Närvård i Sörmland Kommuner - Landsting i samverkan PROGRAM FÖR GEMENSAMMA INSATSER till psykiskt funktionshindrade samt personer med beroende-/missbruksproblematik som bor i Eskilstuna och Strängnäs kommuner
Ledstjärna ett värdigt, självständigt liv med god social funktion, hälsa och välbefinnande. MÅLGRUPPER Personer med psykiska funktionshinder med eller utan beroende-/missbruksproblematik. DEFINITION Enligt världshälsoorganisationen (WHO, maj 2001) är funktionshinder ett samlingsbegrepp för funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar. Bakgrunden till funktionshindret kan vara en skada eller sjukdom. En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och att dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Funktionshinder kan också uppstå som en följd av missbruk eller beroende av alkohol eller narkotiska preparat. Med beroende menas att alkohol eller narkotika har fått en så stor betydelse i individens liv att det lett till en betydande funktionsnedsättning eller lidande. Hur omfattande funktionshindret blir, är också beroende av faktorer i omgivningen som kan vara underlättande eller hindrande. Landstingets och kommunens insatser är, enligt denna definition, en del av den funktionshindrades omgivning och målet är att anpassa dessa insatser så att funktionshindret blir så litet som möjligt för den enskilde. HUVUDMÅL Huvudmålet är att den behövande ska ges stöd, präglat av helhetssyn, till social funktion, psykisk och somatisk hälsa och att insatserna, så långt det är möjligt, ges på ett sådant sätt och i den miljö som individen väljer. Insatserna ska leda till ett självständigt och värdigt liv och för den behövande ett upplevt välbefinnande och aktivt deltagande i samhället. Övergripande mål för det gemensamma arbetet Det övergripande målet är att utveckla våra samverkans- och samarbetsformer till ett effektivt resursutnyttjande samt att var och en och tillsammans arbeta för gemensamt uppsatta mål. 3
Mål rörande den enskilde Insatserna ska syfta till att: öka den enskildes självständighet öka den enskildes möjligheter till delaktighet och engagemang insatserna minskar den enskildes aktivitetsbegränsningar optimalt ta tillvara den enskildes resurser genom rätt stöd ge den enskilde maximal möjlighet till utveckling Mål för huvudmännen att den enskilde ska uppleva att arbetet utförs framgångsrikt med hög kvalitet och gott bemötande att medverka till att ge personer med funktionsnedsättning god kunskap om det egna funktionshindret och om sina rättigheter, behov och möjligheter att insatserna ska ha stöd av forskning och beprövad erfarenhet, parterna ska fortlöpande följa forskning och utveckling inom området att personalen ska ha för arbetet ändamålsenlig utbildning, fortbildning ska ges fortlöpande och när så är lämpligt ska gemensamma utbildningar anordnas att inventering regelbundet genomförs gällande målgruppen att årligen gemensamt genomföra psykiatrins dag att utveckla arbetet med sammanhållen planering för vård, omsorg och rehabilitering att gemensamt följa upp avvikelsehantering avseende samverkan att samverka med andra huvudmän i syfte att ta fram rehabiliteringsalternativ för målgruppen att undersöka förutsättningar för att bedriva gemensamt forsknings- och utvecklingsarbete att systematiskt verka för förbättrad kroppslig hälsa för målgrupperna samt att vidareutveckla samverkan med primärvården att verka för ytterligare gemensamma verksamheter såsom beroendecentrum och rehabiliteringsboendet Ekeby att verka för gemensamma arbetsmetoder att tillsammans med brukare eller brukarföreträdare kvalitetssäkra våra verksamheter att verka för att barn och närstående till målgruppen uppmärksammas och att åtgärder för barnens bästa vidtas 4
BRUKARMEDVERKAN Landstinget och kommunen arbetar tillsammans med den enskilde och de personer denne önskar involvera. Grund för brukarmedverkan är att den enskilde är delaktig i utformning och uppföljning av vård och rehabilitering. Landstinget och kommunen ska samverka med berörda brukar- och intresseorganisationer såväl enskilt som tillsammans. Regelbunden uppföljning av brukarnas uppfattning av insatserna görs av huvudmännen på olika sätt. SAMVERKAN För att kunna nå uppsatta mål är det, när en person är i behov av insatser från flera huvudmän, viktigt att samverkan fungerar väl mellan vård och stödformer. För den gemensamma planeringen vid utskrivning från sluten vård, finns rutiner framtagna Riktlinjer för samordnad vårdplanering och informationsöverföring. Gemensam planering kan också krävas för personer som inte är aktuella för sluten vård. I dessa fall ska en individuell plan upprättas. Riktlinjer för samverkan kring individuella planer ska därför utformas. Respektive huvudman ansvarar för att de personer som man kommer i kontakt med, får information om de möjligheter till stöd de bedöms vara i behov av. Detta ansvar gäller det samlade utbudet av service och inte enbart den egna verksamheten. Former för samverkan och speciella rutiner för bedömning och planering ska fortlöpande revideras och följas upp. För målgruppen finns samverkan mellan kommun, psykiatri, primärvård, försäkringskassa och arbetsförmedling. Samverkan med andra, för målgruppen, viktiga aktörer eftersträvas. VÅRD, BEHANDLING, STÖD OCH REHABILITERING Det kan vara svårt med gränsdragningen mellan huvudmännen, men detta får inte försvåra för den enskilde att få effektiva insatser. Ansvarsfördelningen när det gäller insatser till psykiskt funktionshindrade ser i huvudsak ut enligt nedan. 5
