RYGG Syfte Identifiera barn som kan ha en behandlingskrävande skolios. Om skolioser Skolios definieras som en böjning av kotpelaren i sidled med eller utan samtidig rotation av kotkropparna. Skoliosen kan vara funktionell eller strukturell. Funktionell skolios är relativt vanlig, kan förekomma hos 5 % av alla skolbarn och är reversibel. Karakteristiskt för funktionell skolios är att kotor och diskar aldrig ändrar form. Den har oftast samband med benlängdsskillnad som ger en tippning av bäckenet. Skoliosen kan korrigeras i sittande eller om exempelvis benlängdsskillnaden korrigeras. Strukturell skolios har förutom sidoböjning av kotpelaren även en rotation av kotkropparna som förskjuter revbenen i bröstryggen bakåt på skoliosens konvexa sida och på så vis förorsakar en bröstkorgsdeformering. Rotationen av lumbalkotorna är inte lika tydlig och kan därför lättare förbises. Den strukturella skoliosen är alltid kombinerad med formförändringar av kotor och diskar. Strukturell skolios påträffas hos cirka 10 % av barn i tioårsåldern. De strukturella skolioserna kan beroende på orsak indelas i missbildningsskolioser, neuromuskulära skolioser, syndromrelaterade skolioser och idiopatiska skolioser. Den sistnämnda gruppen är utan känd orsak och samtidigt den största gruppen, 70 %. Den neuromuskulära skoliosen syns vanligen vid spina bifida, Duchennes muskeldystrofi, Friedrichs ataxi, artrogrypos, spinal muskulär atrofi samt Retts syndrom. Syndromrelaterade skolioser kan ses vid Marfans syndrom, osteogenesis imperfecta, Prader-Willis syndrom, Ehlers-Danlos syndrom samt vid mukopolysackaridoser och skelettdysplasier. Idiopatiska skolioser kan delas upp i tidiga och sena skolioser. Tidig idiopatisk skolios (Early Onset Scoliosis) debuterar innan barnet fyllt 5 år. Skoliosen minskar bröstkorgens tillväxt och lungorna utvecklas inte normalt, barnen kan utveckla en respiratorisk insufficiens med tiden. Sena skolioser eller adolescent idiopatisk skolios debuterar från 10-årsåldern. Den ger inga organiska konsekvenser men deformiteten i sig kan öka med tiden. Risken att skoliosen ska öka beror på kön, ålder vid debut och lokalisation samt kvarstående tillväxt. Vid större krökar behandlas med korsett och i vissa fall är operation indicerad. Adolescent idiopatisk skolios (AIS) är den vanligaste av de idiopatiska skolioserna och därmed den vi ser mest av inom elevhälsan. Under perioden strax före puberteten uppträder en lateral krökning av kotpelaren och samtidigt en rotation som sker mot krökens spets. Rotationen beror på att man principiellt bara kan böja en 1(5)
pelare i ett eller tre plan. Böjning i två plan för med sig en rotation av pelaren varför det går över till att bli en böjning i tre plan. Under utvecklingen av skoliosen sker en omformning av de skeletala strukturerna, kotkropparna blir kilformade bland annat och skoliosen blir strukturell. Denna typ av skolios diagnostiseras vanligtvis i samband med pubertetens tillväxtspurt, hos flickor med början vid 10-11 års ålder och för pojkar med början vid 12-13 års ålder. De flesta av dessa skolioser utvecklas hos flickor. Patienter med adolescent idiopatisk skolios har vid långtidsuppföljning mer ryggbesvär än jämnåriga kontrollgrupper men inte av den digniteten att livskvaliteten signifikant påverkas. Risk finns bland annat att senare i livet få spinalstenosproblem. Vid de gradtal vi kontrollerar inom skolan gör skoliosen oftast inte ont. Om skoliosen är över 50 grader (Cobbvinkel) progredierar den även efter avslutad tillväxt med cirka 1-2 grader per år under resten av livet. Se tabell. Sannolikhet för progress av AIS relativt skoliosstorlek vid upptäckt relativt ålder Kurvstorlek (Cobb) Ålder vid upptäckt 10-12 13 15-16 < 19 25 % 10 % 0 % 20-29 60 % 40 % 10 % 30-59 90 % 70 % 30 % > 60 100% 90 % 70 % Indicens Cirka 2 % av befolkningen anges ha skolios med Cobbvinkel > 10 grader och ungefär 0,5 % har en krök som är över 20 grader. Cirka tre av tusen blir behandlingskrävande och då i första hand med korsett medan enstaka fall går vidare till operation. I Sverige opereras 200-300 patienter med skolios per år. Rutinprogram Alla barn undersöks av skolsköterskan vid 6 års ålder i förskoleklassen samt i årskurs 4 och årskurs 7. Screening och kontroller för misstänkt skolios planeras om möjligt så att en eventuell röntgenundersökning hinner utföras och svar inkomma före sommarlovets början. Det innebär att screening och kontroller helst skall vara gjorda i början av april. Metod Ryggen inspekteras först i stående och därefter vid framåtböjning vid ett s k forwardbending test. Vid framåtböjningen används skoliometern för att mäta deformeringen i thoraxskelettet. Thoraxdeformeringen är ett indirekt mått på hur mycket kotkropparna har roterat och med hjälp av skoliometern får man ett gradtal, ett mått 2(5)
