Smittskydd Vårdhygien, Strama Jönköping Ansvarig Andreas Lägermo Titel Strama-koordinator Fastställt 2017-02-09 2016, Strama Jönköping Övergripande mål och resultatmått Att arbeta med att sammanställa och aktivt förmedla kunskap och främja insatser på lokal och regional nivå i frågor som rör antibiotikaresistens, antibiotikaanvändning, vårdrelaterade infektioner (VRI) och vårdhygien i syfte att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor. En kort period under våren låg den ackumulerade förskrivningen under målet för 2016 (290 rec/1000 invånare). Som bild 1 visar ökade sedan förskrivningen igen. Genomsnittet för hela året blev 294 rec/1000 inv., en mycket blygsam minskning från 295 under år2015. Bild 1. Antibiotikarecept/ 1000 invånare 2013-2016, samtliga förskrivare. Telefon 036-32 10 00 Plusgiro: 10 50 00-4 Smittskydd Vårdhygien E-post smittskydd.vardhygien@rjl.se Bankgiro: 5216-2849 Länssjukhuset Ryhov Hemsida plus.rjl.se/strama Orgnr: 232100-0057 551 85 Jönköping Fax 036-32 23 95
Liksom tidigare kan förändringarna i länets totala förskrivning till allra största delen härledas till primärvården. Bild 2. Antibiotikarecept/ 1000 invånare 2013-2016, fördelat på förskrivarkategori. Övergripande aktiviteter Kommunikationskampanj Tillsammans med kommunikationsavdelningen påbörjades redan under våren planeringen för en särskild kampanj i anslutning till World Antibiotic Awareness Week (Antibiotikaveckan) 14-20 november. Elin Carlholt lade ner mycket tid och engagemang på att producera en reklamfilm med invånarna som målgrupp. En film som fick ett bättre genomslag än förväntat och rönte positiv uppmärksamhet även nationellt. Förutom TV4 och Facebook rullade filmen tillsammans med ytterligare några bilder på vårdcentralernas väntrums-tv. Målet med filmen var att skapa uppmärksamhet kring Stramas frågor och att med humor förmedla vikten av att bara använda antibiotika när det behövs. För förskrivare på sjukhus skapade vi puffnings-kort med korta budskap om antibiotika, resistens och handläggning av samhällsförvärvade infektioner. Dessa kort sattes bland annat upp på akutmottagningarnas läkarexpeditioner. Slutligen bjöd Strama på lyckokakor i sjukhusrestaurangerna. I varje kaka fanns en liten papperslapp med en text om antibiotika eller vårdrelaterad infektion. Syftet med satsningen på sjukhusen var att leverera tankeställare och underlag för samtal om antibiotika och vårdrelaterade infektioner. En särskild sida skapades på Strama Jönköpings webplats med underlaget till kampanjens olika delar. Närmare 250 unika besökare hittade till den under Antibiotikaveckan och en månad framåt.
Fortsatt utveckling av Strama-rapporter i Diver Liksom tidigare har rapporterna med data på vårdcentrals- och förskrivarnivå utgjort en del av underlaget vid årets besök på vårdcentraler. Slutenvårdens receptförskrivning har följts med 100 läkarbesök+vårdkontakter som nämnare. På försök har personlig receptförskrivning med koppling till infektionsdiagnos presenterats för läkargruppen på ÖNH-kliniken. Inneliggande med antibiotika har justerats för att passa som underlag för antibiotikaronder. ROS utdatamodul kan nu leverera data till Diver, men valideringen har släpat efter och därför kan vi fortfarande inte koppla labsvar till Strama-rapporter. Deltagande i nationella symposier/ utbildningar Strama-dagen i maj var välbesökt och gav tillfälle att inhämta ny kunskap och inspiration samt nätverka med kollegor från andra delar av landet. Programråd Stramas workshop i november gav värdefulla perspektiv på arbetet med antibiotikaronder. Lokal Strama-app Under Johan Darelids ledning har infektionsklinikens Riktlinjer för initialt antibiotikaval i sluten vård uppdaterats och breddats. En mobil-app med dessa samt relevanta FAKTA-dokument lanserades strax före sommaren. Den har uppmärksammats på olika sätt under resten av året och har laddats ner av ett par hundra användare. Övervakning av tecken på underförskrivning Anders Josefsson-Aljered har med stöd från Strama i sitt ST-arbete analyserat lokala tecken på underförskrivning av antibiotika. Slutsatsen klargörs redan i titeln: Följsamhet inom primärvården till Stramas antibiotikariktlinjer för övre luftvägsinfektioner leder ej till svåra bakteriella komplikationer. Ett viktigt bifynd är att en stor andel av de komplikationsdiagnoser som granskats visade sig vara felaktiga. Därför har Strama valt att tills vidare inte gå vidare med att sätta upp en kontinuerlig övervakningsfunktion för komplikationer. Verka för bred anslutning till kvalitetsregistret RiksSår I samarbete med hudkliniken och företrädare från Tranås och Bankeryds vårdcentraler, genomfördes en utbildning på tre orter under hösten. Såransvariga på vårdcentraler och i kommunal verksamhet bjöds in till en eftermiddag med fokus på svårläkta sår och RiksSår. Cirka 120 personer deltog och lämnade övervägande positiva omdömen.