Landstingets insatser Sjukvården ska förebygga, utreda, bedöma, behandla och rehabilitera olika sjukdomstillstånd. Insatserna omfattar såväl förebyggande åtgärder som egentlig sjukvård. Den enskildes somatiska hälsa ska uppmärksammas, inklusive behov av tandvård. Med psykiatriska rehabiliteringsinsatser avses speciella insatser för att uppnå specificerade funktionsnivåer. Den psykiatriska vården inklusive beroendevården ska vara avpassad för den enskildes behov och tillstånd och ska så långt som möjligt ges i personens närmiljö. Landstingets insatser kan ges såväl av primärvård som av specialistsjukvård och regleras i vårdöverenskommelse primärvård-psykiatri. Kommunens insatser Kommunen ansvarar för omsorg och service, upplysning, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det. Stödet omfattar såväl förebyggande som biståndsbeslutad insats. Enligt Socialtjänstlagen skall personer med psykiska funktionshinder och personer med missbruks och/eller beroendeproblematik särskilt uppmärksammas. Inom Eskilstuna kommun ansvarar Vuxenförvaltningen för stöd och insatser för personer med psykiska funktionshinder och Arbetsmarknads- och familjeförvaltningen för personer med missbruks- och/eller beroendeproblematik. Socialtjänstlagen påtalar att kommunen har ett särskilt ansvar för att få tillstånd samverkan kring brukaren. Sysselsättning De psykiskt funktionshindrade som inte har ett arbete ska erbjudas en meningsfull sysselsättning. Kommunen ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning som är anpassad efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Sysselsättningen innehåller både aktiviteter med habiliterande och rehabiliterande inriktning och kan vara en träffpunkt för social samvaro, produktion, fysisk träning, studier eller arbetspraktik. Sysselsättning ska stärka den enskilde så att den enskilde utifrån egna förutsättningar och egen målsättning kan gå vidare ut i arbetslivet. Nya verksamhetsformer kan utvecklas av andra aktörer. 6
Stöd i boendet Boendestöd Den som har ett funktionshinder till följd av en allvarlig psykisk sjukdom som medför betydande svårigheter i den dagliga livsföringen kan vara berättigad till boendestöd. Med boendestöd avses insatser i form av stöd för att tillvarata den enskildes egna resurser i och omkring boendet, samt hjälp att bryta isolering. Även den som har beroende-/missbruksproblematik kan få boendestöd i samma syfte som ovan, men också förebyggande stöd för att motverka störning/vräkning. Personer ur målgruppen som saknar bostad kan vara berättigad till bistånd i form av träningsboende, träningslägenhet eller kommunkontrakt med olika grad av stödinsatser. Bostad med särskild service Den som behöver mer stöd än vad som avses med boendestöd kan vara berättigad till bostad med särskild service. Det finns två former av boende för psykiskt funktionshindrade. Gruppboende, som består av lägenheter som är sammanbyggda med en gemensamhetslokal och stödboende, som har lägenheter spridda i en trappuppgång eller inom ett mindre geografiskt område med tillgång till en gemensamhetslokal. Bostad med särskild service kan beviljas enligt Socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser i de särskilda boendena och i dagverksamheter vad avser insatser t.o.m. sjuksköterskenivå Det är kommunens ansvar att inrätta bostäder med särskild service. GEMENSAM PLANERING OCH LEDNING Arbetsgrupp norra psykiatri (ANP) är en arbetsgrupp för samverkan i norra länsdelen. Gruppen sorterar under länsdelens ledningsgrupp för närvård. I ANP ingår verksamhets- och enhetschefer från aktuella verksamheter i Eskilstuna och Strängnäs kommuner samt Landstinget Sörmland. 7
Eskilstuna kommun Arbetsmarknads- och familjeförvaltningen Vuxenförvaltningen Individ- och familjeomsorgen Torshälla stadsdel Strängnäs kommun Socialtjänsten Landstinget Sörmland Psykiatriska kliniken Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Primärvården ANP handlägger och diskuterar principiella policy- och utvecklingsfrågor och viktiga samordningsfrågor. ANP utser arbetsgrupper för särskilda frågor. Detta program för gemensamma insatser ska revideras vart femte år. Utifrån programmet ska en gemensam årlig verksamhetsplan formuleras. Arbetsgruppen för framtagandet av programmet: Annica Westling Verksamhetschef IFO Socialkontoret Strängnäs kommun Johan Lindström Chef socialpsykiatrin Vuxenförvaltningen Eskilstuna kommun Kerstin Eriksson Områdeschef Arbetsmarknads- och familjeförvaltningen, Eskilstuna kommun Lena Gothefors Verksamhetschef Psykiatriska kliniken Eskilstuna och Strängnäs Landstinget Sörmland 8