RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt ansvarig samordnare (SAS) Enhet: Stöd- och utvecklingsenheten Reviderad: 2019-06-01 All personal som arbetar inom verksamheter som omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (2017:30), Socialtjänstlagen, SoL (2001:453) och Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (1993:387) är skyldiga att rapportera avvikande händelser. Det gäller både offentligt och privat anställda. Innehåll Bakgrund... 2 Syfte... 2 Rapporterad avvikelse... 2 Bedömning av händelsen... 2 Utredning av bakomliggande orsaker... 3 Åtgärder... 3 Återkoppling... 4 Uppföljning... 4 Dokument och förvaring... 4 Ansvarsfördelning... 5 Begreppsförklaring... 6 Styrdokument... 6
Bakgrund Riktlinjerna för avvikelsehantering gäller för alla verksamheter inom vård- och omsorgsnämndens ansvarsområde i Partille kommun. En avvikelse är en icke förväntad händelse eller risk för händelse som medfört eller skulle kunna medföra negativa konsekvenser för brukare eller patient. Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i det systematiska förbättringsarbetet vilket består av avvikelsehantering, riskanalys och egenkontroll. Alla avvikelser ska rapporteras, registreras, utredas och åtgärdas. Vid rapport enligt lex Sarah ska utredning göras av SAS, var god se Riktlinje lex Sarah. Syfte Syftet med avvikelsehantering är att uppmärksamma händelser och risker för att förhindra att en brukare eller patient skadas eller att en liknande situation uppstår igen. Det är viktigt att rapportera, ta hand om, åtgärda brister och snabbt ändra rutiner för att säkerställa att de som får insatser från kommunen enligt SoL, LSS eller HSL ska kunna känna sig trygga med att vården och omsorgen håller god kvalitet och att det inte finns hot mot deras hälsa och liv. För rapportering av avvikelse var god se Riktlinje för rapportering av avvikelse. Rapporterad avvikelse Rapporten ska hanteras av den enhetschef/avdelningschef som ansvarar för den verksamhet som orsakat händelsen. Om du som chef bedömer att den rapporterade avvikelsen ska utredas av annan chef ansvarar du för att vidarebefordra rapporten till rätt chef. Exempelvis vid händelse av fall skickas rapporten till den chef som har bäst kännedom om brukaren/patienten för fortsatt hantering alternativ en gemensam utredning. Som stöd i arbetet finns Utredning av avvikelse. Enhetschef ansvarar för att informera brukaren som är berörd och god man/förvaltare eller vårdnadshavare samt, utifrån vad som framgår av genomförandeplanen, anhöriga om den inträffade händelsen. Tänk på regler om sekretess! Enhetschef ansvarar för att ta ställning till om och hur den enskilde ska ges stöd. Bedömning av händelsen Varje rapporterad händelse i verksamheten ska bedömas av ansvarig enhetschef. En bedömning av allvarlighetsgrad och sannolikhet för upprepning av händelsen ska göras med stöd av bedömningsmatris. Bedömningen ska belysa den sammanlagda sannolikhetsgraden för upprepning och allvarlighetsgraden av risk för händelse eller händelse och avgör utredningens omfattning. Om den sammanlagda bedömningen blir röd ska ansvarig chef kontakta MAR, MAS eller SAS. Allvarliga händelser som inneburit eller riskerat att innebära vårdskador för patienter ska utredas tillsammans med MAR och MAS. Missförhållanden eller risker för missförhållanden ska hanteras enligt Riktlinje lex Sarah och utreds av SAS. 2
Exempel 1: Feldosering i dosett som upptäcks före överlämnandet. Vilken allvarlighetsgrad utgör händelsen? Allvarlighetsgraden bedöms vara mindre = 1. Hur stor sannolikhet är det att det inträffat igen? Sannolikheten bedöms vara mycket stor då det kan inträffa dagligen = 4. Total 1 x 4 = 4. Exempel 2: Utebliven tillsyn hos brukare med omfattande omsorgsbehov som lett till omfattande konsekvenser för brukaren. Vilken allvarlighetsgrad utgör händelsen? Allvarlighetsgraden bedöms vara betydande = 3. Hur stor sannolikhet är det att det inträffat igen? Sannolikheten bedöms vara stor då det kan inträffa varje vecka = 3. Total 3 x 3 = 9. Utredning av bakomliggande orsaker Enhetschef ansvarar för utredning av händelse och bakomliggande orsaker till det inträffade. Vid utredning av bakomliggande orsaker är det viktigt att vara öppen för att orsakerna kan finnas inom flera områden och att inte fokus blir på vem eller vilka som har gjort fel i en viss situation. Orsaker som finns på systemnivå är något som är relaterat till organisation, ledning och styrning och bidrar till varför en avvikelse kan inträffa. Om orsaken åtgärdas minskar risk för upprepning av händelse. Åtgärder Av utredningen ska framgå vilka bakomliggande orsaker som behöver åtgärdas på kort och på lång sikt för att minska risken att liknande händelser inträffar igen eller begränsar effekterna av händelser som inte helt går att förebygga. 3
