Strategies for coping with physical and emotional challenges during childbirth

KAROLINSKA INSTITUTE Institution for Women s and Children s Health Department of Reproductive Health Strategies for coping with physical and emotional challenges during childbirth Master Thesis in Sexual, Reproductive, and Perinatal Health, 15 academic units (Advanced level) 2012 Authors: Academic supervisor: Laurie Kryder Mona Göransson RN, MSN CNM, PhD Midwifery student and Emma Torstensson Examination by: RN, Eva Johansson Midwifery student RN, PhD, Docent

ABSTRACT Purpose: The aim of this study was to investigate coping strategies which assist women in coping with physical and psychological challenges during childbirth. Factors which promote, as well as hinder, a woman s use of coping strategies were also explored. Background: Although childbirth is a natural process, it is often associated with pain, anxiety and fear. Pain in childbirth goes beyond the physical experience, as pain is also strongly influenced by psychosocial factors and environment. Prior studies have shown that fear and anxiety during childbirth can result in negative physical and psychological sequelae for both mother and child. Method: This study is a descriptive literature review based on 25 scientific articles. Results: Non-pharmacologic coping strategies are many. Some strategies are simple to use and need no preparation, while others require prior practice and assistance. Anxiety restricts a woman s ability to cope with childbirth. Coping strategies can increase a woman s participation and sense of control, thereby reducing her level of anxiety and fear. The factor which most influenced a woman s use of coping strategies during childbirth was support given by the midwife, both directly, through practical guidance, and indirectly, by building the woman s confidence in her own abilities. Key words: coping strategies, midwife, childbirth, pain, anxiety

KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för kvinnor och barns hälsa Enheten för reproduktiv hälsa Kurs: Examensarbete för magister examen, 15 hp HK-10 Copingstrategier för att hantera fysiska och emotionella påfrestningar under förlossningen Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp (Avancerad nivå) 2012 Författare: Laurie Kryder Leg. Sjuksköterska, MSN Barnmorskestudent och Emma Torstensson Leg. Sjuksköterska, MSN Barnmorskestudent Handledare: Mona Göransson Leg. Barnmorska, Med Dr Examinator: Eva Johansson Leg. Sjuksköterska, Med Dr, Docent

SAMMANFATTNING Syftet: Syftet med denna studie var att undersöka vilka copingstrategier som kan bidra till att öka kvinnans förmåga att hantera fysiska och psykiska påfrestningar under förlossningen. Studiens syfte var även att undersöka vilka faktorer som främjar respektive hämmar kvinnans användande av copingstrategier. Bakgrund: Barnafödande är komplext. Samtidigt som det är en naturlig process är den ofta förknippad med smärta, oro och rädsla. Förlossningssmärta är mer än en fysiologisk upplevelse då den påverkas starkt av psykosociala faktorer och miljö. Rädsla och ångest är vanligt under förlossningen och ger psykiska och fysiska negativa konsekvenser för både mor och barn. Metod: Studien är en beskrivande litteraturstudie baserad på 25 vetenskapliga artiklar. Resultat: Icke-farmakologiska copingstrategier är många. Vissa copingstrategier är enkla att använda medan andra kräver förberedelser eller hjälp. Ångest hämmar kvinnans förmåga att hantera förlossningen. Copingstrategier kan öka kvinnans delaktighet och känsla av kontroll och därmed minska ångest och rädsla. Den faktor som hade störst betydelse för att kvinnan skulle kunna använda sig av copingstrategier var stöd och hjälp från barnmorskan. Detta hjälpte kvinnan att hantera smärtan men även att bygga upp kvinnans tilltro till sin egen hanteringsförmåga. Nyckelord: copingstrategier, barnmorska, smärta, ångest, förlossning

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING. BAKGRUND. Coping och barnafödande.. Förlossningssmärta Förlossningsrädsla. Användandet av copingstrategier.. Barmorskans ansvar... SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... METOD..... Design.... Litteratursökning... Inklusionskriterier..... Exklusionskriterier... Utfall av sökning... Tabell 1: Sökschema. Dataanalys.. Forskningsetiska överväganden..... RESULTAT... Tabell 2: Ingående studier.... 1. Beskrivna copingstrategier i litteraturen... Tabell 3: Litteraturöversikt av copingstrategier... 2. Hur copingstrategier kan hjälpa kvinnor hantera förlossningen 3. Faktorer främjar respektive hämmar kvinnans användande av copingstrategier... DISKUSSION.... Resultatdiskussion.... Copingstrategier Copingstrategier som hjälp att hantera förlossningen... Påverkande faktorer........... Metoddiskussion.... 6 6 6 7 8 9 10 11 11 11 11 11 12 12 13 14 14 14 15 27 30 31 33 35 35 35 36 38 40

Betydelse för vården och forskningsbehov... KONKLUSION. REFERENSER.. BILAGOR Bilaga 1: Mall för granskning av vetenskapliga artiklar. 41 41 42 47

6 INLEDNING Under vår praktik som barnmorskestudenter har vi upplevt att många kvinnor har svårigheter i att hantera den psykiska och fysiska påfrestning som förlossningen innebär. Vi har även uppmärksammat kvinnor som använder sig av copingstrategier med god effekt, vilka kvinnorna förmedlat resulterat i en positiv förlossningsupplevelse. En nyfikenhet om utbudet av icke-farmakologiska copingstrategier växte fram, särskilt strategier som involverar eller påverkar kvinnans tänkande. Vi blev fundersamma på varför vissa kvinnor lyckades med att hantera förlossningens utmaningar bättre än andra. Våra hypoteser är att kvinnans grad av mental förberedelse har positiva effekter på hennes förmåga att framgångsrikt hantera förlossningen, och att användning av vissa copingstrategier ger bättre resultat än andra. Vi tror också att barnmorskan har ett stort inflytande på kvinnans användande av copingstrategier. Vi vill undersöka om dessa hypoteser återspeglas i den vetenskapliga litteraturen och samtidigt bygga upp förståelse för de copingstrategier som finns att tillgå. Förhoppningen med studien är att den ska ge oss som barnmorskor ökad kunskap om hur vi kan stödja kvinnor att framgångsrikt hantera förlossningen. BAKGRUND Coping och barnafödande Coping betyder att klara sig, hantera, övervinna. Det är inte liktydigt med att lösa ett problem, utan möjligheten att hantera det (Reitan & Schölberg, 2003). Människor utvecklar olika strategier för att hantera stress och bearbeta sina känslor, tankar, förhållningssätt, värderingar och mål som då kallas för copingstrategier (Niven & Gijsbers, 1996). Författarna fann att kvinnor som använde sig av olika copingstrategier under sitt förlossningsarbete upplevde smärta i mindre omfattning och upplevde förlossningen mer positivt.

7 Folkman (2010) beskriver coping som tankar och beteenden människor använder sig av för att hantera/klara av inre och yttre stressfulla händelser. Barnafödande innebär en stor fysisk och psykisk utmaning med inre och yttre stressfulla händelser för den gravida kvinnan. För vissa kvinnor är den förknippad med positiva känslor medan den för andra kan vara traumatiserade (Ford & Ayers, 2009). Lundgren (2010) beskriver barnafödandet som en process, en övergång till det okända för kvinnan. Det innebär något som är oåterkalleligt och okänt. Upplevelsen av kontroll är väsentlig i mötet med det okända. Berg (2010) beskriver barnafödandet som en naturlig och känslomässig livsprocess. Författaren menar vidare att kontroll är ett begrepp som dominerar i barnafödandet, som i Sverige inte längre är en naturlig del av livet. Graviditeten ska planeras in för att komma i lämplig tid. Den ska inte störa ekonomi eller arbete, utan kan planeras och väljas bort. Förlossningssmärta Smärta brukar i regel göra oss påminda om att det är något som är fel och farligt för vår hälsa som t ex en kroppslig skada eller behov av vård eller förändring av läget. Förlossningssmärta är annorlunda eftersom den är fysiologiskt sett normal och kopplat till ett positivt mål: början på ett nytt liv (Lowe, 2002). Varför kvinnor upplever smärta under barnafödande diskuteras i filosofiska, fysiologiska och religiösa kontexter, bland andra. Lowe beskriver en möjlig biologisk orsak: att smärtan ger den gravida kvinnan en kraftig varning som gör att hon söker sig till en säker plats för födandet och möjligheten till stöd från sin omgivning. Denna teori ser smärta som ett viktigt verktyg för kvinnor, en positiv kraft som leder kvinnan fram till säkerhet innan förlossningen. Människor har olika attityder till förlossningssmärta. En kvinna kan tänka på smärtan som ett onödigt lidande som ska behandlas bort med modern medicin. Andra kvinnor kan se den som en komponent i en helt normal fysiologisk process i vilken kvinnan kan utvecklas och växa (Christiaens, Verhaeghe & Bracke, 2010; Lowe, 2002). Fysiologiskt sett har forskare kommit fram till att smärta under barnafödande är ett resultat av smärtstimuli som förnimmas centralt i hjärnan och upplevs som obehag i varierande grad (Chapman & Nakamura, 1999). Men förlossningssmärta är mer än bara en fysiologisk upplevelse eftersom den påverkas starkt av både psykosociala faktorer och miljön. Enligt Lowe är effekten av smärtan komplext genom att den kan resultera i

8 både negativa och positiva upplevelser, även simultant. Genom att bemästra svår smärta kan kvinnan uppleva att hon växer som person och får en ökad självkänsla. Förlossningsrädsla och ångest Rädsla och ångest verkar vara faktorer som påverkar förlossningen negativt. En viss oro är naturligt att känna inför förlossningen eftersom det inte finns någon garanti för hur förlossningen ska gå eller för att få ett levande och friskt barn. Oron är något födande kvinnor måste leva med (Ryding, 2010), men okontrollerad oro eller ångest ökar risk för mor och barn (Lowe, 2002; Uvnäs-Moberg, 2007) genom aktivering av autonoma reaktioner i kroppen. I sin lärobok av fysiologi, förklarar Guyton (1991) hur stress och rädsla stimulerar ett stort och snabbt utsläpp av stresshormoner (adrenalin) genom den sympatiska grenen av det autonomiska nervsystemet. Adrenalinet upptas antingen direkt av målorganets receptorceller eller släpps ut i blodbanan där det transporteras till målorganen. Resultatet blir stimulering av kroppsfunktioner som gynnar individen i fara, fysiska reaktioner såsom ökad blodtryck, ökad blodflöde till hjärtat och stora viktiga muskelgrupper (minskad flöde till mindre viktiga, t.ex. uterus, njuren och magtarmkanalen), ökad blodglukos nivå och ökad mental aktivitet. Systemet är designat för situationer där det krävs att man fattar snabba beslut såsom flykt för att komma undan faran, försök göra sig osynlig eller kamp. Under utdrivningsfasen av förlossningen kan detta gynna kvinnan och barnet. Sympatikuspåslaget har dock negativa konsekvenser under förlossningens öppningsfas, då lugnet är att föredra. Höga halter adrenalin framkallar en hämning av oxytocinfrisättning (Uvnäs-Moberg) som normalt driver förlossningsprocessen framåt. Detta kan leda fram till ett långsamt och okoordinerat värkarbete, och risken för asfyxi hos barnet ökar (Brownridge, 1995; Nissen & Mårtensson, 2009). Andningen kan också påverkas av negativa känslor som rädsla och ångest. Andningen har då en tendens att bli forcerad och kan rubba balansen mellan syre och koldioxid, vilket gör smärtan värre och ökar spänningen i kroppen. Spänningen i sin tur kan skapa mer ångest som leder till hyperventilation som i sin tur kan öka ångesten. Hyperventilationen leder till att det blir för lite koldioxid i blodet som kan leda till respiratorisk alkalos (en syrabas förändring) vilket också minskar syretillförseln till muskler och placenta och därigenom barnet (Brownridge, 1995; Hallgren & Lundgren, 2010). Enligt

