Socialepidemiologi Utvecklingsländer Folkhälsovetenskap 1, Moment 1 Tisdag 2010/09/07 Vad är socialepidemiologi? den del av epidemiologi som studerar sociala fördelningar och sociala bestämningsfaktorer som anges för hälsa (Berkman & Kawachi 2000). Med socialepidemiologi avses forskning om hur sjukdomar och hälsoförhållanden varierar mellan olika grupper i samhället och hur interventioner påverkar sjukdomsförekomst i olika grupper. Det är viktigt att studera betydelsen av den sociala miljön som bestämningsfaktor för individens hälsa; Namn Efternamn 6 september 2010 2 1
Folkhälsovetenskap och samhällsmedicin har ett grundläggande flernivåsperspektiv, där man betraktar samspelet mellan individen och det samhälle där individen bor för att identifiera faktorer som påverkar hälsa, sjukdom och sjukvårdskonsumtion. Socialepidemiologi studerar sociala bestämningsfaktorer för befolkningens fördelning av hälsa, sjukdom och välbefinnande, snarare än att behandla sådana bestämningsfaktorer som bara bakgrund till biomedicinsk fenomen. Namn Efternamn 6 september 2010 3 Ett befolkningsperspektiv Individer är inneslutade i samhällen och befolkningar (Rose 1992). Om man accepterar att individer är inneslutade i samhällen och befolkningar, då kan man postulerar att en individs hälsa är inneslutade i befolkningens hälsa. Sjukdomsrisk för en person kan inte betraktas isolerat från sjukdomsrisk av befolkningen som personen tillhör; t.ex. en person som bor i Finland är mer sannolikt att dö i förtid av en hjärtinfarkt jämfört med någon som bor i Japan (för att befolkningen distribution av kolesterolnivåerna i det finländska samhället som helhet är högre än de japanska distribution). Grunden för dessa skillnader är inte genetisk. Namn Efternamn 6 september 2010 4 2
* Det ät viktigt att integrera det sociala sammanhang i förklaringar om varför vissa människor är friska och andra blir sjuka. * Detta innebär att man bör alltid fråga: 1. Varför har denna patientgrupp denna riskfördelningen?, utöver att fråga ; 2. Varför blev just denna individ sjuk? * De största förbättringarna i befolkningens hälsa kommer sannolikt från svaret på den första frågan (eftersom de flesta sjukdomsfall uppstår inom större delen av befolkningen som står utanför svans med hög risk). Namn Efternamn 6 september 2010 5 Hur mycket betyder området som en person bor i för personens hälsa? Intresset för områdeseffekter på hälsa med fokus på lokalsamhällens socioekonomiska kontext har ökat under senare år; Detta har bl.a. samband med förbättrade statistiska metoder som har möjliggjort en samtidig analys av områdesrelaterade data och individbaserade data, s.k. flernivåanalys (multilevel analysis); Begreppet socioekonomisk kontext på lokalsamhällesnivån använder ofta aggregat av olika individrelaterade data och skapar kategorier som i bred mening representerar lokalsamhällets ekonomiska status, exempelvis Inkomstnivå, Fattigdomsnivå, Materiella standard - andel hushåll med tillgång till bil, - genomsnittligt bostadsvärde, Utbildningsnivå - andel i lokalsamhället med en given utbildningsnivå, Yrkesstatus - andel arbetslösa, - andel personer i olika yrkesklasser, eller någon kombination av dessa faktorer. Namn Efternamn 6 september 2010 6 3
