Antibiotika på sjukhus i Sverige Mårten Prag, USÖ
Andelen MRSA 2007 Källa: EARSS
Blododlingar med växt av S. aureus Andelen Meticillin-resistenta stammar (MRSA) England & Wales 1989-2002 50 45 40 35 % MRSA 30 25 20 15 10 5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
MRSA, Sverige. Källa: Smittskyddsinstitutet
ESBL-producerande bakterier, incidens (/100 000 inv och år) 80 70 60 2007 2008 50 40 30 20 10 0 Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Totalt Incidens Källa Smittskyddsinstitutet (Incidensen 2007 baseras på 11 mån)
Vancomycinresistenta enterokocker, incidens (/100 000 inv och år) 8 7 6 VRE incidens 5 4 3 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Källa Smittskyddsinstitutet
Punktprevalensstudie 03, 04, 06 och 08 Studera antibiotikaanvändningen en dag Indikation, administrationssätt etc Mängd antibiotika Nämnare - antibiotikatryck
Kodlista infektionsfokus (alternativt op-område om profylax) Diagnos 1 CNS 2 Ögon 3 Munhåla och svalg (tonsillit, peritonsillit, tänder etc) 4 Luftvägar, övre (ner t.o.m. larynx, inkl öron och sinus ) 5 Bronkit 6 Lunga, lungsäck (inkl pneumoni med sepsis/bakteriemi) 7 Hjärta, kärl, (endokardit, flebit, hjärtklaff op, by-pass etc) 8 Övre gastrointestinalkanalen (perop profylax, CAPD-peritonit peritonit, inkl Helicobacter) 9 Nedre gastrointestinalkanalen (perop profylax, bukabscess av okänt ursprung, peritonit, divertikulit) 10 Gastrointestinalkanalen smittsamma sjd (Salmonella, Shigella, Cl difficile etc) 11 Lever/gallvägar/pancreas/mjälte 12 Hud, mjukdelar (sårinfektion, erysipelas, supp. adenit, djup diabetesinfektion, gangrän, myosit) 13 Led o skelett (artrit, osteit, lokaliserad osteit assoc med diabetes) 15 Urinblåsa, cystit 16 Njure, pyelonefrit, febril uvi (vanlig urosepsis) 17 Genitalia, inkl manliga (salpingit, prostatit) 18 Sepsis (primär, ej endokardit, ej assoc med annat fokus) 19 Ej specificerad indikation (t ex pnuvi försök istället ange huvudorsak ovan!) 20 Helt oklar indikation
Punktprevalensstudie, formulär
PPS demografi PPS 2003 2004 2006 2008 Antal STRAMA-grupper (av 21) 19 18 20 20 Antal sjukhus 54 49 64 68 Antal inneliggande pat 13536 11348 17113 16298 Därav ab-behandlade 4178 3622 5588 5339 (30,9 %) (31,9 %) (32,6 %) (32,7%)
Indikationen för antibiotikaterapi, % 2008 Samhällsförvärvad infektion 17,9 Sjukhusförvärvad 10,5 Peroperativ profylax 4,7 Medicinsk profylax 1,8 18,8 % av alla terapier utgörs av profylax
Antibiotikaprofylax ska oftast ges som engångsdos - och aldrig längre än ett dygn!
Hudflora Hud Preoperativt Övriga vävnader
Incision
Blödning
Kontamination
Infektion
Åtgärder som kan minska risken för postop infektioner Kort preoperativ vårdtid Preoperativ rengöring/desinfektion Atraumatisk teknik Ren miljö Antibiotikaprofylax
Antibiotikaprofylax
Postoperativa infektioner efter primär höftplastik i relation till när första dosen givits Marjo E. E. van Kasteren et al Clinical Infectious Diseases2007;44:921 927
Längd av peroperativ profylax, %, vuxna, riket. 584, 487, 766 resp 742 terapier 100% 80% 60% 40% Profylax >1 dygn Profylax ett dygn Profylax en dos 20% 0% 2003 2004 2006 2008
Peroperativ profylax > 1 dygn, % inom resp specialitet, vuxna, riket, 958 terapier, PPS 03 + 04 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Gynekologi Kirurgisk specialitet Ortopedi Urologi Öron
Peroperativ profylax > 1 dygn, andel (av terapier) inom resp specialitet, vuxna, riket, PPS 03 + 04, (958 terapier) PPS 06 (706) PPS 08 (653) 90 80 70 60 % 50 40 03 + 04 2006 2008 30 20 10 0 Gynekologi Kirurgisk specialitet Ortopedi Urologi Öron
Peroperativ profylax, nedre GI Ingrepp Profylax Tidpunkt Kolorektal kirurgi T* Eusaprim forte 1 x 1 + T* Flagyl 200 mg 5 x 1 D:o och sulfa- eller T* Doxyferm 100mg trimetoprimallergi 2 x 1 + T* Flagyl 200 mg 5 x 1 Ges på avdelningen operationsdagens morgon Som ovan
Vanligaste peroperativ profylax nedre GI, vuxna, riket, 169 terapier, PPS 03 + 04 Imidazolderivat Cefalosporiner och liknande Sulfonamider+trimetoprim Karbapenemer Tetracykliner Oralt 03+04 Parenteralt 03+04 Fluorokinoloner 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Antal terapier
Vanligaste peroperativ profylax nedre GI, vuxna, riket, 94, 175, 140 resp 93 terapier, PPS 03, PPS 04, PPS 06 och PPS 08 60 50 40 30 20 10 PPS 2003 PPS 2004 PPS 2006 PPS 2008 0 Metronidazol o tinidazol Cefalosporiner Sulfonamider+trimetoprim Tetracykliner Karbapenemer Fluorokinoloner %
När ska man fortsätta med profylaxen? Aldrig! - Då får man bestämma sig för att det är en behandling Byt preparat! Behandla inte CRP-it automatiskt med antibiotika Ej heller postoperativ feber
Använd vanligt penicillin vid behandling av samhällsförvärvad pneumoni ej cefalosporiner!