9 författarna spelar det ingen roll hur kvinnan andas under förlossningen så länge andningen är mjuk och ljudlös. En annan konsekvens av oro och sympatikusstimulering är en misstänkt ökad känslighet för smärta (Lowe, 1996). Den ökande smärtan, om inte välhanterad, kan i sin tur öka rädslan och ångesten. En ond cirkel kan därför uppstå om kvinnan är rädd och spänner sig under förlossningen (Hallgren & Lundgren, 2010). Hos kvinnan kan oro visa sig i ansiktet som en plågorynka mellan ögonen. Munnen och läpparna spänns och stelnar. Spänningarna kan stanna kvar i kroppen även när smärtan och värken är borta (Hallgren & Lundgren). Litteraturen beskriver att de största orsakerna till rädslan är rädsla för barnets hälsa, rädsla för personlig smärta eller skada och rädsla för att förlora kontrollen (Areskog et al., 1981; Eberhard & Geissbehler, 2002; Szevéneyi, Póka & Hetey, 1998). Lätt förlossningsrädsla innebär en oro inför förlossningen som kvinnan själv kan hantera. Måttlig förlossningsrädsla innebär en starkare oro, men inte dagligt illabefinnande. Svår förlossningsrädsla beskrivs som en distinkt oro och rädsla inför förlossningen som påverkar vardagen i negativ bemärkelse med oro, ångest, humörsvängningar, koncentrationsstörningar och sömnsvårigheter (Nilsson, 2010). Enligt Ryding (2010) upplever 25 % av alla gravida kvinnor måttlig förlossningsrädsla, och mellan 5-10% upplever svår förlossningsrädsla, vilket visar att det är ett vanligt förekommande problem. Enligt Ryding, Wijma, Wijona och Rydhström (1998) finns det en ökad risk för akut sectio när kvinnan lider av svår förlossningsrädsla, som har sin grund i några av ovannämnda faktorerna. Författarna beskriver även att kvinnor med hög ångestnivå och lägre stresstolerans har högre benägenhet att få en negativ förlossningsupplevelse, vilket kan orsaka en posttraumatisk stressreaktion eller annan känslomässig stress postpartum. Areskog, Uddenberg och Kjessler (1984) poängterar att kvinnor som uttrycker rädsla innan förlossningen utgör en högriskgrupp, inte bara med tanke på förlossningsupplevelsen utan också med tanke på den emotionella anknytningen postpartum. Användandet av copingstrategier Det finns olika metoder kvinnor kan använda sig av för att hantera smärta och ångest under förlossningen. För smärtlindring finns det både farmakologiska och ickefarmakologiska strategier att tillämpa. Farmakologiska metoder kvinnor har att tillgå grupperas i systemisk analgesi, regional epidural- och spinal analgesi och lokal analgesi

10 (Olofsson, 2010). Dessa former har sina fördelar och kan vara väldigt effektiva om de används korrekt. Risker och biverkningar har konstaterats med alla farmakologiska medel, och de bör användas med försiktighet. Icke-farmakologiska metoder är många, brukar vara riskfria och kräver kvinnans aktiva deltagande. Det finns inget allmänt accepterat system för kategorisering av dessa, men ett förslag finns i den allmänna smärtlitteraturen: Fernandez (1986) har delat upp icke-farmakologiska smärtlindrings copingstrategier i tre huvudgrupper: kognitiva strategier, beteendemässiga strategier och fysiska strategier. Kognitiva strategier innebar en manipulering av medvetenhet, till exempel, användning av mentala bilder, positiva self-statements och distraktion. Beteendemässiga strategier försöker manipulera individens beteende genom övningar som kopplar ett nytt positivt beteende till en stimulus som normalt skulle resulterat i ett negativt beteende. Biofeedback ges som exempel här. Fysiska strategier manipulerar personens kropp (t.ex., massage, lägesändringar, och akupunktur). Strategier för att hantera rädsla och ångest byggs delvis från smärtlindringsmetoder och delvis från filosofisk och psykologisk praktik och övningar. Barnmorskans ansvar Den svenska Etiska koden för Barnmorskor (2011) deklarerar att barnmorskan har ansvar för att stödja kvinnans rätt att aktivt delta i vården. Kvinnor som är aktiva och delaktiga löper mindre risk att drabbas av komplikationer och upplever ofta en positiv förlossning (Nordström & Wiklund, 2010). Den oförutsägbara processen som födandet innebär ger ibland upphov till situationer där kvinnan måste förlita sig på experter som avgör förlossningsutfallet för henne. Om kvinnan känner att kontrollen flytttas över från henne själv till andra så finns det en risk att hon känner sig maktlös och inte kan påverka sin situation (Simkin & Bolding, 2004). Soet (2003) har kunnat koppla känslan av maktlöshet och kontrollförlust till ångest och en traumatisk förlossningsupplevelse. Hur barnmorskan hanterar sådana situationer kan ha ett stort inflytande på kvinnans känsla av kontroll, menar Simkin och Bolding. Centralt i allt vårdande är att främja hälsa (Berg, 2010). Barnmorskan vårdar kvinnan och hennes ofödda barn, hennes nyfödda barn, partner och övrig familj. Vårdrelationen är redskapet i vårdandet; den utgör grunden för att hjälpande kan äga rum och hälsa bibehållas eller uppnås (Mc Crea & Crute, 1991). Hälsa är något människan är. Att vara i hälsa innebär att vara i ett tillstånd av inre överrensstämmelse, jämvikt

11 och harmoni både med sig själv och med omvärlden, att vara i rörelse mot helhet och sammanhang (Eriksson, 1995). Antonovsky (1991) beskriver också hälsa som att ha en känsla av sammanhang. Det bygger på begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Det handlar om att vara och leva integrerad i sin livsvärld och i omvärlden, att bejaka sig själv och vara förankrad i sin kropp samt att kunna begripa, hantera och se en meningsfullhet i det som händer. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien var att undersöka vilka copingstrategier som kan bidra till att öka kvinnans förmåga att hantera fysiska och psykiska påfrestningar under förlossningen: 1. Vilka copingstrategier finns beskrivna i litteraturen? 2. På vilket sätt kan dessa copingstrategier hjälpa kvinnan hantera förlossningen? 3. Vilka faktorer främjar respektive hämmar kvinnans användande av copingstrategier? Design METOD Studien är en beskrivande litteraturstudie. Litteratursökning För att få fram vetenskapliga artiklar har databassökningar gjorts i databaserna CINAHL, PubMed, Psychinfo och Web of Science with Conference Proceedings. Dessa valdes för att de är omfattande vad gäller vårdvetenskap och är av hög kvalitet. Inledningsvis gjordes även databassökningar i SweMed. Då de med tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet återfanns i PubMed redovisas inte de. Manuell sökning av relevant litteratur har skett i Karolinska Institutets Universitets Bibliotek. För att få fram de valda källorna lästes till en början titlarna på artiklarna. Sammanfattningar lästes från artiklarna som motsvarade författarnas inklusions- och exklusionskriterier.

12 Inklusionskriterier För att artiklarna skulle inkluderas i studien krävdes att de skulle: svara till syfte och frågeställningar vara skrivna på engelska eller svenska innehålla ett abstract och vara tillgängliga i fulltext vara av hög kvalitet (kvalitetsbedömning med hjälp av Röda Korsets granskningsmall, se Bilaga 1) maximalt tio år sedan publicering Exklusionskriterier Eftersom det finns ett stort antal copingstrategier bestämde vi oss för att begränsa upptagningsområdet till strategier som involverar någon form av mental påverkan. Artiklar inriktade enbart på farmakologisk smärtlindring eller som fokuserade på akupunktur, akupressur, sterila vatten injektioner, eller transcutan nerv stimulering (TENS) som copingstrategi valdes bort. Trots att dessa metoder har visats vara effektiva som smärtlindringsterapi, så består effekterna till största del av fysiologiska processer. Utfall av sökning Med utgångspunkt från inklusionskriterierna, gjordes litteratursökningar i databaserna enligt tabell 1 Sökschema. Valda källor presenteras med hjälp av artikelnummer som kopplas till artiklar i tabell 2 Ingående studier i avsnittet Resultat.

13 Tabell 1. Sökschema PubMed Databas Söktermer Antal träffar continuity of care childbirth coping 8 3, 18 Valda källor (artikel nr) PubMed obstetric coping strategies pain 10 4, 23, PubMed cognitive, childbirth 74 5, PubMed PubMed PubMed psychological techniques childbirth experience psychoprophylaxis childbirth pain childbirth coping 23 6, 22, 74 6, 7, 8, 79 2, 4, 9, 15, 16, 18, 19, 20 PubMed birth, yoga 26 10 PubMed Web of Science with Conference Proceedings PubMed PubMed childbirth yoga mindfulness childbirth hypnosis, birth, anxiety hypnosis childbirth pain 15 24 3 11 13 1 21 34 1 25 PsycINFO Web of Science with Conference Proceedings CINAHL childbirth coping pain childbirth coping pain coping labour 48 2, 9, 16, 20, 23 41 7, 12, 13, 15, 17, 18, 23 66 12, 14, 16, 17, 20, CINAHL coping, childbirth 159 2, 4, 12, 13, 14, 15, 16, 23

14 Dataanalys De utvalda artiklarna som motsvarade inklusionskriterierna sammanställdes, analyserades och granskades med hjälp av Röda Korsets Högskolas Mall för granskning av vetenskapliga artiklar (bilaga 1) som utgångspunkt. Den innefattar åtta punkter: konklusion, syfte, bakgrund, metod, resultat, diskussion, innebörden av studien för den praktiska vården samt en helhetsbedömning. De åtta punkterna har alla i sig underrubriker för att ingående kunna beskriva och granska artiklarnas innehåll och kvalitet. Vi valde denna granskningsmall för att den kunde tillämpas på både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Den är lätt begriplig men ändå detaljerad och omfattande. Alla artiklarna lästes igenom ett flertal gånger och då fann författarna återkommande meningar och utsagor som svarade mot syfte och frågeställningar. Meningarna och utsagorna sammanställdes sedan och presenterades utifrån frågeställningarna. Forskningsetiska övervägande Ingen ytterligare etisk prövning behövde göras. Ingående artiklar är redan publicerade och granskade. Referenserna anges så att det tydligt framgår vad som är våra egna reflektioner och vad som är taget från litteraturen. Resultaten från litteraturen presenteras utan att förvrängas för att anpassa vårt eget syfte. RESULTAT Denna studie är baserad på 25 vetenskapliga artiklar. Resultatet presenteras i tabell 2, som innefattar: författare, titel, publiceringsår, syfte, design, utfallsmått, resultat och slutsats. Resultatet presenteras även i löpande text med frågeställningarna som rubriker.

15 Tabell 2. Ingående studier Författare, Titel, År, och Land Syfte Design Urval Utfallsmått Resultat Slutsats 1 Abbasi, Ghazi, Barlow- Harrison, Sheikhvatan, & Mohammadyari The effect of hypnosis on pain relief during labor and childbirth in Iranian pregnant women. (2010) Att ta del av kvinnors upplevelser av hypnos under förlossningen, samt att försöka förstå avgörande faktorer med hypnos som smärtlindring under förlossningen. Kvalitativ fenomenologisk Djupintervjuer. Colaizzis analysmodell N=6 Gravida kvinnor i grav. vecka 38-42 med tidigare erfarenhet av normal vaginal förlossning de senaste fyra åren rekryterat från sjukhusets mödravård. Känslor och tankar under hypnos Jämförelse med tidigare förlossningar Rekommendation av hypnos till andra. Bäst och värsta aspekter av hypnos under förlossningen. Samtliga uppgav att hypnos gav dem smärtlindring och stöd under hela förlossningen. De var mindre rädda med en ökad medvetenhet av födelseprocessen och kroppslig koncentration, hade mindre ångest, och ökat självförtroende och kontroll. Bra utgång med hypnos under förlossningen. Rekommenderades starkt av kvinnorna. Inga biverkningar. Iran 2 Abushaika Methods of coping with labor pain used by Jordanian women (2007) Jordan Att utforska copingstrategier för förlossningssmärta hos födande kvinnor. Kvantitativ och Kvalitativ Frågeformulär. Innehållsanalys. Beskrivande statistik. 100 kvinnor med normal graviditet och förlossning. Copingstrategier för hantering av förlossningssmärta. Vanligaste copingstrategin (45st) var fysiologisk coping: djupandning, gå, stå, vara i rörelse, beröring, klämma på saker. 32 st använde sig av psykologisk coping: skrik, dra i håret, gråtande, sätta ord på smärtan. 22st använde sig av andlig coping: bön, läste koranen, lämna sig i Guds händer. 16st använde sig av kognitiv coping: följa instruktioner från Kvinnorna använde sig av flera olika copingstrategier. Kunde vara i kombination med olika copingstrategier. Barnmorskan spelade stor roll att hjälpa födande kvinnor hantera förlossningen genom utbildning och stöd.

