Att följa upp läkemedelsbehandling



Relevanta dokument
Att följa upp läkemedelsbeh.

Att följa upp läkemedelsbeh.

Att avsluta läkemedelsbehandling Läkemedelsinteraktioner

Att avsluta läkemedelsbehandling Läkemedelsinteraktioner

Läkemedel - nytta och risk hos äldre. Johan Fastbom Aging Research Center (ARC) Karolinska Institutet

Medicin, avancerad nivå, Farmakologi och sjukdomslära, del % av totala poängen

Riktlinje Klinisk riktlinje att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom

Läkemedelsmetabolism en introduktion. Kursinnehåll. Kursmål för läkemedelsmetabolism. Läkemedelsmetabolism undervisning

för erhållande av Apotekarlegitimation 3 december 2014

LÄKEMEDELS- INTERAKTIONER

2. Skriv tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil medför att poängbedömning inte sker.

Val av läkemedel och dos

Principer för rationell läkemedelsbehandling

2. Skriv tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil medför att poängbedömning ej sker.

LÄKEMEDEL OCH ÄLDRE. Christina Sjöberg Terapigruppen Äldre och läkemedel

Riktlinjer för ECT-behandling. PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, Kalmar

Tentamen DX Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30

Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt

What day is it?" asked Pooh "It's today", squeaked Piglet "My favorite day", said Pooh

Att avsluta läkemedelsbehandling. Ylva Böttiger Docent, överläkare Avd för klinisk farmakologi Karolinska universitetssjukhuset

Källor till läkemedelsinformation. Klinisk farmakologi Institutionen för Laboratoriemedicin Institutionen för Medicin Solna

Geriatrisk farmakologi så påverkar mediciner äldre patienters kroppsliga funktioner. Johan Fastbom Aging Research Center (ARC) Karolinska Institutet

Källor till läkemedelsinformation. Klinisk farmakologi Institutionen för Medicin Solna

1.1 Du finner mycket få uppgifter av relevans för hypertonin i journalen. Hur kompletterar du anamnesen? Vad frågar du om mer? 2 p

BEHANDLING AV EPILEPSI HOS ÄLDRE (Peter Mattsson)

PSYKIATRI. Paniksyndrom sertralin klomipramin. Unipolär depression sertralin Hos barn och ungdomar fluoxetin. Social fobi sertralin

Olmesartan medoxomil STADA , Version V1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

1) Läkemedelsverket rekommenderar angående hormonella antikonceptionsmetoder:

Håkan Sinclair. Neuro och Rehabiliteringskliniken, SÄS, Borås

Smärta hos äldre - läkemedel. Johan Fastbom Aging Research Center (ARC) Karolinska Institutet

Tentamen. Medicin, avancerad nivå, Farmakologi och sjukdomslära, del 1. Kurskod: MC2014. Prov: Allmän farmakologi (0100) Kursansvarig: Olle Henriksson

Kod-ID: Tentamen

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Läkemedel till äldre 245

Delområden av en offentlig sammanfattning

Farmakologins ABC. Farmakodynamik Vad läkemedlet gör med kroppen Farmakokinetik Vad kroppen gör med läkemedlet

Det här vill jag prata om: Klassificering i SFINX

Denna information är avsedd för vårdpersonal.

Läkemedelsbiverkningar

PRODUKTRESUMÉ. 1 LÄKEMEDLETS NAMN Spironolakton Pfizer 25 mg tabletter Spironolakton Pfizer 50 mg tabletter Spironolakton Pfizer 100 mg tabletter

äldre dar? Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset Vårdalinstitutet Ordförande rande Läkemedelskommitten Götaland

GDIST 15h + VDIST 14h samt fristående. Allmän farmakologi 27 p Speciell farmakologi 28 p

Underhållsbehandling med nyare antipsykotiska läkemedel vid bipolär sjukdom. Alert 2015

Naturläkemedel/Växtbaserade läkemedel. Interaktioner. apotekare Jolanta Wågström Läkemedelsrådet Område Läkemedel

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Bilaga III. Ändringar i relevanta avsnitt av produktresumé, märkning och bipacksedel

Kloka Listan Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Läkemedelsinteraktioner

Äldre och läkemedel LATHUND

Äldre och läkemedel. Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder. Polyfarmaci Äldre och kliniska prövningar

Interaktioner del 1. Loka Brunn Mia Koskiranta, Klinikapotekare, Läkemedelsenheten Västmanland

Tentamen DX Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30

TDM och Epilepsi. Magnus Axelsson Specialistläkare, Klinisk farmakologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Läkemedelsbiverkningar

NSAID i kontinuerlig behandling, av alla med artros som behandlas

Delområden av en offentlig sammanfattning. Oxikodonhydroklorid är en stark värkmedicin som används för behandling av medelsvår eller svår smärta.