I begreppet socioekonomisk kontext ingå faktorer som härleds direkt från lokalsamhället, t.ex. Offentlig och privat service, Fysiska förhållanden i miljön som delas av alla - anordningar för rekreation, Normer (dvs. underförstådda förväntningar och regler i en social gemenskap), Värden och andra sociokulturella förhållanden. Lokalsamhällets socioekonomiska kontext kan påverka hälsan via - skadliga förhållanden i depriverade områden, - genom mekanismer såsom * tillgång till hälso- och sjukvård, * hälsosam föda * anordningar för rekreation, * god fysisk miljö, * socialt stöd, och * normer som stödjer hälsosamma beteenden Namn Efternamn 6 september 2010 7 Socialepidemiologi - utvecklingsländer Social epidemiologi skiljer sig i utvecklingsländerna på grund av dessa länders särskiljande politiska, ekonomiska och sociala historia. Många av dessa länder kämpar med: Vanliga folkhälsoproblem: Malaria, Diarrésjukdomar, Akuta luftvägsinfektioner, Hög mödradödlighet, Ökande sjukdomar som går att förhindra med vaccinering. Fattigdom; Humant immunbristvirus (HIV)/förvärvad immunbrist syndrom (AIDS) epidemin; Stagnerande hälsan och sjunkande medellivslängden. Samtliga dessa problem är nära relaterade till sociala bestämningsfaktorer position. I skillnad till den välstrukturerat arbete system och hierarkiska strukturering av samhället i höginkomstländer. Namn Efternamn 6 september 2010 8 4
Vad är sociala bestämningsfaktorer för hälsa? Ojämlikhet i de sociala förhållanden som människor växer, lever, arbetar och åldrar. Sociala bestämningsfaktorer för hälsa omfattar hälsans påverkan på samhällsnivån (levnads- och arbetsvillkor) samt riskfaktorer på individnivå. Namn Efternamn 6 september 2010 9 Indelningen av befolkningens sociala positioner Indelningen brukar främst göras efter mått på: 1. Social position, 2. Kön, 3. Ålder, 4. Etnicitet, 5. Geografiskt område för bostaden. Dessa mått är delvis beroende av varandra. Hälsoeffekter som tillhör en kategori kan påverkas av tillhörigheten till en annan kategori T.ex. hälsoeffekterna av låg social position, i kombination med bostad i ett socialt utsatt område, kan vara större än effekten av dessa aspekter behandlade var och en för sig. Namn Efternamn 6 september 2010 10 5
Förklaringsmodell över sambandet mellan social kontext, social position och hälsa samt policyåtgärder. En övergripande modell ser vi i figuren; Modellen beskriver fyra huvudmekanismer: I. Social stratifiering, II. Differentiell exponering, III: Differentiell sårbarhet, samt IV: Differentiella konsekvenser som skapar hälsoskillnader mellan olika sociala positioner, i detta fall de vanliga mått på social position i U-länder. Förklaringsmodellen 6
Vad är sociala sammanhang/social context (underliggande faktorer) "livserfarenheter, sociala relationer, organisatoriska strukturer, samhällspåverkan och strukturella krafter som avgör hälsa och välbefinnande Sociala positioner genereras av eller härrör från ett visst socialt sammanhang (dvs. klassifikationer av sociala position kommer att variera i samhällen med olika ekonomiska och industriella strukturer). Socialt sammanhang hänvisar också till ett spektrum av samhällsfaktorer som inte direkt kan mätas på individnivå. Det omfattar de strukturella, kulturella och funktionella egenskaper hos ett visst samhälle. Namn Efternamn 6 september 2010 13 Vad utgör socialt sammanhang? Socialt sammanhang består av centrala sociala strukturer i samhället som skapar och distribuerar makt, prestige, inkomst, förmögenhet och risker i olika sociala positioner. Exempelvis: fattigdom, konflikter, genus diskriminering, snabb urbanisering, politiska struktur och styrning, Korruption, Media frihet, Tillgång till information Namn Efternamn 6 september 2010 14 7
Vad orsaker till social ojämlikhet i hälsa? Orsaker till social ojämlikhet i hälsa kan förklaras med att analysera 4 huvudförklaringar /mekanismer: Mekanism I - Sociala stratifiering /social position Mekanism II - Differentiell exponering Mekanism III Differentiell sårbarhet Mekanism IV - Differentiella konsekvenser av ohälsa Mekanism I (Sociala stratifiering /social position) Stratifieringsprocessen beror på den sociala kontexten, och påverkas av policyinsatser; Här inbegrips stratifierande faktorer såsom fattigdom, korruption, snabb urbanisering, samt normer om vad som är passande manliga och kvinnliga sysslor etc. Samhällen är socialt rangordnat i olika sociala positioner; Människors position i den sociala hierarkin i stort sätt påverkar deras livslängd och risken för att bli sjuk; Ju högre upp i den sociala rangordningen man befinner sig, desto friskare är man; Sjuklighet och dödlighet ökar med minskad social position; Namn Efternamn 6 september 2010 16 8