16 barnmorskan, distraktion och målbilder. 3 Aune, Dahlberg, Ingebrigtsen & Art: Parents experiences of midwifery students providing continuity of care (2011) Norge Att få veta och förstå värdet som föräldrar koppla till vårdgivare- kontinuitet Kvalitativ fenomenologisk Barnmorskestudenter följer familjen genom graviditet, förlossning och ett postpartum hembesök; Gruppintervju med systematisk text kondensation N=13 58 norska kvinnor, boende med partner, blandat paritet ingick i store studien där de fick vårdkontinuitet med en barnmorskestudent. 8 av dessa kvinnor, samt 5 partner, valde själva att intervjuas i aktuella studien. Framstående tema: vikten av tillit och studentens närvaro ökad självförtroende värdet av postpartum kontakt med samma vårdgivare Kontinuitet av vårdgivaren byggde tillit mellan kvinnan och barnmorskestudenten samt en känsla av empowerment. Detta hjälpte kvinnan att bättre hantera förlossningen, att hitta copingstrategier som fungerade. 4 Beebe, Lee, Carrieri- Kohlman, & Humphreys: The effects of childbirth self-efficacy and anxiety during pregnancy on prehospitalization labor (2007) 1) Att beskriva ångestnivå och self-efficacy för barnafödande inför förlossning 2) Att hitta kopplingar mellan dessa variabler och latensfassmärta, copingstrategier, och status vid inkomst till sjukhus Kvantitativ longitudinal prospektiv Innan förlossning: Ångest mätning Self-efficacy mätning Demografiska info Under förlossning: Smärtmätning Efter förlossning: Intervju Journal granskning N=35 Förstföderska, normal grav, har partner, har gått på föräldraförberedelse kurs, > 38 grav.veckor. Rekryterad från prenatalkliniker, fick $50 för deltagande Ångest Self-efficacy för barnafödande Smärta Cervix dilatation vid sjukhus ankomst Högre ångest var kopplad till lägre förlossnings self-efficacy och högre smärtnivå i latensfasen. Ökad användning av kognitiva copingstrategier var kopplad till lägre smärtnivå i latensfasen. Ökad användning av beteende copingstrategier hemma var kopplad till senare stadium i förlossningsarbete vid ankomst till sjukhus. Ångest inför förlossning kan sänka kvinnans förtroende i sin förmåga att använda copingstrategier, samt öka hennes upplevelse av smärta under latensfasen. USA 5 Berentson-Shaw, Scott, & Jose: Att undersöka hur en förstföderskas barnafödande self-efficacy påverkar sin förlossnings upplevelse, smärtnivå, smärttolerans, Kvantitativ longitudinal observation Innan förlossning: Mätning av self-efficacy, N=230 Förstföderska, <20 grav. veckor vid studiens början, rekryterade genom Smärta (affektiv och sensorisk) Smärttolerans Stark self-efficacy var kopplad till en positiv total förlossningsupplevelse och mindre smärtupplevelse. Stark self-efficacy leder till en mer positiv smärt- och total förlossningsupplevelse, trots att smärttolerans

17 Do self-efficacy beliefs predict the primiparous labour and birth experience? A longitudinal study (2009) New Zealand och obstetriskt utfall? ångest, upplevt socialstöd, hälsobeteende, tidigare smärtupplevelser, vikten av coping Efter förlossning: Förlossningsutfall och tillfredställelse med förlossningen Obstetriska utfall (7 specifika) antenatala mottagningar Förlossningstillfredställelse Den hade ingen påverkan på smärttolerans, och visade ingen effekt på obstetriska utfall. och obstetriskt utfall var opåverkade. 6 Bergström, Kieler & Waldenström Effects of natural childbirth preparation versus standard antenatal education on epidural rates, experience of childbirth and parental stress in mothers and fathers: a randomized controlled multicentre trial. (2009) Att undersöka effekterna av antenatal utbildningar. Att jämföra naturlig förlossningsförberedelse inkl. psykoprofylax med standard utbildning. Kvantitativ randomiserad kontrollerad Uppdelade i två föräldraförberedande utbildning, naturlig och standard Enkät före förlossningen och tre månader efter. Chitvåtest. T-test. N=2151 1087st förstföderskor och 1064st av deras partner Rekryterade från 15 mödravårds mottagningar Effekterna på förberedelse; förlossningsupplevelse, användandet av EDA och stress i tidigt föräldraskap. Förekomst av instrumentell förlossning och sectio. Förberedelse lika i tidsåtgång. Förlossningsupplevelsen skattades lika. EDA användandet lika (52 %). Samma förlossnings-medellängd (11h) Instrumentell förlossning 14 % i den naturliga och 12 % i standard. Sectio var 20 % i den naturliga och 21,5 % i standard. Ingen skillnad i stressnivå i tidigt föräldraskap. Naturlig förlossningsförberedelse minskar inte användandet av EDA. Förbättrade inte förlossningsupplevelsen. Påverkade inte stressen i tidigt föräldraskap. Sverige 7 Bergström, M., Kieler, H. & Waldenström Psychoprophylaxis during labor: Att undersöka om psykoprofylax använt under förlossning påverkar förlossningen och kvinnans upplevelse av förlossningen. Kvantitativ jämförande beskrivande 2 föräldraförberedande utbildningar: naturlig och standard Enkät. N=857 Förstföderskor med planerad vaginal förlossning Rekryterade från 15 mödravårds mottagningar Förlossningssätt Förlossningslängd Användning av värkstimulering Apgar Smärtlindring Förlossningsupplevelse Användning av psykoprofylax var kopplad till mindre risk för akut sectio, men också till ökad användning av värkstimulering. Kvinnor som använde psykoprofylax minskade sin risk för akut sectio. Karaktär och attityd av kvinnor som använde sig av psykoprofylax kunde ha influerat

18 associations with laborrelated outcomes and experience of childbirth. (2010) Sverige Logisk regression för att analysera associationer. resultat. Fler studier behövs för att dra tydliga slutsatser. 8 Bergström, M., Kieler, H. & Waldenström A randomised controlled multicentre trial of women s and men's satisfaction with two models of antenatal education. (2011) Att undersöka kvinnors och mäns tillfredsställelse med två olika modeller av föräldraförberedande utbildning: naturlig med psykoprofylax respektive standard. Kvantitativ randomiserad kontrollerad 2 föräldraförberedande utbildningar: naturlig och standard. Enkät. Intention to treat. N=2151 1087 förstföderskor och 1064 av deras partner. Rekryterade från 15 mödravårds mottagningar Tillfredsställelse med föräldraförberedande utbildningen med fokus på förlossning, tidigt föräldraskap och gruppledaren. Liknande socioekonomisk bakgrund i båda utbildningsmodellerna. Personerna i naturliga utbildningsgrupperna hade högre grad av övergripande tillfredsställelse. Fler kvinnor i standard grupperna var i högre grad nöjda med utbildningen i tidigt föräldraskap. Ingen skillnad mellan grupperna i tillfredsställelse av förlossning och gruppledare. Föräldraförberedande utbildning inkl. psykoprofylax kan bättre tillgodose blivande föräldrars förväntningar än standard utbildningen. Sverige 9 Callister, Khalaf, Semenic, Kartchner &Vehvilainen-Julkunen The pain of childbirth: perceptions of culturally diverse women (2003) Att beskriva och jämföra meningen med barnafödande, beteende i respons till förlossningssmärta, och copingstrategier som används av kvinnor från varierande kulturer Kvalitativ fenomenologisk Enskilda intervjuer med kvinnor efter förlossningen om smärtupplevelsen. N=100 Inte beskriven. Studien baserats på intervju från en tidigare studie av samma författare. Mening med förlossningssmärta, smärt-relaterat beteende och copingstrategier som använts, var delvis påverkade av kulturen. Viktigt för vårdpersonal att ha en förståelse av kulturella skillnader som påverkar kvinnors uppfattning och hantering av barnafödande. Det leder till mer effektiv och ödmjuk vård. USA, Jordan, Canada, Finland 10 Att undersöka hur ett pro- Kvantitativ randomiserad N=74 delat i 2 grup- Förlossningskomfort Antenatal yoga övning resulte- Prenatal yoga kan både

19 Chuntharapat, Petpichetchian & Hatthakit Yoga during pregnancy: Effects on maternal comfort, labor pain and birth outcomes (2008) gram av antenatal yoga påverkar kvinnans upplevelse av komfort och smärta, samt obstetrisk utfall och Apgar under barnafödande. kontrollerat experiment Experimentalgrupp: övat yoga under 10 veckor jämfört med kontrollgrupp som fick rutin mödravård per. Förstföderska, normal grav och hälsa, ingen tidigare erfarenhet med yoga Förlossningssmärta Förlossningslängd Förlossningsstimulering Intravenös analgesi Barnets vikt Barnets Apgar rade i mer komfort, mindre smärta, och en kortare aktiv fas under förlossningsarbetet. Antenatal yoga hade ingen påvisad effekt på antalet av kvinnor som fick iv-analgesi eller stimulering, och ingen påverkan på Apgar värde förkorta förlossningsarbete samt hjälpa kvinnan hantera smärta. Thailand 11 Duncan & Bardacke Mindfulness-based childbirth and parenting education: Promoting family mindfulness during the perinatal period (2010) San Francisco, USA Att beskriva förändringar i stress- och copingprocessen observerat i kvinnor som har deltagit i en särskild mindfulnessbaserad förlossnings- och föräldraförberedelse kurs (MBCP) under graviditet. Kvantitativ observationspilotstudie (okontrollerad) Kvalitativ fenomenologisk Deltagande i 9-veckors kurs, 3h/vecka, plus dagliga hemövningar. Mätning med enkät innan och efter kursen, samt intervju i tidig föräldraskapsperiod. N=27 Valde själv att delta, förstföderska, gravid i 2:a/3:a trimestern, deltog med partner Stress, ångest, affekt, mindfulness, coping Intervju: Har du använt kursens innehåll under förlossningen? Var det något som hjälpt dig med hantering av emotionella påfrestningar? Antenatal: ökad mindfulness och positiv affekt; minskad ångest, depression, och negativ affekt Perinatal: Kunde stanna i nuet med rädsla och smärta. Hjälpsamma copingstrategier: fokusera på andning, mindfulness av fysiska känslor, påminnelse från partner genom beröring eller ord. Upplevelse av positiva känslor mitt i det svåraste. Postpartum: Kunskapen värdefull vid familjeinteraktioner. Deltagande i en mindfulness kurs kan öka välbefinnande under graviditet och öka möjligheter för framgångsrik coping under förlossningen och förbättrad relationer efter barnet är fött. 12 Escott, et al. The range of coping strategies women use to manage pain and anxiety prior to and Att undersöka om förstföderskor kan id sina egna copingstrategier för hantering av smärta och ångest. Copingstrategier som används under förlossningen Kvalitativ: Halvstrukturerade intervjuer pre- och postpartum Innehållsanalys. N=23 Förstföderskor som frivilligt hade ingen erfarenhet av föräldraförberedelse. Tidigare coping av smärta och ångest. Copingstrategier under förlossningen. Två huvudgrupper av copingstrategier: kognitiv och beteendemässig coping. Tidigare erfarenheter av coping: Kognitiv - distraktion, fokusering på barnet samt tankar på att det finns dem som har det värre. Beteendemässig - stöd från andra, hålla sig sysselsatt och Förstföderskor kan id olika strategier som de tidigare använt för hantering av smärta och ångest, som de sedan kan använda sig av under förlossningen för att hantera smärta och ångest.

20 during first experience of labour. (2004) UK kontrollerad andning. Under förlossningen: Kognitiva - fokusering på smärtans syfte, att den var tidsmässigt begränsad och att andra klarat det. Beteendemässig - massage, rörelser, byte av aktivitetsnivå, distraktion av tv och radio/musik, värme, kyla, kontrollerad andning och verbalisering av smärtan. Kvinnor använder en mängd olika copingstrategier, ofta i kombination 13 Escott, et al. Preliminary evaluation of a coping strategy enhancement method of preparation for labour (2005) UK Att jämföra användandet och effekter av redan inlärda copingstrategier med användandet av inlärda copingstrategier i föräldraförberedande utbildning. Kvantitativ jämförande grupp design. Enkät i början och i slutet på föräldraförberedande utbildningen Halvstrukturerade intervjuer postpartum. Pearson s correlation coefficients. T-test N=41 Förstföderskor Användandet av copingstrategier. Smärtupplevelse, positiva och negativa känslor, self-efficacy, partners och barnmorskans betydelse Kvinnorna använde sig av copingstrategier i tillägg till inlärda copingstrategier under föräldraförberedande utbildningen. Ingen skillnad i smärtupplevelser eller self-efficacy. Coping gruppen använde kombination av olika copingstrategier i högre grad, samt hade mer stöd och delaktighet från partner. Standard gruppen fick mest av stödet från barnmorskan. EDA och Syntocinon vanligare i standardgruppen. Det är genomförbart inom ramen för föräldraförberedande utbildning att designa och utveckla alternativa metoder som hjälper kvinnor att förbereda sig inför förlossningen. Betydelsefullt genom att få partnern mer delaktig. 14 Gibbins & Thomson Women's expectations and experiences of Att utforska, beskriva och förstå förväntningar under graviditet och påföljande erfarenheter av barnafödande. Kvalitativ beskrivande fenomenologisk Öppen intervju vid två tillfällen; före graviditetsvecka 36 samt inom två veckor postpartum. N=8 Förstföderskor med normal graviditet Förväntningar och erfarenheter från förlossningen. Copingstrategier. Känslor efter förlossningen. Betydelse av Två huvudsakliga förväntningar/ Förhoppningar: snabb förlossning och en förlossning med hanterbar smärta. Rädslor för förlossningskomplikationer och att det skulle vara något fel på barnet. Viktigt att utforska önskningar och känslor gravida och födande kvinnor har. Skapa realistiska förväntningar, så de kan uppfyllas. Förberedelse

21 childbirth. (2001) UK Bracketing används. föräldraförberedelse. Sju av åtta upplevde förlossningen bättre än väntat. Viktiga faktorer var att de kände att de kunde hantera förlossningen med hjälp av stöd från partner och BM, avslappning, massage, tens och farmakologisk smärtlindringsmöjlighet. Postpartumsamtal upplevdes positivt då de kommit på saker i efterhand som de ville fråga om. En känsla av bekräftelse, att gjort ett bra jobb. Förberedelse bestod av olika sätt; föräldraförberedande utbildning, diskutera med vänner och familj, skriva födelseplan, läsa böcker samt se film. Bästa ansågs vara en kombination av dessa. under graviditeten och information under förlossningen gör att kvinnorna upplever att de har kontroll vilket i sin tur bidrar till en positiv förlossningsupplevelse. 15 Hunter A descriptive study of being with woman during labor and birth. (2009) UK Att mäta kvinnors erfarenheter av BM närvaro och användning av copingstrategier. Kvalitativ fenomenologisk Enkät inom 72h postpartum Variansanalys Regressionsanalys Cronbach reliabilitetsanalys N=238 Kvinnor med normal graviditet och förlossning. Etnicitet. Först- respektive omföderska. Stödpersoner under förlossningen. Barnmorskan. Etnicitet och först- respektive omföderska hade ingen avgörande betydelse för kvinnornas upplevelse. Ingen skillnad i upplevelsen av stöd mellan olika stödpersoner (partner, doula, kvinnlig släkting). Kontinuitet i vården viktig, positivt att ha samma BM under hela förlossningen. Copingstrategier som användes under förlossningen: musik, andning, värme, massage. Högre Relationen mellan kvinnan och barnmorskan mycket viktig. Avgörande är kvaliteten på interaktionen och bemötandet och inte den faktiska tiden BM är närvarande.

