Qulturum Rapport Slutrapport Utvärdering av Vårdplaneringsteam på Ryhov ett samverkansprojekt mellan Jönköpings kommun och Jönköpings sjukvårdsområde Anna Brita Nilsson Marie Kemi Göran Runesson Gerd Skogar Kjell Lindström Primärvårdens FoU-enhet 2005:3
Författare: Anna Brita Nilsson, områdessekreterare Socialförvaltningen OU-enhet Jönköpings kommun 551 89 JÖNKÖPING Tfn 036-106951 anna.brita.nilsson@soc.jonkoping.se Marie Kemi, utvecklingsledare Socialtjänsten, äldreomsorgen Jönköpings kommun 551 89 JÖNKÖPING Tfn 036-106010 marie.kemi@soc.jonkoping.se Göran Runesson, distriktssköterska och verksamhetsutvecklare Primärvården Hus N4 551 85 JÖNKÖPING Tfn 036-321046 goran.runesson@lj.se Gerd Skogar, distriktssköterska och verksamhetsutvecklare Primärvården Hus N4 551 85 JÖNKÖPING Tfn 036-325216 gerd.skogar@lj.se Kjell Lindström, Med Dr, distriktsläkare Primärvårdens FoU-enhet 551 85 JÖNKÖPING Tfn 036-325202 kjell.lindström@lj.se
Sammanfattning Vårdplanering (vpl) har stor betydelse för att klargöra individens behov av vård, omsorg och rehabilitering efter en sjukhusvistelse, oberoende av vårdgivare. Vpl är ofta en komplicerad process med många personer inblandade. Målsättningen i Jönköping är att öka möjligheten att efter sjukhusvistelse kunna återgå till ordinärt boende och där erbjudas vård och rehabilitering. Samverkansrutiner som reglerar ansvaret vid vpl är framtagna och finns publicerade på landstingets och kommunens intranät. Våren 2004 togs beslut i både socialnämnd och primärvårdsledning om ett samarbetsprojekt, Vårdplaneringsteam på Ryhov (Vpt), där syftet bl.a. var att skapa effektivare och mer professionella vårdplaneringar. öka möjligheten att återgå direkt till ordinärt boende efter sjukhusvistelse. minska antalet vårddagar med kommunalt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter. Projektet startade i september 2004 och en utvärdering har gjorts under första halvåret 2005. Utvärderingen redovisar i vilken mån förändring skett i antal genomförda vpl, deltagande personalkategorier i vpl, resultatet av vpl och kommunens kostnader för utskrivningsklara patienter. Stora ansträngningar har lagts ner på att inhämta personalens synpunkter på projektet både via enkät och intervjuer. Antalet vpl har ökat kraftigt. En oförändrad andel men numerärt fler patienter har utskrivits till korttids- eller rehab-vistelse. Syftet att minska antalet vårddagar med kommunalt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter har kunnat uppnås. En majoritet av personalen anser att Vpt innebär att det nu går snabbare och enklare att få en vpl till stånd och att man sparar arbetstid och resor. Primärvårdens distriktssköterskor har en klar önskan om att deltaga i vpl av sina palliativa patienter och av patienter med stort vårdbehov. Man påpekar också att bättre rutiner för uppföljning av vpl måste utvecklas i samverkan mellan kommun och primärvård. Sammanfattningsvis har Vpt på kort tid lyckats bygga upp en verksamhet som är uppskattad och som effektiviserat vpl. Ytterligare förbättringar i rutinerna bör dock utvecklas framförallt vad gäller samverkan med distriktssköterskorna i primärvården. Projektet har helt eller delvis redan uppnått flertalet av syftena som formulerades före start. Fortsatt utveckling av Vpt och insatser för att förbättra uppföljningen av vårdplaneringarna kan leda till ytterligare effektivisering och kvalitetshöjning av framtida vårdplaneringar.