Måtten på social position i låg- och medelinkomstländer: Religiös tillhörighet, Etnicitet, Migration, Urbana bosättning, Polygami (månggifte), Civilstånd, Kön, Ålder, Antal och kön av barnen, Kast (etnisk grupp i Indien som har låg social status), Hudfärg, Geografiskt område för bostaden, Inkomst- och material egendom och Mark- eller husdjur ägande Dessa uppfyller kraven även som grundläggande orsaker till människors (ojämlika) tillgång till hälsoresurser; Social position är därmed en bestämningsfaktor för god hälsa. Jämför med måtten på social position i höginkomstländer En persons social position bestäms av: 1. Yrke, 2. Utbildningstid (tid en individ deltagit i utbildning), 3. Inkomst, 4. Tillgång till materiella resurser (t.ex. bostad av en viss storlek och standard, bil, fritidshus etc.), 5. Sociala karaktären på det område en individ är bosatt i. 9
Mekanism 2 (Differentiell exponering) * innebär att olika social positioner för med sig olika risk att utsättas för ogynnsamma förhållanden (dvs. exponeringen för riskfaktorer kan vara olika); * Personer från lägre sociala positioner utsättas för fler olika hälsorisker jämfört med personer högre sociala positioner (t.ex. låg social position är mer sannolikt att förknippas med att lever i fattiga miljöer, som i sin tur utsätter folk för ogynnsamma miljöförhållanden, vattenburna sjukdomar, trångboddhet, och andra sjukdomar som malaria, tuberkulos, och infektiös hepatit): Mekanism 3 (Differentiell sårbarhet) * Hälsoeffekten av vissa givna riskfaktorer kan påverkas av den sociala positionen, så att samma nivå av exponering kan leda till olika konsekvenser (t.ex. samma alkohol konsumtion mätt i ren alkohol förorsakar 2 3 gånger större risk att utveckla alkoholrelaterad ohälsa/olycksfall hos arbetare jämfört med högre tjänstemän); * Detta förklaras av: 1. Högre tjänstemän förmodligen friskare och har bättre och mer hälsosam livsstil än arbetare; 2. Skillnader i socialt stöd i familjen och på arbetsplatsen; 3. Ökade sårbarheten kan vara en effekt av en ansamling av riskfaktorer. Mekanism 4 (Differentiella konsekvenser av ohälsa) Beroende på social position kommer nedsatt hälsa att få olika sociala konsekvenser; Sjukdom för med sig en rad negativa sociala ekonomiska följder, vilka i sin tur ökar risken för ohälsa; Personer i högre socioekonomisk grupp löper mindre risk att behöva sluta sitt arbete vid samma sjukdomstillstånd som personer i lägre socioekonomisk grupp (t.ex. i många lågoch medelinkomstländer, avsaknad av socialt stöd såsom ett välfärdssystem, sjukvård täckning, arbetslöshet- eller invaliditetsförsäkring, leda till att bördan av kostnader för vård eller frånvaro från arbete på grund av sjukdom eller funktionshinder bärs direkt av enskilda och deras familjer). Förmågan att klara sig i sådana omständigheter skulle bero på individens socioekonomiska förhållanden, som i sin tur är beroende av den enskildes sociala position ju lägre social position, desto mer sannolikt avsaknaden av copingstrategier eller buffertar (t.ex. andra familjemedlemmar), eller oförmåga att ha råd med privata försäkringar, vilket resulterar i funktionshinder / dödlighet. De sociala och ekonomiska konsekvenser av sjukdom får återkoppling till den etiologiska vägar och bidra till den fortsatta utvecklingen av sjukdomen hos den enskilde. Namn Efternamn 6 september 2010 20 10