22 tillfredsställelse med andning och musik. 16 Ip, Tang & Goggins An educational intervention to improve women s ability to cope with childbirth (2009) China (Hong Kong) Att undersöka hur effektiv en speciell designad förlossningsförberedelse kurs är på att förstärka kvinnors self-efficacy för hantering av smärta och ångest under förlossning. Kvantitativ, randomiserad kontrollerad studie. Experimentgruppen: Kurs: 2 ggr x 90-min. Kontrollgruppen: Vanlig mödravård. N=133 Förstföderska, 32-34 gest.veckor, planerad vaginal förlossning på ett särskilt sjukhus, alla som mött kriterierna var inbjudna till studien Innan förlossning: Förl. self-efficacy Under förlossning: Smärta, ångest, coping Kursen hjälpte kvinnor att utveckla och förstärka sin förtroende i egen förmåga att hantera förlossningssmärta och ångest. Detta hjälpte kvinnor med coping under tidig förlossning, men hade ingen inverkan under senare delen av aktiva fasen Antenatal utbildning med fokus på förstärkning av en kvinnans förlossnings selfefficacy kan hjälpa henne hantera tidig förlossningssmärta och ångest. 17 Larsen, O Hara, Brewer & Wenzel A prospective study of self-efficacy expectancies and labour pain (2001) Att undersöka relationer mellan förlossnings coping self-efficacy utsikt efter Lamaze träning och senare upplevd smärta under förlossningen. Kvantitativ prospektiv undersökning Alla i studien deltog i Lamaze träning före förl. Enkät mätning av selfefficacy före förl. Smärtmätning under olika stadium av förlossningen N=37 Förstföderska, planerar inte ha EDA, åldern18+, Rekryterat från antenatala kliniker, betalt $20 för deltagandet Self-efficacy för användning av Lamaze copingstrategier Smärta Peripartum händelser Kvinnor som hade högre nivåer self-efficacy utsikt efter Lamaze träning hade mindre smärtnivåer under tidiga och aktiva fasen av förlossningen. Ingen påverkan kunde ses på smärta under övergångsfasen. Kvinnors förtroende på deras förmåga att hantera smärta under förlossningen förutsäger en del om deras smärtupplevelse. Övergångsfasens smärtupplevelse var oförsägbar och oförväntad av kvinnor, USA 18 Leap, Sandall, Buckland & Huber Journey to confidence: Women s experiences of Att undersöka varför kvinnor som fick mödravård från en specifik BMmottagning använt mindre smärtlindring under förlossning, och hur kontinuitet i vårdande påverkade kvinnorna. Kvalitativ fenomenologisk Intervju med varje enskild kvinna i sitt hem (Bm i denna klinik följer kvinnan genom graviditet, förlossning, och postpar- N=10 Kvinnor som fick mödravård på Albany Midwifery Practice Heterogent med blandad paritet Frågan: Beskriv vården du har fått och hur barnmorskan kunde ha påverkat din attityd till, och upplevelse av, förlossningen. Kvinnor rapporterade att BMvårdkontinuitet hjälpte dem utveckla förtroende och tillit i egen naturlig förmåga att föda. Nyckelord: tillit, självförtroende, lära från andras erfarenhet, stöd, stolthet, coping Kvinnor värderar högt stödet från BM att föda utan farmakologisk smärtlindring, att hantera smärtan. Uppbyggnad av tillit mellan BM och kvinnan över tid, samt lä-

23 pain in labour and relational continuity of care (2010) tum vård i hemmet.) rande från födelsehistorier var viktigt för henne. UK 19 Lindgren & Erlandsson Women's experiences of empowerment in a planned home birth: A Swedish populationbased study (2010) Sverige Att beskriva faktorer som upplevdes som stärkande under planerad hemförlossning. Kvantitativ, retrospektiv beskrivande Enkät. Innehållsanalys Beskrivande statistik Chitvåtest. N=722 Kvinnor som genomgått planerad hemförlossning mellan 1992-2005 Känslomässiga upplevelser, miljön, vägledning, fysiska och psykologiska faktorer samt övriga faktorer/handlingar Primära behoven tillgodosedda, tillåtelse att känna vad de egentligen kände, själva utforskade kontraktionerna och se hur de hanterade dem bäst. Miljö upplevdes som positivt, kände sig trygga och ostörda när de hade kontroll över vem som hade rätt att komma in. Verbal vägledning vid första barnmorskekontakten viktig, bekräftande och stärkande. Icke verbal vägledning och stöd genom att kvinnan kände närvarande personer innan. Barnmorskan närvaro betydelsefull, kände sig väl omhändertagna och trygga. Fysiska faktorer, att vara i barnmorskans händer sågs som stärkande. Psykologiska faktorer var att förhållandet till närvarande personer gjorde att kvinnan kände sig säker. Stödet av partner viktigast. Övriga faktorer/handlingar av betydelse var känslan av att ha kontroll. När någon, oavsett vem störde deras känsla av kontroll Kvinnor som valde att föda hemma hittade krafter från omgivningen och från aktivt och passivt stöd från personer de valt skulle närvara vid födelsen. Accepterande av födelseprocessen och smärtan. Självförtroende och trygghet.

24 störde det deras hantering av förlossningen. 20 Liu, Chang & Chen Effects of music therapy on labour pain and anxiety in Taiwanese first-time mothers (2009) Taiwan Att undersöka musikens effekt på smärta och ångest under förlossningen. Kvantitativ randomiserad *?kontrollerad Delat slumpmässigt till experiment + kontrollgrupp. Enkät. Variansanalys. Beskrivande statistik, T-test och chitvåtest. N=60 Förstföderskor, normal graviditet, avsikt att ej använda farmakologisk smärtlindring. Smärta och ångestnivåer under förlossningen i relation till musikintervention eller standardvård/ kontrollgrupp. Kvinnorna hade likvärdiga karaktärer i båda grupperna. Kvinnorna i musikgruppen upplevde mindre smärta och ångest under latensfasen, men ej under aktiva fasen. 63 % ansåg musik som hjälpande under förlossningen Musik kan minska smärtintensitet och ångest i latensfasen. 21 Mehl-Madrona Hypnosis to facilitate uncomplicated birth (2004) USA Att säkerställa om en prenatal hypnos program kan sänka risken för förlossningskomplikationer och förlossningens längd. Kvantitativ randomiserad kontrollerad Kvalitativ baserad på grounded theory Randomiserat till 2 grupper: hypnos eller stödjande psykoterapi N=520 Gravida kvinnor utan högrisk obstetrisk status i trimestern 1-2 var rekryterade. Förlossning komplicerad eller okomplicerad? Hypnos under graviditet skyddar mot komplicerad förlossning. Ångest höjer risk för komplicerad förlossning. Hypnos under graviditet var särskild effektiv med att skydda mot komplicerad förlossning i kvinnor med ångest. Ett program av graviditetshypnos är relaterat till förbättrad förlossnings utfall och kan skydda mot effekter av psykosociala variabler som är kopplat med komplicerad förlossning. 22 Melender Fears and coping strategies associated with pregnancy and childbirth in Finland Att beskriva orsaker till rädsla i samband med graviditet och barnafödande, samt att beskriva copingstrategier rädda kvinnor använder sig av. Halvstrukturerade intervjuer. Innehållsanalys N=20 Kvinnor med normal graviditet och förlossning: 10 förstföderskor 5 tvåföderskor 5 treföderskor. Faktorer som orsakar rädsla i samband med graviditet och förlossning. Hantering av rädsla. Hjälp för rädsla. Interventioner som minskar eller tar bort rädsla. Samtliga uttryckte någon form av rädsla i samband med graviditet och förlossning. 18 st sökte hjälp inom sitt sociala nätverk. Uppgav att de kände sig förstådda och kunde dela varandras erfarenheter. 18 st sökte hjälp professionellt. Två st sökte hjälp på egen hand genom Många rädslor baseras på negativa erfarenheter. Hanterade rädslan genom prata, skriva och öka kunskapen. Viktigt att barnmorskor verkligen lyssnar och avsätter tillräckligt med

25 (2002) Finland böcker. Hanterade rädslan genom att prata med sina närmaste, skriva födelseplan, kunskapssökande genom böcker och specialister. Kognitiv coping genom tankar, intalade sig själva att det inte fanns något att vara rädd för, att det var inget de kunde göra för tillfället, att det fanns andra i samma situation. tid. Vara medveten att kvinnor har olika informationskällor. Hjälpa kvinnor utforska sitt sociala nätverk. 23 Spiby, Slade, Escott, Henderson & Fraser Selected coping strategies in labor: An investigation of women's experiences (2003) UK Att beskriva kvinnors erfarenheter av användande av tre copingstrategier inlärda under föräldraförberedande utbildning. Kvalitativ och kvantitativ Enkät. Strukturerade intervjuer inom 72h postpartum. Innehållsanalys N=121 Förstföderskor som deltagit i minst fyra av fem utbildningstillfällen. Tre copingstrategier; andningsteknik, lägesändringar och avslappningsteknik. Kvinnorna uppgav sig använda copingstrategier för: att möta smärtan, instinkt, att känna sig avslappnad, distraktion, att vilja känna kontroll, att kunna hjälpa sig själv och att det hade ett positivt inflytande på förlossningen. Andning: 88 % Lägesändring: 51% Avslappning: 40 % Andningsteknik ansågs mest effekt- och betydelse full. Avslappnande, känsla av lugn och kunde kontrollera sina panikkänslor Anledningar för att sluta använda copingstrategier uppgav kvinnorna vara farmakologisk smärtlindring. Farmakologiska metoder var en stor anledning i de fall kvinnorna slutade använda copingstrategier. T ex vid användandet av lustgas/syrgas är andningstekniken olika. Copingstrategier och farmakologiska metoder bör ses som att de kompletterar varandra. Copingstrategier används för att psykologiskt hantera förlossning vilket inkl. smärtan. 24 Att värdera om ett yoga program för förstföderskor Kvantitativ ickerandomiserat kontrollerat N=88 Förstföderska, nor- Komfortnivå under förlossningens olika Yogaprogrammet visade en positiv effekt på kvinnornas komfort- Det finns bevis för att yoga undervisning

26 Sun, Hung, Chang & Kuo Effects of a prenatal yoga programme on the discomforts of pregnancy and maternal childbirth self-efficacy in Taiwan (2010) påverkar kvinnans förlossnings self-efficacy inför förlossningen, samt hennes komfortnivå under förlossning. experiment Experimentgruppen fick yoga program Kontrollgruppen fick standardvård. Enkät Förlossnings self-efficacy mal graviditet, normal hälsa, ej erfaren med yoga, ej tränat regelbundet. Exkluderat efteråt: aktivfas vid sjukhusinkomst, sectio, eller EDA Rekryterat från sjukhusets antenatal mottagning. faser Self-efficacy för användning av yoga under förlossningens olika faser nivå och self-efficacy för att använda yoga under både öppnings- och utdrivningsfaserna jämfört med kontrollgruppen. Yogapraktik under senare graviditet hjälpte kvinnor att hantera fysiska problem/irritationer bättre än kontrollgruppen. hjälper gravida kvinnor att framgångsrikt hantera påfrestningar under graviditet och förlossningen, både under öppnings- och utdrivningsfaserna. Taiwan 25 VandeVusse, Irland, Berner, Fuller & Adams Hypnosis for childbirth: A retrospective comparative analysis of outcomes in one obstetricians practice (2007) USA Att undersöka effekten av ett program självhypnos (utbildning över 5 träffar) på kvinnors hantering av smärta under förlossningen. Kvantitativ ickerandomiserad retrospektiv jämförande analys Jämförde smärthantering av självhypnos grupp med kontrollgrupp genom retrospektiv granskning av kvinnornas medicinska journaler. N=101 Normal graviditet, patient i forskarens obstetriskpraktik. 50 självvalde till hypnosgruppen. Kontrollgruppen slumpmässigt vald från forskarens övriga patienter. (Fler vita, gifta kvinnor än övriga populationen.) Smärta: EDA, andra farmakologiska smärtlindring, puls, andning, BT Övriga: Apgar värde, användning av CTG, värkstimulerande, förlossningslängd, episiotomi, blodförlust Kvinnor som hade gått självhypnos utbildningen använde EDA och långverkande smärtlindring i mindre utsträckning än kontrollgruppen. Inga signifikanta skillnader fanns mellan grupper i relation till Apgar, CTG, värkstimulerande, förlossningslängd, episiotomi, eller blodförlust. Studien demonstrerar att självhypnos påverkar kvinnors hantering av smärta positivt genom minskat bruk av smärtlindring under förlossning.

