Vårdprogram 1 (19) Karpaltunnelsyndrom arbetsterapeutiska åtgärder Gäller för: Alla arbetsterapeutmottagningar Landstinget i Värmland Utgåva: 1 Godkänd av: Eva Stjernström Divisionschef Giltighetstid: 2010-10-01 2013-10-01 Utarbetad av: Eva Andersson, Kari Bjerke, Lena Wetterheim Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Eventuellt diarienummer: Karpaltunnelsyndrom arbetsterapeutiska åtgärder
Vårdprogram 2 (18) Inledning Syfte och mål med framtagande av programmet Arbetsterapiprogrammet avser att ge arbetsterapeuter i Handgruppen i Värmland en enhetlig behandlingsstrategi för patienter med karpaltunnelsyndrom (CTS). Programmet ska säkerställa att enskilda patienter erhåller en god och likartad vård i länet. För vilken patientgrupp programmet gäller Arbetsterapiprogrammet är tänkt att gälla för samtliga patienter med carpaltunnelsyndrom. Arbetsgrupp och hur programmet kommit till Tre representanter utsedda av Handgruppen i Värmland har sökt i litteratur, artiklar och andra landstings riktlinjer för CTS. Bakgrund Orsaker Medianusnerven passerar strax ovan handleden genom en tunnel omgiven av småhandlovsben, carpaltunneln, tillsammans med fingrarnas böjsenor. Nerven har här ett utsatt läge och en ökning av vävnadsvolymen i tunneln kan ge ett ökat tryck på nerven. Ett sådant tryck på medianusnerven ger upphov till det vi kallar karpaltunnelsyndrom (CTS) (1). CTS är en vanlig diagnos som orsakar symtom i händer och handleder. Korrekt handläggning ger snabb och effektiv behandling (2). Prevalensen för CTS där man kan också kan verifiera med neurofysiologisk undersökning är 3 procent för kvinnor och 2 procent för män. Den högsta prevalensen finns bland kvinnor som är äldre än 55 år och är baserad på en svensk befolkningsstudie (2, 3). Några av de vanligaste orsakerna till kompression av medianusnerven i karpaltunneln är (1, 2, 3): Reumatoid Artrit och andra reumatiska sjukdomar Graviditet Fraktur Överansträngning av handleden Vätskeansamling Tumör Diabetes Vibrationsexposition Hypotyreos Titel: Karpaltunnelsyndrom - arbetsterapeutiska åtgärder Gäller för: Alla arbetsterapeutmottagning i Landstinget i Värmland Giltighetstid: 2010-10-01 2013-10-01
Vårdprogram 3 (18) Symptom Medianusnervens utbredningsområde omfattar thenarmuskeln och känseln i tumme (dig I), pek- (dig II), långfinger (dig III) och halva ringfingret. Typiska symtom är domningar, stickningar och smärta dig I-III. Patienten vaknar ofta på natten morgonen av att handen sover. Symtomen ökar nattetid (på grund av ingen muskelpump ökad vätskemängd, handleden volarbockad vilket ger ett ökat tryck på nerven i karpaltunneln) (1). Patienten är fumlig och tappar saker bland annat på grund av svaghet i tum - och pekfingergreppet. I sent stadium kan symtomen bli konstanta med känselbortfall i dig I-III och atrofi i tummens thenarmuskulatur som innerveras av nervus medianus vilket leder till oförmåga att opponera tummen (1). Diagnosen ställs säkrast med symtombild kombinerad med neurofysiologisk undersökning. Man kan ha CTS utan att det visar sig på en neurofysiologisk undersökning och tvärtom, det vill säga att undersökningen visar på nervkompression utan att patienten har några symtom. En neurofysiologisk undersökning görs i första hand när symtomen inte är typiska för att ställa en säkrare diagnos (2, 3). Åtgärdsmål lindra domningar och smärta. klara aktiviteter i dagliga livet. Patienter med värk och konstant känselbortfall prioriteras före patienter med intermittenta domningar. Åtgärder Utredande åtgärder Arbetsterapeutisk behandling preoperativt Bedömning av: aktivitetsförmågan, sker genom samtal och