Patientsäkerhetsberättelse 2013 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer till samtliga mottagningar har underlättat möjligheten för kunderna att komma i kontakt med mottagningarna. - Systematiskt handläggande av samtliga incidenser och avvikelser Avvikelser registreras i systemet Flexite. Utifrån kommande avvikelser diarieförs löpande. Samtliga avvikelser behandlas enligt fastlagda rutiner. Trolig underrapportering avvikelser i Flexite. Organisation BBS Family består av fyra barnmorskemottagningar, en ungdomsmottagning och en barnavårdcentral. Inom BBS Family finns en operativ ledningsgrupp bestående av chefbarnmorskor, miljöansvarig, vårdutvecklare samt personalassistent. BB Stockholms Family består av fem, geografiskt skilda mottagningar enligt följande: Kungsholmen St Eriksgatan 44 Gamla Stan Skeppsbron 32 City Riddargatan 1 Ekerö Bryggavägen 8 Barnavårdcentralen Kungsholmen St Göransgatan 66 Ekerö Ungdomsmottagning Bryggavägen 8 Den operativa ledningsgruppen träffas 1 gång per månad där en stående punkt på agendan är inträffade avvikelser. Aktuella avvikelser/händelser analyseras och dokumenteras. Vid mötet avgörs vilka punkter som ska redovisas på lokala APT resp operativ ledningsgrupp.
Övergripande mål och strategier Vårt mål från är att återföra incidenter och avvikelser till personalen och i samband med detta och om möjligt, presentera förändringar som ska leda till förbättringar och förenklande av patientsäkerhetsarbetet. Vårt mål har också varit att ta in patientsäkerhetsarbetet vid förändring av en verksamhet och vid en nytillkommen verksamhet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Varje enhet i primärvården har en lokal chef som planerar patientsäkerhetsarbetet lokalt. Den lokala chefen tar in avvikelser, klagomål och synpunkter från kunder, personal och samarbetspartners. Hon avgör om ärendet kan behandlas lokalt eller ska behandlas i ledningsgruppen. Patientsäkerheten innefattas även i miljöarbetet där en arbetsgrupp med representanter för varje enhet ansvarar för rapportering, åtgärd och uppföljning. Jag, som verksamhetschef tillsammans med medicinskt ansvarig läkare för BB Stockholms primärvårdsmottagningar är ytterst ansvariga för att informera patienten om en vårdskada inträffat. Struktur för uppföljning/utvärdering Vårt avvikelsehanteringssystem Flexite är en del av underlagen för att fånga upp avvikelser, men även inkomna anmälningar från kunder samt upptäckta incidenter ligger till grund för analyser. En operativ ledningsgrupp med chefsjuksköterska, chefbarnmorskan från respektive mottagning, vårdutvecklare och miljöansvarig träffas 1 gång per månad där en stående punkt på agendan är inträffade avvikelser. Aktuella avvikelser/händelser analyseras och dokumenteras. Vid mötet avgörs på vilket sätt avvikelsen ska redovisas på de lokala arbetsplatsträffarna. Analysen återförs till berörd/a person/er och till övrig personal i ett diskussionsforum i samband med arbetsplatsträff varje månad. Förslag till förbättringar och åtgärder dokumenteras. Dessa dokumentationer återförs till mottagningarna för implementering i verksamheterna. Vi anmälningar från kunden kontaktas alltid kunden snarast möjligt för information om att anmälan kommit. Information ges till kunden om handläggningen, planerade åtgärder och om kommande återkoppling till kunden. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Förbättrad informationsöverföring mellan vårdgivare. Samtliga kvinnoklinker i SLL har skriftligen delgivits BBS Familys rutiner för provsvarshantering för att ytterligare förbättra hanteringen. Likaså har vi under 2013 systematiskt förbättrat hanteringen av bevakningskorgen i journalsystemet Obstetrix. Exempel är vid akut eller planerad frånvaro, vid akuta omhändertagande av kund.
Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll görs två gånger per år genom resultat av öppna jämförelser på Vårdguiden samt jämförelser i det Nationella kvalitetsregistret för mödrahälsovård Samverkan för att förebygga vårdskador I vårdkedjan mödrahälsovård förlossning barnavård sker en samverkan för att minimera riskerna för blivande mor och kommande barn. Utarbetade rutiner finns för informationsöverföring mellan primärvård, psykiatrin och sjukhusvård. Rutiner för uppföljning av skickade remisser finns med namngiven ansvarig personal. Rutin för säkerställande av uppföljning av provsvarshantering påbörjades under 2011 och kontinuerligt fortsatt. Samverkansteam för psykiskt sköra kvinnor(gravida) träffas en gång per månad. Teamet har deltagare från mödrahälsovård, barnhälsovård, kvinnoklinik, psykiatrin och socialtjänsten. Ytterligare samverkanspartner inkallas efter behov. Riskanalys Riskanalys görs i samverkansteam angående psykiskt sköra kvinnor som är gravida. Riskanalys/händelseanalys görs vid upptäckande av stor avvikelse. I samband med införandet av nya metoder diskuteras och avvägs dessa först i ledningsgrupp. Ny metod kan vara ett krav från uppdragsgivare genom mödrahälsovårdsläkare och/eller samordningsbarnmorska. Då ska risker vara identifierade. Vid implementering ses dessa ändå över lokalt. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten I ett elektroniskt system, Flexite, registreras avvikelser, negativa händelser, risk och tillbud. Meddelande om rapporterad händelse skickas till ansvarig chef på respektive mottagning samt till verksamhetschefen. Ansvarig chef behandlar rapporten i systemet, återkopplar och åtgärder tas utifrån registreringens karaktär. Sammanställning av inrapporterade avvikelser sker två gånger per år och återförs till personalgruppen. Sammanställningen klassificerar i olika nivåer. Detta underlättar för att vi ska kunna se trender. En återkommande svårighet är att få personalen att anmäla avvikelser i systemet.
Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal Klagomål och synpunkter från kunder som kommer till mottagningarna kan vara via telefon, direktkontakt eller brevledes. Kunden kontaktas av lokala chefen alternativt verksamhetschefen. Samtlig personal har kännedom om att lämna kontaktuppgifter om närmaste chef som kunden kan kontakta, alternativt att kunden ska kontaktas av ansvarig chef. Kontaktuppgifter finns på aktuell hemsida, där det även framgår hur kunden kan gå tillväga vid klagomål och synpunkter på vården. På varje mottagning finns en brevlåda i väntrummet där kunden kan lämna synpunkter. Vi säkrar synpunkterna och klagomålen enligt beskrivningen under Struktur för uppföljning. Samverkan med patienter och närstående Då en vårdskada inträffat har kundens synpunkter tagits tillvara och återkoppling med ändrade eller förbättrade rutiner har delgivits kunden. Kundens medverkan har varit via besök och telefonkontakter. Kunden har, vid anmälan till IVO, Inspektionen för omsorg, fått ta del av händelseanalys och anmälan. Resultat 2013 Nio registrerade avvikelser i Flexite. A Negativ händelse vid två tillfällen Åtgärder: - genomgång av gällande medicinska riktlinjer avseende Hepatit B bärarskap, - behandling vid Rematoid artrit B Risk vid 3 tillfällen Åtgärder: - systematisk förbättring av provsvarshantering (2) - förbättring av rutiner vid utlämnande av provsvar till patient C Tillbud vid 4 tillfällen - fetalt Rh taget för tidigt i graviditeten - senare utför OGTT (grav.v 33 i st f 28) -provsvarshantering (2) En anmälan till IVO avslutad. - Händelsen rör förbiseende av ett positivt provsvar gällande klamydia vilket ledde till att patienten behandlades först 12 veckor efter att provsvaret kommit till mottagningen. Händelsen utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet En anmälan till LÖF avslutad. - Ersättning för patientskada orsakad av livmoderperforation i samband med spiralinsättning
Pågående ärenden - En och samma patient har anmält hela vårdkedjan för bäckenbottenskada pga stort barn till Patientnämnden, IVO och LÖF. Händelseanalys mm inskickades januari -14. - Anmälan till Patientnämnden där barnet drabbades av meningit 15 dagar post partum. Svar inskickat januarí -14. - En anmälan till IVO där pat anmäler utebliven sjukskrivning vid preeklampsi. Svar inskickat januari -14 Övergripande mål och strategier för kommande år Effektivisering av avvikelserapporteringen. BHV ska inkluderas i systemet. Stockholm den 12 februari 2014 Madeleine Kilsbeck Verksamhetschef BB Stockholm Family