27 1. Beskrivna copingstrategier i litteraturen. I bakgrunden beskrivs en uppdelning av copingstrategier i tre kategorier. För att kunna presentera resultatet mer överskådligt har vi valt att presentera copingstrategier i två huvudgrupper: tankemässiga och beteendemässiga copingstrategier. Tankemässiga Copingstrategier: Hypnos beskrivs inkludera avslappning, guidning, målbilder, suggestioner och distraktion för att kontrollera eller ändra smärtuppfattningen under hela förlossningen (Abbasi et al., 2010). VandeVusse et al. (2007) beskriver självhypnos under förlossningen som att genom transfenomen öka förmågan att ändra upplevelsen av fysiska känslor. Mehl-Medrona (2004) har presenterat ett program med antenatal hypnos. Den går ut på problemlösning genom visualisering och suggestioner. Distraktion användes som copingstrategi för att hantera smärta och ångest genom att fokusera bort från smärtan med att räkna siffror och tänka på framtiden (Escott et al., 2004; Beebe et al., 2007; Duncan & Bardacke, 2010; Ip et al., 2009). Duncan och Bardacke beskriver mindfulness som istället fokuserar på smärtan. Mindfulness beskrivs som ett tankesätt där kvinnan är mentalt närvarande i nuet utan att värdera sina känslor och tankar. Kvinnan är uppmärksam på sin upplevelse av smärtan och följer den igenom kontraktionerna. Logiskt tänkande var en återkommande copingstrategi i litteraturen. Tankar om att förlossningen var en begränsad tid och att det gick att se ett slut, att det fanns en gräns på hur länge förlossningen skulle vara, var exempel på användning av logik (Escott et al., 2004). Känsla av förtröstan i att barnmorskorna hade kunskap och att andra klarat av det (Escott et al.) var andra tankar som användes. Melender (2002) beskriver också att kvinnor blev hjälpta av att tänka att det fanns andra som var i en liknande situation som de var tvungna att hantera. Författaren beskriver att kvinnorna även blev hjälpta av att tänka att det inte fanns något de kunde göra i nuläget, och att det inte fanns något att vara rädda för då graviditeten fortlöpt komplikationsfritt. Andliga copingstrategier beskrivs i litteraturen som bön, läsande religiösa texter och att lämna över sig i Guds händer. Tillit till Gud hjälpte många kvinnor att hantera förlossningen (Abushaikha, 2007, Callister, 2003). Callister et al. tillägger att muslimska kvinnor har en tendens att se förlossningssmärta som ett prov på deras tro

28 Instruktioner, stöd, uppmuntran och bekräftande från barnmorskan hjälpte kvinnorna att mentalt hantera förlossningen (Abushaikha, 2007; Beebe et al. 2007; Escott et al., 2004). Stöd från det sociala nätverket, främst från partnern, var också en viktig faktor i den kognitiva hanteringen av förlossningen. Att hitta och få stöd och uppmuntran från andra och tala med varandra var betydelsefult. (Escott et al., 2002 & Duncan & Bardacke, 2010. & Melender, 2002). Beteendemässiga Copingstrategier: Rörelse var en återkommande copingstrategi i litteraturen: att gå, stå och vara i rörelse, samt att klämma ihop saker (Abushaikha, 2007). Escott et al. (2004) beskriver att rullande från sida till sida kunde hjälpa kvinnorna. Lägesändringar för sig eller med hjälp av utrustning som kuddar, boll, gungstol och gåbord kunde underlätta (Beebe et al., 2007; Spiby et al., 2003). Byte av aktivitetsnivå var ett annat sätt att fysiskt hantera förlossningen, att växla mellan vila och aktivitet (Escott et al.; Spiby et al.). Beebe et al. (2007) och Escott et al. (2004) beskriver att värme, kyla och massage från partner och/eller barnmorska kan hjälpa kvinnor att hantera förlossningen. Beröring från partnern var en form av påminnelse till kvinnan att vara i nuet, enligt Duncan och Bardacke (2010). Verbalisering av smärtan kunde hjälpa kvinnor hantera förlossningen (Abushaikha, 2007; Escott et al., 2004). Callister et al. (2003) beskriver att kvinnor använde sig av en mjuk och låg röst för att spara energi, medan andra kvinnor hanterade förlossningen genom att vara mer expressiva och göra ljud genom att skrika och gråta (Beebe et al., 2007; Abushaikha et al.; Callister et al.). Abushaikha och Callister fann att muslimska kvinnor var särskilt benägna att använda vokalisering vid förlossningssmärta. Andningen var också en återkommande copingstrategi i litteraturen. Att medvetandegöra andningen och användning av andningsmönster för sig eller i samband med yoga, mindfulness, psykoprofylax eller självhypnos var copingstrategier som används i flera artiklar (Bergström et al., 2009, 2010 och 2011; Chuntharapat et al, 2008; Duncan & Bardacke, 2010; Escott et al., 2004; Spiby et al., 2003; Sun et al., 2010; VandeVusse et al., 2007). Yoga använder andningen som en väg till fokusering, meditation, ökad medvetenhet om fysiska känslor och en känsla av lugn och kontroll.

29 Yoga och meditation var komponenter i mindfulness praktik där andningen användes för att centrera tänket i nuet (Duncan & Bardacke). Självhypnos drar nytta av medveten andning för att komma ner i ett djupt och avslappnat tillstånd (VandeVusse et al.). Musik kunde användas av kvinnor som copingstrategi för att hantera förlossningen (Escott et al., 2004; Liu et al., 2010). Andra kvinnor beskrivs använda sig av olika former av avslappning. (Ip et al., 2009, Duncan & Bardacke, 2010; Spiby et al., 2003). Avslappning är en del av yoga (Chuntharapat et al., 2008; Sun et al., 2009), och den är särskilt viktig i självhypnos där en progressiv, djupgående avslappningsteknik används för att hjälpa kvinnan komma in i en transliknande tillstånd (VandeVusse et al., 2007). Psykoprofylax kan ses som en kombination av kognitiva och beteendemässiga copingstrategier: andning, avslappning och massage. Strategin kräver förberedelse innan förlossningen i form av praktisk träning. Under 1950-talet utvecklade Ryska forskare metoden som baseras på en inlärd mönstrad andningsteknik plus avslappning som respons till känslan av kontraktioner. Verkningsmekanismen är tänkt att vara ett förbättrat syrgasupptag och minskad transmission av smärtsignaler från livmodern till hjärnan (Bergström et al., 2009) Copingstrategier som nämns i de olika artiklarna är listade i Tabell 3

30 Tabell 3. Litteraturöversikt av copingstrategier Copingstrategi Typ Artiklar som beskriver strategin Distraktion Logisk tänkande Tankemässig (kognitiv) Tankemässig (kognitiv) Abbasi et al., 2010; Abushaika, 2007; Beebe et al., 2007; Duncan & Bardacke, 2010; Escott et al., 2004; Ip et al., 2009; Liu et al., 2010; VandeVusse et al., 2007 Beebe et al, 2007; Escott et al., 2004; Mehl-Madrona, 2004; Melender, 2002 Andlighet Tankemässig Abushaikha, 2007; Callister et al., 2003 Barnmorskans stöd, uppmuntran, bekräftande, instruktioner Tankemässig Abushaikha, 2007; Aune et al., 2011; Beebe et al., 2007; Callister et al., 2003; Duncan & Bardacke, 2010; Escott et al., 2004; Gibbins & Thomson, 2001; Hunter, 2009; Leap et al., 2010; Melender, 2002 Rörelse Beteendemässig Abushaikha, 2007, Beebe et al., 2007; Chuntharapat et al., 2008; Duncan & Bardacke, 2010; Escott et al., 2004; Spiby et al., 2003 Hud kontakt (värme, kyla, massage, beröring) Beteendemässig Beebe et al., 2007; Duncan & Bardacke, 2010; Escott et al., 2004; Gibbins & Thomson, 2001; Hunter, 2009 Verbalisering/ Vokalisering Beteendemässig Abushaikha, 2007; Beebe et al., 2007; Callister et al., 2003; Chuntharapat et al., 2008; Duncan & Bardacke, 2010 Andning Musik Avslappning Psykoprofylax Yoga Mindfulness Hypnos Beteendemässig och Tankemässig Beteendemässig och Tankemässig Beteendemässig och Tankemässig Beteendemässig och Tankemässig (kognitiv) Beteendemässig och Tankemässig (kognitiv) Beteendemässig och Tankemässig (kognitiv) Beteendemässig och Tankemässig (kognitiv) Abushaikha et al., 2007; Beebe et al., 2007; Berentson- Shaw et al., 2009; Bergström et al., 2009, 2010, och 2011; Callister et al., 2003; Chuntharapat et al., 2008; Duncan & Bardacke, 2010; Escott et al., 2004, Hunter, 2009; Ip et al., 2009; Larsen et al., 2001; Spiby et al., 2003, Sun et al., 2010; VandeVusse, 2007 Escott et al., 2004, Liu et al., 2010 Abbasi et al., 2010; Bergström et al., 2009, 2010, och 2011; Chuntharapat et al., 2008; Duncan & Bardacke, 2010; Gibbins & Thomson, 2001; Ip et al., 2009; Larsen et al., 2001; Liu et al., 2010; Mehl-Madrona, 2004; Spiby et al., 2003; Sun et al., 2010; VandeVusse, 2007 Bergström et al., 2009, 2010, och 2011; Larsen et al., 2001 Chuntharapat et al., 2008; Duncan & Bardacke, 2010; Sun et al., 2010 Duncan & Bardacke, 2010 Abbasi et al., 2010; Mehl-Madrona, 2004; VandeVusse et al., 2007

31 2. Hur copingstrategier kan hjälpa kvinnor hantera förlossningen Hypnos kan enligt Abbasi et al. (2010) ge smärtlindring och stöd under hela förlossningen genom att kontrollera och/eller ändra smärtuppfattningen. VandeVusse et al. (2007) kom fram till att kvinnor som använt sig av hypnos under förlossningen använde sig i betydligt mindre grad av farmakologisk smärtlindring jämfört med kontrollgruppen. Enligt Abushaikha (2007) blir kvinnorna mindre rädda med en ökad medvetenhet av födelseprocessen och kroppslig koncentration som hypnos medför. Enligt författaren leder användning av hypnos under förlossningen till ökat självförtroende och känsla av kontroll. Ångestnivåerna sjunker. Inga dokumenterade biverkningar finns beskrivna. Mehl-Madrona (2004) beskriver att användning av hypnos under graviditet minskade risken för komplicerad förlossning, särskilt hos de kvinnor som hade ångestproblematik. Distraktion och logiskt tänkande genom att fokusera bort smärtan med att räkan siffror och/eller tänka på framtiden var effektivt för att hantera smärtan under förlossningen. Tankar som att förlossningen var tidsbegränsad, förtroende för barnmorskan och att andra klarat av att föda gjorde att kvinnorna lättare kunde hantera ångesten under förlossningen (Escott et al., 2004; Melender, 2002). Melender beskriver också en ökad förmåga att hantera rädsla och ångest under förlossningen genom att intala sig att det inte fanns något att vara rädd för eftersom graviditeten varit normal. Fokusering hjälper kvinnor hålla tankarna i nuet som minskade oro och rädsla (Duncan & Bardacke, 2010). Enligt Beebe et al. (2007) och Ip et al. (2009) kan användning av distraktion som copingstrategi leda till att kvinnor lättare kan hantera förlossningens början. Kvinnor som använde mer distraktions strategier stannar hemma längre och inkommer till sjukhuset/förlossningen längre fram i förlossningsarbetet. Andlig copingstrategi genom bön, läsa den heliga skriften, och överlämna sig i Guds händer kan hjälpa kvinnor att hantera de psykiska och fysiska påfrestningar som förlossningen innebär enligt Abushaikha (2007) och Callister (2003). Instruktioner, stöd, uppmuntran och bekräftande från barnmorskan gjorde att kvinnorna upplevde att de hade kontroll och kände sig delaktiga i förlossningen vilket gjorde dem mindre oroliga och rädda (Abushaikha, 2007; Beebe et al., 2007; Escott et

