Äldres läkemedelsanvändning Sten Landahl ånga m r ö f ta r r e t n e i at Äldre p läkemedel rliga a f r ö f r a t r e t Äldre patien läkemedel
Läkemedel gör i grunden nytta för patienten. men kan också innebära risker. Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel. Den gamla människan Är ofta sårbar Små marginaler Funktionsförlust vid påfrestning svikt i flera organsystem vid sjukdom Därför komplex läkemedelsbehandling
Fysisk prestationsförmåga Vo2 l/min 2,5 Sjukdom Läkemedel rökning 1,3 0,9 Normal daglig aktivitet 20 80 år Behandlingsmål Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga
Äldre och Läkemedel Farmakokinetik//farmakodynamik Farmakokinetik Distribution Fett ECW BCM Metabolism Varierande Utsöndring M l / m i n u t 150 100 50 0 20 30 40 50 60 70 80 Ålder
Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras Dynamik - åldrande Fysisk prestation Muskelstyrka Lungfunktion Hjärtminutvolym Cerebralt blodflöde Receptorfunktion
Äldres läkemedelsbehandling Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år Nästan aldrig studier på patienter >80 år Brist på studier hos de allra äldsta och sjukaste Övre åldersgräns i behandlingsstudier Ofta inte relevant och därför oetiskt
Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund Stora krav på samråd och noggrann uppföljning Behandlingseffekt Mortalitet Morbiditet Symtomlindring - Livskvalitet Ålder
Äldres återstående livslängd har ökat Optimal livskvalitet resten av livet 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Män kvi 0 år 50 år 65 år 80 år 90 år (SCB 2006) Behandlingsorsak Förebyggande behandling Botande/funktionsförbättrande behandling Symtomlindrande behandling Onödig behandling
Onödiga läkemedel Gör varken nytta eller skada Försök registrera effekten Anteckna gärna Fyra hörnpelare för ett gott åldrande social gemenskap delaktighet/meningsfullhet/känna sig behövd fysisk aktivitet bra matvanor.
Effekter av fysisk aktivitet Kognitiv/mental funktion Muskelstyrka, Muskelhastighet Fysisk prestationsförmåga Aktivitetsnivå Metabol aktivitet Effekter av fysisk aktivitet Hjärtkärlsjukdom Förekomst, symtom Stroke Demens Osteoporos övervikt
Lönar sig förebyggande behandling? Blodtryck, lipider, osteoporos blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur ) och stroke och hjärtsvikt men ganska friska studiepersoner
Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens SBP mm Hg 180 170 DBP mm Hg 110 100 Icke dementa Debut av Alzheimer efter 79 år 160 150 140 90 80 70 70 75 80 85 Ålder 70 75 80 85 Ålder Skoog I et al Lancet 1996 Prevention of Dementia with Calcium Channel Blocker Treatment in ISH- Syst-Eur (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046)
80-åringar och äldre står r påp (använder?) nder?) i genomsnitt 5-6 läkemedel 15% av dem står på 10 läkemedel l eller fler
Läkemedelsanvändningen hos äldre Alla äldre 1988 3 preparat/person 2008 6 preparat/person SÄBO, multisjuka 1988 3 preparat/person 2008 10 preparat/person Lm-grupper bland >80 år Kvi 1995 2005 Män 1995 2005 Blodförtunnande 20 40 24 50 Betareceptorer 9 34 7 36 Sömnmedel 28 26 18 18 Lätta smärtstillare 30 22 25 14 Lipidsänkare 0.6 14 0,7 20 Antidepressiva 6 18 2 11 Magsår 5 15 3 13 ACE-hämmare 4 12 4 18, sos
10 eller fler läkemedel l per person > 80 år 6-10% 14-21% Öppna jämfj mförelser 2009
3 eller fler psykofarmaka per person 1,5-3,7% 5,5-8% Öppna jämfj mförelser 2009 Psykofarmaka påp recept 65-85+ 2007 Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa
Sömnmedel Ingen bevisad effekt på sömnen längre tid än 4 veckor Biverkningar under längre tid Tillvänjning under längre tid Ordinationsföljsamhet 1/3 följer alltid ordinationen 1/3 följer ibland ordinationen 1/3 följer aldrig ordinationen Inte relaterat till ålder i sig Källa: ABLA II rapport, 2001
Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades 2009 50 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken Apoteket AB 2010 Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel
Riskläkemedel Bensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition Neuroleptika (Buronil, Haldol, Risperdal) extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation, kognition Lätta opioider (Tramadol, Tiparol) konfusion, illamående, yrsel Riskläkemedel NSAID Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar Loopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningar Waran Ökad blödningsrisk hos äldre
Antal anmälningar i Sverige per år ca 1 000 till Socialstyrelsen enligt Lex Maria ca 3 500 till HSAN ca 22 000 till landstingens patientnämnder ca 3 000 om läkemedelsbiverkningar ca 9 000 till patientförsäkringen ca 2 600 om fallolyckor inom särskilda boenden Läkemedelsbehandling orsakar ca 30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige 5000 i Västra Götaland
Läkemedel - Äldre Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras Gör r vi nytta med behandlingen?
Långvarig sjukdom 65-85+ Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa Som är r hindrande Dödlighet 50-talet talet-2000-talet Folkhälsorapport 2009 Folkhälsan i översikt Folkhälsorapport 2009
Återstående ende livslängd efter 65 och 80 år Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa Folkhälsorapport lsorapport 2009 Blir äldre friskare? Compression of morbidity Kortare sjukdomstid Postponement of morbidity Uppskjuten sjuklighet Prolongation of morbidity Förlängd sjukdomstid
Rapport 193 2009 Metod Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år) Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats
Slutsatser Förbättrad följsamhet kan fås genom En kombination av individuellt anpassade insatser Utbildning, information till patienter Minskat antal läkemedel Förenklad läkemedelslista Förbättrad följsamhet Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader
Riskläkemedel Evidensstyrka 1 Lm med antikolinerg effekt psykiska störningar Benzodiazepiner fallrisk NSAID magblödningar Evidensstyrka 3 NSAID hjärtsvikt Ökad risk för interaktioner Riskläkemedel Alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel
Biverkningar Vanligare hos äldre 20 % av äldre som söker sjukvård 28-54% är undvikbara Biverkningar - orsaker Felaktig ordination Uppföljning saknas Polyfarmaci
Slutsatser -LRP Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom Utbildning, information till sjukvårdspersonal Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens SBU:s slutsatser Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället
Dosdispenseringssystem Saknas vetenskapligt underlag för Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet En uppföljning av läkemedelsbehandlingen före och efter övergång till Dos 30 000 dospatienter i VGR Fler läkemedel totalt och per diagnos Färre dosförändringar Sämre utfall för kvalitetsindikatorer Rapport till LV Wallerstedt m.fl sept 2012
Sammanfattning ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar läkemedelsanvändningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet Sammanfattning Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m
SBU:s slutsatser vårdens organisationer (regioner, landsting, kommuner, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer) bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer. Slutsatser Ytterligare forskning behövs Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter Med fler hälsorelaterade utfallsmått Över dokumentation och uppföljning
En säker läkemedelsprocess Ett teamarbete 1. Identifiering av behov Rätt patient får 9. Omprövning 2. Läkemedel el annan behandling Rätt läkemedel i 8. Uppföljning 3. Val av läkemedel 7. Korrekt information 6. Korrekt läkemedelslista 5. Dokumentation 4. administrering Rätt dos på Rätt sätt vid Rätt tid Äldre och läkemedell Strategi för f r Västra V Götalandsregionen G 2008-2012 2012 Hälso- och sjukvårdsutskottet november 2008 Projektledare, Christina Edward www.vgr.se/lakemedel
Strategi Dokumentation 1. Journalsystem innehåller ett välutvecklat v dokumentationssystem 2. Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vårdenv 3. Läkemedelsberättelser införs påp regionens sjukhus 4. IT-st stöd d utvecklas för f åtkomst till patientens läkemedelsinformation läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, v Apodos, en patient en journal. 5. Patientinformationskortet, Vet du varför r du tar dina läkemedel implementeras
Strategi Ansvar 1. Patienten erbjuds en fast vårdkontaktv 2. Patienten erbjuds en läkare l med samordningsansvar för f r den totala läkemedelsbehandlingen
Strategi Kvalitet Varje patients läkemedelsbehandling l utvärderas och ses över regelbundet (läkemedelsavst kemedelsavstämning) mning) Vad är r LäkemedelsavstL kemedelsavstämning? mning?
Vad är r LäkemedelsavstL kemedelsavstämning? mning? Strategi Kvalitet Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för f ändamålsenlig läkemedelsbehandlingl
ingen enskild åtgärd löser l hela problemet Helhetsgrepp Läkekonst Dokumentation Uppföljning Läkemedelsavstämningmning