Sjä lvskättningsformulä r

Min personliga diabetesbok

1. Beskriv vad som karakteriserar elimineringen av ett läkemedel vid 1:a ordningens kinetik. (Rita gärna) (2 p)

Dos effekt Om grundläggande farmakologiska principer för sjuksköterskor. Dos. Dosering 1. Vikt. Lever. Konc. Ålder. Njure. Andra läkem.

Aripiprazole Accord (aripiprazol)

Läkemedelsgenomgångar på Högdalens äldreboende demensavdelning

1. Syfte och omfattning. 2. Allmänt. 3. Ansvar och roller. Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(7)

Producentobunden läkemedelsinfo

Riktlinje för neuropsykiatrisk utredning och behandling av vuxna med ADHD Vuxenpsykiatri mitt, Oskarshamn

Intoxikationer. Lars Lind Akutsjukvården

PRODUKTRESUMÉ. Behandling av bakterieinfektioner orsakade av bakteriestammar som är känsliga för enrofloxacin.

För dig som behandlas med Tracleer (bosentan)

Immunometoder för serum digoxin analys

Läkemedelsgenomgångar på Mårtensgården

Losec MUPS Losec MUPS

Äldre och Läkemedel. Lars Edvinsson, L Stavenow MEDICINSKA FAKULTETEN LUNDS UNIVERSITET

3. Skriv tydligt och läsvänligt. Otydlig handstil kan innebära att poängbedömning inte sker.

2. Skriv tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil medför att poängbedömning ej sker.

Läkemedel och amning Integrationsbeskrivning Version

Receptlära och läkemedels- förmånerna

Riktlinje för Läkemedelsgenomgångar inom Stockholms läns landsting

Principer för rationell läkemedelsbehandling

När det gör ont innehåll

Viktiga telefonnummer och adresser. Njurmedicinska mottagningen: Min njurläkare: Sjuksköterska: Njursviktskoordinator: Dietist: Sjukgymnast: Kurator:

Läkemedelsbehandling och amning

för erhållande av Receptarielegitimation 3 december 2014

Hypertoni på akuten. Joakim Olbers, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset

Tabletterna är delbara. Hel eller delad tablett får ej tuggas och skall sväljas tillsammans med ½ glas vätska.

Tentamen DX Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30

Nervsystemet Rekommenderade läkemedel

Läkemedel enligt generella direktiv, barn

Kliniska läkemedelsprövningar: Kort sammanfattning. En introduktion. Vilka är inblandade i en klinisk prövning? Kort om forskningsprocessen


Läkemedelsgenomgångar på sjukhuset

Rätt dos? Om läkemedel och njurar, lever, ålder etc. Jonatan Lindh, avd. för klinisk farmakologi

Facit tentamen i Psykiatri den 23 maj 2012 Termin 9 läkarutb Malmö/Lund VT12

Uppföljningsparametrar - öppenvårdsläkemedel

BILAGA I PRODUKTRESUMÉ

Rekommenderad dos bör ej överskridas. Högre dos medför inte någon ökning av den analgetiska effekten.

Tentamen i Allmän farmakologi, 2 hp

En filmdragerad tablett innehåller glukosaminsulfat-kaliumklorid motsvarande 595 mg glukosamin.

Äldrepsykiatri KJELL FIN N ERMAN C HEFSÖVERLÄKARE VÄSTMAN LAN D

2. Skriv tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil medför att poängbedömning ej sker.

Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: 61SO01 Tentamen ges för: GSJUK16H. Namn: (Ifylles av student) Personnummer: (Ifylles av student)

Transkript:

Att följa upp läkemedelsbehandling Karin Söderberg Löfdal Specialistläkare, Med Dr Avd för Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset

Att följa upp läkemedelsbehandling Behandlingsplanen Uppföljningsmetoder Compliance TDM att mäta läkemedelskonc. Läkemedelsinteraktioner Biverkningar och rapportering