32 al., 2004). Stöd från det sociala nätverket, främst från partnern var också en viktig faktor i den kognitiva hanteringen av förlossningen. Att hitta och få stöd och uppmuntran från andra och tala med varandra var meningsfullt för många kvinnor i litteraturen (Escott et al.; Duncan & Bardacke, 2010; Melender, 2002). Duncan och Bardacke beskriver att partnerns hjälp att hålla kvinnan till nuet var betydelsefull för att minska oro och rädsla. Hud mot hud kontakt med partnern hade en lugnande effekt enligt författarna. Musik som copingstrategi gör kvinnorna lugnare och mer avslappnande. De upplever mindre oro och ångest. Det finns belägg för att musik ger positiva effekter under latensfasen, men många kvinnor känner sig hjälpta under hela förlossningen (Liu et al, 2010). Hunter (2004) beskriver att musik och avslappningsteknik hade avslappnande och smärtlindrande effekter. Olika andningstekniker som copingstrategier har en lugnande och avslappnande effekt. De ökar kvinnans känsla av kontroll över panikkänslor (Spiby et al., 2003). Andningen i kombination med program såsom yoga, mindfulness och hypnos ökar kvinnans förmåga att stanna i nuet och stanna i kontroll (Chuntharapat et al, 2008; Duncan & Bardacke, 2010; Sun et al., 2010; VandeVusse, 2007). Naturlig förlossningsförberedelse med psykoprofylax ökar partners betydelse och roll under förlossningen genom att kunna vara mer delaktig och ge stöd. Det gör att kvinnan känner sig lugn och lättare avslappnad (Escott et al., 2004). Enligt Bergström et al. (2009) minskar inte psykoprofylax användandet av farmakologisk smärtlindring. Psykoprofylax förbättrade inte heller förlossningsupplevelsen. I en annan studie fann samma grupp författare att risken för en akut kejsarsnitt var lägre hos kvinnor som använde psykoprofylax, men forskarna kunde inte tydliggöra om detta berodde på effekten av psykoprofylax eller på dessa kvinnors önskan för en mer naturlig förlossning (Bergström et al., 2010). Samma författare visade i en senare studie att den övergripande tillfredsställelsen med föräldraförberedelse för förlossning och tidigt föräldraskap var högre i gruppen med psykoprofylax (Bergström et al., 2011). Förlossningsförberedelse med yoga hjälpte kvinnor hantera förlossningens påfrestningar genom att de kände sig mer bekväma och upplevde att de fick bättre självförtroende enligt Sun et al. (2010). Chuntharapat et al. (2008) visade att

33 yogaövningar under graviditet ökade kvinnors känsla av inre kontroll samt förkortade öppningsfasen av förlossningsarbetet. 3. Faktorer som främjar respektive hämmar kvinnans användande av copingstrategier. Föräldraförberedelse kan hjälpa kvinnan att hantera den faktiska förlossningen genom att vara både fysiskt och psykiskt förberedd. Det finns inget exakt sätt hur förberedelsen ska se ut då alla har olika behov (Gibbins & Thomson, 2001). Föräldraförberedelse med psykoprofylax kan främja kvinnans användande av copingstrategier enligt Escott et al. (2004) genom att partnern blir mer delaktig i förlossningen i att partnern hjälper kvinnan med stöd, uppmuntran och massage. Är relationen till partnern dålig hämmas däremot kvinnans användande av copingstrategier (Lindgren & Erlandsson, 2004). Duncan och Bardacke (2010) poängterar också vikten av förberedelse tillsammans med partnern som främjande genom att partnern följer kvinnan genom hela kursen och stödjer sedan henne i att kunna hantera förlossningen med hjälp av copingstrategier. Barnmorskan och partnern är viktiga och främjar kvinnans användande av copingstrategier med information, stöd och engagemang (Gibbins & Thomson, 2001). Hög närvaro av barnmorskan under förlossningen gav högre tillfredsställelse av förlossningsupplevelsen enligt Hunter (2004). Författaren beskriver att relationen mellan kvinnan och barnmorskan har en klargjort mycket viktig aspekt, men inte den faktiska tiden med barnmorskan utan att barnmorskan är närvarande genom att vara tillgänglig och att det är hög kvalitet på interaktionen mellan kvinnan och barnmorskan. Enligt Aune et al. (2011) ökade närvaron i förlossningsrummet ökade kvinnans känsla av självförtroende i att hantera förlossningen. Även Lindgren & Erlandsson (2004) belyser vikten av barnmorskans stöd och uppmuntran verbalt eller genom handling som främjande för hanteringen av förlossningen. Kvinnorna upplevde trygghet och förtroende när barnmorskan ingav lugn med adekvat kunskapsinformation. Författarna beskriver att hemförlossningar kan vara främjande för kvinnorna i hanteringen av förlossningen genom att de som väljer att föda hemma hittade krafter från omgivningen och från aktivt och passivt stöd från personer de själva valt och kände skulle närvara vid förlossningen. Leap et al. (2010) beskriver också det som främjande om kvinnan kände den förlösande barnmorskan innan förlossningen. Att kvinnan och barnmorskan

34 kände varandra underlättade kommunikationen och förståelsen under förlossningen. Finns det brister i kommunikationen eller i respekten mellan barnmorskan och kvinnan ökar kvinnans rädsla och känsla av förlorande av kontrollen, vilket hämmar kvinnans användande av copingstrategier (Lindgren & Erlandsson, 2004). Oförväntad smärta och rädsla hämmar kvinnans användning av copingstrategier. Kvinnan blir ofokuserad och okoncentrerad. Istället för att använda sig av effektiva copingstrategier, skriker och gråter de, vilket tar mycket energi som egentligen behövs till födandet (Abushaikha, 2007). Beebe et al. (2007) beskriver att ångest ger kvinnan sämre självförtroende och hämmar kvinnans användande av copingstrategier. Om kvinnan känner att hon är delaktig i förlossningen och i de beslut som tas gynnar det kvinnans användande av copingstrategier (Gibbins & Thomson, 2001). Kvinnorna uttryckte en stark önskan av att känna kontroll över situationen. När någon, oavsett vem, störde deras känsla av kontroll påverkade deras förmåga negativt att hantera förlossningen. Även till synes oviktiga händelser upplevdes som störande på kvinnans fokusering på förlossningen, exempelvis dörrknackning vid fel tidpunkt eller ögonkontakten mellan barnmorskorna. (Lindgren & Erlandsson, 2004). Coping self-efficacy har tagits upp i flera studier som en påverkande faktor i användandet av copingstrategier. Self-efficacy är ett engelskt begrepp som betyder förtroende i egen förmåga att påverka en situation på ett önskat sätt. Berentson-Shaw et al. (2009) fann att en stark self-efficacy ledde till en mer positiv smärt- och total förlossningsupplevelse. Finska kvinnor berättade att mentalförberedande inför förlossningen gav dem större förtroende i deras förmåga att hantera påfrestningarna (Callister et al 2003). Beebe et al. (2007) fann en koppling mellan högre ångest nivå inför förlossning och en lägre self-efficacy för användning av copingstrategier i latensfasen. Smärtupplevelsen för samtliga kvinnor under latensfasen var högre än för dem med högre self-efficacy. Larsen et al. (2001) kom fram till ett liknande resultat: kvinnor med högre self-efficacy för användande av en inlärd copingstrategi (här använde de psykoprofylax) hade mindre smärta under tidiga och aktiva förlossningsfaser. Men self-efficacy för användande av de inlärda strategierna var ineffektiva att påverka smärtupplevelsen senare i förlossningsarbetet, särskilt under övergångsfasen (Larsen et al.; Ip et al (2009). Till skillnad från dessa studier visade Sun et al. att self-efficacy för användande av yoga under förlossning resulterade i en

35 förbättrad komfortnivå under både öppnings- och utdrivningsfaserna jämfört med kontrollgruppen. Kvinnans syn på födande har en stark inverkan på val och användande av copingstrategier. Psykoprofylax och förlossningshypnos lär att barnafödande är en naturlig process som kvinnan kan hantera utan farmakologisk smärtlindring. Trots användning av epidural analgesi i samma utsträckning, fann Bergström et al. (2010) en ökad användning av icke-farmakologiska copingstrategier hos psykoprofylaxförberedda kvinnor än hos kontrollgruppen, samt en minskad risk för kejsarsnitt (Bergström et al., 2011). Callister et al. (2003) berättar om kvinnor som hittade stöd i deras sätt att se födande som en upplevelse av hälsa i stället för sjukdom. Denna syn gav dem en känsla av makt och kontroll över förlossningsförloppet. Till och med barnmorskans tro på att kvinnan klarar av att föda barnet naturligt influerar kvinnans motivation och hennes försök att göra just det (Leap et al., 2010). DISKUSSION Resultatdiskussion Syftet med studien var att undersöka vilka copingstrategier som kan bidra till att öka kvinnans förmåga att hantera fysiska och psykiska påfrestningar under förlossningen. Studiens syfte var även att undersöka vilka faktorer som främjar respektive hämmar kvinnans användande av copingstrategier. Efter en granskning av litteraturen har vi kommit fram till att icke-farmakologiska copingstrategier är många och ofta överlappande med varierade effekter. Våra hypoteser (att barnmorskans stöd och kvinnans förberedande inför förlossning påverkar kvinnans användning av copingstrategier) bekräftades av studiens ingående litteratur. Copingstrategier Strategier kan byggas ihop som byggstenar i ett hus för att ge större möjlighet till tillfredsställande coping under förlossning. Flera strategier, t.ex. hypnos eller yoga, är egentligen samlingar av strategier som används i en särskild process för att hjälpa kvinnan igenom förlossningen. Vissa strategier är enkla att sätta i bruk och används även

36 spontant av kvinnor i förlossningsarbetet, medan andra kräver mycket förberedande eller hjälp från andra för att kunna användas under förlossningsarbetet. För lättare hantering i denna studie har copingstrategierna delats upp i två stora grupper (tankemässiga och beteendemässiga) och sedan i mer specifika underkategorier. Copingstrategier som hjälp att hantera förlossningen Effekter av dessa copingstrategier varierade och har presenterats på olika sätt. Författarna av denna studie har fokuserat huvudsakligen på att identifiera effekter, och inte att bedöma eller jämföra graden av effekterna, som skulle vara meningslöst med detta stora omfång av samlade studier med olika fokus. Vissa studier mäter effekten av strategin med smärtmätningsinstrument (Liu et al., 2009), medan andra har tittat på kvinnans totala förlossningsupplevelse (Lindgren & Erlandsson, 2010) eller graden av selfefficacy under olika stadier av förlossningsarbetet (Ip et al., 2009). En annan faktor som komplicerar analysen av effekterna är att kombinationsstrategier, exempelvis psykoprofylax, består av flera element/copingstrategier som kan vara effektiva under förlossningens olika skeenden (Bergström et al. 2009; Chuntharapat et al. 2008; Duncan & Bardacke, 2010). Trots dessa skillnader, kan vissa grova slutsatser dras om effekterna i denna studies resultat: Copingstrategier som hjälper kvinnan att minska rädsla och ångest ökar hennes känsla av kontroll under förlossningsprocessen. Wuitchik, Bakal och Lipshitz (1989) fann att när distress-relaterade tankar dominerade under latensfasen resulterade det i en försämrad hantering av förlossningen med ett förlängt förlossningsarbete, fler instrumentella insatser och fler avvikelser i fetal hjärtfrekvens. I aktuella studien fann vi flera artiklar som beskriver copingstrategier som hjälper kvinnor att minska ångestnivån. Några av dessa skriver tydligt om en förbättrad känsla av kontroll under förlossningen (Duncan & Bardacke, 2010; Abbasi et al., 2010; Leap, et al., 2010; Mehl-Madrona, 2004; Spiby et al., 2003). En del artiklar beskriver hur de strategier som minskar ångest och rädsla är kopplade till en förbättrad upplevelse eller ett förbättrad fysiologisk utfall. För att illustrera detta, omföderskorna i Abbasis kvalitativa studie (2010) rapporterade minskad ångest, ökad känsla av kontroll och en bättre förlossningsupplevelse jämfört med tidigare förlossningar. Mehl- Madronas studie visade minskad risk för komplicerad förlossning för samtliga kvinnor

37 som fick antenatal hypnos, men särskilt de som hade problem med ångest, tillit och rädsla. Stöd från barnmorskan och andra leder till ökad delaktighet hos kvinnan. Detta överensstämmer med Green och Bastons forskning (2003) som fann att kvaliteten på stödet från förlossningsvårdgivaren har stor betydelse för kvinnans känsla av kontroll, och med Hodnett (2002) som fann att förlossningsupplevelsen berodde mer på mängden och kvaliteten av stöd från vårdgivaren och delaktighet i besluttagande än den berodde på faktorer såsom förlossningsmiljö, smärta, medicinska ingrepp och vårdkontinuitet. Det går att styra tankesättet genom olika kognitiva metoder eftersom kvinnans sätt att tänka påverkar hur hon hanterar förlossningens påfrestningar. Kognitiva metoder användes i de flesta artiklar inkluderat i denna studie och gav varierat resultat. Fernandez (1986) förklarar kognitiv coping som en manipulering av kognition eller medvetenhet. Kognitiva copingstrategier, skriver Fernandez & Turk (1988), utövar sina effekter förmodligen genom en process där särkskilda mönster av neurofysiologisk aktivitet blockerar inkommande smärtsignaler. Som artiklarna i vår studie beskriver, läggs stort fokus på kognitiva metoder i mindfulness, hypnos, psykoprofylax och yoga, där distraktion och fokusering ingår (Bergström et. al, 2009; Chuntharapat et al, 2008; Duncan & Bardacke, 2010; Sun et al., 2010; VandeVusse, 2007). Förlossningshypnos utgår från att kvinnan, som har kommit ner i ett tillstånd av djup avslappning, har lättare att följa suggestioner och uppleva förändringar i känslor, tankar och beteende som hjälper henne att hålla kontroll vid smärtimpulser (Landolt & Milling, 2011). Forskning på förlossningshypnos är gles och svårbedömt, men intresse för metoden ökar. Forskningen som finns på förlossningshypnos pekar mot tydlig smärtreduktion, menar Landolt och Milling. Yoga och mindfulness lär att kvinnan skall koncentra sig in i sina känslor av obehag, observera dem i stunden och släppa dem när de har passerat (Duncan & Bardacke; Chuntharapat, et al.). Vår studie fann två artiklar som visade positiva effekter från yoga Psykoprofylax har visat sig ha en tendens till minskad risk för akut kejsarsnitt (Bergström et al., 2010), men upplevelsen av förlossningen och mängd farmakologisk smärtlindring var opåverkad (Bergström et al., 2009,

