Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi, utredning och behandling Ortopedi Termin 8, maj 2014 Kristina Åkesson Ortopediska kliniken SUS
Osteoporos Ett tyst tillstånd... som medför ökad risk för fraktur
Osteoporosrelaterade frakturer 70 000 frakturer om året
Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi Fraktur Osteoporos Patogenes Fraktur Osteoporos Riskfaktorer Fraktur Osteoporos Diagnostik Fraktur Osteoporos Kvantifiering av risk Behandling Fraktur Osteoporos
Epidemiologi och handläggning Epidemiologi Vilka frakturer? Hur vanliga? Behandling
Fragilitetsfrakturer Övre extremiteten Proximala Humerus Distala Radius Rygg Nedre bröstryggen Övre ländryggen Bäckenregionen Höft cervikal Höft trochantär Höft subtrochantär Bäcken ramus Bäcken acetabulum Bäcken sacrum Knäregionen Distala femur Proximala tibia
Kotkompression Th 7 Th 9
Kotkompressioner Svåra att studera Definitionen är inte entydig Deformering av kotan Majoriteten söker inte vård Kan ske långsamt eller akut
Kotkompressioner endast 1 av 3 får diagnos Klinisk diagnostiserade
Lokalisering av symtomatiska kotfrakturer Suzuki N et al. Eur Spine J. 2009;18:77
Kotkompressioner - svårighetsgrad Fracture Grade 0- Normal Anterior Middle Posterior 1- Mild (20-25%*) 2- Moderate (26-40%*) 3- Severe (>40%*) Adapted from: Genant HK et al. J Bone Miner Res 8:1137-1148, 1993
Hur vanligt är deformering av kotorna % 70 60 50 40 30 20 10 0 50-59 60-69 70-79 80-86 år Män Kvinnor Hasserius et al. Acta Orthop 2001
Hasserius et al. Osteoporosis Int 2003 Mortalitet vid kotfraktur
En kotfraktur hög risk för flera! Redan inom ett år! Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23 2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled
En kotfraktur hög risk för höftfraktur! Ismail, 2001
Kotkompressioner - behandling Konservativ Analgetika Gånghjälpmedel Operativ Endast vid nervpåverkan (Kyfoplastik & Vertebroplastik)
Kotkompressioner - långtidseffekter Läkning ca 6-8 veckor Smärtfri Kronisk smärta Längdminskning Deformerad kropp
HÖFTFRAKTURER 16 18 000 OM ÅRET I SVERIGE
Höftfraktur incidens - åldersrelaterad 1992-1995 500 400 Kvinnor 300 200 100 Män 0 50-54 55-60- 65-70- 75-80- 85-90- Ålder Per 10 000 inv Rogmark 1999
Hip Fracture Incidence - Geographic variation Turkey China Hungary China (HK) Portugal Greece Spain Finland France Japan Canada UK Germany Netherlands USA Denmark Australia Italy Iceland Switzerland Norway Sweden Lifetime Risk (%) Women 0 5 10 15 20 25 30 Kanis J. et al, J Bone Miner Res. 2002; 17:1237 Turkey China Hungary China (HK) Portugal Greece Spain Finland France Japan Canada UK Germany Netherlands USA Denmark Australia Italy Iceland Switzerland Norway Sweden Men 0 2 4 6 8 10 12 14 Lifetime Risk (%)
Gullberg, 1997 Projected number of hip fractures in the European Union
Projected number of osteoporotic hip fractures worldwide Projected to reach 3.250 million in Asia by 2050 3250 23 400 742 668 Total number of hip fractures: 1950 = 1.66 million 2050 = 6.26 million 378 629 1950 2050 600 1950 2050 100 1950 2050 1950 2050 Estimated number of hip fractures: (1000s) Adapted from Cooper et al, Osteoporos Int. 1992; 2:285-9
Hip fracture incidence changes over time Brauer C et al. JAMA 2009:304;1573
Jämfört med matchade kontroll Risk för flera NYA frakturer
Höftfraktur: Mycket hög mortalitet redan första året Age at hip fracture 85-89 80-84 75-79 Women >90 Dead during first year >90 85-89 80-84 75-79 Men 70-74 65-69 60-64 <60 70-74 65-69 60-64 <60 0 25 50 75 100 0 25 50 75 10 The effect of age at index hip fracture on 1 yr mortality Cohort followed until death or 22 years. Index hip fracture 1984-85 von Friesendorff JBMR 2008; (11):1832-41.