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 METOD OCH MATERIAL... 2 RESULTAT... 4 Hur antalet vpl utvecklats... 4 Hur vpl genomförts och resultatet av vpl... 4 Andelen vpl som resulterat i korttidsvistelse resp. rehab-vistelse... 5 Hur antalet dagar för utskrivningsklara patienter utvecklats... 6 Personalens synpunkter via enkät... 6 Kommunen 6 Landstinget 8 Personalens synpunkter via intervjuer... 9 Landstinget 9 Teamets erfarenheter... 11 DISKUSSION... 13 KONKLUSION... 14 REFERENSER... 14
Bakgrund Vårdplanering (vpl) har stor betydelse för att klargöra individens behov av vård, omsorg och rehabilitering efter en sjukhusvistelse, oberoende av vårdgivare. Vpl är ofta en komplicerad process med många personer inblandade. I landet pågår olika försök att förbättra och effektivisera vpl på sjukhus [1,2]. Målsättningen i Jönköping är att öka möjligheten att efter sjukhusvistelse kunna återgå till ordinärt boende och där erbjudas vård och rehabilitering. Samverkansrutiner som reglerar ansvaret vid vårdplanering är framtagna och finns publicerade på landstingets och kommunens intranät. Ett stort antal biståndshandläggare och distriktssköterskor har tidigare avsatt tid för att genomföra vpl. Dessa kräver också tid för planering, resor och dokumentation. Rehabiliteringspersonal (arbetsterapeuter och sjukgymnaster) har tidigare oftast inte medverkat i den omfattning som är önskvärd. Berörd personal har behövt ta kontakt med många olika personer för att boka, bekräfta och genomföra vpl. Detta har varit resurskrävande liksom rutinerna för informationsöverföring via fax. Våren 2004 togs beslut i både socialnämnd och primärvårdsledning om att som samarbetsprojekt starta "Vårdplaneringsteam på Ryhov" (Vpt). Syftet med projektet var att: Skapa effektivare och mer professionella vårdplaneringar. Skapa tydliga rutiner för säker informationsöverföring mellan sjukhuset och primärvården/ kommunen. Vara kommunens och primärvårdens informationsförmedlare till sjukhusets olika enheter angående befintliga resurser och verksamheter. Förenkla kontaktvägarna för sjuksköterskor och paramedicinsk personal på sjukhuset. Minska belastningen på ordinarie biståndshandläggare, rehabiliteringspersonal och distriktssköterskor. I samband med vårdplaneringen lyfta fram patientens rehabiliteringsbehov i ett tidigt skede. Öka möjligheten att återgå direkt till ordinärt boende efter sjukhusvistelse. Minska antalet vårddagar med kommunalt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter. Vpt startade sin verksamhet i september 2004. Teamet bestod av personal från kommunen och primärvården (till en början 2,0 biståndshandläggare, 1,0 distriktssköterska och 1,0 arbetsterapeut). På grund av hög belastning utökades personalen redan efter några månader med 0,5 distriktssköterska och 0,5 assistent och senare även med 0,75-1,0 biståndshandläggare. En av teamets biståndshandläggare har varit projektledare. 1
Målet var att Vpt skulle genomföra så många som möjligt av de vpl som förekom på sjukhuset och fatta beslut om de insatser som behövdes från utskrivningen och ca 2 veckor därefter. Vårdplaneringar inom psykiatri- och habiliteringsverksamheterna ingick ej i teamets arbetsuppgifter. Respektive profession inom Vpt skulle svara för nödvändiga kontakter inom kommun och primärvård före och efter vpl. Dokumentation skulle ske i respektive huvudmans journalsystem på sedvanligt sätt. Vpt har varit placerat på Ryhov. Lokaler för teamet finns på sjukhuset, hus D4 plan 5, rum E 35006. Projektet beslutades löpa under 18 månader (13/9-04 till 28/2-06). Primärvårdens FoU-enhet och socialförvaltningens OU-enhet fick i uppdrag att utvärdera projektet. Metod och material Utvärderingen har genomförts av: Anna Brita Nilsson, områdessekreterare, socialförvaltningens OU-enhet, Jönköpings kommun. Marie Kemi, utvecklingsledare inom äldreomsorgen, Jönköpings kommun. Göran Runesson och Gerd Skogar, distriktssköterskor och verksamhetsutvecklare i primärvården, Jönköpings sjukvårdsområde. Kjell Lindström, distriktsläkare Med dr, Primärvårdens FoU-enhet, Landstinget i Jönköpings län. Adjungerad: Eva Rosenkvist, Biståndshandläggare, Projektledare Vårdplaneringsteam Ryhov. Nedanstående delar planerades initialt (kursiv stil) att ingå i utvärderingen. Det mesta men inte allt kunde genomföras enligt plan på sätt som beskrivs nedan. 