38 2010). Mer forskning behövs för att tydliggöra om detta beror på kvinnors karaktär och önskemål, utbildningen som hon fick, eller på själva metoden. Påverkande faktorer Granskning av artiklarna visade att ångest hade en negativ påverkan på kvinnors användande av copingstrategier, och att ångest var negativt korrelerat med kvinnans grad av mentalt förberedande inför förlossningen. Vi fann 8 av 25 ingående artiklar som belyser detta. Leap et al. (2010) poängterar vikten av att förstföderskor är förberedda för påfrestningar under förlossning. Gravida kvinnor träffade nyförlösta kvinnor, som visade upp foton och delade med sig av sina förlossningsupplevelser. Det gav en verklighetsbild till gravida kvinnorna som hjälpte dem att förbereda sig mentalt. Vid särskilda svåra stunder under förlossningen tänkte kvinnorna på berättelserna vilket hjälpte dem hantera smärtan. I en studie som undersökte faktorer som kunde leda till psykiskt trauma under förlossning, Soet et al. (2003) fann en större risk för traumatisk förlossningsupplevelse när kvinnors förväntningar inte reflekterades i verkligheten. Jordanska kvinnor som saknade formell förberedelse inför förlossningen hanterade förlossningen ofta genom skrik och gråt (Abushaikha et al. 2007) som resulterade i fler som sa att de misslyckades hantera förlossningen. Eftersom vårdorganisationen inte alltid tillåter att en barnmorska är närvarande hos kvinnan under hela förlossningen, behöver kvinnan själv inhämta kunskaper och träna inför förlossningen. Mental förberedelse inför förlossning kan anta många former. Formella kurser i Sverige är uppbyggda på att ge kvinnan (och sin partner) praktisk information om förlossningens fysiologi och förlopp, farmakologisk och ickefarmakologisk smärtlindring, amning och råd för den nya familjen (Blix-Lindström, 2009). Liknande kurser i Storbritannien har fått kritik för sin brist på förberedande i copingstrategier, särskilt träning i kognitiva former (Escott, Slade & Spiby, 2009). Andra specifika kurser inriktar sig på särskilda copingstrategier eller copingfilosofi, såsom graviditetsyoga, mindfulness och psykoprofylax. Böcker och kurser på självhypnos är populära i England och i USA. Några studier som vi granskade undersökte hur väl förberedande program förstärkte kvinnans self-efficacy inför förlossningen, d.v.s. hennes förtroende för att framgångsrikt kunna hantera den (Berentson-Shaw et al., 2009; Ip et al., 2009; Larsen et al., 2001; Sun et al., 2010).

39 Genom granskningen kom vi fram till att effektiva förlossningsförberedande program ger kvinnan en realistisk bild av förlossnings påfrestningar (Leap, et al., 2010) samt erbjuder flera copingstrategier där hon får välja dem som passar henne bäst. Escott et al. (2004) fann att kvinnor spontant använder strategier som passar i tid och plats och fortsätter med dem som fungerar. Detta bekräftar tidigare forskning som konstaterar att kvinnor väljer instinktivt de copingstrategier som kommer att fungera bäst för just dem (Rokke & al Absi, 1992). Strikt följsamhet av rekommenderade eller undervisade copingstrategier bör därför undvikas. Istället skall en öppenhet för nya metoder som känns rätt driva val av strategi. Studien har bekräftat vikten av stöd från barnmorskan som en faktor som påverkar kvinnans användande av copingstrategier. Barnmorskans stöd används som en copingstrategi samtidigt som det har en stark inverkan att öka kvinnans egen förmåga att hantera förlossningen. Hodnette, Gates, Hofmeyer och Sakala (2004) fann i en metaanalys att kontinuitet av vårdgivarens stöd till kvinnan under förlossningsarbetet ledde till färre instrumentella förlossningar, mindre behov av analgesia, och en bättre förlossningsupplevelse. Vår studie överensstämmer med dessa resultat och visar även ökad och mer effektiv användning av copingstrategier när kvinnan upplever barnmorskans stöd. Vi har också sett att barnmorskans stöd bidrar till att öka kvinnans självförtroende för att framgångsrikt kunna använda copingstrategier, som i sin tur ökar möjligheterna att bemästra förlossningens påfrestningar. Stöd från barnmorskan kan skydda kvinnan mot lidande. Enligt Simkin och Bolding (2004) uppstår risk för ökad smärtkänslighet med lidande som följd när kvinnor upplever ensamhet och otrevligt/okänsligt bemötande under förlossningen. Att bara behandla smärtan utan att bemöta kvinnans psykologiska behov lämnar kvinnan i en maktlös och beroende position. Simkin och Bolding menar att det idealiska förhållningssättet för barnmorskan är att hjälpa kvinnan hantera smärtan och bygga upp sitt självförtroende och sin känsla av att kunna klara utmaningen. Genom ett lyhört, uppmuntrande, professionellt och lugnt bemötande kunde barnmorskor i de granskade studierna hjälpa kvinnor igenom förlossningsarbetet. Kvinnorna i dessa studier upplevde ökad tillfredställelse med förlossningen

40 Även kontinuitet av vårdgivaren visade sig viktigt. Kontinuitet av vårdgivaren hade två olika betydelser i studierna. Aune et al. (2011) och Leap et al. (2010) beskriver kontinuitet som vård där barnmorskan följer kvinnan igenom graviditet, förlossning och postpartum. Hunter (2009) refererar istället till kontinuitetet av samma vårdgivaren genom hela förlossningen. Oavsett typ, kontinuitet av vårdgivare hade ett viktigt positvt inflytande på kvinnornas upplevelser. Detta bekräftar Lundgren (2010) som skriver att en förtroendefull relation mellan barnmorskan och kvinnan kan stärka kvinnans självtillit att gå igenom förlossningen och möta smärtan/de påfrestningar som förlossningen innebär. Den kan även ge kvinnan styrka i den nya livssituationen och kraft och förmåga att möta sitt nyfödda barn. Metoddiskussion Artiklarna som ingår i studien valdes ut i databaserna CINAHL, Psychinfo, PubMed och Web of Science with Conference Proceedings. Tanken på att söka i dessa databaser var att de var omfattande och av hög kvalitet vad gäller vårdvetenskap. Det var ett medvetet val att göra breda litteratursökningar, för att få ett så stort urval som möjligt. Urvalet som svarade mot inklusionskriterierna bedömer vi som tillräckligt stort. Författarna valde enligt exklusionskriterierna bort artiklar som behandlade copingstrategier enbart inriktade på farmakologisk smärtlindring eller som fokuserade på akupunktur, sterila kvaddlar eller TENS då effekterna av dessa strategier orsakas främst av fysiologiska processer. Det är möjligt att vi undgått viktig information om copingstrategier genom att utesluta dem. Materialet består av 25 vetenskapliga artiklar av hög kvalitet. Utvalda artiklarna svarar mot syfte och frågeställningar. Artiklarna sammanställdes, analyserades och granskades med hjälp av Röda Korsets Högskolas Mall för granskning av vetenskapliga artiklar. Det var en bra granskningsmall genom att den var omfattande och lättbegriplig. Den kunde tillämpas på både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Utifrån artiklarnas resultat identifierade författarna nyckelord från varje artikel. Nyckelorden listades upp och det visade sig att de till största del återkom i andra utvalda artiklar. Vidare grupperades nyckelorden och teman/mönster kunde urskiljas, vilket resulterade att presentationen av resultatet i löpande text fick underrubrikerna tankemässiga- och beteendemässiga copingstrategier.

41 Betydelse för vården och forskningsbehov Denna studie belyser och behandlar alternativa metoder för att hantera förlossningen, vilket bidrar till en bredare förståelse för olika copingstrategier. Det är intressant och stimulerande för barnmorskor inom mödra- och förlossningsvården att ha verktyg/alternativ att ta till för att hjälpa kvinnor hantera förlossningen. Mycket av litteraturen om copingstrategier kommer från internationella källor. Det skulle vara intressant att undersöka studiens frågeställningar direkt i en svensk population för att utforska svenska kvinnors användande av copingstrategier under förlossningen. Det vore även intressant att studera hur dessa kvinnor införskaffat sig dessa strategier. Vidare kan forskning fokusera på innehållet av den allmänna föräldraförberedande kursen och hur den verkligen förbereder kvinnor för att hantera påfrestningar under förlossningen. KONKLUSION Barnafödande är komplext. Samtidigt som det är en naturlig process är den ofta förknippad med smärta, oro/ångest och rädsla. Det finns ett brett utbud av copingstrategier kvinnan kan använda sig av för att hantera förlossningen. Många strategier används naturligt av kvinnor i förlossningsarbete. Andra kan med fördel förberedas långt innan, särskilt de som berör kognitiva processer. En kombination av olika copingstrategier är fördelaktigt eftersom copingstrategier har olika effekter samt att kvinnans behov varierar under förlossningens gång. När rädsla och ångest dominerar under förlossningen begränsas kvinnans användande av copingstrategier. Vårdgivaren har makten att påverka den födande kvinnan genom att uppmuntra hennes delaktighet. Barnmorskans nära och kontinuerliga stöd ökar kvinnans användning av copingstrategier och stärker kvinnans självförtroende för att framgångsrikt hantera sin förlossning.

42 REFERENSER Abbasi, M., Ghazi, F., Barlow-Harrison, A., Sheikhvatan, M., & Mohammadyari, F. (2009). The effect of hypnosis on pain relief during labor and childbirth in Iranian pregnant women. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 57(2), 174-183. Abushaikha, L. (2007). Methods of coping with labor pain used by Jordanian women. Journal of Transcultural Nursing, 18(1), 34-40. Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Areskog, B., Uddenberg, N., & and Kjessler, B. (1981). Fear of childbirth in late pregnancy. Gynecologic and Obstetric Intervention, 12, 262-266. Areskog, B., Uddenberg, N., & Kjessler, B. (1984). Postnatal emotional balance in women with and without antenatal fear of childbirth. J Psychosom Res, 28, 213-220. Aune, I., Dahlberg, U., Ingebrigtsen, O., & Art, M. (2011). Parents' experiences of midwifery students providing continuity of care. Midwifery, 1-7. Beebe, K. R., Lee, K. A., Carrieri-Kohlman, V., & Humphreys, J. (2007). The effects of childbirth self-efficacy and anxiety during pregnancy on prehospitalization labor. JOGNN, 36, 410-418. Berentson-Shaw, J., Scott, K. M., & Jose, P. E. (2009). Do self-efficacy beliefs predict the primiparous labour and birth experience? A longitudinal study. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 27(4), 357-373. Berg, M. (2010). Vårdandets värdegrund vid barnafödande. i I. Lundgren, Att stödja och starka (ss. 29-43). Lund: Studentlitteratur. Bergström, M., Kieler, H., & Waldenström, U. (2009). Effects of natural childbirth preparation versus standard antenatal education on epidural rates, experiene of childbirth and parental stress in mithers and fathers: a randomised controlled T Bergström, M., Kieler, H., & Waldenström, U. (2010). Psychoprophylaxis during labor: associations with labor-related outcomes and experience of childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica, 89, 794-800. Bergström, M., Kieler, H., & Waldenström, U. (2011). A randomised controlled multicentre trial of women's and men's satisfaction with two models of antenatal education. Midwifery, 27, e195-e200.

