Bästa omhändertagande

2014-11-11 Farmakologisk KOL-behandling Bästa omhändertagande 2014-11-06 av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson Överläkare, Docent Klinisk Farmakologi, Karolinska Solna Medlem i Stockholms Läns Läkemedelskommittés expertråd för luftvägs- och allergisjukdomar Kortverkande luftrörsvidgare beta 2 stimulerare Terbutalin, t.ex: Bricanyl Turbuhaler Salbutamol, t.ex: Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Ventoline diskus 1

Andningsvägar - KOL Lufrörsvidgande, vidbehovsmedicinering KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE I första hand salbutamol I andra hand salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer* KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM ipratropium Atrovent Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum. * Förskriv Novolizer med itererad refill. Ny inhalator endast en gång per år. Farmakologisk behandling av KOL Underhållsbehandling Behandling med beta-2-agonister och antikolinergika långverkande antikolinergika är förstahandsval för behandling av KOL-patienter med symtom långverkande beta-2-agonister kan prövas som alternativ eller tillägg kortverkande beta-2-agonister eller kortverkande antikolinergika kan prövas för tillfällig symtomlindring kortverkande beta-2-agonister ska inte ges som underhållsbehandling 4 2

Långverkande antikolinergika -Tiotropium (Spiriva) - Aklidinium (Eklira Genuair) - Glykopyrronium (Seebri breezhaler) Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Märkning i bipacksedeln och produktresumén från hösten -13 Läkemedel för vilka mer data kring ev. biverkningar behövs godkända efter 1/1-11 innehållande ny aktiv substans biologiska läkemedel; begränsad erfarenhet villkorligt godkännande; exceptionella förhållanden lm med beslut om ytterligare säkerhetsstudier efter godkännande www.lakemedelsverket.se 3

UPLIFT Understanding Long-Term Impacts on Function with Tiotropium Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54 Design 4 år Måttlig till svår KOL, FEV1 post 70 % pred Randomiserad, dubbelblind Parallella grupper Tiotropium 18 µg/d eller placebo Alla luftvägsläkemedel utom inhalerade antikolinergika tillåtna dessutom 4

UPLIFT- patientkarakteristika Totalt 5993 patienter 2987 tiotropium (1887 fullföljde) 3006 placebo (1648 fullföljde) Medelålder 65 år Genomsnittligt FEV1 1,32 0,44 L (post) Motsvarar 48 % av förväntat värde Resultat i UPLIFT-studien FEV1 minskning ml/år (mätt före bronkdilatantia) FEV1 minskning ml/år tiotropium placebo 30 ± 1 30 ± 1 40 ± 1 42 ± 1 (mätt efter bronkdilatantia) Lungfunktionen och livskvaliteten förbättrades initialt med tiotropium Försämringstakten påverkades inte 5

Långverkande beta-2-stimulerare Salmeterol, t.ex. Serevent Formoterol, t.ex. Oxis Turbuhaler Formatris Novolizer Indakaterol (Onbrez breezhaler) Olodaterol (Striverdi respimat) Andningsvägar - KOL Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom I första hand LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM tiotropium Spiriva HandiHaler I andra hand LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) formoterol formoterol salmeterol Formatris Novolizer* Oxis Turbuhaler Serevent Diskus Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas. * Förskriv Novolizer med itererad refill. Ny inhalator endast en gång per år. 6

Långverkande antikolinergika i fast kombination med långverkande beta-2-stimulerare Ultibro breezhaler glykopyrronium + indakaterol Seebri Onbrez Vogelmeier et al, Lancet Resp Med 2013 1(1):51-60. Påverkar kombinationspreparat dödligheten? TORCH-studien Calverley et al, NEJM 2007; 356(8):775-89. inklusionskriterier genomsnittspatient Rökanamnes, paketår 10 49 Ålder, år 40-80 65 FEV1, % av förväntat 60 44 Reversibilitet, % 10 3,7 7

TORCH SALM/FP 50/500 µg vs placebo effektmått Primärt: 3-års mortalitet alla orsaker (måttlig-svår KOL) Sekundära: Effekt på måttliga och svåra exacerbationer Effekt på hälsostatus (SGRQ) TORCH - Patientflöde av 6184 randomiserade grupp Erhållit läkemedel Fullföljt placebo 1524 851 salmeterol 1521 960 flutikason propionat 1534 947 salm/fp 1533 1011 8

Resultat grupp 3 år Måttl-svår Δ SGRQ mortalitet Exacerb/år 3 år placebo 15,2 % 1,13 +0,2 SALM/FP 12,6 % (ns) 0,85 *** -3,0 *** SALM 13,5 % (ns) 0,97*** -0,8 (ns) FP 16,0 % (ns) 0,93*** -1,8 *** Calverley et al, NEJM 2007; 356(8):775-89. Ökad pneumonirisk hos inhalationssteroidbehandlade KOL-patienter? Pneumonirisk observerad i TORCH-studien Placebo 12,3 % Salm/FP 19,6 %, p<0,001 Salm 13,3 % FP 18,3 %, p<0,001 Calverley et al, NEJM 2007; 356(8):775-89. 9

Andningsvägar - KOL Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 % av förväntat värde (stadium 3 och 4) KOMBINATIONSPREPARAT budesonid + formoterol Symbicort forte Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus forte 23 Nya KOL-läkemedel Roflumilast - Daxas PDE4-hämmare från Nycomed AB Indikation: underhållsbehandling av svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) (FEV1 < 50 % av förväntat värde efter bronkdilatation) associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien, som tillägg till bronkdilaterande behandling Rekommenderad dos: 500 mikrog x 1 p.o. 10

Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 <30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt 21 11