Landstinget i Värmland Centralsjukhuset i Karlstad Kliniken för kirurgi och urologi Går det att förbättra arbetsmiljön och vårdkvaliten och samtidigt öka patientflödet inom ramen för budgeten? PATIENTNÄRMRE VÅRD en uppföljning efter det första verksamhetsåret, år 2000 Idé-och projektutveckling Marianne Inde, avdelningschef avd. 6 2001-02-07 1
BAKGRUND I oktober 1999 började medarbetarna på kirurgavdelning 6, Centralsjukhuset i Karlstad, att arbeta enligt en modell, patient-focused care, från USA, Henry Ford Hospital i Detroit. Modellen bygger på att vården skall ske i nära anslutning till patienterna och förutsättningen är att selektera så mycket vårdadministration som möjligt från sjuksköterskans praktiska arbete. Detta leder framför allt till att sjuksköterskan blir mer tillgänglig för patienterna och att arbetstiden bättre koncentreras på rena vårduppgifter i möten med patienten. Konkret omvandlades den forna sjuksköterskeexpeditionen på avdelningen till en reception, där en specialutbildad undersköterska övertog mycket av vårdavdelningens samband, telefonväxel och administration. Sjuksköterskan och teamet (sjuksköterskor och undersköterskor) ansvarar för 6-8 patienter. De har sin arbetsplats i nära anslutning till patienterna och vårdsalarna. Arbetsplatsen är byggd för en person för att understryka att sjuksköterskan behöver lugn och möjlighet till koncentration. Det har inte varit möjligt tidigare inne på en central expedition, där stress och otaliga avbrott var sjuksköterskans vardag. Syftet med patientnärmre vård är i första hand att förbättra mötet med patienten och förbättra arbetsmiljön för de patientnära medarbetarna. Genom att skapa fler och bättre möten med patienten tror vi att på sikt utveckla en god patientinformation och strukturerad undervisning för våra patienter. Vi tror också att den lugnare arbetsmiljön kan bidra till effektivare vårdflöden som i sin tur kan förkorta köer och väntelistor för den värmländska patienten.. Tidsperspektivet från idé, november 1998, till uppstart 8 oktober 1999 var ca ett år, men då var alla medarbetare, alla kategorier, eniga om att prova detta nya arbetssätt. Alla ville arbeta närmre patienten, alla ville känna mindre stress och alla ville komma närmre varandra i teamet. Projektet har drivits inom ramen för den ordinarie verksamheten på avdelning 6. Merkostnaden för IT-utrustning och ombyggnationer har finansierats av landstingets centrala medel för IT i vården. Kostnader för studiebesök och faktainsamling i Detroit, USA har täckts av Skandinaviska Patienthotell AB. METOD Patientenkät Personalenkät Mätning av patientringningar Team-utvärderingssamtal Medarbetarsamtal Patientflöde Enkäterna sammanställdes och bearbetades av Kersti Theander, vårdutvecklare, Centralsjukhuset, Karlstad. RESULTAT Patientenkät En modifierad SPRI enkät Din syn på vården har använts för att följa vad patienterna anser om den vård de erhåller. Den modifierade enkäten innehåller 40 frågor om hur patienten 2
upplever kontakter med sjukvården, inläggningsdagen, undersökning och behandling, ronden, kontakter med personalen, bemötandet och utskrivning. Det överlämnades 74 enkäter, i samband med utskrivning, from 15 september 1999 och 75 enkäter from 15 september 2000 till patienter som vårdats på avdelning 6 under tre dagar eller mer. Patienten postade enkäten till Kersti Theander, utvecklingsenheten. Svar har erhållits från 59 patienter (80 %) 1999 och 51 patienter (68%) 2000. Det var ungefär 70 % kvinnor och 30 % män som besvarat enkäten vid de bägge tillfällena. Det var 12 (1999) respektive 8 patienter (2000) som var yngre än 45 år. Mellan 45 och 64 år var det 28 (1999) respektive 17 patienter (2000). Det var 19 (1999) respektive 25 (2000) patienter som var äldre än 65 år. Det var ingen större skillnad vid de bägge tillfällen med avseende på hur länge man vårdats på avdelningen. Mindre än en vecka 78%, mellan en och två veckor 18% och mer än två veckor 4%. Patienternas sjukdom eller besvär visar sig vara likartad fördelning på vid de bägge tillfällena. Mest frekvent har patienterna vårdats för knöl i bröstet (7), besvär med magen (14), sköldkörtel (10) och cirkulationsbesvär (10) vid de bägge tillfällena. Ungefär hälften av patienterna kom in akut och hälften kom från väntelista vid de bägge tillfällena. Detta är patienterna nöjda med > 85%, år 1999 och år 2000. - Informationen före inläggning om vad som skulle göras under sjukhusvistelsen. - Personalen tog hänsyn till att patienterna kunde känna oro. - Ganska god ordning på avdelningen när det gäller planering, journalhandlingar, intyg mm - Ganska sällan eller aldrig som patienten kände sig oroad av att det dröjde för länge när man