Distal radiusfraktur En indikator för framtida frakturer
Handledsfrakturer Kvinnor Den vanligaste frakturen i medelåldern Incidensökning efter menopaus Män Den vanligaste frakturen före 70-års ålder 6,00 Fracture incidence - women 6,00 Fracture incidence - men 5,00 5,00 4,00 4,00 incidence / 1000 person yrs 3,00 2,00 1,00 0,00 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 incidence / 1000 person yrs 3,00 2,00 Forearm 1,00 Vertebral Prox Humerus Ankle Hip 0,00 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Forearm Vertebral Prox Humerus Ankle Hip Holmberg et al, Osteoporos Int. 2006; 7:1065-77
Handledsfraktur - behandling Odislocerad behöver ej reponeras Konservativt gips i 4-5 veckor Dislocerad skall reponeras Konservativt gips i 4-5 veckor Operativt extern fixation eller platta Fixationstid: 4-6 veckor Röntgenkontroll 7-10 dagar Instruktion om rörelseträning
Handledsfraktur - konsekvenser Fullt återställd funktion och anatomi Resttillstånd Kvarstående felställning Nedsatt funktion Smärta Skulder-hand syndrom
Proximal humerus frakturer (Collum chirurgicum) Totalts sett 4-8% av alla frakturer Den 3:e vanligaste frakturen efter 65+ år
Axelfraktur - behandling Proximala humerus - frakturtyp ett fragment flera fragment Konservativt -Slynga & Analgetika -Rörelseträning efter 2 veckor -Fysioterapi Operativt flerfragmentsfraktur -Platta -Protes
Axelfraktur - konsekvenser Förväntat resultat = Bestående rörelseinskränkning Elevation Abduktion Tidsaspekt mer än 3 månader
Osteoporos & fragilitets frakturer Fallrisk Kraft i fallet Skelettets hållfasthet Risk för fraktur
Bakomliggande orsaker till fragilitetsfrakturer Neuromuskulära Balans Risker i omgivningen Ålder Hur man faller Energiabsorption Yttre skydd Benmassa Benstruktur Benkvalitet Fallrisk Kraft i fallet Skelettets styrka Frakturrisk
Biological Age - Frailty
Biological Age - Fracture and Mortality 1,00 1,00 0,95 0,95 Cumulative proportion with fractures 0,90 0,85 0,80 0,75 Tertile of biologically oldest All other women Cumulative Proportion Surviving 0,90 0,85 0,80 Tertile of biologically oldest All other women All other women 0,70 0,75 Highest tertile 0,65 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years from age 75 0,70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years after baseline (at age 75) investigation Higher fracture rate in women with high biological age Higher mortality in women with high biological age N=1044 women 75 years old Gerdhem et al 2004
Bone cells Lysosomes Osteoclast Nucleus H + -ATPase Osteoblast Cl - Proteases Cl - Cathepsin K H + H + H + Cl - BONE OSTEOID Osteocyte
Bone turnover Resting Lining cells Activation Osteoclast New mineralized bone Osteoid Formation Resorption Osteoblast Reversal
Massa, storlek och mikrostruktur Benmassa Kortikal tjocklek Elasticitet Benkvalitet Trabekulär arkitektur Biomekaniska egenskaper Benstorlek Dufresne, 2002
Osteoporosfrakturer i ändarna av rörbenen varför?