Primärvård Övergripande aktivitet Våren 2016 gjorde Strama enstaka uppföljningsbesök med hjälp av Eston Jönsson. Vårdvalsenheten försågs av Strama med förskrivningsdata på vårdcentralsnivå inför sina kvalitetsuppföljningar. Under hösten jobbade David Tell åter som Strama-distriktsläkare på 20%. De 15 vårdcentraler som skrev ut mest antibiotika valdes ut för uppföljningsbesök under hösten. Besöken fokuserade på de områden som varje vårdcentral hade störst behov av att förbättra. Personlig förskrivningsstatistik och riktlinjer presenterades och en konstruktiv diskussion hölls på de flesta ställen. Hyrläkare, bristande kännedom om riktlinjer, starkt fokus på hög tillgänglighet för läkarbesök är några faktorer som vi identifierat bidrar till hög förskrivning. Försök har gjorts att rekrytera ytterligare en Strama-läkare inom primärvård, men utan framgång. Samverkan med Bra Liv Enligt planen för samverkan har specifik förskrivningsdata levererats till Bra Livs ledning månad för månad. Vid ett par tillfällen under året har Strama deltagit på möten för medicinskt ledningsansvariga och diskuterat resultat samt strategier för förbättring. Samarbetet fortsätter under 2017. Förskrivningsmål för 2016 För 2016 satte Strama Jönköping ett försiktigt mål att uppnå en förbättring inom de fem områden där vi 2015 inte nådde kvalitetsmålen. Som tabellen nedan visar åstadkoms inga större förändringar under året som gick. Tabell 1 Sammanställning av förskrivningskvalitet för alla vårdcentraler inklusive jourcentraler. Utöver kvalitetsmålen i tabellen sattes målet att mindre än 2% av patienterna med diagnos J20 -Akut bronkit, ospec alternativt R05 hosta ska behandlas med antibiotika. Resultatet blev 2,0%, vilket är en liten försämring jämfört med året innan.
Processmått Förskrivningsmönster på övergripande nivå har analyserats och dokumenterats av Strama Jönköping för så gott som alla vårdcentraler. Återkoppling har skett antingen vid Stramas eller Vårdvals uppföljningar. Strama begärde in handlingsplaner från de sex vårdcentraler som under 2015 skrev ut PcV för pneumoni i mindre än 50% av fallen. Efter diverse påstötningar fick vi till slut in planer från fem och tre av dessa har förbättrat sig markant. Återföring av antibiotikastatistik Har skett i samband med besök som beskrivs ovan, men också i Stramas kvartalsrapporter. Statistiken visar på stora skillnader mellan olika vårdcentraler i länet. Störst differens finns inom gruppen luftvägsinfektioner. Inom t.ex. Bra Livs vårdcentraler skiljer det 212% mellan de som skriver ut flest recept för luftvägsinfektioner och de som skriver ut minst. Diagnosbaserade data Se Fortsatt utveckling av antibiotikarapporter i Diver ovan. Rekvisition av antibiotika till äldreboenden Målet var att den totala rekvisitionen inte skulle öka och där har vi lyckats. Positivt är det också att ciprofloxacin och klindamycin rekvirerats i lägre utsträckning än 2015. Data har sammanställts och presenterats i årets kvartalsrapporter. Bild 3. Antibiotika på rekvisition till särskilda boenden.