ringde på hjälp - För det mesta fick patienten smärtlindring inom tid som ansågs rimlig - För det mesta hann personalen ge patienterna tillräcklig omtanke och omvårdnad - Personalen hade för det mesta ett mjukt och varsamt handlag när de tex. gjorde undersökningar, gav injektioner eller skötte den personliga hygienen - Aldrig förekom situationer när patienten kunde känna sig generad - Patienten kände aldrig oro för att obehöriga kunde få del av känsliga uppgifter - Personalen tog tid med patienten som känt sig ledsen. - Inga obesvarade frågor om mediciner Detta är patienterna mindre nöjda med < 85% år 1999 och år 2000 - Vad personalen berättade om hur avdelningen fungerade - Att få vara med och diskutera vilka undersökningar och ingrepp som skall göras - Veta vad som skulle hända före, under efter större undersökningar och ingrepp - Informationen om resultatet efter ingreppet eller undersökningen - Ronden som ett tillfälle att ställa frågor (förbättring>10% jämfört med år 1999) - Erbjudande om samtal i enrum med läkare - Inga problem med att det var många olika personer inblandade i patientens vård (förbättring>10% jämfört med år 1999) - Vet vem man skulle vända sig till med olika frågor - Vet vem som är avdelningsföreståndare (förbättring>10% jämfört med år 1999) - Vet namnet på den läkare som är närmast ansvarig för vården - Att bli utskriven den dagen det skedde - Samtal om hur sjukdomen kommer att inverka på patientens dagliga liv i samband med utskrivning - Patienten har frågor som skulle ha varit besvarade före återbesöket 3
- Patienterna anser i 61 % att skriftlig information är värdefull, innehålla information om hur avdelningen fungerar, mina rättigheter och hur jag skall sköta mig hemma. Personalenkät För att kartlägga personalens syn på arbetstillfredsställelse användes ett instrument utarbetat av Rubenowitz (Göteborgs universitet, psykologiska institutionen). Instrumentet omfattar 37 frågor fördelade på 13 delområden. Allmän arbetstillfredsställelse (2 frågor), organisationsharmoni (2), tillfredställelse med information (3), allmän aspirationsnivå (2), identifikation och engagemang (2), psykosomatiska reaktioner (10), egenkontroll i arbetet (3), arbetsledningsklimat (5), stimulans i arbetet (4), arbetsgemenskap (3), arbetsbelastning (3). En fem-gradig skala har använts med svarsalternativen 5 (mycket nöjd) till 1 (mycket missnöjd). En fyr-gradig skala har använts om psykosomatiska besvär 1 (mycket ofta) till 4 (aldrig). Personalen har besvarat enkäten i samband med planeringsdagar (19990818, 20000821). Resultatet visar på en marginell ökning av medelvärdet förutom arbetsgemenskap och vårdkvalitet. HT 99 HT 00 (m) (m) Allmän arbetstillfredsställelse 4,1 4,4 Organisationsharmoni 3,3 3,6 Tillfredsställelse med information 3,6 3,8 Allmän aspirationsnivå 3,9 4,1 Identifikation och engagemang 4,0 4,3 Egenkontroll 3,5 3,7 Arbetsledningsklimat 3,6 3,8 Stimulans i arbetet 3,9 4.0 Arbetsgemenskap 4,0 3,9 Arbetsbelastning 2,8 2,9 Vårdkvalitet 3,9 3,8 Totala symtom 3,4 3,4 Personal (n) (n) Läkare 5 7 Sjuksköterska 17 19 Undersköterska 11 13 Patientringningar Vi mätte antalet patientsignaler mellan kl 07.00 till 22.00 måndag till fredag v. 36 år 1999 innan omorganisationen, och v. 42 år 2000 ( vi byggde om på avd motsvarande v 36 år 2000 varför vi valde en senare vecka). Resultatet visar att antalet ringningar minskade, år 1999, 246 ringningar och år 2000, 97 ringningar. Team-utvärderingssamtal Den första månaden efter förändringen samlades alla grupperna (tre stycken) var för sig tillsammans med avdelningschefen för utvärdering efter arbetspassets slut. Frågeställningarna var; samarbete, närhet, koncentration och strul. Grupperna betygsatte varje frågeställning utifrån skalan 1-5. Detta för att se var de akuta problemen var, hur vi kunde förekomma och diskutera uppkomna situationer. Betygen låg i snitt på mellan 4-5, men vid 3 och lägre handlade diskussionerna mest om sekretessproblem och samarbetsproblem över 4
gruppgränserna, dvs vi var fortfarande en avdelning och inte tre avd i en, där varje grupp bara ansvarade för sig själv. Medarbetarsamtal Drygt ett halvår efter omorganisationen svarade alla medarbetare att ingen ville gå tillbaka till den gamla organisationen. Däremot fanns fortfarande många förbättringsområden inom samarbete, arbetsplatsmiljö och i själva mötet med patienten. Patientflöde Har vi blivit effektivare? Vår omsättning per säng på avdelningen har under år 2000 ökat från 5,5 till 6,5 jämfört med år 1999 (Zebra vårdtyngdsmätning). Under året har vi kunnat erbjuda c:a 250 fler patienter vård på vår avdelning inom ramen för vår budget. Om detta kan relateras till den nya organisationen är dock