Timing of Genetic Influence on Bone Genes Prenatal effects Childhood growth Adolescence peak bone mass Menopause Aging
Riskfaktorer för Osteoporos & Fraktur För fraktur Tidigare fraktur Låg bentäthet /osteoporos Stigande ålder Kvinna > man Hereditet Fallbenägenhet Fysisk inaktivitet / aktivitet Kortisonbehandling För osteoporos Stigande ålder Kvinna > man Kortisonbehandling Hereditet Rökning Nutritionsstatus Låg kroppsvikt / BMI Fysisk inaktivitet Gonadinsufficience Hyperparathyroidism Genetisk predisposition Vissa läkemedel
Orsaker till sekundär osteoporos Kortisonbehandling Hypogonadism Alkoholmissbruk Kronisk njursvikt Gastrointestinal sjukdom eller kirurgi Antiepileptika Malignitet Reumatoid artrit Endokrina sjukdomar; hypertyreos, hyperparatyreoidism Osteogenesis imperfecta m.fl. genetiska sjukdomar Med flera
FRAKTURRISK - Multifaktoriell ÅLDER FALLRELATERAD SKELETTRELATERADE Benmassa Geometri Arkitektur Metabolism Genetik Höftfraktur hos förälder Tidigare fraktur Kroppsvikt Fysisk aktivitet Rökning Neuromuskulär Sarkopeni Kognition Syn Läkemedel
Riskfaktorer för FRAKTUR Osteoporos inkl riskfaktorer för att utveckla låg benmassa Tidigare fraktur Falltendens
Benmassans förändring över livet Benmassa 1,32 1,2 1,08 0,96 0,84 Peak Bone Mass Normal benmassa Osteopeni Frakturer 0,72 0,6 Osteoporos 20 40 60 80 100 Ålder
Benmineralinnehåll mätt med DXA Mätområden: Höft Ländrygg
DXA Ländrygg & Höft
Hur vanligt är osteoporos hos svenska kvinnor? 100% 80% 2 7 22 31 36 Osteoporos 60% 40% 20% 0% 81 58 31 16 28 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 age Låg benmassa Normal benmassa SBU 1995
WHO kriterier för osteoporos T-score: Skillnaden uttryckt i standard deviationer jämfört med ung referensgrupp (peak bone mass) Normal - 1.0 eller bättre Osteopeni - 1.0 till - 2.5 Osteoporos Etablerad osteoporos - 2.5 och lägre T-score - 2.5 och lägre, samt en eller flera osteoporos-relaterade frakturer Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41
Ten-year probability of hip fracture in Sweden Fracture probability (%) 20 80 Age (years) Women 70 10 60 50 0-3 -2-1 0 1 T-score (SD) Kanis et al OI 2001
FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool
Uppskattad livstidsrisk vid 50 års ålder (%) Kvinnor US Sweden Män US Sweden Höft 18 25 6 7 Kota 16 18 5 5 Handled 16 25 2 15 Någon av ovan 40 50 13 25 Melton et al 1992, Johnell 1995
Vilka skall utredas med bentäthetsmätning? Tidigare fraktur ffa kotkompression eller perifera lågenergifrakturer efter 50 års ålder FRAX indikation Kortikosteroidbehandling i mer än 3 månader Patienter som kan tänka sig behandling om svaret ger indikation för behandling
Osteoporosutredning Bentäthetsmätning Röntgen bröst och ländrygg Lab Hb, Vita, SR Ca, Kreat, Alb, ALP S-Vitamin D, PTH, TSH, elfores Riskfaktorer hälsotillstånd, livsstilsfaktorer, mediciner
BEHANDLING & PREVENTION
Optimal care of fragility fracture patient: Keep the patient alive Acute medical management Fix the fracture Surgical challenges Keep patient mobile Multidisciplinary rehab Keep patient from returning to your fracture unit Osteoporosis management and secondary prevention
Höftfrakturpatienten Kvinna Ålder 84 år Skör Låg kroppsvikt Flere sjukdomar På gränsen att inte klara sig i eget boende
I VERKTYGSLÅDAN för optimerad handläggning av frakturpatienter Standardiserad process för omhändertagande från början till slut Standardiserade vårdplaner Check listor Erfaren personal Frakturkoordinator som ansvarar för sekundärprevention
Post-operative care begins with pre-operative care Pre-operative Pre-hospital Emergency room Pre-op unit Peri-operative Operating room Post-op unit Post-operative Ward
Primär prevention Riskfaktorer Sluta röka Kost tillräcklig näring Adekvat intag av kalcium D-vitamin tillräckligt Fysisk aktivitet Viktbärande träning Koordinationsträning Balansträning Hinder i hemmet Beroende av ålder!
