Diagnoser i vården En pilotstudie

Diagnoser i vården En pilotstudie Projektrapport Lennart Kanelind Januari 2004 Hässleholms sjukhusorganisation

Hässleholms sjukhusorganisation Box 351 281 25 Hässleholm Lennart Kanelind 0451-86634 Fax 0451-86701 E-post lennart.kanelind@skane.se 2 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Sammanfattning Pilotstudien har syftat till att kartlägga sjukdomsorsak hos ett antal försäkrade och värdera eventuell förskjutning mellan olika diagnosgrupper; att undersöka om det fanns specifika frågeställningar rörande bedömningar och överväganden vid behandling av patienter med problem i rörelseapparaten, utmattningssyndrom, trötthet och liknande symtombilder. Metoden som tillämpas är dels strukturerad intervju och självskattningsformulär, dels fokusgrupp med behandlare. Resultat: I gruppen med försäkrade har 11 personer deltagit varav 7 haft utmattning som sjukskrivningsorsak och 4 smärtproblematik. Det framkommer ur denna begränsade grupp att det förefaller finnas psykisk ohälsa hos de personer som har sjukskrivningsorsak utmattning/trötthet. Ur den fokusgrupp som genomfördes framkom reflektioner om bättre arbetsformer, och sannolikt också bättre vård och behandling för dessa patientgrupper. Det framgår vidare att det kanske finns en önskan att spränga de traditionella ramarna för arbetet eftersom de begränsar möjligheterna att se andra sätt att behandla, avgränsa och differentiera innehåll i vård och behandling riktad direkt mot den enskilda, specifika patienten. Det behövs kunskap som gör det möjligt att differentiera mellan olika patienter, som skenbart ser väldigt lika ut, dvs att arbeta med differentialdiagnostik och inrikta behandlingen mer utifrån den enskilda patientens specifika behov än att erbjuda alla samma form av behandling. Gruppen lyfter fram behovet av teambedömningar, handledning och teamsamarbete kring patienterna som ett sätt att finna bättre resultat för patienten och mera samordnade rehabiliteringsinsatser. Problem med studien är den begränsade gruppen av försäkrade, 11 av planerade 34, samt urvalet. Även när det gäller fokusgrupp är underlaget begränsat. - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 3

Sammanfattning... 3 Inledning... 7 Bakgrund... 8 Projektgruppen... 8 Syfte och frågeställningar... 8 Studiens uppläggning... 9 Metod... 9 I. Försäkrad... 9 Metod... 9 Inklusionskriterier... 9 Urval fördelning över kommuner... 9 Urvalsprincip... 10 Kontakt... 10 Intervju... 10 Självskattningsformulär Frågeformulär... 10 Bearbetning... 11 II. Vårdgivare/behandlare... 11 Metod... 11 Urval... 11 Del II: Försäkrad resultat... 12 Urvalet... 12 Fördelning i kommuner... 12 Könsfördelning och åldersfördelning... 12 Civilstånd... 12 Boendeform... 13 Barn... 13 Arbete anställning... 13 Sjukskrivningsperiod... 13 Sjukskrivningsorsak... 13 Bedömning av symptom... 14 Hälsotillstånd... 14 Egen skattade bedömningar av hälsotillstånd... 14 Egen skattade bedömningar av livskvalitet... 15 Egen skattning av avgörande faktorer för återgång i arbetet... 15 Bedömning av åtgärder som främjat rehabilitering... 16 Upplevelsen av vad som saknats för en rehabilitering... 16 Sjukskrivningsorsak egen bedömning aktuell hälsa... 16 Frågeformulär självskattningsformulär... 17 MSPQ (Modified Somatic Perception Questionnaire) samt HAD (Hospital Anxiety Depression Scale)... 17 SCL-90... 18 General Health Questionnaire GHQ 28... 18 Summering av självskattningsformulärens resultat... 19 Sammanfattning intervju och självskattningsformulär... 20 Diskussion om pilotstudien delen om försäkrad... 20 4 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Del III... 21 FOKUSGRUPP kuratorer i primärvården... 21 Frågeställningar... 21 Tillvägagångssätt... 21 Fokusgrupper resultat... 21 Rekrytering till fokusgruppen... 21 Fokusgruppen bearbetning av materialet... 22 Resultat... 23 Diagnostisk bedömning/upplevda problem... 23 Kommentar... 24 Hur kan diagnostiken förbättras... 25 Kommentar... 26 Hur kan man förbättra rehabiliteringen/ rehabiliteringseffekten... 26 Kommentar... 28 Hur når vi de önskvärda förbättringarna... 28 Kommentar... 31 Om fokusgrupper och deltagandet... 34 Del IV Diskussion... 36 Referenser... 38 Bilagor... 39 Bilaga 1... 39 Ekonomisk redovisning... 39 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 5

6 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Inledning Under en längre period har antalet personer som erhåller ersättning från sjukförsäkringen ökat. Det har skett en kraftig ökning under senare år. Under maj månad 2003 utbetalades ersättning i form av sjukpenning till 349 000 personer.. Av de sjukskrivna i slutet av mars 2003 hade 135 400 varit sjukskrivna i mer än 1 år. Det var 17 000 fler än i mars 2002. Det senare är en ökning med 14,5 procent. Av de långtidssjukskrivna i mars 2003 var 65 procent kvinnor och 35 procent män. Olika former av rehabilitering har stor betydelse i arbetet att minska ohälsan bland personer i arbetsförd ålder. Och inte minst väsentligt är att det sker tidiga insatser, då det finns en relation mellan sjukskrivningens längd och framgångsrik rehabilitering. En viktig del i tidiga insatser är att det sker en hög kvalitativ utredning och bedömning som grund för en realistisk rehabiliteringsplan och att det också sker ett samarbete mellan de olika aktörer som är involverade i rehabiliteringen. Ej sällan finns en positiv förstärkning i att använda yrkesinriktad rehabilitering i en tidig fas av den samlade rehabiliteringsinsatsen. Region Skåne och ohälsotalens utveckling Förändringarna av ohälsotal från 2001 till 2002 enligt Riksförsäkringsverkets statistik visar en fortlöpande uppgång: för Riket totalt från 40,8 till 42,5, för Skåne 38,4 till 40,8; och i Nordöstra Skånes sex kommuner Bromålla från 41,9 till 43,3, Hässleholm 41,1 till 42,8, Kristianstad 40,3 till 42,9, Osby från 42,5 till 46,4, Perstorp 49,1 till 52,5 och Östra Göinge ökade ohälsotalet från 45,4 till 48,2. Under senare år har man också kunnat se en ökning av psykisk ohälsa. Bilden av sjukskrivningsorsakerna har varit att andelen utmattningsdepressioner eller utbrändhet har ökat i förhållande till sjukskrivningsorsaker som kan relateras till problem i rörelseapparaten, smärta i rygg, axlar. I olika årliga en-dagskartläggningar som genomförts av försäkringskassan i Nordöstra Skåne har antalet personer med utbrändhet eller utmattningsdepression ökat. Vid dessa kartläggningar har försäkringskassan inhämtat information om diagnos samt vårdgivare; uppgifter som man vanligen ej har sammanställda.. De största diagnosgrupperna är ortopediska respektive psykiska sjukdomar. De yngre har i mycket högre utsträckning än äldre diagnosen psykiska besvär. Fler kvinnor än män är sjukskrivna. Sjukskrivningarna är ofta långa. Flest sjukskrivs från vårdcentralerna. Företrädare för försäkringskassorna i Nordöstra Skåne hade frågor om förändringar i problematiken för de sjukskrivna, om det var den psykiska ohälsan eller om det var problem i rörelseapparaten som var problem kring den snabba ökningen av sjukskrivningar. - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 7