Infektionsläkarföreningens riktlinjer gäller: Samhällsförvärvad pneumoni hos: Vuxna, icke immunsupprimerade patienter som bedöms på sjukhus
Samhällsförvärvad pneumoni Incidens / år: 1% i hel population. Högre hos äldre 20% sjukhusvårdas Mortalitet vid vård på svensk infektionsklinik: 3,5 6%. Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura n=708 terapier. PPS 08 17% 42% Vuxna 17-60 år Äldre 61-79 år Äldreäldre 80+ år 41%
Samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion lunga/pleura. PPS 03, 04, 06 och 08 800 700 600 500 400 300 200 A. Samhällsförvärvad infektion B. Vårdrelaterad infektion 100 0 PPS 2003 PPS 2004 PPS 2006 PPS 2008
Etiologi till samhällsförvärvad pneumoni som sjukhusvårdas Pneumokocker dominerar Följs av: H. influenzae Mykoplasma luftvägsvirus (ffa influensa) Pneumokocker och H. influenzae är vanliga i alla åldersgrupper Mykoplasma drabbar framför allt patienter under 50 års ålder. Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Allvarlighetsbedömning med CRB-65. Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng: 0 p (Mortalitet 0 1 procent) 1 p (Mortalitet 0 14 procent) 2 p (Mortalitet 10 21 procent) 3-4 p (Mortalitet 23 55 procent) Vårdnivå: Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård alternativt öppen vård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård. Överväg IVA-vård Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Rekommenderad mikrobiologisk provtagning, alla patienter Två blododlingar Sputum- och/eller nasofarynxodling) Överväg pneumokockantigen i urin Vid misstänkt atypiskt agens dessutom: Legionellaantigen i urin PCR för legionella 1 på sputum, PCR för mykoplasma och Chlamydophila pneumoniae på sputum eller nasofarynxsekret 1 Om legionella-pcr ej finns tillgänglig rekommenderas legionellaodling Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Rekommenderad mikrobiologisk provtagning, forts Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 2 4) och/eller behandlingssvikt dessutom: Pneumokockantigen i urin Legionellaantigen i urin PCR för legionella 1 på sputum, PCR för mykoplasma och Chlamydophila pneumoniae på sputum eller nasofarynxsekret Överväg bronkoskopi 1 Om legionella-pcr ej finns tillgänglig rekommenderas legionellaodling Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Relevant odling före terapi. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna, invärtesmed spec n=690 terapier. PPS 03+04 Ja Nej Okänt
Relevant odling före terapi. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna, invärtesmed spec n=536 terapier. PPS 06 Ja Nej Okänt
Relevant odling före terapi. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna, invärtesmed spec n=552 terapier. PPS 08 Ja Nej Okänt
Relevant odling före terapi, infektionskliniker, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=322. PPS 03+04+06 Ja Nej Okänt
Principer för antibiotikabehandling Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste etiologin vid dödlig utgång Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Initial antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad pneumoni, CRB-65-poäng 0 1 Normalpatienten: pcv 1 g 3 eller bensylpc 1 g 3 Misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (utlandsresa): amoxicillin 1 g 3 eller bensylpc 3 g 3 Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Initial antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad pneumoni, CRB-65-poäng 0 1 Normalpatienten: pcv 1 g 3 eller bensylpc 1 g 3 Misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (utlandsresa): amoxicillin 1 g 3 eller bensylpc 3 g 3 Misstanke om Haemophilus influenzae (kronisk bronkit, KOL): amoxicillin 500 mg 3 eller bensylpc 3 g 3 Misstanke om atypisk genes: erytromycin 500 mg 2 eller doxycyklin 200 mg 1 i 1 3 dygn följt av 100 mg 1 Vid penicillinallergi: erytromycin 500 mg 2 eller doxycyklin 200 mg 1 i 1 3 dygn Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Initial antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad pneumoni, CRB-65-poäng 2 Normalpatienten: bensylpenicillin 3 g 3 Vid allvarlig bakomliggande sjukdom såsom svår KOL: cefuroxim 1,5 g 3 Insjuknande i anslutning till influensasjukdom: cefuroxim 1,5 g 3 Misstanke om atypisk genes: doxycyklin i v 200 mg 1 eller erytromycin 1 g 3 Vid allvarlig penicillinallergi: doxycyklin i v Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Initial antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad pneumoni, CRB-65-poäng 3-4 Normalpatienten: bensylpenicillin 3 g 3 + kinolon (levofloxacin 750 mg 1 eller 500 mg 2, eller moxifloxacin 400 mg 1), alternativt cefuroxim 1,5 g 3 + erytromycin 1 g 3 Vid allvarlig penicillinallergi: klindamycin 600 mg 3 + kinolon (levofloxacin 750 mg 1 eller 500 mg 2 eller moxifloxacin 400 mg 1) Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Vilka antibiotika används på sjukhus i Sverige vid samhällsförvärvad pneumoni?