Primär prevention
Syfte med läkemedelsbehandling 1. Skall minska risken för nya frakturer 2. Skall öka bentätheten
Drug targets Inhibition of osteoclasts Stimulation of osteoblasts Lysosomes Osteoclast Nucleus H + -ATPase Osteoblast Cl - Proteases Cathepsin K Cl - H + H + H + Cl - BONE OSTEOID Osteocyte
Läkemedelsbehandling Bisfosfonater Alendronat 1996 Risedronat Zolendronat 2008 SERM - Raloxifene Calcium Vitamin D Östrogen < 2004 Parathormon 2004 Denosumab 2010 Strontium ranelat
Läkemedel som minskar bennedbrytningen BISFOSFONATER Alendronat po 1 x vecka Risedronat po 1 x vecka Zolendronat iv 1 x år Ibandronate po eller iv Clodronat iv DENOSUMAB sc 1 x 6:e månad SERM (Selektive Estrogen Receptor Modulators) Raloxifene po 1 x dag STRONTIUM RANELAT po 1 x dag CALCITION sc/nasalt 1 x dag
Atlas on Osteoporosis, Woolf & Akesson 2008 Bisphosphonate action
Minskar bennedbrytningen Calcium (Ca+Vit D) Calcichew D3 500mg + 400 IE Kalcipos 500mg + 400-800 IE Vitamin D
Frakturrisken minskar vid läkemedelsbehandling Kotkompressioner 30 50 % Perifera frakturer 10 50 %
Effect on Bone Mineral Density: Procentuell ökning efter 3-4 års behandling 12 10 8 6 4 2 ALN I ALN II RIS Ralox Calcitonin 0 Spine Hip FN Hip Total
Effect on fracture: Procentuell ökning efter 3-4 års behandling 70 60 50 40 30 20 ALN I ALN II RIS Ralox 10 0 Vert Non-vert Hip Forearm
Number needed to treat: Aln I Aln II* Ris Ralox Calcitonin n 2027 4432 1658 7705 All fx 22 15 * ns ns Vfx clinic 37 ns 20 ns Vfx x-ray 15-24 (60) ns 16 /46 11 Non-vert ns ns 31 ns Hip 90 * ns ns ns Forearm 53 ns ns ns *Conf Inter 43-8949
Perorala bisfosfonater ALENDRONAT & RISEDRONAT Administration Tablett 1 gång per vecka på morgonen på fastande mage Dricka en glas vatten inget annat Vänta minst 30 minuter att äta Lågt upptag ur ventrikeln Behandlingstid: Osäkert men 4-6 år därefter paus 2 år följd av ny DXA mätning
Zoledronic Acid after Hip Fracture
Fracture Risk over 3 years Risk reduction Hip 41 % Non-vfx 25 % Any 33 % Clin vfx 77 %
Lyles K et al. NJEM 2007;357:1799 Mortality over 3 years
Intravenösa bisfosfonater ZOLEDRONSYRA Administration: Infusion iv under 20-30 minuter Dricka rikligt innan och efter Alvendon innan och efter Kontrollera kreatinin - clearance >30 Behandlingstid Ges en gång årligen, sammanlagt 3 infusioner dvs behandlingen pågår i 3 år
Targeted therapies Biologiska läkemedel DENOSUMAB
RANK Ligand - Osteoprotegerin (OPG) A Novel Mechanism of Action Belongs to the TNF-receptor family Soluble receptor binding to RANKL and by that inhibiting osteoclast differentiation and osteoclast activation OPG is expressed in many tissues and is circulating
Effect of denosumab on vertebral fractures Fracture Rate Denosumab 7.2% Placebo 2.3% Risk reduction Clin vfx 68 % Non-vfx 25 % Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765.
Effect of denosumab on time to First Hip Fracture Fracture Rate Denosumab 0.7% Placebo 1.2% Risk reduction Hip 40% (95% CI 0.37-0.97) P<0.05 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765.
The Percent Change in Bone Mineral Density Over 36 Months With Denosumab Mean Percent Change in BMD 12 10 8 6 4 2 0 2 * * Placebo Lumbar Spine * 0 6 12 24 36 Study Months Intent-to-treat, last observation carried forward analysis *P < 0.001 for denosumab vs placebo denosumab group relative increase in BMD vs placebo at month 36 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765. Bone Mineral Density Substudy n = 441 * 9.2% * Denosumab 60 mg Q6M Mean Percent Change in BMD 12 10 8 6 4 2 0 2 * * * Total Hip 0 6 12 24 Study Months * 6.0% 84 * 36
Denosumab in Men receiving Androgen-deprivation for Prostate Cancer: Fracture efficacy Smith M, et al. N Engl J Med. 2009.