Religiös tillhörighet Vad är sociala stratifiering av religion? /På vilket sätt kan religion bestämmer en persons position i den sociala hierarkin? Religiös stratifiering är användning av religiös tillhörighet som kriterium för tillgång till sociala, ekonomiska och politiska resurser. Religiösa ojämlikhet uppstår i samhällen där det finns 2 religiösa grupper, då anslutning till en religiös grupp ger sociala, ekonomiska och politiska fördelar som inte är lätt tillgängliga för medlemmar i andra religiösa grupper Namn Efternamn 6 september 2010 21 Hur påverkar religion folkets hälsa? Förhållandet mellan religion och hälsa tolkats ofta inom ramen för 2 hypoteser. 1. Det ena påstår att religiösa tillhörighet i sig har liten eller ingen oberoende påverkan på en persons hälsa, utan snarare att skillnaden i den socioekonomiska och demografiska egenskaper av religiösa grupper som till stor del står för observerade skillnader i hälsa. 2. Det andra hävdar att skillnader i hälsa inom religiösa grupper är ett resultat av specifika doktrin/lärosats om en religion (dvs. påverkan av övertygelser och värderingar av religiösa grupper som påverkar hälsa och överlevnad). 3. Religiösa tillhörighet påverkar också hälsan genom att tillhandahålla en plattform för social interaktion och spridning av vårdrelaterade idéer. Förskrivning eller förbud för vissa livsstilar samt reglering av hälsorelaterade beteende av dess anhängare kan leda till antagandet av hälsoskadliga eller hälsofrämjande beteenden, vilket påverkar 11
T.ex. Jehovas vittne som vägrar blodtransfusion. Islamiska religiösa ledare i de norra delstater i Nigeria uppmuntrade föräldrar att inte låta sina barn bli vaccinerade under vaccineringskampanjen i 2003; De påstådde att polio vacciner var smittat med anti-fertilitetsmedel av västländer. Detta lede till spridning av polioviruset i Nigeria och till 10 andra länder i Afrika samt även i Asien. Traditionell religiös grupper in många u-länder som ber to olika gudar (vattengud etc.); Detta ibland fördröjer att söka moderna sjukvård ifall av sjukdom (istället söker de behandling dessa traditionell gudar. Namn Efternamn 6 september 2010 23 Etnicitet den grupp människor tillhör och/eller uppfattas tillhöra, som en följd av vissa gemensamma drag, bland annat geografiska och förfädernas ursprung, men framför allt kulturella traditioner och språk. Etnicitet är en social konstruktion. Etnicitet är ett mångfasetterat kvalitet. Etnicitet kan vara en viktig indikator på social position beroende på samhället. Etniska minoritetsgrupper kan ha sämre hälsa än majoriteten. Ofta kan dock den sämre hälsan förklaras av att gruppen har en lägre social position. Begreppet etnicitet, som ursprungligen kommer från ordet ethnos (= folk), avser i första hand kollektiva egenskaper som är gemensamma för en viss folkgrupp. I den traditionella användningen av begreppet etnicitet är aspekter såsom tillhörighet, identitet och gemensam kultur, historia och traditioner starka markeringar för de egenskaper som gör en grupp unik. Namn Efternamn 6 september 2010 24 12
Hur påverkar etnicitet folkets hälsa? Tänkbara förklaringar till etniska skillnader i hälsa och överlevnad i låg- och medelinkomstländer har lagts fram: 1. Etniska skillnader i hälsa/överlevnad avspegla skillnader i socioekonomiska och demografiska egenskaper; 2. Etniska skillnader i hälsa/överlevnad avspegla effekterna av kulturella och traditionella faktorer som förknippas med etnicitet i sig (vilka är oberoende av socioekonomiska och demografiska faktorer). Anslutning till och genomförande av kultur-specifika beteenden och övertygelser kan förstärka eller hindra hälsa. 