1. Uppgifter om antalet vpl och vem som genomfört dessa skulle tas fram för första halvåret 2004 och jämföras med uppgifter från första halvåret 2005. Innan projektet med Vpt startade genomförde ordinarie biståndshandläggare, distriktssköterskor, distriktsarbetsterapeuter m.fl. vårdplaneringarna. Statistik för 2004 har tagits fram genom att man i efterhand har granskat dokumentationen i Magna Cura (kommunens datasystem). Där framgår det ej på vilket sätt vpl har genomförts; genom personligt besök på Ryhov, via videokonferens, telefon eller på annat sätt. Det framgår inte heller vilka som deltagit i vpl. Endast uppgifter om antal vpl kunde alltså erhållas för jämförelse. 2. 50-60 konsekutiva (alla i följd), genomförda vpl i vecka 36-37 2004 och vecka 4-5 2005 skulle kartläggas och jämföras avseende personal som deltagit och resultatet av vpl, d.v.s. till vilken vårdform patienten utskrivits. Mätningen fick göras på redan genomförda vpl vecka 36-37 2004 genom att en enkät skickades ut till berörda biståndshandläggare i vecka 49 2004. Man fick alltså i efterhand försöka få fram dessa uppgifter, vilket inte var helt lätt i alla fall. Mätningen vecka 4-5 2005 gjordes genom utdrag ur Vpt:s statistik, som förs kontinuerligt. Denna mätning bedöms mer tillförlitlig. 2
3. Kartläggning skulle göras av hur många patienter som via vpl utskrevs till korttids- resp. rehab-vistelse under första halvåret 2004 och vart den enskilde patienten flyttar efter denna vistelse. Resultaten jämförs med motsvarande mätning första halvåret 2005. Mätningen 2004 gjordes via granskning av beslut i Magna Cura. 2005 togs uppgifter fram genom Vpt-statistik. Uppgifter om vart den enskilde patienten flyttat efter korttids- resp. rehab-vistelse har ej gått att få fram p.g.a. att avsevärd arbetsinsats krävts. 4. Kommunens kostnader för vårddagar av utskrivningsklara patienter 040101-040630 och 050101-050630 skulle jämföras. Uppgifter om antal vårddagar har tagits fram från kommunens statistik. 5. Personalens synpunkter på genomförd förändring skulle kartläggas via en webbbaserad enkät. I Jönköpings kommun skulle följande personal tillfrågas: samtliga biståndshandläggare, enhetschefer (både inom hemtjänst och korttidsboende), rehabchefer samt rehabiliteringspersonal och sjuksköterskor på korttidsboende och rehabavdelningar. Inom landstinget skulle följande personal tillfrågas: alla distriktsköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster i primärvården och alla avdelningssköterskor på medicinklinik och geriatrisk klinik på Ryhov. Inom kommunen användes två enkäter, dels en webb-baserad enkät med 7 frågor som gick ut till ovan nämnda målgrupp i februari-mars 2005, dels en enkät i augusti 2005 med samma frågor kompletterad med en öppen fråga. Den senare enkäten, som genomfördes för att få en bättre bild av socialtjänstens erfarenheter, besvarades gruppvis per område av yrkesgrupperna biståndshandläggare, enhetschefer inom hemtjänst och rehabpersonal. Inom landstinget användes en webb-baserad enkät med 8 frågor som utsändes till personalen i januari 2005. 6. Personalens synpunkter på genomförd förändring skulle kartläggas via strukturerade intervjuer med ett mindre urval av olika personalkategorier inom kommun och landsting. Initialt planerades intervjuer med 3-6 av vardera enhetschefer, biståndshandläggare, distriktssköterskor och sjuksköterskor på Ryhov. Under september genomfördes enstaka telefonintervjuer med enhetschefer inom hemtjänsten som komplement till den enkät som genomfördes i augusti. Under april-maj 2005 intervjuades två distriktssköterskor per distriktssköterskeområde (sammanlagt 27 personer). Intervjuerna på Ryhov gjordes under samma tid med personal som kommit i kontakt med Vpt; två sjuksköterskor från medicin kliniken, tre sjuksköterskor från geriatriska kliniken samt två rehab-personal från geriatriska kliniken. Fyra distriktsarbetsterapeuter (av totalt 34 st) utvaldes slumpvis att ingå i intervjustudien. Intervjuerna genomfördes av Gerd Skogar, Göran Runesson och Lena Jönsson, alla verksamhetsutvecklare i primärvården. Jan Mårtensson, sjuksköterska Med dr, Primärvårdens FoU-enhet var handledare vid analyserna. 3