Bakgrund Företrädare för försäkringskassorna i Nordöstra Skåne hade frågor om förändringar i problematiken för de sjukskrivna, om det var den psykiska ohälsan eller om det var problem i rörelseapparaten som var problem kring den snabba ökningen av sjukskrivningar. Det fanns även ett intresse av att undersöka om det fanns specifika frågeställningar rörande bedömningar och överväganden vid behandling av patienter med problem i rörelseapparaten, utmattningssyndrom, trötthet och liknande symtombilder. Detta är bakgrunden till pilotstudien; finns det en förskjutning mellan olika diagnosgrupper, ökar den psykiska ohälsa och minskar smärtproblematik som orsak till sjukskrivning; finns det potentialer vid diagnostik och behandling av dessa patienter. Projektmedel har beviljats för en pilotstudie i enlighet med projektplan. Pilotstudien har två delar, dels en försäkraddel, som syftar till att via intervjuer kartlägga diagnoser och problemställningar, dels en behandlardel, som syftar till att klarlägga ett antal frågeställningar via fokusgrupper. Projektgruppen Projektgruppen har bestått av Ingalill Rohdin, Hässleholms sjukhusorganisation, Lennart Meyer, Hässleholms sjukhusorganisation, Agneta Sandkvist, Försäkringskassan, Gunilla Persson, Hässleholms sjukhusorganisation, Roger Nihlén, Hässleholms sjukhusorganisation och Lennart Kanelind, projektledare, Hässleholms sjukhusorganisation. Till projektet har också knutits psykologerna Hedvig Lundgren och Lennart Törnquist, som samtalsledare för fokusgrupper och delaktiga i analysen av fokusgrupp. Syfte och frågeställningar Pilotstudiens syfte är att kartlägga sjukdomsorsak hos ett antal försäkrade och värdera eventuell förskjutning mellan olika diagnosgrupper; att undersöka om det fanns specifika frågeställningar rörande bedömningar och överväganden vid behandling av patienter med problem i rörelseapparaten, utmattningssyndrom, trötthet och liknande symtombilder; samt 8 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

att undersöka om uppläggningen av pilotstudien fungerar. Studiens uppläggning Pilotstudien består av två delar: dels en första del (I) som är inriktad på att fånga sjukdomsorsak hos ett antal försäkrade och värdera eventuell förskjutning mellan olika diagnosgrupper med försäkrade; dels en andra del (II) som är inriktad mot vårdgivare/behandlare för att undersöka om det fanns specifika frågeställningar rörande bedömningar och överväganden vid behandling av patienter med problem i rörelseapparaten, utmattningssyndrom, trötthet och liknande symtombilder. Metod I. Försäkrad Metod Strukturerad intervju med den försäkrade samt 4 självskattningsformulär. Intervjun genomförts av psykiater Inklusionskriterier För att den försäkrade skall kunna delta i pilotstudien krävs att samtliga nedanstående kriterier är uppfyllda. 1. Diagnoser/sjukskrivningsorsak a. Utmattningssymptom, trötthet (utmattningsdepression, utbrändhet) b. Smärttillstånd i rörelseapparaten (rygg, axlar och nacke) c. Generaliserat smärtsyndrom d. Fibromyalgi (En av dessa diagnoser/sjukskrivningsorsaker måste finnas) 2. Sjukskrivningsperiod: 3-6 månader 3. Ålder: 25-50 år Urval fördelning över kommuner Kristianstad: 10 personer Hässleholm: 8 personer - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 9

Bromölla: 4 personer Osby: 4 personer Perstorp: 4 personer Östra Göinge: 4 personer Urvalsprincip Handläggare på försäkringskassa erbjuder försäkrad som uppfyller inklusionskriterierna möjlighet att delta i studien. Detta har skett på sådant sätt att handlä g- garen har utdelat informationsmaterial samt intresseanmälan och frankerat svarskuvert, som skickats till kontaktperson. I informationsmaterialet framgår att deltagandet är frivilligt och att ingen återkoppling sker till försäkringskassan. Personen har sedan själv avgjort om intresseanmälan skall inskickas till den kontaktperson som har haft att hantera intresseanmälan. Därefter har vederbörande kontaktats och erbjudits tid för en intervju samt ifyllande av 4 frågeformulär av självskattningskaraktär. Ingen form av informationsutbyte har skett mellan handläggare i Försäkringskassan och projektet. Någon information om antalet personer som fyllt inklusionskriterier samt tackat ja till mottagande av informationsmaterial finns ej. Sannolikt finns en viss diskrepans mellan personer som erbjudits möjligheten att delta och det antal som de facto anmält sitt intresse och deltagit. Kontakt När undertecknad intresseanmälan inkommit, har kontaktperson tagit kontakt med intresserad och gjort överenskommelse om tid för intervju samt besvarade av frågeformulär. Ingen information om identifierbarhet finns i blankett eller kontakt. Intervju En strukturerad intervju med psykiater har genomförts på ca 30-40 minuter där fokus har varit frågor om psykisk ohälsa. Der har också förekommit självskattning av upplevd livskvalitet. I intervjun har avtäckts ett antal bakgrundvariabler av sociodemografisk karaktär, sjukdomsperiod, handläggning och upplevelse av livskvalitet. Självskattningsformulär Frågeformulär I pilotstudien har använts 4 frågeformulär av självskattningskaraktär.. De tre första av dessa används inom DORIS (Diagnostisk och rehabilitering i samverkan), som är en verksamhet inom Hässleholms sjukhusorganisation som är inriktad på smärtpatienter. 10 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Hospital Anxiety Depression Scale, HAD (Wilkinson & Barczak, 1988), som mäter ängslan, ångest och depression; Modified Somatic Perception Questionnaire, MSPQ (Main, 1983), som har ett fokus på psykosomatiska frågeställningar;. General Health Questionnarie 28,GHQ-28, (Goldberg & Hillier, 1979);samt SCL-90 (Fridell et al, 2002). Frågeformulären avtäcker delvis likartade områden. Bearbetning Bearbetning av självskattningsformulären har skett på gruppnivå med beaktande av spridning. II. Vårdgivare/behandlare Metod Fokusgrupp om 2 x 45 minuter med kuratorer och allmänläkare, där fokus är specifika frågeställningar rörande bedömningar och överväganden vid behandling av patienter med problem i rörelseapparaten, utmattningssyndrom, trötthet och liknande symtombilder. Två samtalsledare i gruppen. Dokumentation av gruppens diskussioner sker via bandupptagning och därefter kodas och analyseras materialet och struktureras i teman. Metodiken och problematiken med metoden finns beskriven i Fern, 2001, och Wibeck, 2000. Urval Skriftlig inbjudan ställd till kuratorer och läkare vid samtliga vårdcentraler i Nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt. Inbjudan riktad till grupper och ej ind ividuellt. Se inledningen till del II som ytterligare beskriver metod, tillvägagångssätt samt rekryteringsförfarande (sid 20 ff). - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 11