3. Politisk dominans av vissa etniska grupper i den nationella politiken bidrar till att dessa etniska grupper kan säkerställa och upprätthålla större politisk makt och fördelar jämfört med andra etniska grupper Migration Migration, i dess mest grundläggande form, är en förändring i den "vanliga" bostadsort; Migration bör omfatta minst 2 dimensioner: i) Passage av en fysisk gräns t.ex. provinsgränsen i den interna migrationen eller nationella gränser i internationell migration, och ii) Tid på de "vanliga" bosättning (t.ex. 10 år). Hur migrationen utfaller beror dels på olika livsvillkor hos den som migrerar, dels på förhållandena i det nya hemmet. Det finns också stora skillnader i hur man påverkas av migrationen beroende på i vilken ålder migrationen skedde. Personer som är yngre och mer utbildade är mer benägna att flytta än lågutbildade personer; Integrationsprocessen påverkas, liksom migrationsprocessen, av en rad olika faktorer. Exempelvis handlar det om faktorer som skäl till invandring, individens hälsotillstånd, utbildningsnivå, ålder vid invandring samt situationen i hemlandet och för anhöriga som är kvar. Namn Efternamn 6 september 2010 26 13
Hur påverkar migrationen folkets hälsa? Förklaringar om hur migrationen påverkar hälsan: 1. Migrationsprocessen innebär alltid ett uppbrott och en förlust av ett kulturellt och socialt sammanhang. Migrationen också stör den familjära och sociala nätverk som fanns före migrationen; 2. Faktorer förknippade med migrationen, såsom fysisk miljö, sjukdom exponering, bostäder kvalitet och tillgången till mat kan också påverka resultatet av migration; 3. Rural-urban migrants (folk som flytta från landsbygden till staden) är ofta yngre, välutbildade, ekonomiskt mer välmående och friskare än icke-invandrare. 4. Svårigheten för invandrare att anpassa sig till, och effektivt utnyttjande av hälsotjänster och resurser i den nya stadsmiljön Urban bosättning Missgynnade stadsmiljöer kan påverka hälsan på flera sätt arbetar tillsammans. Fattiga och missgynnade stadsmiljöer kännetecknas av överbeläggning, brist på rent vatten, saknar lämpliga avfall och sanitära tjänster; Att bo i socioekonomiskt missgynnade områden leder till ökad risk för smittsamma sjukdomar och dödlighet; Miljöriskfaktorer står för omkring en femtedel av den totala sjukdomsbördan i låginkomstländer; Geografisk täthet för befolkningen i städerna ökar risken för smittsamma sjukdomar, såsom andnings- och andra smittsamma sjukdomar, sexuellt överförbara infektioner, effekten av ohälsosamma beteenden, vattenföroreningar och snabbt sprider epidemier Namn Efternamn 6 september 2010 28 14
Vilka åtgärder och insatser minskar hälsoskillnader? Nivå för åtgärder och insatser 1. Att återupprätta social stratifiering (Policy inkörsport A) Det mest kritiska området för att minska skillnaderna i hälsa. Två typer av strategier föreslås: Att främja politik som förändrar eller minskar den sociala stratifieringen genom att minska ojämlikheter i makt, prestige, inkomster och förmögenhet i samband med olika socioekonomiska positioner t.ex. utbildningspolitik som främja utbildning av kvinnor och flickor. Ändring av välfärdspolitiken för att mildra deras effekter på social stratifiering. Effekten av social bakgrund kan därmed minska. 2. Att minska skillnaden exponeringar (Policy inkörsport B) Föreslår minskning av den särskilda exponeringen för hälsoskadliga faktorer som drabbar människor i utsatta positioner. Dessa bör omfatta sådana aspekter som ohälsosamma bostäder, farliga arbetsförhållanden och näringsbrist som påverkar exponering för risker barns hälsa. Namn Efternamn 6 september 2010 29 3. Att minska skillnaden i sårbarhet (Policy inkörsport C) * Här avses specifika åtgärder för att skydda speciellt sårbara grupper, t.ex. åtgärder riktade mot kvinnor och tjejer eller andra utsatta grupper (som utrikes födda); * Fördelarna av att höja läsförståelse och utbildningsnivå för kvinnor och tjejer är en av de mest effektiva sätt att medla kvinnors differentiell sårbarhet; * Tanken är att de som är utsatta för många exponeringar och därmed har en ökad sårbarhet kräver särskilda åtgärder. 