på den s k ATR (Angle of Trunk Rotation). ATR är korrelerat till den s k Cobbvinkeln som mäts med hjälp av röntgen. Korrelationen är emellertid inte alldeles självklar. Låt eleven stå med fötterna parallellställda och med 5-10 cm emellan. Stå själv bakom eleven och bedöm ryggstatus i stående vad gäller asymmetri i axlar, skulderblad och höfter. Låt eleven böja sig framåt så mycket att ryggraden mellan skulderbladen blir högsta punkt. Instruera eleven att slappna av, låta armar och huvud hänga fritt. Se till att huvudet hålls i mittlinjen. Bedöm med dina ögon eventuell sidoböj av ryggraden och eventuell rotationsasymmetri. Finner du ingen avvikelse kan undersökningen avslutas här. Finner du en avvikelse med rotationsasymmetri, mät denna med skoliometern. Placera skoliometern mellan skulderbladen med ryggen i framåtböj, ställ instrumentet med nollmarkeringen över spinalutskottet, tryck ej. Notera eventuell avvikelse från nollpunkten under TH (thorakal), exempelvis ATR TH 5 grader hö. Hö anger då att skoliometern lutar upp mot höger. Låt eleven fortsätta böja sig framåt så att området mellan övergången av bröstryggraden och ländryggraden blir högsta punkt. Placera skoliometern där och notera värdet under TL (thorakolumbal), exempelvis ATR TL 3 grader hö. Ytterligare framåtböjning skall nu exponera ländryggen som högsta punkt och skoliometervärdet noteras som LU (lumbal), ex LU 0 grader. Upprepa ATR-mätningen efter att eleven fått räta på ryggen några sekunder för att stämma av första mätningen. Vid misstanke på benlängdsskillnad undersöks ryggen både med och utan korrektion. Benlängdsskillnaden kan korrigeras genom underlägg under det kortare benet eller i sittande ställning. Skoliometermått både med och utan korrektion noteras i journalen. Bedömning och åtgärd Skoliometermått på 0-3 grader föranleder ingen åtgärd. Vid skoliometermått på 4 grader fortsätter skolsköterskan att kontrollera eleven med 6 månaders mellanrum. Vid skoliometermått på 5-6 grader görs bedömning av skolläkaren som tar ställning till ny kontroll efter 6-12 månader beroende på ryggens utseende och elevens tillväxtsituation. I enstaka fall kan ryggen behöva kontrolleras tidigare. 3(5)
Vid högre skoliometermått görs också bedömning av skolläkaren. Vid ATR 7 grader remitteras eleven för röntgenundersökning oavsett eventuell kvarvarande tillväxt under förutsättning att eleven inte tidigare har undersökts på ortopedmottagningen eller med röntgen. Vid uppföljande kontroller kan det bli aktuellt med förnyad röntgenundersökning och remiss till ortopeden om progress uppkommer. Skolläkaren avgör när skolioskontroller kan avslutas och noterar detta i journalen. Kontroller kan avslutas när tillväxten stagnerat och den uppmätta rotationsasymmetrin med skoliometer inte längre ökar. Remiss för röntgenundersökning Skolläkaren skriver remiss för röntgenundersökning i de fall som nämns under Bedömning och åtgärd. I remissen begär man att skoliosröntgen skall utföras. Frågeställningen är skolios? och Cobbvinkel? I remissen beskriver skolläkaren ryggstatus och tidpunkt för eventuell menarche. Eventuell benlängdsskillnad noteras. För flickor som börjat menstruera skrivs datum för senaste menstruation. Viktigt är också att på remissen notera att Betalningsansvar vilar på ortopedkliniken. Västra länsdelen kan skicka röntgenremisser till röntgen på Karlskoga lasarett och norra länsdelen kan skicka remisser till röntgen på Lindesbergs lasarett. Södra länsdelen skickar till Örebro. I de fall en misstänkt skolios upptäcks så sent på vårterminen att vi inte hinner få röntgensvar före sommarlovet skickar vi remiss både till röntgen (med begäran om svarskopia till ortopedmottagningen) och till ortopedmottagningen. Skriv då i remissen till ortopeden att remiss också skickats till röntgen med svar till ortopeden. Ortopeden handlägger då dessa remisser utifrån röntgensvaret. Remiss till ortopedmottagningen Vid röntgenundersökning mäts den s k Cobbvinkeln. I följande fall remitteras eleven till ortopedmottagen för vidare bedömning av skoliosen: Vid Cobbvinkel 12 grader skickas remiss till ortopedmottagningen. Remissen ska förutom beskrivning av ryggstatus och röntgensvar innehålla uppgift om tidpunkt för eventuell menarche och tillväxtkurvor. Behandling Behandling kan bli aktuell om mer än ett års tillväxt är kvar. Terapiindikationen är i första hand kosmetiska skäl. I enstaka fall kan operation bli aktuell. Vid högre Cobbvinklar tar ortopeden över kontrollerna. Vid Cobbvinklar på 25-30 grader där det fortfarande sker en progress och det finns kvarvarande tillväxt 4(5)
ordineras vanligen korsettbehandling. Vid Cobbvinklar över 40-50 grader kan operation bli aktuell. 5(5)