Mesangialt skademönster Proliferation eller depositioner i mesangieområdet Mikroskopisk hematuri, evl intermittent makrohematuri, måttligt proteinuri, initialt bevarad GFR IgA-nefrit
Patientfall, tid väs frisk man, född 1985, tränar Dec 2007 Insjuknar med urinvägsinfektion/prostatit, mörk urin, skummande, beh med Ciproxin via VC, omkontroll av urinstatus visar fortsatt proteinuri och hematuri, albuminuri 485 mg/l, urinsediment 4-10 erytrocyter, BT 110/85, ultraljud njurar och urinodling ua. Bedöms som sannolikt kronisk glomerulonefrit, misstänkt IgA-nefrit, ingen åtgärd Maj 08, Dec 08 stabil njurfunktion, avtagande proteinuri, senast ca 120 mg/d, planeras för återbesök om ett år
Sept 2009 Makrohematuri efter slag i flank, thai-boxning Sticka med alb 3+ och ery 3+ Albuminuri 4700 mg/d, albumin 24, krea 107-90, HLP BT 140/75, lindriga underbensödem Insättes på ACEI och planeras för njurbiopsi Njurbiosin visar IgA-nefrit med två crescents Insättes på Prednisolon och statin Jan 2010 Krea 96, alb 32, albuminuri 400 mg/d, sticka alb 0, ery 2+ Några månader senare: ingen patol. proteinuri längre
IgA-nefrit Vanligaste formen av glomerulonefrit. Debut i 10-30 års ålder. 2-3 gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Klinisk bild Ofta men inte alltid makroskopisk hematuri i samband med infektion och feber. Försvinner när infektionen läker. Hypertoni. I enstaka fall nefrotisk syndrom
Laboratorieprover Ibland makroskopisk hematuri vid infektion. Däremellan mikroskopisk hematuri och proteinuri. Initialt oftast normal njurfunktion. Morfologisk bild Breddökade mesangieområden och proliferation av mesangieceller. Vid sen diagnos ofta glomerulär skleros och interstitiell fibros. Vid hypertoni kärlförändringar. Enstaka patienter har crescents. IF bilden typisk med deposition av IgA och C3 i glomerulis mesangieområden
Immunflourescen s-mikroskopi IgA + C3
Serologisk undersökning Specifik test saknas. 50% har förhf rhöjt IgA i serum. Behandling God blodtryckskontroll. ACE-hämmare reducerar proteinurigraden. Additiv effekt i kombination med Angiotensin-II-receptor-blockerare. Prednisolon under 6 mån i vissa fall. Fiskolja (Omega-3 fettsyror) vid sjukdomsprogress.
Prognos I allmänhet god men 20-30% utvecklar kronisk njursvikt inom 15-20 år, särskilt de med hypertoni, höggradig proteinuri och nedsatt njurfunktion vid diagnos. Recidiv i njurtransplantat
Henoch- Schönlein nefrit Samma histologiska bild som vid IgA-nefrit Småkärlsvaskulit i hud samt i GI-kanalen Buksmärtor Purpura utslag på underbenen
Endotelialt skademönster neutrofilinvandring, endotelcellsproliferation, nekroser, autoantikroppar, mikrotromber, subendoteliala immunkomplex Kraftig hematuri, variabel proteinuri, snabb GFR-sänkning sekundära former av glomerulonefrit: vid systemsjukdom och infektioner
Patientfall: man född -43 April 2011 plötsligt debut av polyartrit, kraftlöshet och subfebrilitet Reumatologen misstänker reaktiv artrit Beh med Prednisolon, Citodon, Tradolon och Diklofenak som utsattes i slutet av juli pga stigande krea Fortsatt smärta och svullnad i lederna, förhöjt SR och CRP upp till 158 Man konstaterar erytrocyturi, utredning med DT-buk och cystoskopi Kreatinin stiger successivt från 80 i maj till 420 i början av augusti
Akutintag på njurmedicin: U-status: prot 2+, ery 3+ U-sediment med 2-5 granulära cylindrar, 0-1 cellulära cylindrar U-alb/krea-kvot: 189 Anemi med Hb på 79, där anemiprover visar på inflammatorisk genes Pos PR3-ANCA 51 E/ml Njurbiopsi
Snabbt progredierande glomerulonefrit
Vid en del glomerulonefritformer ses sk crescents = halvmåneformationer Tecken på allvarlig, destruerande inflammatorisk aktivtet med nekroser i kapillärväggar vilket medför: Fibrinutfällning i urinrummet proliferation av Bowmans kapselepitel ut i urinrummet för att täcka skadan
Crescent-nefrit kan indelas: Med immundepositioner 1. Antibasalmembrannefrit (2-20% av fallen) 2. Förenad med autoimmun systemsjukdom (t ex SLE, 15-50% av fallen) Utan (?) immundepositioner 3. Pauci-immun glomerulonefrit vid Granulomatos med polyangiit och mikroskopisk polyangiit (40-80% av fallen)
Akut inflammatorisk sjukdomsbild med snabbt progredierande njurfunktionsnedsättning!
Högt CRP, leukocytos, stegrat s-kreatinin, hematuri och proteinuri. Erytrocytcylindrar eller korniga cylindrar i sedimentet.