4. Att förebygga differentierad följder (Policy inkörsport D) * Här inbegrips exempelvis sjukförsäkringssystemet och dess roll för att garantera alla rehabilitering eller utbildning på lika villkor vid skada eller sjukdom; * De som drabbas särskilt hårt av ohälsa kan också kräva extra insatser för att förhindra ytterligare socioekonomiska försämring; * De politikområden som är mest aktuella ur ett uppföljningsperspektiv är de som har en direkt betydelse för hälsoeffekterna av social position, och i andra hand de som påverkar Namn Efternamn den sociala stratifieringen. 6 september 2010 30 15
Bestämningsfaktorer för barnadödlighet i låg- och medelinkomstländer "Proximala" och "distala" faktorer Sociala bestämningsfaktorer kan kombineras på ett sätt som introduceras av Mosley & Chen (1984); Detta presenterar bestämningsfaktorer i ett hierarkiskt sätt baserat på närhet i tid och rum till resultatparametern; Detta kan indelas i proximala och distala faktorer: Socioekonomiska faktorer, såsom moderns utbildning, egenskaper i hushållen och hushållens inkomster, påverka barnadödlighet genom sina effekt på proximala bestämningsfaktorer; Dessa påverkar ojämlikheter i barnadödlighet genom proximala bestämningsfaktorer, Namn Efternamn 6 september 2010 31 Proximala (downstream) bestämningsfaktorer: Direkt påverkar risken för sjuklighet och dödlighet; Uppdelade i fem kategorier: 1. moderns faktorer: * moderns ålder, * antalet gånger en kvinna har fött ett foster med graviditetslängd på 24 veckor eller mer; * födelse avstånd. 2. Miljöföroreningar: * luft, mat, vatten, fingrar, hud, mark, föremål, och smittbärande insekter; - Miljön är en viktig proximal bestämningsfaktor för barnadödlighet, - Miljöfaktorer står för omkring en femtedel av den totala sjukdomsbördan i låginkomstländer (World Bank 2001). - Hygien, användning av säkert vatten och hushållsmiljön där barnet bo, samt luftföroreningar inomhus kan agera för att direkt eller indirekt påverkar Namn Efternamn 6 september 2010 32 barns 16
- Användningen av säkert dricksvatten, säker hantering av avföring och handtvätt efter defekation och innan matlagning kan skydda barn från diarré och andra smittsamma sjukdomar; - miljöfaktorer fungera som mekanismer för social stratifiering och är direkt korrelerade med socioekonomisk ställning på individ-, hushåll och stadsdel eller samhällsnivå ; - Dessa egenskaper ökar exponeringen för sjukdomens patogen, och påverkar barns välbefinnande. 3. Näringsbrist för modern och barnet; - Undernäring är en viktig proximal bestämningsfaktor i låg- och medelinkomstländer; - En undernärd barn har svårt att bekämpa infektioner; - Undernäring är en bidragande orsak till mellan en tredjedel och hälften av alla dödsfall av barn < 5år; 4. Skador (oavsiktlig eller avsiktlig); Namn Efternamn 6 september 2010 33 5. Personlig sjukdom kontroll (förebyggande åtgärder och behandling). Distala (upstream) bestämningsfaktorer: Längre tillbaka i orsakskedjan; Påverka barnadödlighet via proximala faktorer, deras inbördes relaterade mekanismer, nivåer, trender och fördelningar; Består av socioekonomiska faktorer, som är grupperade i tre kategorier: i) Individnivå - föräldrars utbildning och yrke - kulturella faktorer * tradition, * övertygelser, * normer, ii) Hushållsnivå - inkomst och förmögenhet, och iii) Samhällsnivå - klimat, politisk ekonomi och hälsosysytem Namn Efternamn 6 september 2010 34 17