet med att integrera apotekare i Antibiotic Stewardship. Arbetsgruppen har bestått av Strama slutenvård och infektionsklinikens apotekare Annabel Ekberg, samordnare för klinisk farmaci Ulrika Gillespie och läkemedelschef Astrid Forsström. Målet med samarbetet är att utvärdera antibiotikabehandlingen med fokus på terapiutvärdering dag 3 (TV3). Under hösten har föreläsningar för apotekare med inriktning mikrobiologi (Anna-Karin Smekal) och antibiotikabehandling (Elisabeth Löwdin och Siri Kurland) genomförts. TV3-mall är under bearbetning och planen är att under våren 217 starta upp på någon/några kliniker. 2.3.7 Infektionsverktyget Strama är representerat och arbetar aktivt i förvaltningsgruppen för infektionsverktyget såväl på verksamhets- som på sjukhusnivå. Under hösten inrättades även en operativ grupp för infektionsverktyget där Strama, vårdhygien och kvalitetsavdelningen arbetar med utbildning av superanvändare, validering av data, återkoppling till verksamheterna, utarbetning av mål- och kvartalsrapporter samt återkoppling av förbättringsförslag och frågor till Inera som är nationellt verktygsansvariga för Infektionsverktyget. Årets arbete i den operativa gruppen har främst fokuserat på att få klinikerna att efterfråga och validera deras egna data och utveckla kunskapen hos superanvändarna. 2.3.8 Validering av data från infektionsverktyget Under året har flera mindre journalgranskningar gjorts med utgångspunkt från infektionsverktyget. Journalgranskning av 3 patienter med ordinationsorsaken Samhällsförvärvad lunginflammation på infektionskliniken har granskats både vad gäller antibiotikabehandling och mikrobiologiska fynd. Resultatet har presenterats för Strama slutenvård. Mallen för den årliga valideringen som ska utföras på samtliga kliniker har uppdaterats. Validering av den nya mallen utfördes på infektionskliniken. Resultatet presenterades sedan på ett läkarmöte för infektionsläkarna i november. 2.3.9 Blododling före intravenös antibiotika och dokumentation i journal Kontroll av följsamhet till rekommendationer för empirisk antibiotikabehandling på Akademiska sjukhuset har utförts genom den årliga kontrollen av blododlingsfrekvens före insättning av intravenös antibiotika i behandlande syfte. De första 1 patienterna under som via akutmottagningen sattes in på intravenös antibiotika i behandlande syfte har ingått i journalgranskningen. Av totalt 1 patienter blododlades 2 patienter x3 före insättning av intravenös antibiotika, 85 patienter x2. 2 patienter blododlades x1 och 11 stycken blododlades ej. Blododlingsfrekvens uppdelat på medicinsk enhet vid inskrivning visas i Figur 23. Totalt var det 87% som blododlades x2 alt x3. 2
Blododlingar uppdelat på antal och medicinsk enhet Antal patientfall 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Medicin Infektion Kirurgi Lung Ortopedi odlingar 5 6 1 odling 2 2 odlingar 34 3 14 4 3 3 odlingar 1 1 Figur 23. Frekvens av blododling före insättning av intravenös antibiotika uppdelat på medicinsk enhet vid inskrivning. års granskning som presenteras ovan visar en ökning av blododlingsfrekvens från föregående års granskning med 5 % och jämfört med 214 års resultat med 11,45 %. Liksom år 214 och 215 var det år kirurgen som hade högst andel ej blododlade före insättande av intravenöst antibiotika och medicin som hade näst högst andel. 2.3.1 Antibiotikaansvariga läkare inom varje verksamhetsområde Strama har arbetat för införandet av antibiotikaansvariga läkare inom varje verksamhetsområde på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Totalt har 18 verksamhetsområden infört antibiotikaansvariga läkare. Strama har lämnat ett förslag på uppdragsbeskrivning för dessa. 3. Sammansättning Strama Uppsala län Ordförande: Mats Ericsson, smittskyddsläkare Teamledare: Gunilla Stridh Ekman, apotekare, 1 % Jenny Sandberg, samordnare, 1 % (t o m oktober) Jenny Kostov Bredberg, sjuksköterska, 5 % Ove Andersson, allmänläkare, 3 % Heidi Lindbäck, allmänläkare, 2 % Elisabeth Löwdin, infektionsläkare, 25 % Siri Kurland, infektionsläkare, 25 % Adjungerad: Anna-Karin Smekal, klinisk mikrobiolog Gunilla Stridh Ekman och Jenny Kostov Bredberg med kollegor 21