Del II: Försäkrad resultat Här följer en sammanställning av intervju samt självskattningsformulär med en grupp försäkrade. Urvalet Fördelning i kommuner Tabell 1. Fördelning kommuner. Kommun FK Antal Procent Planerat Avvikelse Bromölla 3 27 4 1 Hässleholm 7 64 8 1 Kristianstad 1 9 10 9 Osby 0 0 4 4 Perstorp 0 0 4 4 Östra Göinge 0 0 4 4 Merparten av personerna i piloten kommer från Hässleholms kommun, där 7 personer deltagit mot planerade 8. När det gäller Bromölla kommun har 3 personer av planerade 4 deltagit. Från de övriga kommunerna finns inga deltagande personer, bortsett från 1 person från Kristianstads kommun. Könsfördelning och åldersfördelning Piloten har omfattat 11 personer, varav 8 kvinnor och 3 män, i ålder från 32 till 58 år, med en tydlig skillnad i ålder fördelat på kön.. Männen är i ålder 51-58 år, medan kvinnorna har en ålder mellan 32-44 år. Medelåldern är 42 år och medianålder är 41 år. För kvinnorna är medianen 38 år och för männen 54 år. Männen borde inte ingå i pilotstudien, eftersom ett inklusionskriterium var ålder 25-50 år. Civilstånd Tabell 2. Civilstånd Civilstånd Kvinna Man Totals Gift 4 0 4 Sambo 1 2 3 Ogift ensam 3 1 4 Hela gruppen 8 3 11 12 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Boendeform Av studiens 11 personer bör 9 bor i egen villa, medan en har egen gård och en bor i lägenhet. Barn 7 av 11 har 2 barn, och 3 saknar barn och en har 3 barn.. 4 av 11 har 2 hemmavarande barn, 4 av 11 har inga hemmavarande barn. 3 av 11 har 1 hemmavarande barn. Arbete anställning 9 av 11 har en anställning, medan 2 av 11 har A-kassa. 10 av 11 har en kvalificerad yrkesutbildning och 7 av 11 har ett arbete som kräver professionell utbildning och 2 av 11 har ett arbete som kräver en kvalificerad yrkesutbildning. Sjukskrivningsperiod Tabell 3. Sjukskrivingsperiod Sjukskrivningsperiod Antal Procent 3<6 månader 5 46 6<12 månader 4 36 12 månader eller mera 2 18 Av studiens 11 personer har 5 varit sjukskrivna 6 månader eller mindre. Dessa 5 personer uppfyller inklusionskriteriet om sjukskrivningsperiod, vilket de 6 andra ej gör, eftersom man varit sjukskrivna mer än 6 månader. Sjukskrivningsorsak Tabell 4, Sjukskrivingsorsak Orsak Antal Procent Utmattning 7 64 Smärta 3 27 Smärta fibromyalgi 1 9 7 av 11 uppger att sjukskrivningsorsaken är utmattning/trötthet, medan 4 har en smärtproblematik. - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 13

Bedömning av symptom Intervjuerna har inneburit en bedömning av ett antal symptom, som har värderats utifrån 13 grupper för psykiatriska symptomgrupperingar Diagram 1. Symptombedömning Diagnosgruppering 6 5 4 3 2 1 0 Utmattning smärta Övriga förstämningssynd rom Ångestsyndrom Maladaptiva Somtaforma Ingen id 7 av 11 uppvisade symptom som kunde betyda förekomst av Övriga förstämningssyndrom och ångestsyndrom. Maladaptiva stressreaktioner skattades hos 3 av 7 personer med utmattning/trötthet som sjukskrivningsorsak. 8 av 10 personer uppvisade symptom som kunde skattas i mer än ett av angivna syndrom. 1 av 11 saknade helt tecken på psykiska symptom.. Hälsotillstånd Egen skattade bedömningar av hälsotillstånd Fråga: Hur dåligt bedömer du att ditt hälsotillstånd är på en skala 0-100 (sämsta tänkbara bästa tänkbara tillstånd) Tabell 5. Egenskattad bedömning av hälsotillstånd Hälsotillstånd Antal Medelvärde Median Minimum Maximum Std.Dev. 11 54,1 50,0 35,0 75,0 15,5 14 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Egen skattade bedömningar av livskvalitet Fråga: Hur upplever du din livskvalitet för närvarande senaste veckan (skala 1-7) Tabell 6. Egenskattad bedömning av livskvalitet Antal Medelvärde Median Minimum Maximum Std.Dev. 11 3,3 3,0 2,0 6,0 1,1 Som grupp har de 11 personerna en relativt låg skattning av upplevd livskvalitet samt av det egna hälsotillståndet. Egen skattning av avgörande faktorer för återgång i arbetet Fråga: Vilka faktorer anser du har varit avgörande för din arbetsåtergång. Om du inte återvänt ännu, vilka faktorer anser du vara avgörande för att du skulle kunna börja arbeta. Tabell: 7. Faktorer av avgörande betydelse för återgång i arbete Faktor Antal % 1Symptomen och besvären 9/11 82% minskar 1Får effektiv behandling (av 9/11 82 % läkare, sjukgymnast, psykolog, kiropraktiker, naprapat eller någon annan vårdgivare) 3Får arbeta kortare tid 8/11 73% 3. Arbetsgivarens hjälp och engagemang 8/11 73% 3 Arbetskamraternas stöd och 8/11 73% uppmuntran 6. Försäkringskassans hjälp och 711 64% engagemang 6Min egen vilja att börja arbeta 7/11 64% igen 8Får yrkesinriktad träning 6/11 55% 9Får annat arbete/andra arbetsuppgifter 5/11 46 % 10Företagshälsovårdens stöd 4/11 36% och uppmuntran 10 Fackets hjälp och engagemang 4/11 36% 10Har inte råd att vara sjukskriven 4/11 36% 13. Förändringar i mina tidigare arbetsuppgifter 1/11 9% - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 15