Granulomatos med polyangiit Mikroskopisk polyangiit Patogenes: Antikroppar mot PR3 och MPO i neutrofila leukocyter aktiverar cellerna som fäster till endotelet och producerar proteolytiska enzymer och fria syreradikaler nekros i kärlvägg
Serologiska undersökningar: proteinas-3, PR3-ANCA myeloperoxidas, MPO-ANCA ANCA = anti neutrofila cytoplasmatiska antikroppar
Klinik Luftvägar: dyspné, stridor, hemoptys-fulminant lungblödning, infiltrat (granulom) ÖNH: ulceration, gingivit, nästäppa, sinuit, mediaotit, septal perforation Njurar: nekrotiserande GN, mikrohematuri- uremi Ögon: episklerit, retinal vaskulit Hud: ulceration, granulom, gangrän GI-trakt: blodig diarré enterit, pankreatit, tarmperforation Hjärta: koronarinsufficiens, arytmi Nervsystem: perifer neuropati, mononeurit, polyneuropati Meningeala granulom, intracerebral vaskulit/granulom Muskel/Skelett: muskel- och ledvärk, artrit
Behandling Tidig diagnos och snabb behandling viktig 5-års överlevnad obehandlad: 15% Hög dos steroider och Cyklofosfamid: 82% Plasmaferes vid RPGN med krea > 500 eller lungblödning Rituximab (anti-cd 20)
Efter Sendoxan-behandling vanligen remissionsunderhållande beh med lågdos Prednisolon och Azatioprin eller mykofenolat-mofetil (CellCept) i minst 18 månader, nedtrappning under ett år 50% av patienterna får recidiv < 5 år, högre risk vid PR3-ANCA pos vaskulit
Antibasalmembrannefrit Ovanligt Klinisk bild RPGN i kombination med alveolär blödning benämns Goodpastures syndrom Lab-prover Snabbt stigande s-kreatinin, högt CRP och leukocytos. Hematuri, proteinuri och korniga cylindrar i sedimentet Serologisk undersökning Anti-GBM ak
Patogenes Antikroppar mot Kollagen IV i basalmembranen, påvisas i cirkulationen och i njurbiopsi. Samma antigen i glomeruli, distala tubuli och i alveoli Patologi Crescents med nekroser i kärlväggar Nekrotiserade kapillärsegment skleros-omvandlas inom några dagar och fibrotiseras. IF visar linjär deposition av Ig
Linjär immunflourescens
Behandling Tidig diagnos och snabb behandling viktig. Plasmaferes eller protein A-pelare samt inj Hög dos steroider och Sendoxan Prognos Allvarlig, kronisk njursvikt vanligt
18 årig kvinna, tid frisk - Tonsillit sommar 2010, beh med Pc - Sedan en vecka besvär av värk i kroppen, huvudvärk, snuva, subfebrilitet, illamående, kräkningar, diarre - Gott AT, BT 140/70, ansiktsödem, viktuppgång 4 kg - Hb 109, TPK 101, LPK 3,8, CRP < 1, SR 48 Krea 99, alb 18, HLP U-sticka: ery 3+, prot 3+, sed: 2-5 granulära cyl alb/krea-kvot 372 - Pos ANA och anti-dsdna - Njurbiopsi: SLE-nefrit klass 4, diffus proliferativ
SLE med njurengagemang Prevalensen varierar hos SLE-patienter mellan 50-80%. Medelålder för sjukdomsdebut 25-30 år. Varierande förlopp. Mild - snabbt progredierande nefrit. Klinisk bild ARA kriterier: 1) Fjärilsexantem 2) Diskoid hud-sle 3) Solkänslighet 4) Munslemhinnesår 5) Artrit 6) Serosit 7) Nefrit 8) CNS-symtom 9) Hemocytopeni 10) Anti-DNA. WR falskt positiv 11) ANA. 4/11 kriterier skall vara uppfyllda för diagnos.
Serologisk undersökning Positiv ANA och positiv anti-dna. Ak mot komplement-faktorer, Anti C1q Sänkt C3, C4 vid sjukdomsaktivitet Kardiolipinantikroppar
Patologi Enligt WHO klassifikationen: I: Obetydliga glomerulära förändringar II: Mesangio-proliferativ glomerulonefrit III: Fokala nekrotiserande förändringar, crescents IV: Diffus proliferativ nefrit med crescents V: Membranös glomerulonefrit VI: Avancerad skleroserande nefrit
Behandling Enligt WHO klassifikationen. Klass I och II: Ingen njurspecifik behandling. Klass III-V: Prednisolon och Sendoxan, CellCept God blodtryckskontroll, ACE-hämmare, Angiotensin- II-blockerare. Diuretika och statiner v.b. Patienter med kardiolipinantikroppar kan behöva antikoagulantia
Prognos Förbättrad vid tidig insatt behandling. Allvarlig vid klass IV och hos de med klass V och höggradig proteinuri
Sammanfattning 1) Den kliniska bilden varierar från harmlösa urinfynd till livshotande organsvikt 2) Vid ödem, nefrotiskt syndrom, hematuri, proteinuri och/eller njurfunktionsnedsättning överväg GN 3) Om isolerad hematuri uteslut urologisk orsak
4) Om proteinuri eller hematuri fortsatt utredning med bl.a. u-sticka, urinsediment, quantifiering av proteinuri, labprover, BT, ultraljud njurar 5) Behandlingen varierar beroende på histologisk diagnos, varför njurbiopsi indicerad, om inga kontraindikationer 6) Basbehandlingen består dock alltid i RAASblockad om möjligt samt vid behov behandling med diuretika, statin och antikoagulans 7) Ev. kan immunsuppressiv behandling vara indicerad
Kom ihåg att ta urinsticka! Kontakta nefrolog