43 Blix-Lindström, S. (2009). Föräldra- och förlossningsförberedelse. i A. Kaplan, B. Hogg, I. Hildingsson, & I. Lundgren, Lärobok för Barnmorskor (ss. 52-61). Lund: Studentlitteratur AB. Browning, P. (1995). The nature and consequences of childbirth pain. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 59 Suppl, S9- S15. Brownridge, P. (1995). The nature and consequesncesof childbirth pain. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 59 Suppl., S9- S15. Callister, L. C., Khalaf, I., Semenic, S., Kartchner, R., & Vehvilainen-Julkunen, K. (2003). The pain of childbirth: Perceptions of diverse women. Pain Management Nursing, 4(4), 145-154. Chapman, C. R., & Nakamura, Y. (1999). A passion of the soul: an introduction to pain for consciousness researchers. Conscious Cogn, 8, 391-422. Christiaens, W., Verhaeghe, M., & Bracke, P. (2010). Pain acceptance and personal control in pain relief in two maternity care models: a cross-national comparison of Belgium and the Netherlands. BMC Health Serv Res., 10, 268. Chuntharapat, S., Petpichetchian, W., & Hatthakit, U. (2008). Yoga during pregancy: Effects on maternal comfort, labor pain and birth outcomes. Complementary Therapies in Clinical Practice, 14, 105-115. Duncan, L. G., & Bardacke, N. (2010). Mindfulness-based childbirth and parenting education: Promoting family mindfulness during the perinatal period. J Child Fam Stud, 19, 190-202. Eberhard, J., & Geissbuehler, V. (2002). Fear of childbirth during pregnancy: a study of more than 8000 pregnant women. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 23, 229-235. Eriksson, K. (1995). Den mångdimensionella hälsa: verklighet och visioner. Åbo: Institutionen för Vårdvetenskap, Åbo Akademi. Escott, D., Slade, P., & Spiby, H. (2009). Preparation for pain management during childbirth: The psychological aspects of coping strategy development in antenatal education. Clinical Psychology Review, 29, 617-622. Escott, D., Slade, P., Spiby, H., & Fraser, R. (2005). Preliminary evaluation of a coping strategy enhancement method of preparation for labour. Midwifery, 21, 278-291.

44 Escott, D., Spiby, H., Slade, P., & Fraser, R. B. (2004). The range of coping strategies women use to manage pain and anxiety prior to and during first experience of labour. Midwifery, 20, 144-156. Fernandez, E. (1986). A classification system of cognitive coping strategies for pain. Pain, 26, 141-151. Fernandez, E., & Turk, D. C. (1989). The utility of cognitive coping strategeis for altering pain perception: a meta-analysis. Pain, 38, 123-135. Folkman, S. (2010). Stress, coping and hope. Psychooncology, 19(9), 901-908. Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1988). Coping as a mediator of emotion. Journal of Personality and social psychology, 54, 466-75. Ford, E., & Ayers, S. (2009). Stressful events and support during birth: The effect on anxiety, mood and perceived control. Journal of Axiety Disorders, 23, 260-268. Gibbons, J., & Thomson, A. M. (2001). Women's expectations and experiences of childbirth. Midwifery, 17, 302-313. Guyton, A. C. (1991). The autonomic nervous system, the adrenal medulla. i A. C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Eighth Edition (ss. 667-676). Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company. Hallgren, A., & Lundgren, I. (2010). Förlossningsförberedelse och metoder för att hantera förlossningen. i I. Berg, & I. Lundgren (red.), Att stödja och starka (ss. 85-116). Lund: Studentlitteratur. Hodnett, E. D. (2002). Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186, 160-72. Hodnette, E. D., Gates, S., Hofmeyer, G., & Sakala, C. (2004). Continuous support for women during childbirth and labor (Cochrane Review). Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. Hunter, L. P. (2009). A descriptive study of "being with woman" during labor and birth. Journal of Midwifery & Women's Health, 54, 111-118. Ip, W.-Y., Tang, C., & Goggins, W. (2009). An educational intervention to improve women's ability to cope with childbirth. Journal of Clinical Nursing, 18, 2125-2135. Landolt, A. S., & Milling, L. S. (2011). The efficacy of hypnosis as an intervention for labor and delivery pain: A comprehensive methodological review. Clinical Psychology Review, 31, 1022-1031.

45 Larsen, K. E., O'Hara, M. W., Brewer, K. K., & Wenzel, A. (2001). A prospective study of self-efficacy expectancies and labour pain. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 19(3), 203-214. Leap, N., Sandall, J., Buckland, S., & Huber, U. (2010). Journey to confidence: Women's experiences of pain in labour and relational continuity of care. Journal of Midwifery and Women's Health, 55, 234-242. Lindgren, H., & Erlandsson, K. (2010). Women's experiences of empowerment in a planned home birth: A Swedish population-based study. BIRTH, 37(4), 309-316. Liu, Y.-H., Chang, M.-Y., & Chen, C.-H. (2010). Effects of music therapy on labour pain and anxiety in Taiwanese first-time mothers. Journal of Clinical Nursing, 19, 1065-1072. Lowe, N. K. (1996). Pain and discomfort of labor and birth. J Obstet Gynercol Neonatal Nurs, 25, 82-92. Lowe, N. K. (2002). The nature of labor pain. Amarican Journal of Obstetrics and Gynecology, 186(5), 16-24. Lundgren, I. (2010). Vård vid normalt barnafödande. i M. Berg, & I. Lundgren, Att stödja och starka (ss. 117-143). Lund: Studentlitteratur. McCrea, H., & Crute, V. (1991). Midwife/client relationship: midwives' perspectives. Midwifery, 7(4), 183-192. Mehl-Madrona, L. E. (2004). Hypnosis to facilitate uncomplicated birth. American Journal of Clinical Hypnosis, 46(4), 299-312. Melender, H.-L. (2002). Fears and coping strategies associated with pregnancy and childbirth in Finland. Journal of Midwifery and Women's Health, 47(4), 256-263. Nilsson, C. (2010). Att möta och vårda kvinnor med svår förlossningsrädsla. i M. Berg, & I. Lundgren (red.), Att stödja och starka (ss. 169-189). Lund: Studentlitteratur. Nissen, E., & Mårtensson, L. (2009). Obstetrisk smärtlindring. i A. Kaplan, B. Hogg, I. Hildingsson, & I. Lundgren (red.), Lärobok för barnmorskor (ss. 379-405). Lund: Studentlitteratur. Niven, C. A., & Gijsbers, K. (1996). Coping with labor pain. Journal of Pain Symptom Management, 2, 116-25. Nordström, L., & Wiklund, I. (2010). Förlossningens fysiologi och handläggning. i H. Hagberg, K. Marsál, & M. Westgren (red.), Obstetrik (ss. 113-129). Lund: Studentlitteratur.

46 Olofsson, N. (2010). Förlossningsanalgesi. i H. Hagberg, K. Marsál, & M. Westgren, Obstetrik (ss. 269-280). Lund: Studentlittteratur AB. Reitan, A. M., & Schölberg, T. K. (2003). Onkologisk omvårdnad. Stockholm: Liber. Ryding, E. L., Wijma, B., Wijona, K., & Rydhström, H. (1998). Fears of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section. Acta Obstetr Gynecol Scand, 77, 542-547. Ryding, E.-L. (2010). Psykologiska aspekter på graviditet och förlossning. i H. Hagberg, K. Marsal, & M. Westgren (red), Obstetrik (ss. 135-150). Lund: Studentlitteratur. Simkin, P., & Bolding, A. (2004). Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Womens Health, 49(6), 489-504. Soet, J. E. (2003). Prevelence and predictors of women's experience of psychological trauma during childbirth. Birth, 30, 36-46. Spiby, H., Slade, P., Escott, D., Henderson, B., & Fraser, R. (2003). Selected coping strategies in labor: An investigation of women's experiences. BIRTH, 30(3), 189-194. Sun, Y.-C., Hung, Y.-C., Chang, Y., & Kuo, S.-C. (2010). Effects of a prenatal yoga programme on the discomforts of pregancy and maternal childbirth self-efficacy in Taiwan. Midwifery, 26, e31-e36. Szeverényi, R., Póka, M., & and Hetey, M. (1998). Contents of childbirth-related fear among couples wishing the partner s presence at delivery. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 19, 38-43. Uvnäs Moberg, K. (2007). Lugn och beröring: Oxytocinets läkande verkan i kroppen. Stockholm: Axelssons Gymnasiska Institut. VandeVusse, L.; Irland, J.; Berner, M. A.; Fuller, S. K.; Adams, D. (2007). Hypnosis for childbirth: A retrospective comparitive analysis of outcomes in one obstetrician's practice. American Journal of Clinical Hypnosis, 50(2), 109-119. Vårdförbundet. (1999). Den internationella etiska koden för barnmorskor. Hämtat från vardforbundet.se/documents%20egna/nationella/foldrar%20broschyren/den%2 0internationella%20etiska%20koden%20for%20barnmorskor. den 8 12 2011

47 Bilaga 1: Mall för granskning av vetenskapliga artiklar Röda Korsets Högskola CF, ÅK november, 2005 (Hämtat från http://biblioteket.rkh.se/docs/mall_granskning.pdf) Mall för granskning av vetenskapliga artiklar Detta är ett hjälpmedel för att bedöma vetenskapliga artiklars kvalitet och användbarhet för Dina studiesyften. Besvara inte kriterierna med endast Ja eller Nej. Motivera alltid Din bedömning. Alla frågor är inte relevanta för alla artiklar. Börja med slutet! 1. Konklusion och/eller diskussion. (eng. Conclusion/discussion Försök att inledningsvis skapa Dig en uppfattning om forskarens konklusioner och/eller diskussion. Det ger dig en utgångspunkt i den fortsatta läsningen. Det är viktigt att veta vad presentationen av artikeln ska leda till för att kunna bedöma relevansen i vad som representerar underlaget för forskarens argumentation. a) Vilka resultat dominerar diskussionen och/eller konklusionen? b) Formulera Din uppfattning om konklusionen/diskussionen. Det kommer att vara en värdefull utgångspunkt i Din vidare läsning. 2. Syfte (eng. Purpose, Aim) a) Vad är syftet med studien/undersökningen? b) Finns det några specifika frågeställningar formulerade? c) Verkar det rimligt i förhållande till Din egen utgångspunkt? 3. Bakgrund (eng. Introduction, Background, Literature review, Conceptual framework) a) Refererar författaren till tidigare forskning? Om ja, vilken? b) Presenteras en teori som utgör ramen för studien? Om ja, vilken/vilka? c) Finns viktiga termer och/eller begrepp definierade? Om ja, vilken/vilka? d) Förtydligas eller förklaras det i bakgrunden varför denna studie är nödvändig? Om ja, med vilka argument? e) Beskriver forskaren sin egen förförståelse eller sitt eget synsätt (viktigt i studier med kvalitativa data). Om ja, hur? f) Verkar bakgrunden rimlig i förhållande till Din egen utgångspunkt och författarens syfte? 4. Metod (eng. Method: Study setting, Sample, Participants, Procedure, Intervention) a) Vilken typ av studie utfördes (ex. experiment. hermeneutisk textanalys)? b) I vilken miljö genomfördes studien ex. sjukhus, skola, laboratorium)? c) Urval (vem, vilka, vad undersöktes)? Beskrivs ev. försökspersoner, var de unika på något sätt eller normaltyper. d) Hur gick man tillväga för att välja deltagare/försökspersoner (ex. slumpmässigt urval, konsekutivt, strategiskt urval)? e) Hur många deltagare/försökspersoner ingick i studien? f) Erhölls godkännande från etisk kommitté? Beskrivs det hur försökspersonernas identitet skyddades och frivillighet garanterades? g) Hur gick datainsamlingen till (ex. mätningar, enkäter, intervjuer, observationer)?

48 h) Verkar metoden för datainsamlingen och ev. val av försökspersoner rimliga och relevanta i förhållande till Din egen utgångspunkt och forskarens syfte? i) På vilket sätt analyserades materialet (statistiska metoder, begreppsanalys. viss tolkningsmetod etc.)? j) Användes beskrivande statistik (tabeller, figurer, stapeldiagram etc.) och/eller statistiska analyser? Om ja, vilka? k) Vid statistisk analys, vilka variabler undersöktes? l) Beskrivs hur validitet och reliabilitet (kvantitativa analyser), trovärdighet och överförbarhet (kvalitativa analyser) säkerställts? m) Tycker Du att metodavsnittet ger en tydlig beskrivning av tillvägagångssättet? Skulle det vara möjligt att göra om (replikera) studien genom att följa metodbeskrivningen? n) Verkar metoden som helhet rimlig i förhållande till Din egen utgångspunkt och forskarens syfte? Finns det svagheter av betydelse för just Dina syften? 5. Resultat (eng. Results, Findings) a) Beskriv resultaten av undersökningen. b) Om statistiska analyser använts identifiera de resultat som är statistiskt signifikanta och ange signifikansnivån. c) Vid tolkande analyser, ange teman och/eller kategorier. Verkar resultaten logiska, tillförlitliga och trovärdiga? 6. Diskussion och/eller konklusion (eng. Discussion, Conclusion, Implications for further research) Läs nu diskussion och konklusion igen. a) Vilka slutsatser drar forskaren? b) Vilka begränsningar diskuterar forskaren? c) Räkna upp förslag på fortsatt forskning, forskarens och/eller egna. d) Verkar detta rimligt i förhållande till Din egen utgångspunkt och forskarens syfte? 7. Innebörden av studien för den praktiska vården (eng. Clinical implications, Implications for practice a) Vilka resultat kan ha betydelse för den praktiska vården enligt forskaren? b) Anser Du att resultaten är lämpliga att omsätta i praktiskt vårdarbete? Om ja, i vilken miljö? c) Hur skulle användandet av dessa resultat förändra arbetet på Din avdelning? Beskriv utifrån tidsaspekter, arbetsbelastning, ekonomi, juridiska och 8. Sammanfattande helhetsbedömning a) Syftet: varför har undersökningen gjort? b) Genomförandet: på vilket sätt har undersökningen gjorts? c) Kvaliteten: hur bra anser du att undersökningen är? d) Relevans: är denna studie relevant för dina patienter?