ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER VOLYM XX NUMMER 2 APRIL 2011. Tema: Obesitas & Diabetes

20 år 20 år ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER VOLYM XX NUMMER 2 APRIL 2011 Tema: Obesitas & Diabetes

Fortimel Compact Mindre volym, mer nutrition Får vi presentera... Chokladsmak! Volymen kan vara ett hinder för att uppnå den fulla effekten av kosttillägg. Fortimel Compact ger i en enda 125 ml flaska all den energi och näring du skulle ha fått i en 200 ml flaska med Fortimel Energy. Det är 300 kcal och 12 g protein - i 40% mindre volym! Ge dina patienter Fortimel Compact och hjälp dem att få den näring de behöver i en volym som de orkar dricka upp Nutricia Nordica AB Tel: 08-24 15 30 www.nutricia.se

ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-653 60 48 linda@businessfactory.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Trydells Tryckeri AB Kommande nummer TEMA: Obesitas & Diabetes Ledare: En krigares berättelse 4 Bantningspiller på Internet inget att lita på 6 Aktuell avhandling Prevention av barnfetma 8 Recension: Matrevolutionen LCHF-kost 12 Paulina forskar vidare i kontrasternas USA 16 Var femte barn är överviktigt 19 ÖverviktsCentrum, Karolinska Sjukhuset 20 Dietisten&Jobbet: Anmäld för att inte informera om LCHF-kost 24 Studie: Att förebygga fetma inom skolhälsovården 22 Nutritionsbehandlingsprocessen ett nytt sätt att tänka 32 Dietistaktuellt jubilerar: Årets Dietister 38 Nutricias utbildningsdagar: Sjukdomsrelaterad undernäring 30 DRF:s informerar 39-40 Nr. Manusstopp Utgivning 3/11 14 maj 28 maj 4/11 26 aug 16 sept 5/11 7 okt 28 okt PRENUMERATIONER 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2010: 5.900 8 13 16 Medlem av: 26 20 38 Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.xx 3

YoCr ledare Lena Ljungkrona Falk, vice ordförande DRF En krigares berättelse Jag tror de flesta av oss tycker det varit rätt lugnt och skönt när det inte debatterats i massmedia på ett tag om för och emot LCHF. Detta lugn tog slut (i alla fall för min del) en tisdagkväll den 1 mars i år. När jag (ironiskt nog) stod och bakade kladdkaka till vår dotters 25-årsfest ringde telefonen, det var en journalist från Expressen. Hon ville att jag snabbt skulle uttala mig om två nya studier som visat att det är farligt med LCHF. Anledningen till att hon ringde var den insamling av patientfall som DRF gjorde under 2009 där vi visade på att en del fick allvarliga biverkningar av LCHF-dieten. Jag frågade efter vilka studier det var och bad henne skicka dem till mig eftersom jag inte kände till dem. Inom loppet av fem minuter fick jag två abstract på mailen. Ringde tillbaka och sa att jag inte kan uttala mig utifrån två abstract men hon insisterade och jag tänkte att OK, men tänk på att uttala dig balanserat Lena! Jag sa att det var intressanta resultat, att vi vet att en del mår bra av LCHF-dieten men att det inte gäller alla, att bilden är mer komplex än vad som framgår och att jag inte tyckte det var rätt att LCHF-förespråkare nu även börjar vända sig till barnfamiljer. Jag fick läsa artikeln innan och göra en del ändringar. Nästa dag står det på förstasidan på Expressen och GT: Forskare slår larm om LCHF-metoden Så farligt är det att fettbanta. Inne i tidningen har medicinjournalisten Anna Bässén skrivit en väldigt kritisk krönika om de två studierna och jag tänker att det ändå är ganska skönt att även journalisterna börjar bli lite kritiska Självklart får jag mail både från Annika Dahlqvist och Andreas Eenfeldt men ändå rätt sansade det är däremot inte deras anhängare. Här är krigföringen betydligt råare. Jag har tidigare fått personliga påhopp eftersom jag själv är överviktig (BMI 28 men inga riskfaktorer i övrigt, känner mig rätt OK nu för tiden). Den här gången tyckte jag dock att det var lite råare eftersom en av dem hoppades att jag skulle tappa åtminstone halva ansiktet om jag började med LCHF Nåväl kommentarerna på Expressens och GT:s hemsidor var lite mer blandade med både för och emot så jag tänkte att det kanske var bra att artikeln rörde om lite. Den 2 mars blev jag kontaktad igen av en journalist; Anna Ritter från tidningen Fokus. Jag uppfattar det som en seriös tidning som skriver lite mer ingående nyhetsreportage (vann Publicistklubbens Stora pris 2007). Hon ville skriva en artikel om det uppskruvade tonläget i dietdebatten vilket kändes OK. Hon skulle intervjua personer från alla sidor och jag fick här mer utrymme så att en nyanserad och balanserad information kom fram. Fick även här möjlighet att läsa mina citat i förväg där jag tonade ner en del kraftuttryck som kommit till i efterhand. Artikeln blev riktigt bra och det kändes som det var någon som för första gången faktiskt mer sakligt försökt beskriva vad som hänt. Gå gärna in och läs på deras hemsida: www.fokus.se/2011/03/fullt-krig-i-fettfragan. Även om LCHF-anhängarna var de som kommenterade mest på Fokus hemsida, fick man äntligen ta del av andra personers åsikter och erfarenheter, som inte var odelat positiva. Jag välkomnar verkligen den dag det kommer vetenskapliga studier som kan förklara varför en del ändå upplever sån förbättring av LCHF. Vad är det som händer egentligen? Det som slagit mig i efterhand är att som dietist har man faktiskt krigat rätt länge. Det känns som en stor del av yrkeslivet har fått ägnas åt (och fortfarande får ägnas åt) att hela tiden slåss för sin existens. Emellanåt har det känts tröttsamt och till och med hopplöst. Det blev ändå tydligt att detta krig lönat sig när vi för en månad sen avtackade två kollegor som gått i pension efter mer än 30 års yrkesverksamma liv som dietister (och pionjärer). Då fanns i Skaraborg två dietister på ett av sjukhusen nu är vi 29 stycken. Det är en fantastisk utveckling så visst har det lönat sig att kriga! Vi får ändå hoppas att mer av våra krafter skall kunna ägnas åt att motverka och behandla många kostrelaterade sjukdomar där övervikt och fetma är en av de riktigt stora utmaningarna. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder kommer vara ett stort stöd för oss. Kvalificerad rådgivning i syfte att förändra människors matvanor lyfts här fram som en mycket viktig åtgärd. Kanske kan det medföra att rådgivning ej kommer ske på bloggar i samma utsträckning? Förhoppningsvis kommer det att efterfrågas individuell och säker rådgivning av specialutbildade personer (dietister) där råden mer och mer bygger på vetenskap än beprövad erfarenhet. Då är väl det värt ett och annat fettkrig!? 4 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt

För att en BRA dag börjar med en GOD morgon! NY UNIK Produkt Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com YoCreme_del1_2.indd 1 2010-10-07 21:11:22