Återkoppling Enhetschef ansvarar för att verksamhetens rapporterade avvikelser och missförhållanden inklusive åtgärder återrapporteras till berörda, exempelvis personal (både egen och annan enhets), brukare/patient eller anhörig/närstående. Uppföljning Enhetschef ansvarar för uppföljning av vidtagna åtgärder i verksamheten. Dokument och förvaring Rapport, utredning och övrig dokumentation av vikt för utredningen ska förvaras i verksamhetens lokaler på ett sådant sätt så att obehöriga inte får tillgång till den, inlåst i brandsäkert utrymme, och tydligt åtskilda. Se Informationshanteringsplan. 4
Ansvarsfördelning Vem Ansvarar för att Vård- och omsorgspersonal Enhetschef - brukaren/patienten omedelbart omhändertas på bästa sätt - omedelbart rapporterar händelsen - sjuksköterska alltid kontaktas direkt om händelsen gäller fall, läkemedel eller behandling - rehabiliteringspersonal alltid kontaktas om händelsen gäller träning eller behandling - anhöriga/närstående informeras enligt genomförandeplan - händelsen dokumenteras i verksamhetssystemet - medverka vid utredning av avvikelse Vid allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada i samband med användning av MTP - omedelbart sluta använda produkten och eventuella tillbehör - märka upp och ställa undan produkten i väntan på utredning - om det är förskrivet hjälpmedel, kontakta förskrivare - om det gäller grundutrustning, kontakta enhetschef - förskrivare ska innan vidare åtgärder kontakta MAR för bedömning - riktlinjerna för avvikelsehantering är kända inom verksamheten - all personal fortlöpande får information om lex Sarah. Information om rapporteringsskyldigheten ska ges minst en gång per år - omedelbara åtgärder vidtas utan dröjsmål utifrån vad situationen kräver för att avhjälpa avvikelsen - omedelbart rapportera risk för missförhållande, missförhållande och avvikelse - ta emot rapporter avseende avvikelse - om annan enhets personal är delaktig i händelsen, skicka kopia av avvikelserapporten till aktuell enhetschef för komplettering och eventuell åtgärd - hantera rapporter avseende fall om verksamheten har bäst kännedom om brukaren/patienten, i annat fall skicka rapporten vidare till den enhetschef som har bäst kännedom om brukaren/patienten - bedöma sannolikhetsgraden för upprepning och allvarlighetsgraden av det inträffade utifrån Bedömningsmatris - informera den enskilde som är berörd och vid behov god man och vårdnadshavare - vid behov informera anhöriga/närstående - ta ställning till om och hur den enskilde ska ges stöd - utreda händelsen - beslutar om åtgärder - återkoppling till berörda om vad utredningen kommit fram till - följa upp vidtagna åtgärder Vid misstänkt produktfel eller allvarlig vårdskada i samband med händelse som inträffat vid användning av grundutrustning - innan åtgärd kontakta MAR för bedömning 5
Avdelningschef MAR, MAS, SAS - omedelbart rapportera risk för missförhållande, missförhållande och avvikelse - ta emot rapporter avseende avvikelse om närmaste chef är involverad i händelsen - ha kännedom om avdelningens avvikelser - initiera, fastställa och följa upp rutiner inom verksamhetsområdet - uppföljning och återföring av erfarenheter i verksamheten - årligen sammanställa och analysera avdelningens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - vid behov stödja enhetschef vid utredning - utreda allvarliga händelser, risk för missförhållanden och missförhållanden i samverkan med berörd enhetschef - informera förvaltningschef och ansvarig nämnd om utredning vid allvarliga händelser - utredning enligt lex Sarah och lex Maria diarieförs - bedöma om risk för missförhållande, missförhållande eller vårdskada ska anmälas till IVO och/eller Läkemedelsverket - anmäla påtaglig risk för allvarliga missförhållanden, allvarliga missförhållanden och vårdskada till IVO - informera brukaren/patienten eller närstående om anmälan till IVO - förmedla kopia på beslut från IVO till brukare, patient eller anhörig Begreppsförklaring Förskrivare IVO MTP Vård- och omsorgspersonal Legitimerad personal (exempelvis arbetsterapeut, fysioterapeut eller sjuksköterska) som i samband med vård och behandling beslutar om och förser patienter med personliga hjälpmedel genom utprovning, eventuell specialanpassning, information, träning och uppföljning Inspektionen för vård och omsorg Medicinteknisk produkt, exempelvis personligt förskrivna hjälpmedel av legitimerad personal och grundutrustning inom kommunal verksamhet. All personal inom vård- och omsorgsförvaltningen Styrdokument - Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), HSL - HSLF-FS 2017:40 Föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete från Socialstyrelsen - HSLF-FS 2017:41 Föreskrifter om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) - Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), LSS - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) - Dataskyddsförordningen (The General Data Protection Regulation 2016/679), GDPR - Socialtjänstlagen (2001:453), SoL - SOSFS 2011:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah - SOSFS 2013:16 Ändringar i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2011:5) om lex Sarah 6