9 av 11 anger att de två faktorer som är mest avgörande för återgången till arbete är att Symptomen och besvären minskar samt att man Får effektiv behandling (av läkare, sjukgymnast, psykolog, kiropraktiker, naprapat eller någon annan vårdgivare). Bedömning av åtgärder som främjat rehabilitering Fråga: Vilken åtgärd tycker Du har hjälpt enskilt bäst i Din rehabilitering? Medicinsk behandling Vara ifrån arbetsmiljön. Kroppskännedom Sjukgymnastik och egen motion. Sjukgymnastik Psykoterapi Smärtkliniken Vila Arbetsavlastningen Distriktsvården, tagen på allvar Psykolog, basal kroppskännedom Upplevelsen av vad som saknats för en rehabilitering Fråga: Har Du saknat något som Du tror skulle ha kunnat hjälpa Dig tillbaka till arbetslivet? Tog lång tid innan försäkrad kom till psykiatrin. Bedömdes som depression. Skulle önska att insatserna var mera samlande, ej så splittrade. Tack vare företagshälsovården tidigare kontakt med Vårdcentral. Smärtkliniken Hjälp med arbetet Bättre koordination mellan kurator och primärvårdsläkare. Träffa andra i motsvarande situation; ej känna sig utanför. Sjukskrivningsorsak egen bedömning aktuell hälsa Tabell 8. Sjukskrivningsorsak egen bedömning aktuell hälsa ganska varken eller ganska bra Totals dålig utmattning 2 1 4 7 smärta 2 1 1 4 All Grps 4 2 5 11 5 av 11 värderar den egna hälsan just nu som ganska bra, medan 4 av 11 värderar den egna hälsan som ganska dålig. Det finns skillnader mellan personer med olika sjukskrivningsorsak.. 16 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Frågeformulär självskattningsformulär MSPQ (Modified Somatic Perception Questionnaire) samt HAD (Hospital Anxiety Depression Scale) Diagram 2. Resultat MSPQ och HAD Grupp 34 33 32 31 30 14 MSPQ HAD-D HAD-A 13 12 35 11 10 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 MSPQ Modified Somatic Perception Questionnaire (Main, 1983),, är ett självskattningsformulär som mäter psykosomatiska besvär. HAD Hospital Anxiety Depression Scale (Wilkinson & Barczak, 1988) är ett självskattningsformulär som mäter ångest/ängslan (HAD-A) och depressivitet (HAD-D). Skalorna har fyra svarsalternativ 0-3. O anger att symptom saknas, 1 anger att det finns smärre symptom. Ju högre värde desto mera symptom.. - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 17

Diagrammet visar att som grupp finns det symptom av klinisk valör när det gäller ångest/ängslan (1,6), medan det på de andra skalorna finns vissa smärre symptom, men dock ej av klinisk valör. Diagrammet visar också att det finns stora individuella skillnader inom gruppen. SCL-90 SCL-90 är ett självskattningsinstrument som är avsett att mäta psykiskt hälsotillstånd avgränsat till veckan närmast före mätningen. Skalan har fem skalsteg (0-4), där 0=inte alls och 4=väldigt mycket. (Fridell et al, 2002) Diagram 3. Resultat SCL-90 PS PT FÅ F Å D IP OK S 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 SCL-90 visar på variabler om somatisering, ångest, depression och obsessionkompulsion som varierar mellan lite grann och måttliga symptom. Även här finns stora individuella skillnader. General Health Questionnaire GHQ 28 General Health Questionnaire GHQ 28 är en självskattningsskala som har fyra svarsalternativ på 28 frågor som mäter symptom, som somatiska symptom, ångest och sömnsvårigheter, social dysfunktion och depression. Skalan har fyra subskalor a. somatiska symptom, b,. ångest och sömnsvårigheter, c. social dysfunktion samt d. allvarlig depression. Vid en dikotomisering av skalan (0,0, 1,1) med en maxpoäng på 28, visade det sig att cutting score 4/5 väl överensstäm- 18 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

de med cases/non-cases ; dvs GHQ-poäng 0-5 tyder på god hälsa, medan poäng >5 kan tyda på psykisk eller psykosomatisk sjuklighet. (Goldberg & Hillier, 1979) Diagram 4. Resultat GHQ 28. GHQ 28 Allvarlig depression Social dysfunktion Ångest/sömnsvårigheter Somatiska symptom 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 GHQ-28 visar att som grupp finns det tecken på vissa problem när det gäller social funktion, ångest och sömnsvårigheter samt somatiska symptom, men som grupp är tecknen på allvarlig depression inte sjukdomsindikerande för gruppen. Summering av självskattningsformulärens resultat MSPQ visar på smärre psykosomatisk problem. HAD visar att som grupp finns det symptom av klinisk valör när det gäller ångest/ängslan (1,6), medan det på de andra skalorna finns vissa smärre symptom, men dock ej av klinisk valör. SCL-90 visar på variabler om somatisering, ångest, depression och obsessionkompulsion som varierar mellan lite grann och måttliga symptom. Även här finns stora individuella skillnader. GHQ-28 visar att som grupp finns det tecken på vissa problem när det gäller social funktion, ångest och sömnsvårigheter samt somatiska symptom, men som grupp är tecknen på allvarlig depression inte sjukdomsindikerande för gruppen - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 19