observation. funktionsförmågan, var observant på domningar, sensibilitet och smärta. handstyrka mätt med Grippit eller Jamar. känselnedsättning, testning av nervpåverkan genom Phaléns test (volarbockning av handleden, efter 0-60 sek domningskänsla ut i dig I-III) och Tinells test (dorsalbockad handled perkussion över nerven utlöser pirrningar ut i dig I-III). mätning av sensibilitet med Semmes Weinsteins monofilament (bilaga S 5). Behandling preoperativt: I första hand väljs konservativ behandling. Vid CTS i samband med graviditet, överbelastning av handleden och vid intermittenta besvär kan det räcka med konservativ behandling för att få symtomen att gå tillbaka (1,2). En studie visar på att mer än 80% Titel: Karpaltunnelsyndrom - arbetsterapeutiska åtgärder Gäller för: Alla arbetsterapeutmottagning i Landstinget i Värmland Giltighetstid: 2010-10-01 2013-10-01
Vårdprogram 4 (18) av patienter som får en utprovad ortos blir symptomlindrade (3) medan en annan studie visar på lägre siffror (2). Vid graviditets CTS försvinner symtomen i de flesta fall efter förlossning (4). genomgång av behandlingsprogram för karpaltunnelsyndrom (bilaga T 12). Ergonomiska råd; Vila och varierade arbetsmoment är viktigt. Undvik att arbeta med handleden i ytterläge. Håll handleden i neutralt läge vid vila, undvik statiska och monotona rörelser (1). eventuellt förändra aktivitetsutförande eller anpassa arbete (1). utprovning av nattskena för att fixera handleden i en neutral position, ungefär 0 läge (1,3). Prova i första hand handledsbandage i andra hand individuellt gjord viloskena efter mönster Handledsortos modell 1 B CTS2, (bilaga 1B). utprovning av handledsbandage att använda dagtid för att lära in ett bättre rörelsemönster i olika aktiviteter och hindra handleden att arbeta i ytterlägen. Används också om patienten arbetar med statiska och monotona handledsrörelser (1). om svullnad är orsak till nervinklämning behandlas den. Högläge och pumpövningar reducerar svullnad likaså att undvika värme (1). undvika att med hängande armar bära tunga kassar eller liknande. har patienten CTS på grund av vätskeansamling till exempel vid graviditet är det bra att händerna är aktiva och i rörelse dagtid muskelpumpen är då igång och detta minskar svullnaden. utvärdering efter cirka 4-6 veckor och kan ske per telefon. Om besvären har börjat avta är det tecken på att nerven börjat återhämta sig. Patienten rekommenderas att fortsätta med handledsbandage 1-2 månader efter att symtomen avtagit helt och sen successivt trappa ner på användningen. Om besvären återkommer återupptas behandlingen med handledsbandage. skriv remissvar till remitent. vid kvarstående besvär som pågått mer än 1 år eller om besvären ökat och domningarna är konstanta bör ny bedömning göras av läkare för eventuell operation karpaltunnelklyvning. En ny bedömning bör också göras av läkare om man kan se atrofi av thenar muskulaturen eller kraftigt nedsatt kraft i denna (3). Hälsoekonomiska aspekter I både svenska och utländska studier har man funnit att handledsbandage ger bra symtomlindring för de patienter som inte har sensoriskt bortfall eller muskelatrofi och operation kan förhindras (2). Arbetsterapeutisk behandling postoperativt bedömning av: aktivitetsförmåga, sker genom samtal och observation funktionsförmåga i hand och arm (bilaga S2, S 4) ödem sensibilitet Titel: Karpaltunnelsyndrom - arbetsterapeutiska åtgärder Gäller för: Alla arbetsterapeutmottagning i Landstinget i Värmland Giltighetstid: 2010-10-01 2013-10-01