Bantningspiller på Internet inget att lita på L ivsmedelsverket har gjort en undersökning av vissa kosttillskott inköpta på Internet och funnit stora brister. Som konsument är det lätt att bli lurad eftersom det är vanligt med felaktig märkning och felaktiga påståenden om effekter som saknar vetenskaplig grund. I vissa fall kan kosttillskotten vara direkt hälsofarliga på grund av innehållet i kombination med felaktig information. Av det vi sett i vår undersökning verkar det som att Internetförsäljning av kosttillskott i stor utsträckning är oseriös. Antingen struntar försäljarna i att ta sitt ansvar eller så saknar de kompetens att göra det. Som konsument är det nästan omöjligt att veta vad det är man köper och risken att bli lurad eller till och med skadad är stor, säger Inger Andersson, generaldirektör på Livsmedelsverket. Livsmedelsverket har genomfört en studie av 43 kosttillskott inköpta från åtta svenskspråkiga webbsidor, för att se dels hur väl kosttillskotten uppfyller märkningskraven för livsmedel och dels hur vanligt det är att ämnen med kända biverkningar ingår. Undersökningen inriktades på ett urval av kosttillskott med påståenden om viktminskning eller presta- tionshöjande egenskaper samt enstaka produkter med förväntat smärtlindrande eller potenshöjande verkan. Bara 2 av 43 förpackningstexter uppfyllde de granskade märkningskraven I 30 av de 43 granskade produkterna ingick växter eller växtextrakt som kan innehålla hälsofarliga substanser S ubstanser som kan ge biverkningar påvisades i 28 produkter 1 9 av de 43 granskade produkterna saknade svensk märkning Hälsopåståenden förekom på 18 av de 24 produktförpackningarna med svensk märkning. Många av påståendena saknar vetenskaplig grund 8 av produkterna skulle vid en prövning kunna klassificeras som läkemedel Från Livsmedelsverkets sida ser vi mycket allvarligt på dessa brister. Vi har kontaktat kommunerna där de aktuella företagen ligger för att kommunerna ska kunna agera med vårt stöd. Läkemedelsverket agerar i de fall där produkter kan klassificeras som läkemedel, säger Inger Andersson. Källa: Livsmedelsverket En störning i cellens kraftverk ökar diabetesrisken I ett nära samarbete har flera forskargrupper kartlagt hela vägen från en vanlig genetisk riskvariant för diabetes till en molekylär förståelse för exakt vad som felar i insulincellens mitokondrie. Denna variant av genen gör att kapaciteten att utsöndra insulin minskar och risken för diabetes ökar. Att bristande kapacitet att utsöndra insulin ligger bakom majoriteten av all typ 2 diabetes är idag en etablerad sanning. Merparten av de riskgener som identifierats pekar mot insulincellen. Varför den sviktar är mindre väl utforskat. Vi har, och det är första gången någon har kunnat göra det, kartlagt den exakta molekylära mekanismen bakom minskad insulinutsöndring och 6 vol. XX No 2 ökad risk för typ 2 diabetes för en av dessa riskfaktorer, säger Hindrik Mulder, professor i molekylär metabolism och ledare för en av de forskargrupper på Lunds Universitets Diabetescenter som utfört arbetet. Det började med iakttagelsen att en vanlig genetisk variant, ungefär 30 procent i befolkningen har den, kunde kopplas till minskad insulinutsöndring och en tolvprocentig ökning av risken för typ 2 diabetes. Samtidigt hade Charlotte Ling, ledare för en annan forskargrupp som drivit projektet, valt ut cirka hundra gener som deltar i processerna inne i cellernas mitokondrier för närmare granskning. Jag misstänkte att de ur diabetessynpunkt kunde vara april 2011 DietistAktuellt intressanta och det visade de sig vara, säger Charlotte Ling. Nu beslöt de två forskargrupperna för att tillsammans ta reda på varför denna vanligt förekommande riskvariant ökade risken för diabetes. Riskvarianten leder till att produktionen av adenosintrifosfat (ATP) minskar i mitokondrien, kraftverket i cellens inre. Det är viktigt för att ATP-nivåerna avgör hur mycket insulin som ska utsöndras från insulincellerna. De lägre halterna gör att cellen förlorar förmågan att fullt ut svara på höga blodsockernivåer i blodbanan, förklarar Charlotte Ling. Riskvariantens effekter har bekräftats i stora undersökningar med tiotusentals deltagare. Den har i detalj studerats i djurförsök med knockout-möss och i laboratoriet i försök med manipulerade insulinceller och med celler från avlidna donatorer. Ja, vi har gått hela vägen. Att säga från ax till limpa är en underdrift, från molekyl till sjukdomsrisk är mer korrekt. Vår kartläggning pekar ut ett område som en framtida behandling av typ 2 diabetes skulle kunna bygga på genom att stimulera mitokondrien till att producera mer ATP, säger Hindrik Mulder. Fyndet har publicerats i Cell Metabolism, (Cell Metab. 2011 Jan 5;13(1):80-91). Titel: A common variant in TFB1M is associated with reduced insulin secretion and increased future risk of type 2 diabetes. Källa: Lunds universitet

Let s go fruity! NutriniKid Smoothie en ny näringsdryck med naturlig frukt för friskare smak och bättre compliance Compliance är nyckeln till ett förbättrat näringsintag. Det är därför Nutricia har utvecklat nya NutriniKid Smoothie. NutriniKid Smoothie innehåller 15% naturlig frukt och kommer i en barnvänlig och återförslutningsbar flaska. Den goda fruktsmaken gör att flaskan blir helt urdrucken och barnen får därmed i sig all näring de behöver. Innehåller Nutricias kostfibermix mf6. kr rs e vsm dels Li Fö Nutricia Nordica AB, Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se L MÄR visning an ivs på NutriniKid Smoothie en nyhet som barnen gillar KT nyhet

Obesitas&Diabetes Aktuell avhandling Tallriksmodellen på tre språk Prevention av barnfetma i kontext av socioekonomisk status och migration Maria B Magnusson leg dietist, leg sjuksköterska, Angereds Vårdcentral och Avd för samhällsmedicin och folkhälsa, GU Göteborg Barn från områden med låg socioekonomisk status (ses) och barn i en del etniska subgrupper löper ökad risk att utveckla fetma. Varför och vad kan man göra åt det? Avhandlingens syfte var att undersöka förutsättningar för att förebygga fetma, med fokus på barn i områden med låg ses. Dels genomfördes kartläggningsstudier, dels analyserades samtal mellan skolsköterskor och elever med övervikt och fetma (se faktaruta för närmare beskrivning av metoderna). Opponent Sven Bremberg och Maria B. Magnusson Förändringar över tid Resultaten från den första kartläggningsstudien var alarmerande. tretton procent av barnen hade fetma, vilket motsvarade ungefär tre gånger genomsnittet för riket. Bara hälften av barnen brukade äta frukost varje skoldag; ungefär lika många drack läsk minst varannan dag. knappt hälften av dem trodde att deras livsstil kunde påverka deras hälsa. Delvis som en följd av den här studien anslogs medel till ett folkhälsoarbete som så småningom fick benämningen Folkhälsogrupp Jämvikt (1). uppdraget var att utveckla metoder för att förebygga övervikt och fetma. Åtgärderna planerades utifrån vad de lokala verksamheterna MVC, BVC, förskola, skola, kulturföreningar, vårdcentral, tandvård tyckte behövdes. Den övergripande inriktningen var att främja goda matvanor och ökad fysisk aktivitet. Arbetet byggde på fördjupat samarbete mellan kommun, primärvård och andra aktörer. ett delmål var att personal inom alla verksamheter skulle använda livsmedelsverkets rekommendationer för kost och motion i sitt arbete gentemot medborgarna, och alltså förmedla vetenskapligt baserade budskap om kost och rörelse. Dessa rekommendationer sammanfattades i en folder som översattes till 12 språk. i foldern presenterades tallriksmodellen med beskrivande ord istället för att illustreras med traditionellt svensk mat (se bild ovan). När studien upprepades år 2008 hade fruktoch grönsakskonsumtionen ökat signifikant, liksom andelen barn som bedömdes ha för lågt intag av järn respektive kalcium. konsumtionen av läsk och godis hade minskat och fler barn ansåg att de kunde påverka sin egen hälsa. BMi z-score 1 hade minskat signifikant bland flickorna. Andelen barn med fetma hade halverats; dock var studien för liten för att kunna säkerställa den förändringen statistiskt. 1 BMI z-score räknas ut genom att BMI för varje enskilt barn jämförs med normalpopulationens värde för barn av samma ålder och kön. 8 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt

Obesitas&Diabetes Vad berodde förändringarna på? Den ursprungliga tanken var att studera vanorna hos barn på den aktuella skolan år 2003; inte att studera över utvecklingen över tid. Därför utsågs inte någon kontrollgrupp och man kan alltså inte fastslå vilken skillnad det lokala hälsofrämjande arbetet kan ha gjort. Detta är ett klassiskt problem för samhällsbaserade preventiva insatser. Även om man har en kontrollgrupp, dvs mäter utvecklingen också i ett annat område än det där insatsen görs, kan man omöjligt kontrollera helt för vad som händer i detta andra område. internationellt såväl som i sverige finns en tendens till utplaning av ökningen av barnfetma. Denna ljusning kommer olika grupper till del i olika utsträckning (2). Medan risken för barn i områden med högre ses (och för flickor) verkar minska något, kan man för barn i fattigare områden (och för pojkar) tvärtom fortfarande se tecken på en ökning. utvecklingen i vår studie, med förbättrade matvanor, minskad BMi z-score hos flickor och (icke-signifikant) halverad fetma för båda könen i ett område med låg ses avviker alltså från den allmänna bilden. De som lättast tar till sig budskapen i generella hälsofrämjande insatser har samma utbildningsnivå, ekonomi, språk och typ av mediekonsumtion som de som planerar och genomför insatserna. Breda preventiva insatser leder därför ofta till att de socioekonomiska skillnaderna i hälsa faktiskt ökar. eftersom Folkhälsogrupp Jämvikt byggde på inflytande från, och medverkan av lokala aktörer är det sannolikt att den tillhör de interventioner som kunnat bryta det här mönstret. Stora skillnader mellan områden med olika socioekonomi i skolan i området med hög ses hade ett enda barn (0,8 %) fetma. ett stort antal levnadsvanor skiljde sig åt mellan barnen i de båda skolorna, konsekvent till fördel för barnen i det rikare området som också hade en större tilltro till att deras vanor kunde påverka hälsan. Vad har socioekonomi och migration med saken att göra? komplexa fenomen, som att områden med låg ses och många invandrare och flyktingar har en större andel barn med fetma, kräver en uppsättning med förklaringar. Orsakerna kan vara förknippade med attityder och kulturella värderingar såväl som med ekonomiska och praktiska resurser. Historiskt har fetma varit ett tecken på rikedom att man hade råd att äta ordentligt och slapp slita ont. energität mat har dock blivit allt billigare jämfört med den som innehåller färre kalorier och mer vitaminer och mineraler. Denna Metoder Kartläggningsstudierna genomfördes i januari månad förändring som började i de 2003 respektive 2008. En skola i ett bostadsområde med rika länderna har svept över låg SES och många flyktingar studerades vid båda tillfällena medan en skola i ett område med hög SES studera- större delen av världen. kulturella, sociala och psykologiska värderingar är dock de båda skolorna inbjöds att delta. des endast 2008. Alla elever i 5:e och 6:e klass (n=342) på seglivade. Mat som exempelvis hamburgare, som av mulär och en intervju om matvanor, fysisk aktivitet och Studierna genomfördes med hjälp av ett frågefor- en del benämns skräpmat frågor om tilltron till förmågan att kunna påverka sin betraktas av andra fortfarande som ett tecken på väl- skolorna i områden med hög respektive låg SES samt, för hälsa. Vikt och längd mättes. Jämförelser gjordes mellan stånd (3), att man har fått skolan i området med låg SES, även mellan resultaten råd med det goda. för 2003 och 2008. För att undersöka vilka metoder skolsköterskorna använde för att stödja eleverna analysera- Den fattige är förhindrad att låta barnen pröva olika des inspelningar från 22 samtal mellan 8 skolsköterskor idrotter med dyra medlemsavgifter och utrustning. Det analys och kvalitativ innehållsanalys. Den kvantitativa och 20 elever, med hjälp av temaorienterad diskurs- blir också allt vanligare att distributionen av samtalsutrymmet analyserades med låglönearbeten innebär stora statistiska metoder. påfrestningar i form av monotoni, stress och bristande inflytande över arbetsprocessen, snarare än energikrävande fysiskt slit. Den urgamla känslan att muskelansträngning tär på kroppens resurser, och att man bör vila kroppen genom att sitta still när man är ledig, förmedlas ändå till nya generationer (4). Det är inte mer än två-tre generationer sedan som tunna och småväxta spädbarn här i sverige löpte större risk att duka under av infektioner än sina större och rundare jämngamla. Om man, som en del flyktingar och invandrare, har egna färska minnen av svält, så betraktar man inte gärna knubbigheten hos sina barn eller barnbarn som en hälsorisk. Vi och våra barn möter dagligen en mängd skickligt komponerad reklam. Mycket av denna reklam försöker förmå oss att köpa mat som innehåller mycket kalorier och litet av annan näring kex, choklad, glass, godis, läsk Det är livsmedel som för de flesta av oss symboliserar avkoppling, njutning och kanske lyx. Det överflödiga är ett högst nödvändigt ting skrev redan Voltaire och fick, drygt hundra år senare, medhåll av sigrid undset som uttryckte att det är bättre att få för lite av det som är nödvändigt än att aldrig kunna få något av det som är onödigt. Med andra ord; alla människor behöver en guldkant på tillvaron. en del kan åka till Thailand, andra på spa; och har man inte råd med annat så blir det kanske den söta och feta maten som får utgöra beviset på att man har rätt att unna sig något extra ibland. Migration påverkar matvanorna på många sätt (5, 6). exempelvis så är personer som flyttat hit från sydligare länder oftast vana vid hemifrån att frukt och grönsaker är billigare än här medan kött och mejerivaror (som i de flesta kulturer har högre status än vegetabilier), relativt sett ofta är dy- DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.xx 9