På gruppnivå finns det endast smärre symptom, men ej några resultat som tyder på att det skulle föreligga några uttalade svårigheter. Den mest genomgående tendensen i samtliga självskattningsformulär är att det finns tecken på symptom men att det för gruppen i dess helhet främst är kring ångest/ängslan samt i någon mån kring somatisering om det finns symptom som ligger något över det som kan definieras som smärre symptom. Det finns stora individuella skillnader inom gruppen. Sammanfattning intervju och självskattningsformulär Bedömningen efter intervjuer visar att merparten av de intervjuade personerna uppvisar symptom som kan indikera att det finns förstämningssyndrom och ångestsyndrom hos de flesta personerna med utmattnings- och trötthetssymptom. 7 av 11 uppvisade symptom som kunde betyda förekomst av Övriga förstämningssyndrom och ångestsyndrom. Maladaptiva stresssreaktioner skattades hos 3 av 7 personer med utmattning/trötthet som sjukskrivningsorsak. 8 av 10 personer uppvisade symptom som kunde skattas i mer än ett av angivna syndrom. 1 av 11 saknade helt tecken på psykiska symptom.. Självskattningsformulären indikerar förekomst av ångest och ängslan samt viss somatisering, och mindre tydlig indikation på förstämning. Diskussion om pilotstudien delen om försäkrad Avsikten med denna pilotstudie var att kartlägga sjukdomsorsak hos ett antal försäkrade och värdera eventuell förskjutning mellan olika diagnosgrupper. Den metod som har använts är en strukturerad intervju med en kvalitativ bedömning samt självskattningsformulär. Antalet personer i pilotstudien är alltför begränsat för att kunna besvara frågeställningar om förskjutningar mellan diagnosgrupper. Det som framkommer ur denna begränsade grupp av personer är att det förefaller finns grund för psykisk ohälsa hos de personer som har sjukskrivningsorsak utmattning/trötthet. 20 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Del III Av Lennart Kanelind, Hedvig Lundgren och Lennart Törnquist FOKUSGRUPP kuratorer i primärvården Som framgår av inledningen till denna rapport består pilotstudien av två delar, varav en del är inriktad på vårdgivarnas bedömningar och överväganden vid behandling av patienter med problem i rörelseapparaten, utmattningssyndrom, trötthet och liknande symtombilder. I denna andra del av pilotstudien har fokusgrupper använts som metod. Frågeställningar Fokusgruppens frågeställningar har varit vilka diagnostiska överväganden som görs för patienter med problem i rörelseapparaten, utmattningssyndrom, trötthet och liknande symtombilder, om rehabiliteringseffekten eventuellt kan förbättras och hur man inom Primärvården kan lösa eventuellt upplevda problem i samband med behandling av dessa tillstånd. Tillvägagångssätt Den metod som använts är att samla kuratorer och primärvårdsläkare i fokusgrupper där varje grupp består av 4-6 personer. Inbjudan, riktad till primärvårdens läkare och kuratorer skickades till samtliga vårdcentraler i Nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt. I inbjudan framgår vilket tema fokusgruppen har samt på vems initiativ samtalen genomförs. (Se bilaga 1). Som samtalsledare för grupperna finns två psykologer och dessutom närvarar projektledaren som observatör. Fokusgrupper resultat Rekrytering till fokusgruppen Vid rekryteringen av deltagare gjordes ett medvetet val att rikta den inbjudan som skickades ut, till yrkesgrupper och inte till enskilda personer. Det berodde på att det fanns en önskan att få deltagare med behov eller intresse att diskutera de specifika frågeställningarna; det vill säga befattningshavarna skulle göra ett personligt, aktivt val och prioritera deltagande i fokusgruppen. Inbjudan/erbjudandet gick således ut till yrkesgrupperna men däremot skickades inte personliga inbjudningar till var och en. I inbjudan framgick fokusgruppens tema samt på vems initiativ samtalen genomfördes. (se bilaga 4). Kuratorsgrup- - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 21

pen tog kontakt med projektgruppen och den skriftliga informationen kompletterades med en muntlig presentation av projektet. I ett senare skede skickas förnyad skriftlig inbjudan till läkarna och kuratorerna på vårdcentralerna. Enligt den ursprungliga planeringen ämnade vi genomföra tre eller fyra separata fokusgrupper; Det skulle vara minst en grupp vardera av intresserade läkare och kuratorer från vårdcentralerna. Vi hade också en diskussion om hur mycket nytt material som skulle vinnas om man kompletterade de renodlade yrkesgrupperna med en blandad grupp; det vill säga att läkare och kuratorer tillsammans diskuterade utifrån sina skilda infallsvinklar. Trots avsevärda ansträngningar att samla grupper har den ursprungliga planeringen inte kunnat följas. Av de planerade tre eller fyra gruppsamtalen har enbart en fokusgrupp genomförts. I den deltog en mindre grupp kuratorer. Fem läkare, varav merparten kvinnor, anmälde sitt intresse för att delta i en fokusgrupp men de drog sig ur eftersom de inte kunde närvara vid någon av de erbjudna tiderna. Utöver de kuratorer som ingick i fokusgruppen hade ytterligare ett par kuratorer anmält sig, men det gick inte att finna tider som passade samtliga. Av samma orsak kunde inte en gemensam grupp med läkare och kuratorer skapas, trots att det fanns intresse. Således har endast en fokusgrupp med kuratorer kunnat genomföras. Eftersom inte personligt ställda inbjudningar sänts ut kan man inte beräkna det procentuella bortfallet. Samtalsledarna var två psykologer anställda vid psykiatriska kliniken inom Hässleholms sjukhusorganisation. Den fokusgrupp som genomfördes sammanträffade i psykiatriska klinikens lokaler i Kristianstad och deltagarna fick innan samtalet påbörjades information om samtalsledarnas profession. Tillvägagångssätt Fokusgruppen leddes av två samtalsledare och projektledaren deltog som observatör. Samtalet dokumenterades genom bandinspelning och såväl samtalsledarna som projektledaren förde anteckningar. Diskussionen sträckte sig över 2 x 45 minuter. Fokusgruppen bearbetning av materialet Utskrift av materialet har individuellt kodats av samtalsledarna och projektledaren. Materialet har grupperats efter fem variabler: I. Diagnostisk bedömning/upplevda problem II. Hur kan diagnostiken förbättras III. Hur kan rehabiliteringen/rehabiliteringseffekten förbättras IV Hur uppnås det önskade V Bifynd 22 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Resultat Diagnostisk bedömning/upplevda problem Kuratorernas uppfattning är att de flesta patienter får kontakt med läkare kort tid efter insjuknandet. Det man kan se att det går flera år tillbaks med olika symtom, men att man inte tagit det på allvar. Det är folk som skulle varit sjukskrivna för länge sedan..nån utlösande händelse som gör att kraften tar slut. Att det blir mer akut. I de flesta fall gör en primärvårdsläkare den första bedömningen. De som söker för fysiska symtom erbjuds i första hand en somatisk undersökning. Patienten har oftast korta sjukskrivningar utan återbesökstid. det är nåt som stressar dom. Deltagarna i fokusgruppen uttrycker att det finns många oklarheter och tveksamheter om hur och på vilka grunder diagnos sätts. det där kroniskt smärtsyndrom.var har de människorna tagit vägen? Har de blivit utmattningsdepressioner eller.? Alltså jag tror det är diagnoser lite beroende på betraktaren. Jag tror det kanske hänger ihop med de här medicinerna. Men egentligen tycker jag som kurator att det spelar stor roll egentligen, alltså i själva arbetet om det är en människa som mår dåligt på grund av en kronisk smärta eller känner sig helt slut på grund av något på arbetet. Man presenterar hur olika perspektiv kolliderar i arbetet kring patienten. Problem är att läkare från olika håll är inkopplade; läkare från företagshälsovården och primärvårdsläkaren. Exempelvis kan en patient ha kontakt med flera läkare från olika verksamheter; En kan medverka i att upprätta rehabiliteringsplan och en annan ansvarar för sjukskrivning. Det ställer till jättemycket för människor. Kuratorerna uppfattar att nu uppmärksammas hur stor betydelse psykosociala problem har för somatiska sjukdomstillstånd. Trots det har patienterna varit sjukskrivna ganska länge innan kuratorn kopplas in. Kuratorerna presenterar också sin egen syn på arbetet: det här med livsproblem och frågor som rör hela livssituationen Det är faktiskt något som vi jobbar med. Hör det till sjukvården? Jag skulle tro, förut när du sa att det var smärttillstånd och besvär från rörelseapparaten, att om det också var någon form av psykisk ohälsa so kom det inte med Det är ju inte ovanligt att de som har värkproblematik också är nedstämda. Det är vanligt till och med. - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 23

När kuratorerna börjar diskutera diagnostik är en gemensam utgångspunkt att det är väsentligt att initialt genomföra en noggrann somatisk utredning för att fastställa eller utesluta somatisk grund till de symtom patienten uppvisar. Det framgår att det inte finns någon gemensam eller enhetlig rutin vare sig mellan de olika vårdcentralerna eller inom dem. Det medför att deras egen medverkan och delaktighet blir helt avhängig de olika läkarnas önskemål och inställning. Kuratorerna beskriver att alla patienter först träffar läkare som initierar den utredning som ligger till grund för diagnosen. Eftersom de inte alltid vet hur länge läkaren haft kontakt med en patient innan de själva kopplas in är det svårt för dem att ha någon uppfattning om hur många besök som krävs innan en diagnos ställs. De utgår ifrån att desto fler skilda symtom en patient uppger desto noggrannare och mer omfattande blir utredningsfasen. Kuratorerna förefaller inte uppfatta några tydliga gränser mellan de fyra aktuella diagnosgrupperna. Det framgår att de närmast ifrågasätter diagnoserna; Exe m- pelvis framförs tanken att man kanske bytt namn på symtomgrupper som tid i- gare gick under annan beteckning. Det upplevs att patienter med utmattningsdepression oftast söker för någon fysisk åkomma och eftersom de har begränsad kontakt med den emotionella, psykiska sidan av sina problem fokuserar de på kroppen istället. Gruppen är överens om att patienterna oftast söker för värkproblematik och att läkarna koncentrerar sig på att behandla den. Det framkommer också att de har uppfattningen att om en patient söker för både värk och psykisk ohälsa så redovisas endast värken på sjukintyget. Kuratorerna betonar läkarnas betydelse för diagnostik snarare än sin egen. Men de verkar ändå anse att den livslinje några av dem gör tillsammans med patienten kan ha betydelse. Bland annat kan den uppenbara eller tydliggöra bakomliggande trauma som orsakat det lidande söker hjälp för. Kommentar Diskussionen om diagnos och diagnosbedömning är mycket otydlig och två olika skäl kan utgöra grunden: ovilligheten att kritiskt diskutera primärvårdsläkarnas metodologiska arbetssätt, samt oklarheter som kan bero att skilda perspektiv (paradigm), det sociala respektive och det medicinska, kolliderar med varandra istället för att samverka. Det kan både bero på att vårdprofessionerna är organiserade traditionellt hierarkiskt och på det dominerande medicinska perspektivet på patienternas lidande. 24 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Hur kan diagnostiken förbättras Kuratorerna lyfter fram hur medicinska och psykosociala aspekter samverkar och kan tydliggöras. Fast dessa med utmattningsdepression, så har dom begränsad kontakt med den emotionella, psykiska, så det blir mer att fokusera på kroppen, kroppsliga. När man sen penetrera, gör upp en livslinje så blir det ju så uppenbart att det är ganska mycket under en kort eller längre tid. En grupp är inriktade på att det är nåt kroppsligt dom kommer för. Dom är inte så intresserade att titta på vad i den närmsta livsmiljön som kan spela roll. Det behövs mer läkartid för en optimal bedömning. Doktorerna tycker själv att dom har för lite tid. Patienterna har mer tid hos oss. Samarbetande olika professioner behöver kunskap om varandras kompetens. Så dom (läkarna) har heller inte vetat vad vi kunde hjälpa till med och hur dom skulle utnyttja oss. Därför verkar det oklart hur läkarna gör sin selektering för remiss till kurator. Det är ingen som kommer till en kurator bara på grund av en smärta. Då går man ju till andra. Smärtan är ju för knippad med nåt psykosocialt. Annars skickar man inte remiss till kuratorn. Diagnostik och behandling förefaller delvis utgå från en trial-and-error metodik. när en patient har smärta och får behandling med mediciner och sjukgymnast och det inte blir bättre då kan kuratorsbedömning bli aktuell. Då gör man en psykosocial utredning om den här smärtan kan hänga samman med livet i övrigt. Det tycks vanligt att den inledande medicinska bedömningen inte uppmärksammar patientens helhetsupplevelse av sin problematik.(vilket innebär att väsentliga frågor således inte blivit ställda.) Vad som är läkarens frågeställning och vad som är patientens kan vara olika. Och ofta är patienterna motiverade också. Jag skulle tro, förut när du sa att det var smärttillstånd och besvär från rörelseapparaten att om det också var någon form av psykisk ohälsa så kom den inte med Förstår du? Utan det var värkproblematiken. man kan ha gått med värk Väldigt länge, men den dan det kärvar på jobbet, då rinner det över alltså. Då kommer jag med min onda rygg fast det egentligen är ett arbetsplatsproblem För att patienterna så snabbt som möjligt skall få optimal behandling anser kuratorerna att man primärt bör göra tvärprofessionella utredningar/bedömningar. Det är ett sätt att nå dom här patienterna som har en sammansatt problematik betydligt tidigare. Och man sorterar bort dom som enbart kanske behöver vidare för vad det nu är, ortopeden, reumatologen. Det är inte ovanligt att de som har värkproblematik också är nedstämda. Det är vanligt till och med. Men jag tror egentligen aldrig tidigare det varit så stort fokus på hur stor roll de psykosociala problemen spelar för sjukdomstillstånd, för uppkomst av sjukdomstillstånd som det är nu. I gruppen väcks också frågan om diagnoserna ställs på grundlag av adekvat bedömning och utredning eller om den styrs av aktuell, modern farmaka. - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 25

. För tidigare fanns det där kroniskt smärtsyndrom med det har liksom fallit nu Har de blivit utmattningsdepressioner.? Alltså jag tror det är diagnoser lite beroende på betraktaren. Jag tror det kanske hänger ihop med de här medicinerna. Kuratorerna är överens om att det här är tunga patientgrupper och då syftar de på samtliga fyra nämnda diagnosgrupper. Under samtalet här gör de alltså ingen åtskillnad mellan dem. Kuratorerna betonar och återkommer till vikten av att börja med en noggrann somatisk utredning, inte minst därför att patienten måste bli trygg i vetskap om att ingen allvarlig somatisk sjukdom föreligger. Samt i- digt framgår att kuratorerna tror de skulle behöva bli inkopplade på patienten tidigare för att kunna påbörja sin kartläggning och behandling så snart som möjligt. De tror att diagnostiken skulle förbättras om man övergick till teambedömningar, det vill säga patienten träffar flera olika professioner ( här nämns läkare, kuratorer, sjukgymnast och arbetsterapeut) som sedan gemensamt ställer diagnos och arbetar fram förslag till vårdplan och behandling. Gruppen tror att det skulle ge säkrare diagnoser och därmed innebär det en trygghet för patie n- ten. Nu tvingas läkaren ställa sin efter mycket korta möten med patienten och viktig bakgrundsinformation kommer fram först under kuratorssamtalen när utrednings- och diagnosfasen övergått i behandling. Kommentar Det finns skäl att problematisera diagnosticeringsprocessen. Det framgår att medicinska och psykosociala aspekter samverkar men att det behöver tydliggöras ytterligare. Patientens helhetsupplevelse av sin problematik kan väsentligen vara vägledande om alla frågor ställs. Det skulle vara värdefullt med en initial tvärprofessionell bedömning/utredning så att optimal behandlingsinsats kan komma igång tidigt för patienten. Nu tycks behandlingsinsatserna följa en trialand-error metodik; Det märks exempelvis på att patienten får korta men upprepade sjukskrivningar. Den strategi som används förlänger patientens rehabilitering och sjukskrivning. Hur kan man förbättra rehabiliteringen/ rehabiliteringseffekten Kuratorerna beskriver att idag har läkarna har en central men ensam position. De önskar istället tvärprofessionella team. Därmed skulle man slippa dagens system med ett remissförfarande inom vårdcentralens egen verksamhet. Teamet är viktigt när det gäller de här diagnoserna. En slags mottagningsgrupp kan man kalla det för. Och då faller det bort att läkaren skickar remiss, för då gör man en gemensambedömning. Jag tror att doktorerna inte känner sig lika ensamma i sin yrkes, att dom vill dela med sig. Och kunskap om behandlingen kan behöva olika saker. 26 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Tvärprofessionella team ska bestå av: framförallt läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska och kurator. Gruppen är överens om att ett mer jämställt, professionellt samarbete behövs inom primärvården. Läkare är uppfostrade så att de ska klara av allting och kravet på sjukskrivningar ligger som ett ok över dem. Det är väl en organisations fråga också en attitydförändring, ett annorlunda arbetssätt. Kuratorerna tror att det kan vara svårt att genomföra en sådan förändring. Efter att ha varit på en sådan här FOU-dag också, så hade vi väl tydligt en strategi för handläggning av de här patienterna med det är inte så många läkare på sådana dagar. Däremot utgår gruppen ifrån att patienterna är positivt inställda till att se sina symtom utifrån ett psykosocialt perspektiv på sin. Det har blivit mkt mer öppet, patienter idag vill ha samtal, vill öppna sig om sitt liv. Dom läser i media om hur kroppen och själen samverkar. Eftersom patienterna uppges ha svårt att få kontakt med sin läkare skulle den professionella teamsamverkan underlätta samarbetet för och med patienten. Jag skulle se det som ett ideal att man kunde ha små team runt patienten. Att de inte får återbesökstider hos sina läkare och kanske ibland för korta sjukskrivningar och de får jaga sin läkare. Just det här med teamet och planering och så.. Så tror jag att de är nöjda, de som får möjlighet till detta. Alla som är involverade i en patients rehabilitering skulle tjäna på att denne gjordes till en aktiv medarbetare i sin vårdplanering. Om man frågar patienterna tror jag att många skulle säga att de får motsägelsefulla budskap, att de känner sig otrygga och osäkra om vad som skall hända. Det är ju det man vinner med att ha de här teamsamverkan möten med patienterna när man gör upp de här behandlingsplanerna Hur samarbetet ser ut mellan primärvårdens aktörer speglas som parallellprocesser i samarbetet med patienterna och med andra vårdaktörer. Företagshälsovården sjukskriver ju oftast inte, den läkaren, men samtidigt är det ju de som lägger upp rehabiliteringsplanen. För läkaren på vårdcentralen sjukskriver. Så sitter vi, naturligtvis först patienten, men också vi på sätt och vis emellan. vi har ju inget mandat att göra nånting som Försäkringskassan och arbetsgivaren. Vi kan bara vara med. Den gemensamma uppfattningen är att när de medicinska utredningarna är genomförda lämnar läkarna över ansvaret för patienten. Kuratorn får på egen hand stå för, eller åtminstone samordna den fortsatta behandlingen. De uppfattar också själva att de har mest kunskap om patienternas behov. Det beskrivs att i behandlingen är det viktigast att ge patienterna stöd. Kuratorerna är emellertid överens om de idag saknar tid för att kunna fylla patienternas stora behov. Kuratorerna är eniga om att det här är patienter som behöver mycket långa vårdtider. Det framkommer att deras egen kontakt med patienterna kan sträcka sig till över ett år, även om den inte är lika tät hela tiden. Deras uppfattning är att - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 27

patienterna behöver bli sjukskrivna i betydligt längre, sammanhållna perioder än vad de vanligtvis erbjuds av läkarna. Kuratorerna talar om brist på kommunikation mellan de olika parter som egentligen skall samverka i patienternas rehabilitering. De har alla mycket erfarenhet av att det leder till en onödigt lång rehabiliteringsprocess och att patienterna får motsägelsefulla budskap. De saknar också stöd och möjlighet till konsultationer från olika specialistkliniker inte minst psykiatrin. Gruppen tar också upp en annan orsak som bidrar till att göra behandlings- och rehabiliteringsprocessen mer seg och utdragen än nödvändigt; Eftersom kuratorerna på vårdcentralerna inte får fatta egna beslut måste de ständigt avvakta andras beslut. När det exempelvis gäller samverkan med vårdgrannar saknas någon som skall ta initiativ och börja organisera Kommentar På vårdcentralerna tycks förbättring och förändring både vara en organisationsoch attitydfråga; Det vill säga den berör både struktur och värderingar. Patie n- terna antas välkomna att det medicinska perspektivet kompletteras med ett psykosocialt. En tvärprofessionell teamsamverkan kan underlätta samarbetet kring och direkt med patienten. Alla som ingår i arbetet med en patient skulle tjäna på att denne blir en aktiv medarbetare i sin egen vårdplanering. Men förändringen verkar svår att genomföra. Läkarna har en central och ensam position men de medverkar sällan vid gemensamma FoU- dagar. Patienterna kan ha svårt för att få kontakt med sina läkare. Hur samarbetet ser ut mellan primärvårdens aktörer speglas som parallellprocesser i samarbetet med patienterna och med andra vårdaktörer(inkl Försäkringskassans och arbetsgivarnas rehabiliteringsansvar ). Hur når vi de önskvärda förbättringarna Kuratorerna anser att det behövs en allmän, gemensam modell som bland annat ger snabbare uppföljning från läkaren efter första besöket. En del bestämmer telefon tid med sin patient om en vecka för att höra hur det är. Det finns ingen linje, inget särskilt förhållningssätt, det är väldigt olika. Kuratorerna är överens om att det behövs en ny organisering för utredning och behandling av patienter med de här diagnoserna, reellt teamarbete och tid avsatt för att implementera denna förändring. Alltså vi behöver tider att avsätta till detta ja. Och det gäller väl alla yrkeskategorier. Och då faller det bort att läkaren skickar remiss, för då gör man en gemensam bedömning. De tänker att en lämplig modell är en tvärprofessionell bedömningsgrupp. Det blir ju mer en bredare bedömning. En slags mottagningsgrupp kan man kalla det för. Innan dröjde det länge innan vi fick dom här remisserna och den behandling dom hade fått var sjukskrivning och medicin. Men sen satt dom hemma och mådde jättedåligt. Så dom tyckte det var fantastiskt sen när man kopplade in olika, att dom kände att nu hände det något. 28 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind

Hinder för förändring uppges vara svårigheter att få tillstånd kontakt mellan olika befattningshavare/professioner och tidsbrist hos läkarna. Det finns ett ömsesidigt kontaktbehov mellan handläggarna liksom mellan läkarna och patie n- terna, men det förhindras av ett paradoxalt verkande ekorrhjul. Det är ju bara att konstatera att det är ju inte möjligt att ringa varandra.. dessa möten ligger ju oftast på oss kuratorer att få ihop en mötestid som passar alla. De (pat.) får ju själv jaga läkaren. Ibland går jag in. Man är snäll och hjälper till och försöker ordna en tid..man kan inte hålla på så heller. Att de inte får återbesökstider hos sina läkare och kanske ibland för korta sjukskrivningar och de får jaga sina läkare. Samtidigt föreligger: Alltså många läkare är jätterädda för långa sjukskrivningstider. Många känner sig jagade av Försäkringskassan, Om man frågar pat. tror jag många skulle säga att de får motsägelsefulla budskap, att de känner sig otrygga och osäkra om vad som ska hända. Vad skulle patienterna tycka? Just det här med teamet och planering och så Så tror jag de är nöjda, de som får möjlighet till detta. Gruppen anger olika möjligheter att utveckla rehabiliteringsarbetet, bland annat gemensam handledning. De tar också upp att kontakttillfällena i teamet är en utvecklinspotential i sig. Man skulle önska att fler personalgrupper gick i handledning just i teamet där har man möjligheter att ha dialog med varandra. Med de här teamen vi har. Det är ju inte bara för att vi ska komma fram till individuella behandlingsplaner utan också att vi ska utvecklas tillsammans. Jag tror att teamhandledning gör jättemycket.. tillsammans får någon gemensam gruppsyn.. Kuratorerna är överens om att alla de som ingår i arbetet med en patient behöver bli bättre på att samverka. Det behövs också en modell för hur samarbetet mellan patient - Primärvård Försäkringskassa Företagshälsovård och arbetsgivare skall se ut...om man frågar patienterna tror jag många skulle säga att de får motsägelsefulla budskap, att de känner sig otrygga och osäkra om vad som ska hända. Läkaren på Företagshälsovården och läkaren på Vårdcentralen.Det ställer till jättemycket för människor. Företagshälsovården sjukskriver ju oftast inte, den läkaren, men samtidigt är det ju de som lägger upp rehabplanen För läkaren på Vårdcentralen sjukskriver. Så sitter vi, naturligtvis först patienten, men också vi på sätt och vis emellan. Det är precis likadant när Försäkringskassan lägger ut ett ärende på någon rehabenhet där man utreder och gör fina och så skjutsar man ut det igen. men nu köper de tjänster olika rehabresurser, och när de köper det så lägger de ut ansvaret.. Men det viktiga är ju att vi har kommunikation med varandra Vi har ju en viktig roll fortfarande på olika ställen Att sjukvården är med då. Det är bra och träffas och.. Liksom, vem ska göra vad.. Så det inte blir en person som alltid får eller tar.. Vi försöker ju driva och stöta på och så men vi har ju inget mandat att göra nånting som Försäkringskassan och arbetsgivaren. Vi kan bara vara med. Gruppens förslag på hur man skall utvecklas kan alltså beskrivas som samarbete i olika former. De efterlyser mer samarbete inom vårdcentralerna; De önskar - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind 29

gemensamma samtal där behandlande läkare och kurator träffar patienten tillsammans. Men de vill också att hela teamet individuellt möter samma patient och därefter diskuterar diagnos och behandling på teamkonferens, Det framkommer att de upplevt att det blivit vattentäta skott mellan olika yrkeskategorier och att de själva inte fått veta vad de andra gör kanske inte ens att en behandling avslutats. Det finns redan nu ett samarbete mellan vårdcentralerna och försäkringskassa, psykiatri, företagshälsovård samt patienternas arbetsgivare men ingen av kuratorerna anser att det är tillfredsställande. De får ta ett mycket stort personligt ansvar för alla delar av patienternas rehabilitering, bland annat därför att kommuner och företagshälsovård brister i det avseendet. De ger också intryck av att vara besvikna på det samarbete de har med vissa av psykiatrins yrkesutövare. De framhåller att psykiatrins sjukgymnaster är positiva till samarbete och har hittat bra former för det. I övrigt får de alltför snabbt tillbaks patienter skickats dit. Genom hela samtalet återkom deltagarna till betydelsen av samarbete. Men en av kuratorerna väckte också frågan om hur många orkar man samarbeta med? Det finns alltjämt få tjänster för kuratorer på vårdcentraler och de flesta har sin arbetstid delad mellan flera olika arbetsplatser och de kan uppleva att de därför omöjligt orkar eller förmår bidra till samarbete i den utsträckning de egentligen önskar. I samtalet här är kuratorerna benägna att lyfta fram läkarnas betydelse för diagnos och behandling. Samtidigt framgår att de upplever att de själva sannolikt besitter mer kunskap och förståelse kring patienternas problematik än övriga teammedlemmar. Därför efterlyser de gemensamma utbildnings- och handledningsinsatser. När det gäller handledning betonar gruppen att det krävs motivation för att alla i teamet skall prioritera det framför andra arbetsuppgifter samt en motor som sätter igång det. Den grupp kuratorer som deltog i fokusgruppen uttryckte också ett behov av fler resurser; De framhöll att med fler kuratorer skulle det bli mer tid för samtal och samarbete och därmed skulle såväl diagnostik som rehabiliteringseffekten förbättras. 30 - projektrapport diagnoser i vården 2004 Lennart Kanelind