7. Teamet (Vpt) skulle redovisa kortfattade erfarenheter om det dagliga arbetet. Projektledare Eva Rosenkvist har gett kortfattade synpunkter på projektgruppens sammansättning och hur projektgruppen rekryterats och hur detta påverkat det praktiska arbetet. Resultat Hur antalet vpl utvecklats Aktuell statistik (Tabell I) har tagits fram genom att man i efterhand har granskat dokumentationen i Magna Cura. Det framgår ej på vilket sätt vårdplaneringarna har genomförts; genom personligt besök på Ryhov, via videokonferens, telefon eller på annat sätt. Under hösten 2004 ökade antalet genomförda vpl. Vpt hade till en början inte möjlighet att genomföra alla vpl p.g.a. resursbrist. From mars 2005 har Vpt genomfört samtliga vpl på Ryhov. Tabell I. Antalet genomförda vårdplaneringar. Månad 2004 2005 Januari 119 159 Februari 88 154 Mars 78 145 April 79 141 Maj 66 148 Juni 75 126 Summa 505 873 I tabell I framgår att antalet genomförda vpl ökat kraftigt (73%) första halvåret 2005 jämfört med första halvåret 2004. Hur vpl genomförts och resultatet av vpl Resultatet av kartläggning som genomförts avseende på vilket sätt vårdplaneringarna genomfördes (Tabell II), vilka personer som deltog (Tabell III) och vilka beslut som togs om planerade insatser (Tabell IV) framgår nedan. Tabell II. På vilket sätt vårdplaneringarna genomfördes. Vårdplanering v 36-37 2004 v 4-5 2005 n=38 % n=47 % Besök på Ryhov 86 100 Telefonkontakt Ryhov 11 0 Videokonferens 3 0 Totalt 100 100 4
Tabell III. Vilka som deltog i vårdplaneringarna. Deltagare v 36-37 2004 v 4-5 2005 n=38 % n=47 % Biståndshandläggare 100 98 Sjuksköterska Ryhov 45 11 Distriktssköterska pv 42 2 Distriktssköterska Vpt 0 50 Distriktsarbetsterapeut 8 34 Sjukgymnast Ryhov 5 0 Anhöriga 34 72 Socialsekreterare 3 0 Tabell IV. Beslut om insatser vid vårdplanering. Beslut v 36-37 2004 v 4-5 2005 n=21 % n=47 % Ordinärt boende 19 36 Insats distriktssköterska 14 19 Insats rehab primärvård 0 17 Korttidsplats 43 47 Rehabplats 29 17 Ekhagens gästhem 10 2 Antalet studerade vpl blev få (38 resp. 47) och betydligt färre än planerat, varför resultaten skall bedömas med försiktighet. Resultaten visar att ett antal vpl under de kartlagda veckorna 2004 genomfördes genom telefonkontakt mellan biståndshandläggare och Ryhov och ett fåtal via videokonferens. 2005 har samtliga vpl genomförts genom träffar på Ryhov. Vid de vpl som genomfördes 2005 deltar distriktsarbetsterapeut och anhöriga vid fler tillfällen jämfört med 2004. Vpt distriktssköterska har deltagit vid något fler vpl jämfört med vad distriktssköterskor från primärvården gjorde 2004. Under de jämförda veckorna var det fler som skrevs ut till ordinärt boende 2005 jämfört med 2004. Andelen av dessa som har fått insatser från primärvården har ökat något, speciellt rehabiliteringspersonalens insatser. Andelen vpl som resulterat i korttidsvistelse resp. rehab-vistelse Hur stor andel av vårdtagarna som har skrivits ut till kommunal korttidsvistelse eller rehab-vistelse efter vistelse på Ryhov framgår av Tabell V. 5
Tabell V. Andel vårdplaneringar som resulterat i plats på korttids- eller rehabvistelse. Månad Korttidsplats Korttidsplats Rehab-plats Rehab-plats 2004 % 2005 % 2004 % 2005 % Januari 42 37 7 13 Februari 30 27 14 11 Mars 32 31 23 12 April 34 36 12 17 Maj 35 30 17 17 Juni 40 34 8 14 Totalt 36 32 12 14 I tabellen framkommer ingen stor skillnad vad gäller andel (%). Samtidigt har antalet vpl ökat kraftigt 2005. Detta innebär att betydligt fler personer utskrivits till kommunal korttidsplats eller rehab-avdelning 2005 jämfört med 2004. Hur antalet dagar för utskrivningsklara patienter utvecklats Antalet vårddagar på Ryhov för utskrivningsklara patienter framgår av tabell VI. Tabell VI. Antal vårddagar för utskrivningsklara patienter. Månad Antal dagar 2004 2005 Januari 325 176 Februari 229 135 Mars 111 153 April 68 46 Maj 69 57 Juni 49 55 Totalt 851 622 Antalet vårddagar för utskrivningsklara patienter, som kommunen har betalningsansvar för, har minskat med 27% under första halvåret 2005 jämfört med första halvåret 2004. Personalens synpunkter via enkät Kommunen 106 personer (c:a 77 %) besvarade enkäten, som skickades ut i februari 2005. Av samtliga svarande hade hela 26 % ingen eller liten erfarenhet av ärenden genomförda av Vpt. Många ute i verksamheten hade således begränsad erfarenhet av Vpt, när de besvarade februarienkäten. 6
Samtliga tillfrågade grupper förutom en besvarade enkäten i augusti (svarsfrekvens 93 %). Frågorna var inte relevanta för hemtjänstjouren, varför de ej kunde lämna några svar. Fråga Yrkesgrupp Febr-mars 2005 Augusti 2005 Hur är Din upplevelse sammantaget av VpR? lyssna och ta hänsyn till till pat:s åsikter? att pat får ett mera adekvat beslut utifrån sina behov? enkelheten att planera in tid för vpl? snabbheten att få en vpl till stånd? att hushålla med arbets- och restid för berörd personal? Medeltal* Svarsfrekvens** Medeltal* Svarsfrekvens** Biståndshandläggare 2,9 100 % 1,4 100 % Enhetschefer hemtjänst 5,0 100 % 3,0 100 % Enhetschefer korttids 2,9 56 % -- -- Rehab-personal Sjuk-sköterskor 3,5 69 % 3,8 100 % 3,8 42 % -- -- Samtliga tillfrågade 3,5 100 % 2,6 100 % Samtliga tillfrågade Samtliga tillfrågade Samtliga tillfrågade Samtliga tillfrågade Samtliga tillfrågade 3,8 33 % 3,5 77 % 4,0 54 % 3,2 85 % 2,5 44 % 2,3 69 % 2,1 52 % 1,0 69 % 2,0 59 % 1,5 77 % * Medeltal av svaren på en 7-gradig skala, där 1 är bästa värde/mest positivt och 7 sämsta värde ** Svarsfrekvens beräknad på antalet inkomna enkätsvar Enkätsvaren visar att biståndshandläggarna redan i februari var nöjda med Vpt och att deras positiva erfarenhet har förstärkts ett halvår senare. Likaså har enhetscheferna i hemtjänst ändrat uppfattning i positiv riktning i mycket hög grad. Rehabiliteringspersonalen har modererat sin erfarenhet något, men är alltjämt positiva till de nya rutinerna, även om gruppen framför en del synpunkter om för bättringsområden. 7
På den öppna frågan gällande jämförelse mellan tidigare rutiner för vpl och nuvarande ordning med Vpt, svarar biståndshandläggarna att Vpt är tidsbesparande och effektivt, men att man tappar den bit som mötet med patienten/vårdtagaren på Ryhov gav. Enhetscheferna i hemtjänst pekar på att vårdplaneringen nu går så snabbt, att det kan bli till nackdel för den enskilde. Framförallt biståndshandläggarna men även enhetscheferna önskar att Vpt permanentas. Rehabiliteringpersonalen anser att Vpt behöver utöka sin kunskap om hur man arbetar på dagrehab, rehabavdelning respektive korttidsenheter. Har också synpunkter på att vpl görs för tidigt, dvs det går för lång tid mellan vårdplanering och till dess att patienten är utskrivningsklar. Det framkommer att samarbetet mellan huvudmännen bör förbättras efter det att patienten har återvänt till ordinärt boende. Den modell, som tillämpas på område Söder med fasta veckovisa möten mellan biståndshandläggare och distriktssköterskor, förefaller vara en bra modell. Demensteamet har utanför enkäten påtalat de speciella problem, som Vpt ställs inför vid vpl av dementa personer, och anser att Vpt skall förstärkas med särskild kompetens vid vpl av personer med demensproblematik. Landstinget Enkätundersökningen genomfördes i januari-februari 2005 d.v.s. bara 4-5 månader efter att verksamheten startat. En stor majoritet av distriktssköterskorna (c:a 80%) avstod från att svara varför intervjuer genomfördes i fler fall än planerat för att fånga upp synpunkter från denna viktiga yrkesgrupp. En majoritet av övriga yrkesgrupper svarade. Genomgående hade många av de som svarade begränsad personlig erfarenhet av patienter som handlagts via Vpt ( 40% hade haft 0-5 ärenden, 31% 6-10 ärenden och 29% >10 ärenden). En stor majoritet ansåg att Vpt innebär att det nu går snabbare och enklare att få en vårdplanering till stånd och att man sparar arbetstid och resor. På frågan Hur är din sammanlagda upplevelse av Vpt? svarade 64 personer enl. figur 1 nedan. 25 20 Figur 1. Sammanlagd upplevelse av Vpt Antal 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 Mycket nöjd - - Mycket missnöjd 8
Personalens synpunkter via intervjuer Landstinget Intervjuer med 27 distriktssköterskor En utförlig sammanfattning och hela grundmaterialet finns hos Gerd Skogar på primärvårdskansliet, Ryhov. Här återges en sammanfattning av frågor och svar. Hur tycker du att det fungerade tidigare (före september 2004) med vårdplaneringarna? - vad var bra? Samtliga intervjuade betonade särskilt tre saker som de ansåg värdefulla med det tidigare sättet att vårdplanera. Det var att distriktssköterskan hade kontakt med patient, anhöriga och personal som var involverade i vårdplaneringen, att det var ett praktiskt sätt att arbeta samt gav distriktssköterskan en helhetsbild av patienten och av det egna ansvarsområdet. Mer än hälften av distriktssköterskorna anser att de ofta har personkännedom om den som ska vårdplaneras, om dennes sociala situation och en bra helhetsbild av patienten, vilket man menar är värdefullt vid vårdplaneringen. I de fall då man inte känner patienten innan, tycker flera distriktssköterskor, att det är viktigt att redan vid vårdplaneringen få kontakt med den som ska vårdas inom det egna ansvarområdet. Arbetssättet upplevdes praktiskt genom att vissa vårdplaneringar kunde ske via telefon. Man kunde själv bedöma om en vårdplanering var onödig, kunde informera om sin egen hemsjukvård och det var lätt att ta ansvar för patienter med stort vårdbehov. Flera påpekar att god kontakt med egna biståndshandläggaren var bra för vårdplaneringarna. - vad var dåligt? Ungefär hälften av distriktssköterskorna svarade att det var tidskrävande både att hinna göra vårdplaneringar och restiden. Flera svarade att det ibland gjordes onödiga vårdplaneringar, en svarade att åtta av tio vårdplaneringar var onödiga. Brister i samarbetet gällde framför allt med sjuksköterskan på avdelningen. Distriktssköterskan upplevde ett bristande engagemang från avdelningspersonalen och att de sällan eller aldrig var med på vårdplaneringen. 9