Anti-kroppsbehandling DENOSUMAB Administration Ges en subcutant var 6:e månad Behandlingstid: Inte definierad. Studierna nu uppe på 8 år
Novel Therapies with Bone Effects TARGETING RESORPTION Cathepsin K Inhibitors odanacatib balicatib relacatib ONO-5334 Src Kinase Inhibitors Saracatinib Selective Estrogen Receptor Modulators lasofoxifene bazedoxifene arzoxifene TARGETING FORMATION Wnt signaling sclerostin dickkopf 1 (Dkk-1) Calcium homeostasis Calcium-sensing receptor agonists PTH-related peptide Activin Signaling Bone Morphogenetic Protein Cytokine inhibitors TNF-α Interleukins
Biverkningar vid anti-resorptiv behandling GI-biverkningar Osteonekros i käken Atypiska subtrochantära frakturer Påverkan på benläkning eller inte
Stressfraktur i proximala femur Cermak K et al. Clin Orthop Relat Res 2009
Fracture Healing Process
Fracture Healing Process Acute phase Restorative phase Consolidation phase Inflammation Soft callus Hard callus Remodelling Week 1 Week 2-3 Week 4-16 Week 17 + - Year Time
Anti-osteoporosis treatment and fracture repair Goldhahn J et al. Bone 2010
Anti-osteoporosis treatment and Implant fixation Bisphosphonates Animal studies Improved implant fixation Human studies Improved fixation screw fixation in femur Improved implant fixation at the proximal tibia after knee arthroplasty Moroni A et al JBJS (Am) 2007 Hilding M et al. Acta Orthop 2007 Hilding M et al. Acta Orthop 2006 Goldhahn J et al. Bone 2010
Stimulerar bennybildningen Parathyroidea hormon Forsteo Preotact Strontium Ranelate Protelos Tillväxt hormon Androgener Testosteron
Human Parathyroid Hormone 1-34 and 1-84 1 10 Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn 20 Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe H 2 N- 30 Leu Gly 40 70 50 60 80 - COOH
PTH - Mechanism of Action PTH binds to cell surface G protein-coupled receptor Decreased apoptosis of osteoblasts Stimulates differentiation of bone lining cells and preosteoblasts to osteoblasts Net increase in number and action of bone forming osteoblasts
Osteoporotic Human Bone Biopsy Untreated Baseline After hpth(1-34) Treatment Reeve, Meunier, et al. BMJ 1980 (slides taken from patients enrolled in the study)
Effect of Teriparatide on the Risk of New Vertebral Fractures RR 0.31 (95% CI, 0.19 to 0.50)* *P<0.001 vs. Placebo Risk Reduction 0% 25% 50% 75% 100% 64 22 19 Placebo (n=448) RR 0.35 (95% CI, 0.22 to 0.55)* 65% 69% PTH 20 (n=444) PTH 40 (n=434) 14 12 10 8 6 4 2 0 % of Women No. of women who had > 1 fracture
Anabolbehandling TERIPARATIDE alt Parathormon 1-84 Administration: Subkutant dagligen Särskild spruta liknar insulinspruta Varar två veckor per spruta Behandlingstid: 18 månader alt 24 månader Särskilda restriktioner vid förskrivning Oftast annan behandling efter avslutning
Vitamin D och fysisk aktivitet Physical activity level assessed by questionnaire - bedridden to fully active in work or sport DVIT25OH 55 45 35 25 15 5 Box & Whisker Plot: DVIT25OH: 25Oh Dvitamin analyserat i Heidelbeg svar erhåll 1 2 3 4 5 6 7 8 F8 ±Std. Dev. ±Std. Err. Mean Gerdhem et al. 2005 Osteoporosis Int
Vitamin D och Riskfaktorer för Fall Äldre kvinnor med lågt vitamin D har: Lägre gånghastighet Sämre balanstest Lägre självuppskattade aktivitetsnivå Lägre muskelstyrka
Vitamin D för skelettet hos vuxna När och hur? Dagligen Veckodos Två gånger per år En gånger per år Tablett Injektion För skelettet hos äldre dagligen För skelettet för de flesta Dagligen 200 till 400 IU 400 till 800 IU 2000 till 3000 IU 4000 till 5000 IU Årligen 100 000 IU 150 000 IU 300 000 IU 500 000 IU > 700-800 IU > 600 IU dagligen Tablettform snarare än injektion Serum 25(OH)D >50 nmol/l (50-75 nmol/l)
Läkemedelskostnader vid behandling av osteoporos Skånelista för 2011
För få frakturpatienter får behandling för att minska risken för fraktur trots att effektiv behandling finns trots stor risk för återfall förändring möjlig?
Frakturkoordinator IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Inneliggande IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Öppenvård UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning INTERVENTION Läkemedel Livsstil Fall Träning Utbildning Kunskap INFORMATION Primärvård Adapted from McLellan et al OI 2003, 14:1028-1034. Specialistvård
Osteoporotisk kotkompression Behandla i tid!