Kvalitet= Den process som leder till att man uppnår ett på förhand uppsatt mål

EURIKA Studien 2011, 12 länder Deskriptiva data Sverige Total n = 628 n = 7641 Ålder, medelvärde + SD 64,9 + 8,6 63,2 + 8,9 Män, % 50,2 48,4 Rökare, % 16,9 21,3 Ex rökare, % 34 27,1 Hypertoni, % 82,2 72,1 Hyperlipidemi 49,8 57,7 Typ II diabetes mellitus, % 26,1 26,8 Obesitas, % 37,5 43,5 Ej fysiskt aktiv, % 5,9 19,8 Hög kardiovaskulär risk, % 57,3 40,1

Uppfyllande av Mål Sverige Total Hypertoni, n 516 5559 Behandlas med läkemedel, % 96,3 94,2 God kontroll: systoliskt tryck < 140 mmhg och diastoliskt tryck < 90 mmhg, % 33,6 38,8 * Sverige Total Hyperlipidemi, n 313 4407 Behandlas med läkemedel, % 85,9 74,4 Total kolesterol < 5 mmol/l, % 48 43,3 Total kolesterol < 5 mmol/l och LDL kolesterol < 3% mmol/l, % 45,3 41,2

Sverige Total Obesitas, n 235 3324 % som fick råd om livsstilen 72,3 92,3 BMI < 30 kg /m 2 23,3 24,7 Midjemått < 102 cm (m), < 88 cm (kv) BMI < 30 kg /m 2 och midjemått < 102 cm (m), < 88 cm (kv) 3,6 6,8 2,4 3,2 Sverige Total Typ II diabetes mellitus, n 164 2046 Behandlas med läkemedel, % 83,5 87,2 HbA1c < 6,5 % 23,4 36,7 Fasteplasmaglukos < 6,1 mmol/l, % HbA1c < 6,5 % och fasteplasmaglukos < 6,1 mmol/l, % 43,1 20 10,9 7,2 *

Vad vill läkaren se i journalen? läkemedel indikation icke-farmakologisk behandling start- och stoppdatum kontroll av interaktioner och kontraindikationer information till patienten tidpunkt för uppföljning RJ van Unen et al EACPT 2011

Behandlingsplan Tydliga och realistiska mål Delaktig och välinformerad patient Kontinuerlig utvärdering av behandlingen Kriterier för att avsluta behandlingen Alternativa behandlingsstrategier Osäkerhetsfaktorer

Vad skall utvärderas?

Hur utvärdera? Anamnes symtomskalor! biverkningar Tabletträkning Fysikalisk u.s: BT, puls, EKG, tremor etc Klinisk kemisk uppföljning (blodfetter, B-glukos, TSH/T4) TDM

Symtomskattning MADRS vid depression Vikt vid hjärtsvikt Mini mental test vid konfusion VAS för smärtskattning, skala 1-10 Vid behandling av postoperativ smärta eftersträvas en sänkning med 4 enheter.

Exempel: MADRS-S 1. Sinnestämning Här ber vi dig beskriva din sinnesstämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det varit i stort sett detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt. 0 Jag kan känna mig glad eller ledsen, alltefter omständigheterna. 1 2 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare. 3 4 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad. 5 6 Jag är så totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre. Nio frågor, alla med sju skalsteg, självskattning

Ordinationsföljsamhet Compliance Concordance Adherence Therapeutic alliance Samsyn

Data från USA 10% av förskrivna recept tas aldrig ut 10% av pat. tar inte alls sina läkemedel trots inköp 26% tar sina läkemedel i ringa utsträckning 26% medicinerar oregelbundet eller tar fel dos (flertalet undermedicinerar, 10% överdoserar) 26% tar sina läkemedel enligt ordination

Följsamhet- svenska siffror (Abla II) Behandling Följer ordination Tuberkulos 55% Neuroleptika vid schizofreni 42% Diabetes/Hjärtsvikt 42% Penicillin vid reumatisk feber 33%

Drugs don t work in patients who don t take them. C. Everett Koop, M.D. Ingen idé att höja dosen eller lägga till ytterligare läkemedel mot samma åkomma, om patienten inte följer ordinationen.

Orsaker till dålig följsamhet Otillräcklig information från läkaren Bristande patientförståelse av informationen Dåligt förtroende för förskrivaren Sjukdomar som inte ger några subjektiva besvär Långtidsbehandling i profylaktiskt syfte Rädsla för biverkningar Psykisk sjukdom, demens Polyfarmaci, frekvent dosering

INFORMERA PATIENTEN! Låt patienten bli delaktig.

TDM Therapeutic Drug Monitoring Att följa upp läkemedelsbehandlingen med hjälp av koncentrationsbestämning av läkemedel

Förutsättningar för TDM Dokumenterat samband mellan läkemedlets plasmakoncentration och dess effekt/biverkningar Stor interindividuell variation i läkemedlets omsättning Enklare metoder för utvärdering av effekt och biverkningar saknas

Terapeutiskt intervall Koncentrationsområde inom vilket god klinisk effekt och acceptabla biverkningar kan förväntas

Koncentration - effekt 100% "Terapeutiskt intervall" Andel patienter 50% Effekt Biverkningar 0% Läkemedelskoncentration

Terapeutiskt fönster 100% Effekt 50% 0% log läkemedelskoncentration

TDM - Vilka läkemedelsgrupper? Aminoglykosider och vankomycin Hjärtfarmaka: Digoxin Immunosuppressiva: Cyklosporin, takrolimus Cytostatika Antiepileptika: fenytoin, karbamazepin, valproat Antipsykotiska inkl. litium Antidepressiva Teofyllin HIV-läkemedel

Varför varierar läkemedels- omsättningen mellan individer? Varierande funktion hos njurar och lever Farmakokinetiska läkemedelsinteraktioner Genetiskt betingad variabilitet i läkemedelsmetabolism (CYP, NAT)

Konc. (um) 60 50 40 30 20 10 0 Lamotrigin 0 100 200 300 400 500 600 700 Dos, mg per dygn

Risperidon konc (nm) 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dygnsdos (mg)

När TDM? Svårstyrda läkemedel Smalt terapeutiskt fönster Behandlingssvikt ej acceptabel Svårvärderad behandlingseffekt Problem med compliance

Koncentrations-effektsamband saknas : Brett terapeutiskt fönster Totala konc. i plasma återspeglar inte konc. i målorganet (fri fraktion, vävnadsbindning) Många aktiva metaboliter Osäker analysmetod Toleransutveckling Irreversibel läkemedel-receptorinteraktion

Läkemedelsintoxikation Paracetamol - antidotbehandling Digoxin - antikroppar kan ges Teofyllin dialys Antiepileptika I övrigt sällan skäl till läkemedelsanalys - men ta gärna ett urinprov!

Hur ta provet - tidpunkt Vanligen tas prov före dosintag och vid uppnådd jämviktsnivå. 100% 90% 80% Plasmakoncentration 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tid (dagar)

Cyklosporinkoncentration efter dos CyA whole blood conc (ng/ml) 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Hours post dose

Hur ta provet - provmaterial Vanligen plasma Cyklosporin binder till erc - mäts i helblod Klorokin binds till trc - mäts i helblod Fri läkemedelskoncentration kan ev mätas - provet dialyseras eller filtreras Läkemedel i urin

Läkemedelsmissbruk bensodiazepiner opioider dopingmedel

Detta skall framgå av remissen: Aktuellt läkemedel och dosering Frågeställning När inleddes behandlingen eller ändrades dosen? Tidpunkt för senaste dos Tidpunkt för provtagning

Bra att ha med på remissen: Effekt/biverkningar? Andra läkemedel Vikt, S-kreatinin, ev. rökning

TDM huvudbudskap Värdefullt verktyg för uppföljning av behandlingen Lämpar sig bäst för problempatienter och vid behandling med svårstyrda läkemedel En adekvat ifylld remiss är avgörande för den medicinska bedömningen Fråga hur patienten mår innan Du betraktar läkemedelskoncentrationen som adekvat!

En läkemedelsinteraktion Ett läkemedel påverkar effekten av ett annat på ett oönskat sätt, vilket kan ske farmakokinetiskt, genom att koncentrationen av ett läkemedel förändras eller farmakodynamiskt, genom att känsligheten vid receptorn eller målorganet ändras 11/15/2013

Antal läkemedel hos patienter I WARG-studien (warfarin och hepariner undantagna) 25 20 Antal läkemedel 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ålder 11/15/2013

Kunskapsläget Allt fler läkemedel Allt fler publikationer Somliga läkemedelsinteraktioner kan vara farliga och till och med dödliga men vi vet inte så mycket om hur interaktionerna påverkar morbiditeten, behandlingsutfallet eller livskvaliteten i stort hos våra patienter. Många interaktioner leder till utebliven effekt! 11/15/2013

Interaktionsmekanismer I. Absorption II. III. IV. Proteinbindning Distribuering Transport in och frisättning i vävnaderna V. Effekt på receptornivå; förstärkt eller försvagad VI. Metabolism; induktion eller hämning VII. Utsöndring; ökad eller minskad 11/15/2013

Hämning/ Induktion Läkemedel Inaktiv metabolit Ingen effekt Läkemedel Aktiv metabolit Effekt Läkemedel Metabolit Alternativ metabolit Toxicitet Prodrug Aktiv substans Effekt

Lamotrigin, 116 vuxna patienter Konc. (um) 60 50 40 30 20 10 0 Valproat Karbamazepin 0 100 200 300 400 500 600 700 Dos, mg per dygn 11/15/2013

CYP3A4 Allätaren Storätaren Kan hämmas och induceras Reservutgång Lever och tarm! 11/15/2013

Ritonavir CYP3A-hämmare Simvastatinkoncentrationen ökar med upp till 30 gånger med ritonavir Dosbehovet av takrolimus efter levertx minskar från ca 5 mg/dag till 1 mg varannan vecka med ritonavir Cushings syndrom har rapporterats med samtidig behandling med inhalationssteroider 11/15/2013

CYP2D6 Finsmakare Genetisk polymorfism Kan lätt hämmas Ex. kodein, tramadol, risperidon 11/15/2013

CYP1A2 Finsmakare, gillar kaffe Kan hämmas Kan induceras av tex rökning och grillad mat 11/15/2013

CYP2C9 Warfarin! Kan hämmas och induceras Genetisk polymorfism 11/15/2013

11/15/2013

Paracetamol UGT CYP2E1 Etanol inducerar Paracetamolsulfat Paracetamolglukuronid N-acetyl-parabensoquinonimin Acetylcystein Glutation Glutation- NAPQI Ref: Thijssen et al. Thromb Haemost. 2004 Oct;92(4):797-802. Hämning Vit K-beroende gammakarboxylas Ökad warfarin effekt! 11/15/2013

Databasen Sfinx Målet att inte varna för ofta, men ändå ge en säkrare läkemedelsbehandling Direktkoppling till datajournalen Strukturerad och validerad information med referenser Över 14 000 interaktionstexter 11/15/2013

3500 3000 2500 Antal interaktionspar 2000 1500 1000 500 0 A B C D 11/15/2013

SFINX - klassificering A-D A - saknar klinisk betydelse B - klinisk betydelse okänd/varierar C - kliniskt betydelsefull interaktion som kan hanteras (exv. dosjustering) D - kliniskt betydelsefull interaktion som bör undvikas Ayman AL-Shurbaji, 2002

ibuprofen - acetylsalicylsyra - lågdos Klassificering Klassificering Ibuprofen acetylsalicylsyra - lågdos C3 Enteral eller Parenteral Enteral eller Parenteral Medicinsk konsekvens Den kardioprotektiva effekten av acetylsalicylsyra minskar vid samtidig kontinuerlig behandling med ibuprofen Rekommendation Om ibuprofen används vid enstaka tillfällen bör acetylsalicylsyra tas 2 timmar före ibuprofen. Överväg behandling med paracetamol istället för ibuprofen om det finns behov av kontinuerlig smärtbehandling. Mechanism Aspirin inhibits thrombocyte function by irreversibly blocking cyclooxygenase 1, while ibuprofen's binding to the enzyme only lasts for a few hours. In the presence of ibuprofen, inefficient binding of aspirin to cyclooxygenase could result in loss of long-term platelet inhibition. Ayman AL-Shurbaji, 2002

De vanligaste D-interaktionerna i Sverige Kinoloner/tetracykliner kalcium/järn Kaliumsparande diuretika kalium Warfarin ASA/NSAID Omeprazol klopidogrel Kalciumblockare betablockare SSRI tramadol/kodein/etylmorfin Verapamil digoxin Diazepam karbamazepin Kalciumblockare karbamazepin SSRI - SSRI Johan Holm, Buster Mannheimer, Erik Eliasson; opubl. data

Farmakodynamiska interaktioner Databasen PHARAO: Risk för blödningar Risk för QT-förlängning och arytmi Risk för sedering Risk för ortostatism Risk för obstipation Risk för kramper Antikolinerga biverkningar Serotonerg effekt Nefrotoxicitet 57

Medicin mot interaktioner: Kunskap om läkemedlens verkningsmekanismer Kunskap om läkemedlens eliminering En bra databas SFINX! Justering av dosens storlek eller tidpunkt Uppföljning av behandlingseffekten 11/15/2013

11/15/2013