Hur tycker du det fungerar nu? -vad är bra? Mer än hälften av distriktssköterskorna svarade att nuvarande sätt med vårdplaneringsteam är tidsbesparande och att vårdplaneringsteamet gör ett bra arbete. Många svarade att detta arbetssätt spar tid och på så sätt underlättar. En stor del av de svarande tyckte att vårdplaneringsteamet dokumenterar bra, ger bra information och någon påpekade att det var bra att få det direkt i journalen. Man tyckte att rutinerna för vårdplanering var bra, proffsigt, strukturerat, snabbt, tryggt, att man fick bra feedback från teamet och att rutinerna var väl kända. Bra var också att rehabiliteringspersonal fanns med i teamet och att det var viktigt att inte enbart biståndshandläggare gör vårdplanering. Tre personer av 27 svarade att inget är bättre. -vad är dåligt? Bristerna som dominerar gäller uppföljningen av vårdplaneringarna, den bristande informationen till distriktssköterskan, brister i helhetssynen och samarbetet. En tredjedel av gruppen svarar att uppföljande vårdplanering hemma fungerar dåligt eller oftast ej blir gjord. Flera svarar att det känns svårt, otryggt att ta över vården av svårt sjuka om man inte själv gjort vårdplaneringen. Man saknar den tidiga kontakt med framför allt de svårt sjuka. En vårdcentral (Mullsjö) har ej haft någon kontakt med vårdplanering sedan teamet startade eftersom kommunens egen biståndshandläggare gjort alla vårdplaneringar själv. När det gäller helhetssyn menar distriktssköterskorna att teamet känner till för lite om den patient som ska vårdplaneras, om vad som ev. redan planerats från vårdcentralen och om lokala förhållanden. Man har även synpunkter på att teamet inte alltid vårdplanerar i team. Hur skulle du vilja att arbetet med vårdplanering organiseras? Två tredjedelar av de intervjuade tycker att vårdplaneringsteamet bör finnas kvar, men majoriteten av dessa anser att undantag ska göras för patienter med stort vårdbehov. Distriktssköterskorna vill själva vårdplanera palliativa patienter, man vill också ha nära samarbete med teamet när det gäller andra patienter med stort vårdbehov. Fem av de intervjuade vill att vårdplaneringarna ska göras som innan teamet startade och två tycker att video-vårdplanering fungerar bra. Intervjuer med fyra arbetsterapeuter Innan projektet startade hösten -04 deltog arbetsterapeuter sällan i vårdplaneringar på sjukhuset. Patientens behov av rehabilitering beaktades dåligt i samband med 10
planering av fortsatt vård samt brister i rapportering förekom. Detta resulterade i att patientens fortsatta rehabilitering i primärvård ofta var dåligt förberedd och att många akuta åtgärder med kort framförhållning skedde. Idag är arbetsterapeuterna genomgående positiva till vårdplaneringsteamets arbete och önskar att projektet permanentas. De upplever att resurser sparas med detta arbetssätt. Arbetsterapeut med rehabiliteringskompetens finns med i vårdplaneringsteamet vilket medverkar till att patientens behov av rehabilitering belyses och rapporteras vidare. Emellertid har också några arbetsterapeuter erfarenhet av att fel yrkeskompetens vårdplanerat rehabiliteringsärenden vilket resulterat i brister i kommunikation mellan sjukhus och primärvård. Vid vårdplanering av tyngre, redan kända eller palliativa patienter har ordinarie personal i primärvården möjlighet att delta i planeringen vilket upplevs positivt. Tre av arbetsterapeuterna upplever att den fortsatta vårdplanering efter utskrivning från sjukhuset (efter 2-3 veckor) inte följs upp i någon större utsträckning av hemtjänst och primärvård. Tyngre ärenden planeras vidare men enklare ärenden missas, i synnerhet efter utskrivning från korttidsboende. Dessa rapporteras sällan vidare till primärvårdens rehabiliteringspersonal. Endast ett fåtal klagomål från patienter/anhöriga på vårdplaneringsteamets arbete har kommit till arbetsterapeuternas kännedom. Dessa enstaka ärenden har gällt att vårdplaneringen har skett för snabbt efter inskrivning på sjukhuset, att för många personer varit inkopplade i planeringen samt att anhöriga har upplevt dålig delaktighet. Intervjuer med sju vårdpersonal på Ryhov Innan vårdplaneringsteamet startade tyckte de intervjuade att de som vårdplanerade hade en helhetsbild av patienten och visste hur det fungerade hemma. Personalen fick också bra kontakt med involverade. Men arbetssättet var tidskrävande med många kontakter och det var svårt att samordna tider. Med vårdplaneringsteamet har rutinerna blivit enkla, snabba och personalen känner teamets medlemmar. Positivt var att det oftast finns arbetsterapeut med vid vårdplaneringarna. Personalen upplevde dock att det går för snabbt, löpande band, patienterna kommer i retur och det var svårt att hinna ordna allt inför hemgång. Personalen tyckte att teamet hade brister i helhetssyn när det gällde patienten, aktuell behandling och i kontakten med ordinarie vårdpersonal. Flera tyckte att teamet hade en tuff attityd. Gruppen var enig om att arbetssättet med vårdplaneringsteam var bra, men det fanns en del att förbättra. Det mesta av förbättringarna handlade om ökad förståelse och respekt för varandras arbete. Teamets erfarenheter Här redovisas kortfattat uppgifter om projektgruppens sammansättning och rekrytering och hur detta i sin tur påverkat teamets arbete. En utförlig redovisning av teamets erfarenheter finns i särskild rapport. 11
Vid projektstarten bestod Vpt av 200 % biståndshandläggare, 100 % distriktssköterska samt 100 % distriktsarbetsterapeut. Rekryteringen till de olika tjänsterna var inte problemfri, det var få biståndshandläggare som sökte de två heltidstjänsterna och tjänsterna tillsattes slutligen med två enhetschefer med lite olika lång erfarenhet av handläggning. Distriktsskötersketjänsten skulle delas på två personer liksom distriktsarbetsterapeuttjänsten. Vid starten fanns två distriktsarbetsterapeuter anställda, dock var den ena helt sjukskriven. Detta visste man om innan tjänsterna tillsattes och lösningen var att en av tjänsterna tillsattes på 100 % tillfälligt. Det fanns en distriktssköterska anställd som sökt sig till teamet och en som blivit inkallad med kort varsel och där det hela tiden var uttalat att det var en tillfällig lösning. Distriktsskötersketjänsterna fördelning blev till en början 80-20 %. Efter fyra månader löstes tillsättningen av distriktssköterska och fördelningen blev 90 % + 60 %, alltså en utökning med 50 %. Den distriktsarbetsterapeut som var sjukskriven återkom aldrig i tjänst och efter lite olika turer och olika vikarielösningar blev det den distriktsarbetsterapeut som redan var i tjänst som fick stanna på 100 %. Ganska snart blev det uppenbart att den bemanning som fanns i teamet inte räckte till med tanke på att antalet kallelser till vårdplanering blev mycket större än vad man kalkylerat med före projektets start. Det var en av anledningarna till att distriktsskötersketjänsten löstes med att anställa den nya distriktssköterskan på 90 % och den som redan var i tjänst fick gå ner till de 60 % som var tanken från början. I mars anställdes också en biståndshandläggare till med ett förordnande fram till 31 augusti 2005. Därefter fanns det fortsättningsvis medel att ha biståndshandläggare på 75 % och eftersom den handläggare som fanns i gruppen inte hade möjlighet att stanna kvar på 75% fick en nyrekrytering göras. Det har också tillkommit ytterligare en tjänst, som administrativt stöd på 50 %. Denna tjänst har innehafts av två personer, där det blev en varaktig lösning under våren 2005. Hur har nu detta påverkat projektet? Självklart har det tagit mycket kraft, energi och tid att så ofta introducera ny personal och sätta in dem i teamets rutiner samtidigt som rutinerna håller på att utarbetas. Under projektets tid har det hela tiden varit helt klart att samtliga vpl ska utföras av Vpt. Många gånger har vi känt att det blivit lite tid för projektet i sig, alltså att försöka nå de syften som finns i projektplanen. För att ett projekt ska drivas framåt gäller det också att alla är med i båten. Det har väl tyvärr blivit så att projektet emellan varven har tappat fart när vi så ofta fått lägga intill kaj för att hämta nya/eller släppa av gamla besättningsmedlemmar. Trots ovanstående omständigheter tycker vi i Vpt att, vi i det stora hela har lyckats med projektet. Vi har lyckats nå de olika syftena men i olika grad. Det känns som Vpt är ett etablerat team som har lyckats skapa många bra rutiner och som gör mer effektiva och professionella vårdplaneringar. 12
Diskussion Antalet vpl har ökat kraftigt mellan våren 2004 och 2005 och antalet vpl som Vpt genomfört är betydligt fler än vad man beräknade före projektets start. Detta kan bero på att sjukhuspersonalen blivit mer benägna att kalla till vpl när rutinerna förenklats och arbetet utförs av Vpt. Tidigare gjordes också ett mindre antal vpl via telefon (s.k. enkel vårdplanering) vilket inte sker nu när Vpt finns. Ett ökat antal vpl skulle kunna bero på fler inläggningar, kortare vårdtider och ökad frekvens återinläggningar. Det finns dock inget i landstingets statistik som tyder på att så varit fallet. När det gäller jämförelser av på vilket sätt vpl genomfördes, vilka personer som deltog och vilka beslut som togs om planerade insatser (eget boende, korttidsvård, rehab-avdelning m.m.) är de framtagna uppgifterna i utvärderingen få och delvis osäkra vilket gör att man inte säkert kan uttala sig om om det skett någon förändring mellan åren. Ett av syftena med projektet var att öka möjligheten att återgå till ordinarie boende. Detta syfte har inte kunnat uppnås. Andelen vpl som resulterat i korttids- resp. rehabvistelse har inte förändrats. Eftersom antalet vpl har ökat har också antalet personer som utskrivits till korttidsvistelse och rehab-vistelse ökat. Trots detta har man under senare tid inte haft kö till korttids- eller rehab-vistelse vilket man hade tidigare. Förklaringen till detta är huvudsakligen kortare vistelsetid och att antalet korttidsplatser har ökat med några få det senaste året. Syftet att minska antalet vårddagar med kommunalt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter har kunnat uppnås. Detta beror delvis på effektivare vpl men också på kortare köer till korttidsvistelse och rehab-vistelse, dit c:a hälften av alla patienter skrivs ut. Stora ansträngningar har lagts ner på att inhämta personalens synpunkter på projektet både via enkät och intervjuer. Från kommunens sida är i stort sett alla tillfrågade positiva till den nya rutin, som Vpt innebär. Mest positiva är biståndshandläggarna, som numera på ett helt annat sätt än tidigare kan planera sin arbetstid och också fått mera tid för uppföljning av sina "ärenden". Dock måste bättre rutiner för samverkan ute i de olika områdena mellan äldreomsorgen och primärvården utarbetas för att den enskilde skall tillförsäkras god vård och omsorg efter de ca 2 veckor som Vpt vårdplanerar för. Demensteamet har lämnat synpunkter på vårdplaneringen, som ansvariga för verksamheterna bör överväga vid den fortsatta utvecklingen av teamets arbetssätt. Trots att enkätundersökningen till landstingspersonalen genomfördes kort tid efter att Vpt startat sin verksamhet fick man genomgående positiva svar. Dock avstod en majoritet av den viktigaste personalgruppen, distriktssköterskorna, att svara. För att kompensera detta genomfördes ett stort antal intervjuer med dessa. Svaren var relativt samstämmiga. Man hade en klar önskan om att deltaga i vpl för palliativa patienter och patienter med stort vårdbehov. Sedan den 15 maj 2005 har resp. 13
distriktssköterska kallats till vpl av palliativa patienter. Det har dock varit svårt att få rutinerna kring detta att fungera vilket medfört att vpl ibland försenas. Rutinerna behöver förbättras ytterligare och möjligen kan man tvingas acceptera en viss försening för att uppnå bättre samarbete och informationsöverföring till ordinarie distriktssköterska. Dessutom framkommer tydligt vid intervjuerna att bättre rutiner för uppföljning av vpl måste utvecklas i samverkan mellan kommun och primärvård. Det ligger dock utanför detta projekt. Intervjuerna med sjukhuspersonal och arbetsterapeuter visade att man var positiv till Vpt och önskade att projektet permanentades även om en del förbättringsförslag framkom. Att man från sjukhuspersonalens sida upplevde att teamet hade en tuff attityd kan möjligen bero på att Vpt tack vare sin stora erfarenhet klarar att göra snabbare och säkrare bedömningar. Vpt upplever själva att man trots en del problem under uppbyggnaden nu är ett etablerat team som har lyckats skapa många bra rutiner och som gör mer effektiva och professionella vårdplaneringar. Konklusion Vpt har på kort tid lyckats bygga upp en verksamhet som är uppskattad och som effektiviserat vpl. Vissa förbättringar i rutinerna bör dock göras framförallt vad gäller samverkan med distriktssköterskorna i primärvården. Projektet har helt eller delvis redan uppnått flertalet av syftena som formulerades före start. Fortsatt utveckling av Vpt och insatser för att förbättra uppföljningen av vårdplaneringarna kan leda till ytterligare effektivisering och kvalitetshöjning av framtida vårdplaneringar. Referenser 1. Andell M m.fl. Slutrapport SVP-projektet (samordnad vårdplanering) 2000-05-01 2001-09-30. Rapport om ett samverkansprojekt, Helsingborg, juni 2001. 2. Öberg G. Utvärdering av vårdplaneringsprojektet. Stencil. Karlstad, 2001. 14