omöjligt att svara på. REFLEKTIONER En uppföljning av en organisationsförändring, patientnärmre vård, har skett ett år efter start. Uppföljningen år 2000 av vad patienterna anser, utifrån enkätfrågorna, visar på en förbättring (> 10%) av ronden som ett tillfälle att ställa frågor, inget problem med att det var många olika personer inblandade i patienternas vård och kunskap om vem som är avdelningschef. Dessa områden har dock fortfarande en förbättringspotential för att uppnå > 85% nöjda patienter. Andra förbättringsområden (år 1999 och år 2000) är; att informera om hur avdelningen fungerar, att diskutera med patienten vilka undersökningar och ingrepp som skall göras, att veta vad som skall hända före, under och efter större undersökningar, liksom att informera om resultatet, kanske speciellt när informationen behöver individualiseras. Därutöver finns behov av kunskap om vem man kan vända sig till med olika frågor, vilken läkare som är ansvarig och samtal om hur sjukdomen påverkar patientens liv vid utskrivningen. Uppföljningen år 2000 visar inte på någon försämring jämfört med år 1999. Patienterna är nöjda med (85%) bemötandet, det mänskliga klimatet och att det verkar vara god ordning på avdelningen (1999 och år 2000). Uppföljningen av arbetsmiljön visar på en marginell ökning av medelvärdet förutom arbetsgemenskap och vårdkvalitet. Vad som däremot framkommit tydligt via medarbetarsamtal och gemensamma utvärderingstillfällen är att teamkänslan stärkts och samarbetat sjuksköterska/undersköterska förbättrats. En sammanfattande replik har återkommit vi har inte bara kommit närmre patienten utan också närmre varandra. Efter ytterligare en ombyggnad av arbetsplatserna (enmanshytter) har arbetsmiljön förbättrats avsevärt. Sekretessen och röran i korridoren (se broschyr, Patientnärmre vård som beskriver och visar mer konkret hur vi startade) är idag inte längre det problem som vi brottades med i början. Redan från start oktober 1999 märktes tydligt hur patientsignalerna minskade i omfattning. Ett av våra mål var att kunna uppfatta patientens omvårdnadsbehov redan innan patienten hunnit sträcka sig efter klockan. Genom att alltid finnas i patientens närhet har vi kunnat minska ringningarna. Det är självklart att dessa siffror ej är en absolut sanning, men eftersom känslan stämmer överens med den konkreta minskningen av signalerna finns det nog en viss sanning i mätningen. Framför allt svarar vi väldigt snabbt på ringningar idag. Genom att skapa små arbetsenheter där medarbetarna själva ansvarar för ett mindre antal patienter och inte behöver delta i avdelningens sambandsfunktion, kan arbetet avgränsas 5
betydligt i den egna enheten. Ett av våra syften med patientnärmre vård var att genom fler och bättre möten med patienten kunna effektivisera vårdkedjan. Det ökade patientflödet kan vara en följd av detta. Vid organisationsförändringar påtalas ofta att det är inte förrän efter 3-4 år som en ny organisation stabiliserar sig. En organisationsförändring lever aldrig i ett vakuum och det är troligtvis många orsaker till resultatet. Vad säger oss dock dessa resultat av mätningarna? Under det år som gått har vi haft medarbetare som kommit och medarbetare som gått. Många av de som svarade på enkäten var nyfärdiga sjuksköterskor som aldrig tidigare arbetat inom en traditionell organisation samtidigt som medarbetare kanske lämnat avdelningen för att den patientnärmre vården inte motsvarade förväntningarna på sjuksköterskerollen. Med patientnärmre vård fokuseras sjuksköterskans arbete på patienten och helheten i omvårdnaden mer än på sambands- och spindel funktionen. Sjuksköterskan bär mer gul rock än vit rock, vilket kanske ibland leder till personliga frustrationer hos vissa, men hos andra känns detta väldigt lockande, vilket vi märkt i rekryteringssammanhang. Under det gångna året har vi haft många studiebesök både inom Värmland och övriga Sverige; tex. Örebro, Nyköping, Västerås, Gävle, Uppsala, Odense i Danmark mm. I Örebro har detta lett till det så kallade omvårdnadsprojektet, där flera kliniker är inblandade. Många besökare uttrycker att det är ju så enkelt, varför jobbar vi inte så här? Den viktigaste informationen, som dessa mätningsresultat visar, är att vi måste bättre utveckla en strukturerad patientinformation och patientundervisning och ytterligare måna om och utgå från den enskilde patientens kunskap och erfarenheter. Sammanfattningsvis visar resultatet att avdelningen är på rätt väg. 2001-02-07 Ett är säkert vi fortsätter vår strävan mot att: få det lite bättre, komma lite närmre. Marianne Inde, projektledare Patientnärmre vård Kersti Theander, vårdutvecklare, CSK. För enkätsammanställning och bearbetning. 6