Slutenvård Övergripande aktivitet Kvartalsrapporter har sammanställts och publicerats hyfsat planenligt under året. Tid och kraft har också lagts på att planera för antibiotikavägledning på distans. Projektet pågår 170101-0531 och innebär att infektionsläkare två gånger per vecka journalgranskar inneliggande patienter som behandlats med intravenös antibiotika i mer än 2 dygn. Granskningen kommer resultera i en journalanteckning med rådgivning kring fortsatt antibiotikastrategi. Infektionskliniken, Smittskydd Vårdhygien och Strama har tillsammans frigjort resurser för projektet. Syftet är att minska onödigt lång och/ eller bred antibiotikabehandling. Antalet vårdplatser och därmed även vårddagar har under året minskat. Rekvisitionen av antibiotika har också gått ner vilket framgår av Tabell 2 nedan. Samtidigt har sjukhusens receptförskrivning av antibiotika inte ökat. Totalt sett har alltså slutenvårdens antibiotikaanvändning minskat. Infektionsverktyget Data från Infektionsverktyget (IV) har bland annat legat till grund för analyser i Stramas kvartalsrapporter och använts i utbildningsmöten för Strama-team. En förnyad utbildning i arbetsmetoder för att förebygga vårdrelaterad pneumoni genomfördes av Vårdhygien, Qulturum och fysioterapeuter under hösten. Inbjudan gick primärt till enheter med hög förekomst av denna VRI-typ i IV. Resultatuppföljning kommer bland annat ske via IV. För att det ska kunna göras så tillförlitligt som möjligt har klinikerna uppmanats att se över sin registreringskvalitet. Den automatiska överföringen av data krånglade en del under 2015, men under det gångna året har vi med hjälp av Cambio kunnat skicka om data. Den automatiska överföringen av toxinpositiva clostridium difficile-fynd bidrar till en bättre bild av totalförekomsten av clostridium difficile infektion (CDI). Regeln för sammanslagning av postoperativa infektioner har förbättrats och dessa siffror är nu mer rättvisande. Specifika mål Minskad total rekvisition av antibiotika mätt i DDD/ 100 vårddagar. Total rekvisition till sjukhusen minskade under året, men det gjorde även vårddagarna. I relation till antalet vårddagar ökade därför förbrukningen. J01 (exkl J01XX05) 2016 2015 Diff DDD 148472 152870-3% DDD/ 100 vårddagar 45,4 43,4 +4,6% Tabell 2. Antibiotikarekvisition till Medicinsk vård, Kirurgisk vård samt Psykiatri och rehabilitering.
Rekvisition av cefalosporiner och kinoloner Mål för 2016 var att dessa båda preparatgrupper skulle utgöra max 8% vardera av den totala rekvisitionen. Som framgår av tabellen nedan lyckades vi inte riktigt. Även om rekvisitionen av cefalosporiner minskade med 300 DDD så var det långt ifrån tillräckligt. Kinolonernas andel går i alla fall åt rätt håll och vi är nära måluppfyllelse! Andel av total rekvisition 2016 2015 Cefalosporiner (J01DB-DD) 9,7% 9,7% Kinoloner (J01MA) 8,2% 8,5% Tabell 3. Rekvisition av cefalosporiner och kinoloner. Det kan verka lite nedslående att vi inte når målet för cefalosporiner och att vi förbrukar mer antibiotika i relation till vårddagar. Men om hänsyn tas till att antalet invånare i länet ökar stadigt 1, så minskar sjukhusens bidrag till det totala antibiotikatrycket i befolkningen. Behandling med penicillin eller ampicillin i mer än 70% av fallen med icke intensivvårdskrävande samhällsförvärvad pneumoni. Målet är hämtat från programråd Strama. Vi har i den lokala sammanställningen inte kunnat validera hur stor andel av de samhällsförvärvade pneumonierna i Infektionsverktyget som krävt intensivvård. I kvartalsrapporterna har vi dessutom valt att sammanställa data för alla ordinationer, inte bara de initiala. Resultatet sett över året är att endast 44% av ordinationerna vid samhällsförvärvad pneumoni utgörs av penicillin eller ampicillin. Ingen antibiotikaprofylax vid kirurgi ska överstiga ett dygn. Vi har inte färdigställt en lämplig metod