Vårdprogram 5 (18) smärta aktivitetsbegränsning Behandling postoperativt: vid svullnad: kompressionshandske och rörelseträning (bilaga T 5, T25). Var observant på att svullnad kan bero på överträning eller för tunga sysslor. Vid lokal svullnad över operationsärret kan ett extra tryck behövas. En bit T-foam kan då placeras över svullnaden under kompressionshandsken. rörelseträning (bilaga T 7) och senglidningsövningar (bilaga T 8) som syftar till att lösgöra adherenser i finger flexorerna samt i nerven kring operationsområdet. ärrmobilisering. Genom tvära friktioner över operationsärret kan strukturerna töjas och cirkulationen öka. Ärrbehandlingsmaterial kan användas för att mjuka upp ärret. ortos/bandage vid behov för att stabilisera handleden. Exempelvis handledsortos modell 1 B. styrketräning bör inte påbörjas förrän 6-8 veckor efter operation. Träningen ökas därefter successivt för att undvika svullnad och smärta. På patienter som haft uttalade besvär under längre tid kan nerven ha fått en irreparabel skada och patienten återfår då aldrig full kraft. En viss kvarstående svaghet i kraftgrepp kan bero på själva ingreppet då flexorsenornas läge i karpaltunneln ändrats till ett mindre optimalt läge. desensibilisering/härdning av ärret med olika material (bilaga T13). Förebyggande åtgärder Enligt Atroshi (2) bör alla patienter med diagnostiserad CTS som inte har muskelatrofi eller nedsatt sensibilitet, initialt behandlas med ortos. Bedömningsinstrument Status Funktionsförmåga arm, hand, bilaga S2, S4. Monofilament, bilaga S5. Rörelseprogram Ödemprofylax bilaga T5, T25 Led för led bilaga T7 Senglidningsövningar bilaga T8 Träningsprogram CTS bilaga T12 Härdning, bilaga T13 Ortos Handledsortos, bilaga 1B Titel: Karpaltunnelsyndrom - arbetsterapeutiska åtgärder Gäller för: Alla arbetsterapeutmottagning i Landstinget i Värmland Giltighetstid: 2010-10-01 2013-10-01
Vårdprogram 6 (18) Referenser 1). Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens rehabilitering volym 2. Lund: Studentlitteratur; 1992. 2). Atroshi J. Rekommenderad behandling vid carpaltunnelsyndrom. Läkartidningen. 2003;100:132-35. 3). Jeffery N, Katz MD, Barry P, Simmons MD. Carpal tunnel syndrome. The New England Journal of Medicine 2002;346(23):1807-12 4). Lundborg G. Handkirurgi skador, sjukdomar och diagnostisk behandling. Lund: Studentlitteratur; 1999. Titel: Karpaltunnelsyndrom - arbetsterapeutiska åtgärder Gäller för: Alla arbetsterapeutmottagning i Landstinget i Värmland Giltighetstid: 2010-10-01 2013-10-01
Bilaga S 2 Handgruppen i Värmland FUNKTIONSFÖRMÅGAN AV HAND/ARM Ange datum och om mätningen skett aktivt eller passivt. Jämför alltid med friska handen. Handstatus: Kontrollera flexion och extension i involverade leder i dig I- V. Mät med fingergoniometer. Svullnad mäts med Jobst måttband, ange om mätningen skett över led eller mjukdel. Kontrollera handledens möjlighet till extension/flexion, radialdeviation/ ulnardeviation och pronation/supination. Mät med plurimeter, ange om mätningen skett anatomiskt (vid handled) eller funktionellt (i handflatan). Kontrollera flexionsdefekten i handen. Be patienten knyta handen, mät sedan på varje finger vinkelrät från nagelbandskanten till volan, ange i cm, mät sedan avståndet från "träffpunkten" till distala böjvecket i vola (DBV). Mät oppositionen, fingertoppen på dig I skall möta fingertopparna på II- V och lillfingerbasen. Ange till vilken fingertopp dig 1 klarar att möta. Ange i cm om det är ett avstånd mellan tummen och eventuellt finger. Jämför med friska handen. Styrka för helhandsgrepp mäts med Grippit, anges i Newton, pincettgrepp mäts med Martins vigorimeter eller intrinsicmeter. Sensibilitet mäts med monofilament och dokumenteras eventuellt på bilaga 11.
Handgruppen i Värmland Handstatus År:. Bedömare: Dominant hand: hö: vä: Hand Dig I hö/vä MCP IP Ext/flex Aktiv dat Opposition/öppningsgrepp Dig II MCP PIP DIP Dig III MCP PIP DIP Dig IV MCP PIP DIP Dig V MCP PIP DIP Svullnad över led Jfr över mjukdel dat Dig I Dig II Dig III Dig IV Dig V Runt MCP - lederna Handled Höger Vänster dat Extension/flexion Radialdev/ulnardev Pro/sup funktionellt anatomiskt Flexionsdef Extensionsdef dat Dig II Dig III Dig IV Dig V Styrka Höger Vänster dat Helhandsgrepp Grippit Pincettgrepp intrinsicmeter vigorimeter Titel: Karpaltunnelsyndrom - arbetsterapeutiska åtgärder Gäller för: Alla arbetsterapeutmottagning i Landstinget i Värmland Giltighetstid: 2010-10-01 2013-10-01
Smärta Axel Armbåge VAS Titel: Karpaltunnelsyndrom - arbetsterapeutiska åtgärder Gäller för: Alla arbetsterapeutmottagning i Landstinget i Värmland Giltighetstid: 2010-10-01 2013-10-01
Handgruppen i Värmland Pat: Bilaga S 5 Kommentarer Filament Känsel Krav vid test 2,83 (grön) Normal känsel 2 rätt av 3 3,61 (blå) Nedsatt beröring -"- 4,31 (lila) Nedsatt skyddskänsel Alla rätt 4,56 (röd) Avsaknad av skyddskänsel -"- 6,65 (röd) Djup beröring -"- (röd linje Testat ingen respons Datum för undersökning:.. Undersökare:. Diagnos/skada:.. Datum op/skada:
Bilaga T 5 Handgruppen i Värmland ÖDEMPROFYLAX OCH BEHANDLING VID SVULLNAD Ödemprofylax 1. Rörelseträna i högläge enligt rörelseprogram. (bilaga T 7) 2. Placera handen nattetid på kuddar. 3. Ta ut rörelserna ordentligt och med maximal kraft. Viftningar gör ingen nytta. 4. Fixera inte handen intill kroppen, använd ej mitella. 5. Värme kan öka svullnad. 6. Låt inte armen hänga nedåt under längre tid. Vid svullnad 1. Linda med till exempel Elastomull, Elastomull haft eller Coban. 2. Handske av Tubigrip, Isotoner med mera. 3. Is 4. Pumpövningar enligt rörelseprogram (bilaga T 25). 5. Aktivitet i högläge. 6. Använd handen i dagliga aktiviteter. 01-01-29 Arbetsterapeuterna Birgitta Bjerre, Monica Bergström, Kerstin Hjorth, Lena Wetterheim Centralsjukhuset Karlstad
Bilaga T25 Handgruppen i Värmland PUMPÖVNINGAR & HANDLEDSÖVNINGAR 1. Pumpövning för att få bort/undanhålla svullnad. Sträck handen/armen rakt upp, spreta med fingrarna, knyt handen kraftigt och böj i armbågen så att händerna kommer i axelhöjd. 2. Rörlighetsträning i handled/underarm. Lägg handen över en bordskant. För handen uppåt och sedan nedåt. Se till att underarmen ligger still på bordet. Håll kvar några sekunder i varje ytterläge. 3. Håll armbågen böjd och tätt intill kroppen. Vrid underarmen så att handflatan vänds mot golvet. Vrid tillbaka så att handflatan vänds mot taket. Håll kvar några sekunder i varje ytterläge. Gör varje övning. ggr.ggr om dagen. Behandlande arbetsterapeut: Telefon:. 2002-10-04 Arbetsterapeuterna Monica Bergström och Lena Wetterheim Centralsjukhuset Karlstad.
Bilaga T 7 Handgruppen i Värmland Knogled LED FÖR LED FINGRAR Mellanled Ytterled Håll alltid handleden bakåt. Träna ett finger i taget men låt övriga fingrar följa med i rörelsen. 1. Stabilisera knogled och mellanled med andra handen. Lätt böjd mellanled. Böj och sträck i ytterleden... ggr. 2. Stabilisera knogled med andra handen. Böj och sträck i ytter- och mellanled... ggr. 3. Stabilisera handleden med andra handen. Böj och sträck knogleden med raka fingrar... ggr. 4. Stabilisera handleden med andra handen. Rulla in fingrarna i handflatan, sträck... ggr. 5. Raka fingrar. Spreta isär och för ihop.ggr. Utför rörelserna lugnt och jämnt tillfällen/dag. Behandlande arbetsterapeut.. Telefon:.. 01-01-29 Arbetsterapeuterna Kerstin Hjorth, Birgitta Bjerre, Monica Bergström Centralsjukhuset Karlstad Reviderad 2006-10-02 Monica Bergström
Bilaga T 8 Handgruppen i Värmland SENGLIDNINGSÖVNINGAR Börja och sluta träningen med kraftig böjning och fullt uttagen sträckning av alla fingrarna i högläge... ggr Ytterled Mellanled Knogled OBS! Vid träning av fingrarna håll alltid handleden bakåt Böj knoglederna först sedan mellanlederna och håll ytterleden rak. Försök att med fingertopparna nå ner mot handleden. - Sträck... ggr. Böj ytter och mellanled utan att böja knoglederna. Böj därefter även knogleden. - Sträck... ggr. Böj knog och mellanled - sträck ytter och mellanled... ggr, behåll knogleden böjd hela tiden Böj alla 3 lederna. - Sträck knoglederna med ytterled och mellanled böjda. ggr Behandlande arbetsterapeut:... Telefon:. 01-01-23 Arbetsterapeuterna Birgitta Bjerre, Monica Bergström, Kerstin Hjorth, Lena Wetterheim Centralsjukhuset Karlstad
Bilaga T 12 Handgruppen i Värmland TRÄNINGSPROGRAM FÖR CARPALTUNNELSYNDROM - Vid carpaltunnelsyndrom är medianusnerven utsatt för förhöjt tryck i carpaltunneln. - De första symptomen vid carpaltunnelsyndrom är pirrningar, stickningar, domningskänslor i tumme, pek- och långfinger. - När handleden är böjd ökar trycket i carpaltunneln. - Symptomen ökar nattetid, då handleden ofta hålls böjd när man sover. 01-01-23 Arbetsterapeuterna Birgitta Bjerre, Monica Bergström, Kerstin Hjorth, Lena Wetterheim Centralsjukhuset Karlstad
Bilaga T 12 Individuella behandlingsprogram görs tillsammans med arbetsterapeuten 1. HÖGLÄGE Sträck upp armarna så ofta Du kan. Undvik att stå med armarna hängande. 2. PUMPRÖRELSER Utför samtidigt pumprörelser med fingrarna. 3. NATTSKENA Nattskenan skall hålla handleden rak. När handleden är rak är trycket mot nerven som lägst. Handleden måste inte vara fixerad i skenan, så banden behöver inte vara hårt spända. Om banden dras åt för hårt kan cirkulationen störas och handen svullna. 4. DAGSKENA / HANDLEDSBANDAGE Skall användas om man har ett arbete med monotona och statiska rörelser. 5. MONOTONA OCH STATISKA RÖRELSER Undvika monotona och statiska handledsrörelser som t ex. stickning, virkning, strykning, målning osv. 6. UNDVIK VÄRME Undvik bastu, hett diskvatten, heta bad/duschar osv. CARPALTUNNELSYNDROM KAN I VISSA FALL KRÄVA OPERATIV BEHANDLING. Behandlande arbetsterapeut:..... Telefon: 01-01-23 Arbetsterapeuterna Birgitta Bjerre, Monica Bergström, Kerstin Hjorth, Lena Wetterheim Centralsjukhuset Karlstad
Bilaga T13 Handgruppen i Värmland HÄRDNING HÄRDA 10 MIN 4GGR/DAGLIGEN. BÖRJA MED DET MJUKA MATERIALET OCH ÖKA EFTER HAND HÅRDHETEN PÅ MATERIALET. STRYK FÖRST MATERIALET MOT HUDEN. BANKA SEDAN MED MATERIALET MOT HUDEN. 01-01-29 Arbetsterapeut Kerstin Hjorth Centralsjukhuset Karlstad
1 B HANDLEDSORTOSER 1 B Handledsortos modell 1 B CTS 1B Nattortos Vid carpaltunnelsyndrom görs något längre vid tummen för att ge ett bättre stöd åt handen samt distalt i handflatan nattetid. Se specifik modell CTS 1A. (Beskriv modell) Viktigt att tänka på: - Tummen skall opponeras mot dig V - Kanten i tumvecket mjukrundas så att skav inte uppstår - Ortosen bör omfatta 2/3 av underarmens längd - Prefabricerade elastiska stödbandage med eller utan volar skena kan ibland användas som alternativ Arbetsbeskrivning: * Rita av handen och gör markeringar/stödlinjer. * Markera även 2/3 av underarmens längd. * Välj ortostyp efter användningsområde och behov av stabilitet. * Följ mönster A, B eller C och gör mjuka, runda former. * Klipp ut och prova mönstret på handen. Justera vid behov. * Applicering beroende på materialval. * Vik in eller mjukrunda kanten i vola samt runt tummen. * Eliminera skav och tryckpunkter. Vid behov ringa ur för proc styl ulnae. * Fäst kardborrebanden. * Patientinstruktion och uppföljning. 10-10-18
1 B CTS nattortos modell 1B 10-10-18