Antibiotika vid samhällsförvärvad pneumoni, PPS 2003, 2004, 2006 och 2008. Andel terapier, de tio vanligaste grupperna 40 35 30 25 20 15 PPS 2003 n=541 PPS 2004 n=520 PPS 2006 n=798 PPS 2008 n=783 10 5 0 Cefalosporiner PcV + pcg Tetracykliner Pc med utvidgat spektrum Fluorokinoloner Karbapenemer Makrolider Sulfonamider+trimetoprim Linkosamider Pc med betalaktamashämmare %
Några ab-grupper invärtesmedicinsk spec-grp, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna. n=589 terapier. PPS 08 180 160 140 120 Parenteralt Oralt 100 80 60 40 20 0 Cefalosporiner Penicillinaskänsliga penicillier Pc utvidgat spektrum el med betalaktamash Tetracykliner Fluorokinoloner Terapier
Några ab-grupper på infektionsklinik, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna. n=147 terapier. PPS 08 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Parentalt Oralt Cefalosporiner Penicillinaskänsliga penicillier Pc utvidgat spektrum el med betalaktamash Tetracykliner Fluorokinoloner Terapier
Övergång från parenteralt till peroralt antibiotikum, resp smalare behandling Övergång till peroral behandling när klinisk förbättring inträtt och patienten varit feberfri i 1 dygn Riktad behandling ges så snart en patogen har identifierats Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
Behandlingstid Behandlingstid vid icke allvarligt pneumoni och allvarlig pneumoni med okomplicerat förlopp: 7 dagar Legionella 10 dagar Vid långsamt terapisvar eller komplikation med smältning eller empyemutveckling ska behandlingstiden förlängas. Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer
I vilken utsträckning kan smalt penicillin användas på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni? Exempel från Örebro län PPS 03+04+06+08 jämfört med en undersökning från 1997-98
De sex mest vanliga terapierna vid samhälls-förvärvad infektion lunga/pleura. Vuxna. Invärtesmedicinsk spec, Örebro län, PPS 03+04+06+08 Cefuroxim Fenoximetylpenicillin Doxycyklin Cefotaxim Bensylpenicillin Amoxicillin 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Antal terapier
De tio mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Medicin/geriatriska kliniker, Örebro län, ett par mån/klinik, 1997-98. Penicillin V Penicillin G Amoxicillin Doxycycline Cefuroxime Cefuroxime axetil Cefotaxime Gentamicin Erythromycin Ciprofloxacin 0 50 100 150 Antal terapier STRAMA sjukhus ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hur ska jag behandla patienten med pnuvi mitt i natten när det är mörkt och jag inte har någon att hålla i handen?
Hur ska jag behandla patienten med pnuvi mitt i natten när det är mörkt och jag inte har någon att hålla i handen? Inj Bensylpc 3g x 3 + Stötdos Garamycina (el motsv) 4-5 mg/kg
Använd ej kinoloner vid okomplicerad cystit!
Nedre urinvägsinfektion Förstahandspreparat hos kvinnor: Andrahandspreparat hos kvinnor: Furadantin 50 mg 1 x 3 i 5 dagar Selexid 400 mg x 2 i 3 dagar Selexid 200 mg x 3 i 5 dagar Selexid 200 mg x 2 i 7 dagar Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dagar Cefadroxil el cefalexin Ej kinoloner! Källa: Läkemedelsverket
E coli, urinodlingsisolat %R Örebro 2007 Antibiotika Sjukhusvård 1316 isolat Primärvård 3015 isolat Nitrofurantoin 2% 0,8% Mecillinam 4% 2% Trimetoprim 17% 18% Kinolon I+R 12% 11% Cefotaxime 3% 1%
De sex mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad nedre UVI hos vuxna kvinnor. Totalt 706 terapier. PPS 03, 04, 06, 08 70 60 50 40 03 04 06 08 % 30 20 10 0 Pc utvidgat spektrum Trimetoprim Fluorokinoloner Nitrofuranderivat