för att följa upp detta mål. Inget resultat att redovisa. Mindre än 10 % av patienter med afebril UVI ska behandlas med kinolon. I utvärderingen av detta mål har vi valt att exkludera Urologkliniken. Under 2016 ordinerades kinoloner i 14% av fallen. Receptförskrivning slutenvård Av de 294 recept per 1000 inv som hämtades ut av länsinvånarna förra året, stod slutenvårdens verksamheter för 73 stycken. Det innebär att ingen förändring skedde och att målet: <65 inte uppnåddes. Behandlingstid cefotaxim Under 2015 varade en cefotaximkur i genomsnitt 3,25 dagar och under 2016 i genomsnitt 3,3. Ingen nämnvärd förändring och målet på mindre än 3 dagar hägrar alltjämt i fjärran. 1 Vi blev ca 4500 fler i Jönköpings län under 2016. Källa: SCB
Vårdrelaterade infektioner (VRI) Det övergripande målet för RJL är att antalet VRI per 100 vårdtillfällen ska minska till under 5. Data från Infektionsverktyget (IV) har i och för sig sina brister men det är det bästa mått vi har att tillgå. Sett till hela året förekom 7,5 VRI per 100 vårdtillfällen. Den som läser (eller möjligen minns) förra årets verksamhetsrapport undrar antagligen varför VRI ökat från 6,1. Svaret är att förbättringar i verktyget nu gör det möjligt att mäta postoperativa infektioner på ett lite mer tillförlitligt sätt. Årets siffror ligger alltså närmare sanningen än tidigare. Processmått Strama-teamen uppmanades att under våren göra förnyade valideringar av Infektionsverktyget. Regelrätta team-möten arrangerades bara under hösten, men vi lyckades inte samla alla specialiteter. Inte minst inom kirurgi, urologi och ortopedi har det varit svårt att få till träffar. Kvinnoklinikerna har fått stöd i arbetet med länsgemensamma antibiotika-pm för profylax och behandling. ÖNHkliniken har kollat närmare på sin cefalosporinanvändning och påbörjat ett arbete med antibiotika-pm. Vårdrelaterade infektioner (VRI) En ny utbildningsomgång i identifiering av patienter med risk för att utveckla pneumoni samt förebyggande åtgärder har genomförts under hösten. 6 team från 4 olika kliniker deltog. Under 2017 kommer resultatet följas och utvärderas. Samarbetet med medicinsk programgrupp gynekologi (MPG KK) fortsatte åtminstone i början av året. Syftet är att minska VRI på kvinnoklinikerna. Utifrån SKL-rapporten om framgångsfaktorer för att förebygga VRI valde man bland annat att jobba tydligare med rökstopp före operation. Resistensövervakning Mikrobiologiska laboratoriet har sammanställt data för det lokala resistensläget som planerat. Vi har inte sett några förändringar som kräver omedelbara åtgärder. Antibiotikaval i slutenvård. Appen lanserades strax före sommaren. Följsamheten till riktlinjer utvärderas i kvartalsrapporterna, men det finns inget som tyder på att förskrivarnas beteende förändrats efter uppdateringen av riktlinjerna och appens tillkomst. Läkarnas upplevelse och synpunkter på appen har inte utvärderats. Patientsäkerhetsdialoger Klinikledning, sjukvårdsdirektör och chefläkare har under hösten träffats för patientsäkerhetsadialoger med en ny struktur jämfört med tidigare. Strama har inte bjudits in till dessa, men vi antar att VRI och antibiotikafrågor lyfts ändå.
Diver-rapporter slutenvård ÖNH-kliniken visade tidigt under året intresse för den rapport som kopplar personlig förskrivardata till diagnos. Av olika skäl blir andelen recept utan koppling till infektionsdiagnos betydligt högre än i primärvården, trots att endast mottagningar inkluderats. Det är tydligt att läkare inom slutenvården inte är vana vid att deras personliga antibiotikaförskrivning följs upp. Att jämföra förskrivningsmönster sinsemellan försvåras dessutom av att läkarna i stor utsträckning möter olika patientgrupper. Trots detta finns det anledning att fortsätta med denna typ av återkoppling. Andreas Lägermo Strama-koordinator Peter Iveroth Ordförande, Strama Jönköping