Obesitas & Diabetes rare i hemlandet. Därför är det vanligt att man börjar äta mindre grönsaker och mer köttprodukter efter flytten. Det finns flera andra faktorer som kan länka samman migration med risk för fetma. Många invandrare och flyktingar upplever klimatet här som ett hinder för att leka och promenera utomhus. Otrygghet och diskriminering ökar risken för stress, som dels kan leda till tröstätning, dels ge en ohälsosammare fördelning av fettet på kroppen. Ändrade sociala förhållanden kan få föräldraauktoriteten i gungning. Skolsköterskors samtal med överviktiga elever i de samtal som vi analyserade pratade deltagarna påfallande ofta förbi varandra och missförstod varandra på olika sätt. Vi fann tre huvudorsaker till detta. en var skolsköterskornas uppfattning att de visste från början vilka råd som behövdes. en annan var deras bristande förmåga att ta tag i och belysa frågor som barnen och föräldrarna tog upp. slutligen, i fem av samtalen, så förstod man varandra inte tillräckligt bra rent språkligt. Detta problem kunde ha avhjälpts genom att beställa tolk, vilket hade gjorts vid ett enda av samtalen. skolsköterskorna hade ofta ganska svävande förklaringar till om varför man skulle äta på ett visst sätt, eller varför det var viktigt att röra på sig. Det verkade som om de inte var riktigt säkra i sina ämneskunskaper, särskilt när det gällde maten. Vid dessa tillfällen blev det ofta så att de använde sig av pekpinnar eller allmänna råd istället för att utgå från barnens och familjernas egna förhållanden och frågor. Detta är något som inte tidigare har belysts i forskningen om samtal i vården. Man brukar helt enkelt ta för givet att behandlaren/rådgivaren har de kunskaper som behövs och problematisera frågan om han/hon kan förmedla dem effektivt. Vi tycker alltså däremot att det verkar som om bristande ämneskunskap kan vara ett hinder för personcentrerad rådgivning. De familjer som hade en annan matkultur än den traditionellt svenska verkade ha sämre chanser att få ett bra stöd. i samtalen med invandrade familjer påpekade skolsköterskorna ofta att dessa hade en annan matkultur. Dessa antaganden baserades inte på några undersökningar av hur familjerna egentligen åt Mat som exempelvis hamburgare, som av en del benämns skräpmat betraktas av andra fortfarande som ett tecken på välstånd (3), att man har fått råd med det goda. utan på det faktum att de kom från andra länder. Detta är problematiskt för det första när det gäller innehållet i antagandet. Den som migrerar förändrar alltid, eller så gott som alltid, sitt sätt att äta. en anpassning till det nya landets matkultur sker, ofta efter vissa mönster men varje familj har förstås sina egna matvanor som måste diskuteras konkret. Den som skall stödja familjerna i att undersöka och ändra på dem måste känna till olika livsmedel från olika regioner i världen och deras näringsinnehåll. Även skiftande metoder för matlagning och annat som hör till det vida begreppet matkultur behöver belysas. inte för att man kan ta för givet vare sig att, exempelvis, en person från irak äter mycket ris eller att det är tillagat med mer fett än vad som ingår i receptet i Vår Kokbok, men man bör veta att det kan vara så. Den sortens kostkunskaper ingår inte i skolsköterskors kompetensområde (7). De borde få möjligheter att samarbeta med bl a dietister inom skolhälsovården, som de kan remittera till men också att samverka med i team. Det skulle öka möjligheterna för alla medborgare att få individanpassat stöd och därmed kunna bidra till att utjämna olikheterna i hälsa. Det finns också en annan problematik med att uttala att någon äter på ett annorlunda sätt. Genom att i allmänna ordalag understryka den kulturella särarten hos dem som inte tillhör majoritetskulturen riskerar man att främja stigmatisering och utanförskap (8). Man löper också risken att förbise eller negligera de många andra element som utgör en människas identitet (9). som behandlare bör man istället inrikta sig på att bli medveten om och kunna distansera sig från sin egen kultur. Detta gäller i mötet med människor av olika etnicitet såväl som exempelvis kön och samhällsklass. sådan kritisk medvetenhet och förmåga att distansera sig från sin egen förförståelse har föreslagits som en alternativ tillämpning av begreppet kulturell kompetens (8). Slutsatser Det var stora skillnader i både vanor och förekomst av fetma mellan grupper med hög och låg socioekonomisk status. skillnaderna kan delvis bero på att samhället misslyckas med att tillgodose behoven hos en del av sina invånare. Breda hälsofrämjande interventioner som inriktar sig på att främja goda matvanor och fysisk aktivitet kan troligen påverka prevalensen av barnfetma, men det är svårt att bevisa kausalitet. Resultaten tyder på att interventioner bör utvecklas och implementeras i tätt samarbete med de grupper som är föremål för dem. skolsköterskans stöd till elevers förändringsarbete skulle kunna utvecklas genom djupare ämneskunskaper och samarbete med andra professioner. Rådgivning till barn med ett språk och en matkultur som skiljer sig från de traditionellt svenska stöter på särskilda hinder. Handledare: Lauren Lissner, Karin Kjellgren och Anna Winkvist. Övriga medförfattare: Lena Hulthen, Agneta Sjöberg, Enheten för folkhälsoepidemiologi, Institutionen för medicin, GU Länk till avhandlingen: http://gupea.ub.gu.se/handle/2077/23818 Referenser 1. http://primarvardengoteborg.vgregion.se/sv/primarvarden-goteborg/ovrig-primarvard/folhalsogrupp_ jamvikt/ (nedladdad 28 mars 2011) 2. Lissner l, sohlström A, sundblom e, sjöberg A. trends in overweight and obesity in swedish schoolchildren 1999-2005: has the epidemic reached a plateau? (2010) Obes Rev. 11: 553-559. 3. Mintz s. tasting food, tasting freedom. Boston: Beacon Press 1996. 4. Kumanyika sk. (2008) environmental influences on childhood obesity: ethnic and cultural influences in context. Physiol Behav. 94:61-70. 5. Satia-Abouta J, Patterson Re, Neuhouser Ml, elder J. (2002) Dietary acculturation: applications to nutrition research and dietetics. J Am Diet Assoc. 102:1105-18. 6. Wandel M, Råberg M, kumar B, Holmboe-Ottesen G. (2008) Changes in food habits after migration among south Asians settled in Oslo: the effect of demographic, socioeconomic and integration factors. Appetite, 50: 376-385 7. Callmer e (2005) Hälsoinformation om mat i sverige. i underlag till handlingsplan för mat och fysisk aktivitet. www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_ naring/uppdrag_underlag_05/halsoinformation_om_ mat_i_sverige.pdf (nedladdad 28 mars 2011) Folkhälsoinstitutet, socialstyrelsen, stockholm. 8. Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it. (2006) PLoS 3: 1673-1676 9. Lee s, Farrell M. is cultural competency a backdoor to racism? Anthropology News. in Rethinking Race and Human Variation special editions; Feb, March 2006. 10 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt

Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Unikt kosttillägg med god och frisk smak med yoghurtkaraktär och semiflytande konsistens

Obesitas&Diabetes r e c e n s i o n Matrevolutionen. Ät dig frisk med riktig mat av Andreas Eenfeldt. (Bonnier Fakta) Dietist Ingrid Larsson har tittat närmare den uppmärksammade boken Matrevolutionen ät dig frisk med riktig mat av Andreas Eenfeldt. Hon har främst granskat de studier som författaren anför som argument för en LCHF-kost. Ingrid Larsson slutsats är att bl a att Matrevolutionen dels slår in öppna dörrar, dels vilar på en tendetiös läsning av befintlig forskning. ingrid larsson Leg dietist, med dr Obesitasmottagningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Ingrid Larsson ingår i DRF:s vetenskapliga råd och i den referensgrupp som Socialstyrelsen tillsatt med anledning av myndighetens översyn av vägledningen Mat vid Diabetes. Arbetet beräknas vara avslutat i septembet. Bland slutsatserna i Mat vid diabetes en systematisk litteraturöversikt (sbu, 2010) finner man att lågkolhydratkost (30-40 e%) och högkolhydratkost (50-60 e%) har liknande effekter på vikt, HbA1c, totalkolesterol, ldl-kolesterol och triglycerider samt att effekten av mer extrem begränsning av kolhydratintaget (10-20 e%) inte kunnat värderas då det vetenskapliga underlaget bedömdes vara otillräckligt (1). Ändå rekommenderas diabetiker och andra äta lchf- (low carbohydrate high fat) diet enligt boken Matrevolutionen. Ät dig frisk med riktig mat av Andreas Eenfeldt. eenfeldt använder uttrycket lågkolhydratkost genomgående i sin bok men specificerar sällan när han menar en moderat (30-40 e%) eller en mer extrem begränsning av kolhydratintaget (10-20 e%). Det leder till att läsaren inte alltid kan vara säker när det är lågkolhydratkost som diskuteras, och som använts i de flesta av de studier eenfeldt refererar till, eller när han diskuterar lchf-dieten. enfeldt hänvisar till den stora randomiserade och kontrollerade studien Women s Health initiative (WHi) när han hävdar att en begränsning av fettintaget inte har någon effekt på kroppsvikt (2). Han diskuterar inte att huvudsyftet för denna gigantiska studie med mer än 48 800, vid studiestart drygt 60-åriga kvinnor, var att med hjälp av koständringar, minska ris- ken för bröst- och kolorektalcancer och kardiovaskulär sjukdom bland postmenopausala kvinnor, inte specifikt viktminskning. Han diskuterar inte heller det faktum att dessa kvinnor höll sin kroppsvikt över en tidsperiod om 7 år, i en ålder där kvinnor (och män) vanligtvis erfar en gradvis viktökning, dvs interventionen med fettrestriktion ledde till viktstabilitet som följdes under 7 år. eenfeldt kommenterar inte heller, vilket tydligt presenteras, att man fann ett dos responsförhållande mellan fettintag och viktändring, ju mer kvinnor i både interventions- och kontrollgrupper minskade sitt fettintag, desto större viktminskning (2). Dessutom, ju större intag av fiber (interventionsgrupp) och grönsaker och frukt (interventions- och kontrollgrupp), desto större viktminskning (2). i marsnumret av American Journal of Clinical Nutrition (AJCN) 2011 publicerades en studie som visade att interventionsgruppens kvinnor i WHi också hade minskat i fettvikt (mätt med DXA, dual-energy x-ray absorptiometry), dvs viktminskningen hade lett till en mer gynnsam kroppssammansättning, framför allt efter 1 och 3 år men även efter 6 år (3). Artikeln diskuterades i en s k editorial i samma nummer av AJCN, där George Bray lyfte upp följsamhet till en fettbegränsad kost som en långsiktig strategi för att hålla vikten. (4). Denna studie och editorial hade eenfeldt inte tillgång till 12 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt

Obesitas&Diabetes när han skrev sin bok, men det visar att tolkning av forskningsresultat måste innehålla en öppenhet för att ytterligare forskning kan fördjupa kunskapen kring samband mellan koständringar och hälsa som inte kan klarläggs vid första resultatpresentation. sammantaget visade WHi att en kostintervention som byggde på en energireduktion genom begränsning av fettintaget och ökat intag av grönsaker, frukt och fiber ledde till viktstabilitet för genomsnittet av kvinnorna samt till viktminskning för de kvinnor som var följsamma koständringarna (2) samt lägre procent kroppsfett för interventionskvinnorna jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen efter 1, 3 och 6 år (3). Följsamhetsproblem i tabellen på sidan 127 i eenfeldts bok listas ett stort antal vetenskapliga rapporter samt en värdering av resultaten med hänsyn till vikt, HBA1c, HDl-kolesterol, triglycerider och blodtryck. i studien av Shai och medarbetare (5), som eenfeldt refererar till på flera ställen i boken beskriver författarna de tre olika dieter man jämför mer i detalj i ett appendix som man kan ladda ned från tidskriftens hemsida. shai och medarbetare ger i den Atkinsliknande kosten råd om att deltagarna ska äta 20g kolhydrat under de första 2 månaderna samt därefter öka intaget av kolhydrater upp till 120g per dag. Deltagarna fick råd om att välja vegetabiliska källor för fett och protein samt undvika transfett. De uppmätta effekterna på vikt och de metabola riskmarkörer i den israeliska studien kommer från graden av energireduktion samt de kvalitativa och kvantitativa kostförändringar de gjorde som åt den Atkinsliknande kosten, och inte enbart från minskat kolhydratintag (5). Dessutom fanns det i studien av shai och medarbetare förutom en lågkolhydratgrupp och lågfettgrupp också en grupp i vilken deltagarna fick råd om att äta Medelhavskost (5). När man läser beskrivningen av sammansättningen av den varianten på Medelhavskosten liknar den i stora drag livsmedelsverkets rekommendationer för en hälsosam kost. Gruppen som åt Medelhavskosten skulle också reducera energiintaget. Det var bland deltagarna i Medelhavskostgruppen man kunde påvisa den största diabetes- och kardiovaskulära riskreduktionen jämfört med de andra två kostgrupperna, framför allt bland diabetikerna i studien. kvinnor som åt Medelhavskost gick signifikant ner mer i vikt än andra (5). studiegruppen som fick råd om Medelhavskost och resultaten från denna tar eenfeldt inte upp i tabellen på sidan 127 eller till diskussion i sin bok. Vidare från tabellen på sidan 127; i artikeln av Foster och medarbetare (6) skriver författarna i diskussionen: These data suggest that longterm adherence to the low-carbohydrate Atkins diet may be difficult och vidare When the energy content of an energy-deficit diet is stable, macronutrient composition does not influence weight loss. Dansinger och medarbetare (7) skriver liknande i sin studie i vilken man testade fyra olika dieter samt även följsamheten till dessa: Despite a substantial percentage of participants who could sustain meaningful adherence levels, no single diet produced satisfactory adherence rates and the progressively decreasing mean adherence score as were practically identical among the 4 diets. The higher discontinuation rates for the Atkins and Ornish diet groups suggest that many individuals found these diets to be too extreme (7). eenfeldt kommer till korta i sin bok när han inte tar upp denna kärnfråga om följsamhet till koständringar till diskussion. ett resonemang kring denna komplexa fråga skulle kunna öka förståelsen hos den enskilda läsaren om hur många faktorer som är involverade och hur de kan interagera med varandra när en person vill ändra matvanor och framför allt behålla dem. Mörkade uppgifter i tabellen på sidan 127 inkluderas även den 2-åriga studien av sacks och medarbetare (8) där den huvudsakliga slutsatsen var att det är graden av energireduktion, inte proportioner- Vissa näringsexperter menar att WHI:s Diet Trial egentligen inte skjuter hypotesen om fettsnål kost i sank, eftersom kvinnorna i studien endast måttligt sänkte sitt fettintag, från 38% till 29%. Först vid en nivå om 20%, så skulle eventuella fördelar med en fettsnål kost bli tydliga. DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.xx 13 Gra Du va #6.10 qvist dietis Tante

En systematisk översiktartikel har funnit liknande samband mellan rött kött och koronar hjärtsjukdom De senare studierna handlar om andra folksjukdomar än cancer där man funnit positivt samband mellan intag av rött kött och sjukdom. na mellan fett och kolhydrat som ger effekt på minskning av kroppsvikten. Vidare kunde man, viktigt ur ett kliniskt perspektiv, visa att de deltagare som kommit till de flesta av studiens planerade återbesök, var de som minskat mest i vikt, oberoende om man åt mycket eller lite av kolhydrat eller fett (8). i en av kolumnerna i tabellen på sidan 127 anger eenfeldt hur stor e% kolhydrat man gett råd om i de enskilda studierna. Det ser i förstone ut som om sju av studierna i tabellen gett råd om cirka 4 e% kolhydrat för den kolhydratrestriktiva interventionskosten. Med ett plustecken indikerar eenfeldt en ökning av kolhydratintaget under studiens gång. Det beskrivs i studierna att deltagarna gavs råd om en extrem kolhydratrestriktion under den första initiala tiden för att därefter gradvis öka kolhydratintaget. i studierna med denna design, kom de flesta att få råd om att äta en moderat lågkolhydratkost och inte en extrem lågkolhydratkost under majoriteten av studietiden. Detta hade kunnat tydliggöras om eenfeldt skrivit ut i siffror e% kolhydrat för studiens initiala del och resterande studietid i tabellen på sidan 127. Cancer av rött kött i boken diskuterar eenfeldt de positiva effekterna av ketogen kost till personer med epilepsi utan att närmare beskriva under vilka omständigheter man gett råd om ketogen kost till särskilt utvalda epileptiker, samt med vilken rigorös nutritionell och annan medicinsk övervakning av den enskildes hälsa som görs i samband med detta. i kapitel 11, Frågor, svar och myter ställer eenfeldt bland annat frågan Kan man äta lågkolhydratkost om man är gravid eller ammar? efter en inledande beskrivning som börjar med Det finns mig veterligen inga medicinska skäl att behöva äta den nya maten, socker eller ren stärkelse vid något tillfälle i livet, avslutar eenfeldt det fiktiva svaret med Anekdotiskt verkar det gå bra och inga fallrapporter om biverkningar finns publicerade. Det är anmärkningsvärt att eenfeldt tror att kostråd till gravida och ammande kan baseras på anekdoter och frånvaron av publicerade fallstudier. en annan fråga som eenfeldt ställer i samma kapitel är Kan man få tarmcancer av rött kött? eenfeldt inleder svaret med Rimligen inte. Här bortser han helt och hållet från World Cancer Research Fund rapport vars systematiska genomgång av litteraturen bland annat tydligt visar att högt intag av rött och processat kött är relaterat till ökad förekomst av tarmcancer (9). Det fanns så tydliga samband att en av cancerrapportens huvudrekommendationer är en mängdbegränsning av kött till mindre än 500 g per vecka och endast lite om något av detta som processat kött (9). Vidare har två meta-analyser (10, 11), en observationsstudie med män (12) och med kvinnor (13) funnit positiva samband mellan köttintag och risk för typ 2-diabetes. en systematisk översiktartikel har funnit liknande samband mellan rött kött och koronar hjärtsjukdom (11, 14). De senare studierna (10-14) handlar om andra folksjukdomar än cancer där man funnit positivt samband mellan intag av rött kött och sjukdom. Viktminskning oavsett metod sammantaget visar de referenser eenfeldt tagit fram som underlag till sina teser om lchf-dieten att energireduktion ger viktminskning oavsett vilken diet man följer, avgörande för hur väl den lägre vikten kan behållas över tid är hur väl man följer dieten. en låg energidensitet har visat sig öka mättnad och reglering av matintag (15). i det sammanhanget kommer lchf-dieten till korta. i flera av eenfeldts referenser har kostrekommendationerna kring lågkolhydratkost, förutom en energireduktion också innehållit råd om kvalitativa förändringar med hänsyn till kolhydrater (sammansatta på bekostnad av enkla), protein (vegetabiliskt framför animaliskt) samt fett (omättade framför mättade fetter) så att de uppmätta ändringarna av riskfaktorer är effekter av samtliga koständringar studiedeltagarna gjort och kunnat behålla. Öppna dörrar slutligen visar eenfeldt att han, när han läser vetenskapliga artiklar, inte tar i beaktande artikelförfattarnas övergripande slutsatser samt deras diskussioner kring begränsningar med studierna. Han gör egna tolkningar av studierna så de passar den egna personliga övertygelsen om att lchfdieten är bäst för de flesta. När det enligt eenfeldt saknas litteratur, hänvisar han till egna erfarenheter, anekdoter och fallstudier (eller avsaknad av dito) för att stödja lchf-dieten. De praktiska råd som ges, visar antingen att eenfeldt sparkar in sedan länge öppna dörrar såsom: att man bör begränsa intaget av sockerrik 14 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt

mat, vitt mjöl och sockersötade drycker eller ger råd som i bästa fall är misstolkningar av slutsatser från litteraturen inklusive rådande systematiskt vetenskapliga litteratursammanställningar, vilka eenfeldt rimligen bör ha haft tillgång till när han skrev sin bok. På sidan 33 i boken skriver Andreas eenfeldt: Att bara handplocka statistik som passar med ens teori är en vetenskaplig dödssynd. Det borde även gälla när man vill göra vetenskapliga resultat om sambanden mellan kost, hälsa och sjukdom mer lättillgängliga för en allmän publik. Referenser 1. Mat vid diabetes. en systematisk litteraturöversikt. statens beredning av medicinsk utvärdering, sbu, 2010. 2. Howard BV, Manson le, stefanick Ml, Beresford sa, Frank G, Jones B, Rodabough RJ, snetselaar l, Thomson C, tinker l, Vitolins M, Prentice R. low-fat dietary pattern and Weight change over 7 years: the Womens Health initiative dietary modification trail JA- MA 2006; 295:39-49. 3. Carty Cl, kooperberg C, Neuhouser Ml, tinker l, Howard B, Wactawski-Wende J, Beresford saa, snetselaar l, Vitolins, M, Allison M, Budrys N, Prentice R, Peters u. low-fat pattern and change in body composition traits in the Women s Health initiative dietary modification trail. Am J Clin Nutr 2011;93:516-524. 4. Bray GA. is dietary fat important? Am J Clin Nutr 2011;93:481-482. 5. Shai i, schwarzfuchs D, Henkin Y, shahar DR, Witkow s, Greenberg i, Golan R, Fraser D, Bolotin A, VArdi H, tangi-rozental O, Zuk-RAmot R, sarusi B, Brickner D, schwartz Z, sheiner e, Marko R, katorza e, Thiery J, Martin Fiedler G, Blüher M, stumvoll M, stampfer MJ. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean or low-fat. N Engl J Med 2008;359:229-241. 6. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed Bs, szaparpy PO, Rader DJ, edman Js, klein s. A randomized trail of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003;348:2082-2090. 7. Dansinger Ml, Gleason JA, GRifith Jl, selker HP, schaefer ej. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Wather, and the Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005;293:43-53. 8. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, smith sr, Ryan DH, Anton sd, McManus k, Champagne CM, Bishop lm, laranjo N, leboff Ms, Rood JC, dejonge l, Greenway Fl, loria CM, Orbazanek e, Wiliamson DA. Comparison of weight loss diets with different composition of fat, proteins and carbohydrates. N Engl J Med 2009;360:859-873. 9. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. World Cancer Research Fund. American insitute for cancer research, 2007. 10. Aune D, ursin G, Veierod MB. Meat Consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Diabetologia. 2009;52:2277-2287. 11. Micha R, Wallace sk, Mozaffarian D. Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disases, stroke and diabetesmellitus: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2010;121:2271-2283. 12. Van Dam RM, Willet WC, Rimm eb, stampfer MJ, Hu FB. Dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care 2002;25:417-424. 13. Fung tt, schulze M, Manson Je, Willet WC, Hu FB. Dietary patterns, meat intake, and the risk of type 2 diabetes in women. Arch Intern Med 2004;164:2235-2240. 14. Mente A, de koning l, shanon sh, Anand ss. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-669. 15. Rolls B. The role of energy density in the overconsumption of fat. J Nutr 2000;130:368s-271s. VINN Matrevolutionen! www.dietistaktuellt.com NY FRÅGETÄVLING Kraft att njuta Resource Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som behöver extra tillskott av energi och protein. Finns i sex goda smaker: Apelsin, Äpple, Hallon-Svarta vinbär, Päron-Körsbär, Ananas-Apelsin och Druva-Äpple. För mer information kontakta gärna vår kundservice på telefon 020-78 00 20. DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.xx 15

Obesitas&Diabetes Reportaget Paulina forskar vidare i kontrasternas USA Efter disputationen i Sverige gav sig Paulina Nowicka iväg till USA för att göra sin Post doc-utbildning. Under de två år som gått har hon hunnit se och göra mycket. DietistAktuellt träffade Paulina när hon mellanlandade i Stockholm på väg mellan möten i Stockholm, Lyon och universitetet i Oregon, USA. Av kajsa Asp Dietistaktuellt kajsa.asp@gmail.com Paulina Nowickas forskning handlar om övervikt och fetma hos barn. Hon har tillbringat ett år på Yale universitys medicinska fakultet och ett år på psykologiska fakulteten vid university of Oregon. Hon har på så sätt kunnat betrakta övervikt och fetma ur två av de mest betydelsefulla forskningsperspektiven, och bland annat tittat på kostnader och diabetesprevention, men hon brinner fortfarande för att få jobba nära patienterna, hos familjer med särskilda behov. Forskargruppen Paulina ingår i har nyligen tagit fram siffror på hur mycket man sparar i ett längre perspektiv när man gör satsningar för att förebygga fetma tidigt i livet. Hälsoekonomer har beräknat kostnader för komplikationer, till exempel i form av insulinresistens och andra metabola rubbningar, belastningsskador och hjärtkärlsjukdomar. socioekonomisk bakgrund har stor betydelse och för första gången har man kartlagt att det finns minoriteter som är särskilt utsatta, det fick stort genomslag i amerikansk media, berättar Paulina Nowicka. Paulina har under sin forskning gjort studier med hela familjer. Det svåraste har varit att rekrytera deltagare. Många föräldrar ser inte att deras barn har behov av hjälp, referensramarna för hur normalviktiga barn ser ut har ändrats. Det är svårt att motivera till livsstilsförändringar om man inte ser att det finns något problem. Vi verkar ha glömt att barn, speciellt i förskoleåldern, kan och ska vara spinkiga man ska se revbenen, poängterar Paulina. Det viktigaste när det gäller behandling och förebyggande av barnfetma är att involvera föräldrarna, de är barnens bästa lärare och förebilder, och behöver bli mer upplysta som konsumenter. Vi har sett att insatser som görs tidigt i barnets liv ger de bästa resultaten. Ju tidigare man sätter in åtgärder desto bättre. Redan när mamman är gravid kan man göra förebyggande insatser som får effekter tio, tjugo eller femtio år senare. tidig intervention kan vara det tuffaste sättet, men har bäst effekt och påverkar hela familjens hälsa, menar Paulina. Paulina berättar vidare om vilket enormt problem övervikt och fetma hos barn är i usa. Vart fjärde barn har insulinresistens och många utvecklar typ 2-diabetes, även barn med lägre grad av fetma. Om det beror på kosten, genetiken eller att man rör sig minimalt, återstår att utreda, men det verkar som att risken ökar om man går upp väldigt fort i vikt. 16 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt

Obesitas&Diabetes Barnen får inte gå ut själva, berättar Paulina, föräldrarna är rädda att de ska bli kidnappade eller skjutna. Att gå till skolan istället för att åka buss, och liknande projekt för att röra sig mer i vardagen fungerar inte i många områden i usa. Redskap för livsstilsförändringar i stället måste vi ge föräldrar redskap och kunskap för att förhålla sig till mat och livsstil, och veta var man hittar information, precis som skolan uppmuntrar till att tänka själv. Även i sverige är övervikt och fetma ett socioekonomiskt problem. svenskar i allmänhet är mer upplysta konsumenter, men i lågstatusområden fortsätter fetmaproblematiken att öka. Det kan vara svårt att nå rätt personer med information och andra insatser. individualiserad kostbehandling är viktig, men samtidigt visar undersökningar att majoriteten av amerikanerna föredrar att få information om kost och hälsa via tv och internet. i tredje hand vill man ha informationen via skola eller barnläkare, alltså hellre mer allmänt hållen information än individanpassad behandling. undersökningar visar att föräldrarna vill ha strikta listor, barnen är mer intresserade av mjukare kostråd som man själv får lära sig att förhålla sig till, att själv ha möjlighet att välja och anpassa efter vad man gillar. i ett av de forskningsprojekt, Bright Bodies, som Paulina är involverad i får föräldrar och barn stöd och träffas i grupp tillsammans med andra familjer, i skolans lokaler efter skoltid. Det saknas ekonomiska resurser i projektet, verksamheten bedrivs ideellt. initiativtagaren Mary Savoye från Yale universitet har fått en privat donation som täcker kostnaderna. Projektet omfattas inte heller av försäkringssystemet vilket borde vara självklart när man så tydligt ser att intensivbehandling tidigt sparar kostnader senare i livet. kanske är försäkringsbolagen rädda att det blir för många förmånstagare, tror Paulina. i sverige är vi så vana vid att staten betalar, det är svårt att förstå ett system som bygger på sponsorer och välgörenhet. Sent uppvaknande Amerikaner i allmänhet har tidigare inte varit speciellt bekymrade över utvecklingen av fetma i landet. Presidentfrun Michelle Obama har satt övervikt, framför allt hos barn och ungdomar, på agendan. Huvudsakligen går kampanjerna ut på att äta tillsammans med familjen och att välja bra råvaror och hälsosamma ingredienser, men tyvärr är det långt ifrån den amerikanska verkligenheten och svårt att genomföra i praktiken. Många äter allt fler måltider ensamma, framför tv:n eller på språng. utbudet av livsmedel är stort men när det kommer till hälsosamma prisvärda produkter är det mycket begränsat. Dessutom har frukostätandet minskat i usa; numera äter endast 60 procent av barnen frukost, jämfört med 80-90 procent i europa. Frukostens betydelse betonas i de nya amerikanska kostriktlinjerna som presenterades i början av året. ett annat intressant inslag är att barn uppmanas dricka mjölk och vatten och i stället för juice och läskedrycker. Paulina har träffat Kelly Brownell som är professor vid Yale Rudd Center for Food Policy & Obesity, och Michelle Obamas rådgivare i arbetet. Han har varit drivande i beslutet att införa sockerskatt på drycker som nu är på gång i flera delstater. Han uppmanar amerikanerna att bli mer aktiva Några betydelsefulla skillnader Sverige vs. USA Frågan om portionsstorlekar verkar ha försvunnit i debatten. Många saknar en referensram, man vet inte vad som är normalt. Frukost ingår inte i matkulturen på samma sätt som i Sverige; hotellfrukost ingår normalt sett inte i priset och det är svårt att hitta bra (=hälsosam) frukost på stan. Det är svårt att tyda innehållsförteckningar och näringsvärdesdeklarationer. Näringsvärden på förpackningar anges enbart per portion, det är upp till tillverkaren att bestämma hur stor en portion är. Bra mat är väldigt dyrt i förhållande till snabbmat och pizza som levereras till dörren. Paulina Nowicka i Oregon DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.xx 17

Obesitas&Diabetes Matvanorna är förfärliga! berättar Paulina. Det ska vara enkelt, snabbt och framför allt billigt. Och så får man chips till allting! Paulina tipsar! European Congress of Obesity i Lyon, den 9-12 maj 2012. http:// www.easo.org/eco2012/ New Dietary Guidelines for Americans http://www.cnpp.usda.gov/ DGAs2010-PolicyDocument.htm konsumenter, och menar att mycket kan hända när man ställer krav. Det finns stora möjligheter, bland annat vad gäller att utveckla bra produkter på livsmedelssidan. Matvanorna är förfärliga! berättar Paulina. Det ska vara enkelt, snabbt och framför allt billigt. Och så får man chips till allting! utbudet är enormt, men ingen pratar om kvalitet. Jag har tillbringat timmar i affärer för att hitta ett bra bröd. Det finns inte! utbudet i hyllorna och informationen på produkter skiljer sig från den svenska, och mätsystemet med once och cup istället för matsked och decilitermått har varit förvillande inte minst när man ska tyda en kostregistrering. Men patienterna har varit hjälpsamma. Heta ämnen på kostagendan Paulina menar att de amerikanska näringsrekommendationerna allt mer närmar sig de nordiska. Man pratar mycket om energibalans och nutrient dense products, alltså näringstäta livsmedel. Det finns fler begränsningar som gör det svårare att följa råden i usa; man kan inte röra sig i vardagen på samma sätt, och utbudet av bra och prisvärd mat är betydligt sämre. Man får mycket mer för pengarna om man köper snabbmat än om man väljer grönsaker och frukt. ett annat ämne som Paulina förutspår som kommande snackis är beroendelivsmedel, det vill säga mat med högt innehåll av fett, salt och socker. Man har hittat genetiska kopplingar mellan alkoholism och beroende av den här typen av mat, menar Paulina. Dietistyrket har hög status och dietister har en framstående roll. Det finns stora möjligheter och för den som vill synas finns det många tillfällen. kostbehandling ingår inte i försäkringssystemet, att patienterna själva får betala för behandlingen är ett stort problem. Universitetet tufft men trevligt Paulina uppfattar den amerikanska universitetsmiljön som en mycket positiv och stimulerande arbetsmiljö. Det är hög nivå på både studenter och personal. Man är van att ta eget ansvar, argumentera för sin sak och fatta egna beslut. Man är bra på att samarbeta i stora grupper. Personerna hon träffat är generösa och hjälpsamma, och noga med att visa varandra uppskattning. Paulina berättar vidare att många jobbar väldigt hårt man vet att det är upp till en själv att lyckas. Arbetstiderna är flytande, många jobbar hela tiden. Man tar ingen lunch och inga andra pauser under dagen. Det är vanligt med två semesterveckor per år och många tar inte ens ut den. Hela familjens sjukförsäkring är kopplad till anställningen och jobbet är en mycket större del av livet. Man måste ha fullt fokus för att göra akademisk karriär. Det är svårt att kombinera med att bilda familj och ha andra intressen. Det är många kvinnor som forskar, men få som blir professorer. De ekonomiska resurserna för forskning är betydligt större. National insitute of Health, NiH, finansierar det mesta. Det minsta möjliga forskningsanslaget är full finansiering (500.000 dollar/år) i fem år. utrustning och lokaler är i toppklass. För att få ta del av anslagen måste man finnas med i de stora och välrenommerade tidskrifterna. Det påverkar vilka ämnen det bedrivs forskning inom och många väljer ämnesområde efter möjligheten att få artiklar publicerade framför frågor de verkligen brinner för. Next stop: Huddinge Ämnet barnfetma är väldigt komplicerat och multifaktoriellt, och samtidigt jättespännande och intressant. Paulina drömmer om att i framtiden forska mer på hela livsstilens betydelse för hälsan, till exempel hur stress och sömnmönster påverkar. Man vet till exempel att låg socioekonomisk status tidigt i livet påverkar hälsan även senare i livet när man fått det bättre. i sommar byter Paulina Nowicka arbetsplats, och påbörjar sin forskning på karolinska institutet i Huddinge med Claude Marcus. Hon medverkar också i den vetenskapliga arbetsgrupp som planerar den europeiska fetmakongressen i Frankrike 2012. under de två åren i usa hittade Paulina till slut ett bra bröd. På ikea. 18 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt

Obesitas&Diabetes Svårt att ändra överviktiga barns aktivitetsvanor Drygt femtio familjer med överviktiga 8 12-åringar fick delta i ett livsstilsprogram för att ändra barnens matoch motionsvanor. Men stödet var inte tillräckligt, efter två års tid hade barnen istället blivit mindre aktiva. Fler studier krävs för att utröna vad som kan motverka utvecklingen, menar Catharina Bäcklund vid Umeå universitet. Mer än vart femte svenskt barn är överviktigt eller lider av fetma. Catharina Bäcklund, Institutionen för kostvetenskap, har i sin avhandling undersökt om det går att förbättra en grupp barns matoch aktivitetsvanor genom att ge stöd i form av ett livsstilsprogram. Resultaten visar att det behövs ytterligare insatser för att stimulera barnen att röra på sig mer. I studien deltog 105 familjer med överviktiga barn i åldern 8 12 år. Hälften av familjerna erbjöds stöd under två års tid för att förbättra barnens vanor, resten utgjorde en kontrollgrupp. Det första året bestod livsstilsprogrammet av regelbundna gruppträffar och kontakter via en webbplattform, och under år två gavs fortsatt stöd via webben. Resultaten visar ingen skillnad i fysisk aktivitet, kroppssammansättning eller blodfetter mellan de två grupperna. Båda grupperna hade istället blivit mindre aktiva under försöksperioden. Från början var barnen aktiva i snitt fem timmar per dag, efter två år bara fyra timmar. Trots minskningen uppnådde lika många barn i livsstilsprogrammet den svenska rekommendationen att vara fysiskt aktiv minst en timme varje dag. De satt heller inte längre tid framför dataskärmen jämfört med två år tidigare. Inom kontrollgruppen syntes däremot en förändring, i slutet av försöksperioden uppnådde en mindre andel barn rekommendationen. De hade också ökat sin skärmtid från fyra till 4,5 timmar per dag. Enligt Catharina Bäcklund följer utvecklingen samma spår som i tidigare studier, ju äldre barnen blir desto mindre rör de på sig. Hon efterlyser fler studier för att undersöka vilket stöd som krävs för att barn med övervikt och fetma ska behålla sin aktivitetsnivå under uppväxtåren, och för att de ska kunna uppnå en hälsosam kroppssammansättning. En idé är att fokusera mer på minskad skärmtid och att ge mer stöd på individnivå, menar Catharina Bäcklund. Catharina Bäcklund är sjukgymnast med specialistkompetens i pediatrik, och har under flera år arbetat mot barnkliniken på Östersunds sjukhus. Läs hela eller delar av avhandlingen: http://urn.kb.se/resolve?u rn=urn:nbn:se:umu:diva-37511 Källa: Umeå Universitet Vart femte barn i Sverige har övervikt Forskare från Sahlgrenska akademin och Karolinska Institutet har gjort den första nationella studien om förekomst av övervikt och fetma hos skolbarn. Den visar att vart femte barn i Sverige har övervikt och ett samband mellan låg utbildningsnivå i området och övervikt hos barnet. Studien publiceras i nätversionen av tidskriften Obesity Reviews och genomfördes som en del i ett europeiskt samarbete; The WHO European Child Obesity Surveillance Initiative där 14 länder i Europa ingår. Det har tidigare saknats nationella data om förekomst av övervikt och fetma hos barn i Sverige men även internationellt. Detta är den första nationella kartläggningen av förekomst av övervikt och fetma hos skolbarn som genomförts i Sverige, säger Agneta Sjöberg, forskare på enheten för folkhälsoepidemiologi vid Sahlgrenska akademin. Data samlades in i 94 slumpvist utvalda skolor från norr till söder i Sverige. I studien ingick 4.600 barn i åldern 7-9 år. Vi har nu fått ett nationellt mått på förekomst av övervikt och fetma hos skolbarn i första och andra klass i Sverige. Det var 17% av barnen som hade övervikt inklusive fetma och 3% som hade fetma, konstaterar Agneta Sjöberg. Forskarna har också studerat skillnader i förekomst av övervikt och fetma mellan barn som bor i storstadsområden och barn som bor i mindre orter samt på landet. Det är tidigare känt att övervikt och fetma är vanligare hos barn i områden med låg socioekonomi jämfört med områden där stor del av befolkningen har hög socioekonomi. Det förklaras av att det bor fler högutbildade i storstadsområdena än i mindre orter och på landet. Vi fann att den skillnad som finns med högre förekomst av övervikt och fetma till stor del hänger samman med utbildningsnivån generellt i området där barnen bor, säger Agneta Sjöberg. Tidigare studier har pekat på ett behov av hälsofrämjande arbete framförallt i storstadsområden där många har låg socioekonomisk status. Utifrån vårt resultat skulle det vara meningsfullt att arbeta hälsofrämjande och preventivt även i mindre kommuner och glesare befolkade områden. DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.xx 19

Obesitas&Diabetes Mottagningen för för unga unga vuxna vuxna med med fetma fetma ÖverviktsCentrum Karolinska Sjukhuset ÖverviktsCentrum Karolinska Sjukhuset Ylva lindholm leg dietist, Övervikts- Centrum Norrtull, Karolinska Universitetssjukhuset Inskrivning till ÖverviktsCentrum får vi remisser främst från skolläkare, barnläkare och vårdcentraler, men även från andra specialister. Patienterna ska ha minst BMi >35 eller >30 med komplicerande tillstånd (t.ex rörelsehinder eller begynnande komplikationer). Först kallas ungdomen till ett informationssigny Reynisdottir Överläkare och sektionschef, Övervikts- Centrum Norrtull, Karolinska Universitetssjukhuset För exakt 10 år sedan slog Övervikts- Centrum upp portarna i lokaler i centrala stockholm. uppdraget var medicinsk specialistbehandling av vuxenfetma samt metodutveckling med sikte på att ta fram vårdprogram för behandling i primärvård och hos andra specialister. Vid den tiden var väntetiden till fetmabehandling inom stockholms läns landsting närmare två år för både barn och vuxna. i praktiken innebar detta att merparten av unga vuxna mellan 16-20 år inte erbjöds behandling eftersom de inte hann komma in i behandling på barnklinik innan de ställdes på väntelista till vuxenkliniken. För att möta det behovet fick ÖverviktsCentrum våren 2007 uppdraget att även erbjuda behandling till 16-25 åringar med grav fetma. en genomgång av litteraturen visade snabbt att det fanns en hel del vetenskaplig dokumentation av behandling av yngre tonåringar, 12-16 år, men mycket sparsamt om unga vuxna. Rikscentrum Barnfetma på karolinska och stockholms skolors ungdomsmottagning hade en del erfarenheter av åldersgruppen: behovet av insatser är stort, men svårigheter att få följsamhet till behandling är en stor utmaning. Detta kan ha flera förklaringar varav en kan vara en fråga om mognad, något som uppmärksammas alltmer och utgör grunden för att mynta begreppet ungdomsmedicin. Frågan om när en person bör övergå från behandling på barnmottagning till behandling på vuxenklinik är ett viktigt exempel. Flera regioner och landsting kräver att ungdomar överförs på 18-årsdagen. Detta trots att man vet att omstrukturering av hjärnan kan pågå ända fram till 25-årsåldern då förmågan till abstrakt tänkande, planerande och konsekvenstänkande hos de flesta är fullt utvecklad. i vissa fall är det först då som patienten klarar av det ökade ansvar som vuxensjukvården kräver. Detta stämmer väl överens med statistiken för de yngsta patienterna som kom till vår mottagning innan projektstart: endast 10 % fullföljde 2 års behandling i det program som kräver ett stort eget ansvar för att bibehålla kontakten. På barnmottagningar har en utebliven kontakt ofta följts upp av mottagningen. kontakten har dessutom involverat patientens familj, vilket inte blir fallet när patienten fyllt 18 år. För föräldrarna till våra patienter är situationen också komplex. samtidigt som ungdomen är i en period där de kräver mer självständighet, har de ofta inte ännu skiljt sig helt från föräldern och behöver stöd hemifrån, även efter 18-årsdagen. innehållet i behandlingen skiljer sig inte i sak mellan ungdomar och vuxna: Att åstadkomma negativ energibalans med så sunda vanor som möjligt. Det som skiljer sig är att personalen får lägga mycket kraft på att motivera ungdomen till att komma till mottagningen. 20 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt