Eva Uustal Fornell Universitetssjukhuset Linköping OGU-symposium Skövde 2008
Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens Uttrycket stress förvirrar! Blandad inkontinens Överflödesinkontinens Medfödda eller förvärvade anatomiska orsaker Hos äldre kvinnor kan inte ta sig till toa glömmer att gå på toa
Ansträngningsinkontinens är vanligast
Läckage vid fysisk ansträngning Små läckage droppar- liten skvätt Blåsan drar inte ihop sig vid läckage Hos alla vid tillräcklig provokation
Arv Ökad bukpress Fetma Graviditet Hosta Förlossning Fornell 2003
Motstridiga teorier fortfarande Trycköverföringsteorin Svaghet i framåtkrafter Ventilfel Bindvävsfaktorer Uretral inkompetens/ sfinkterinsufficiens
PE Papa Petros
Viktreduktion vid övervikt Bäckenbottenträning Båge eller ring Contrelle Farmaka serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare Yentreve Periuretral injektionsbehandling Operation Tension free vaginal tape (TVT) eller Transobturator tape (TOT)
Ämne Polytetrafluoroethylene (Teflon ) Paste (Urethrin Bulking Agent)* Introducerat 1964*,1 Autologous fat* 1989*,2,3 Silicone micro implants/micro particles (Includes Macroplastique Implant)* 1992*,4,5 Collagen (Contigen ) Bard Collagen Implant) 1993 6 Pyrolytic carbon-coated zirconium oxide beads Durasphere EXP Bulking Agent) 1999 4 Hyaluronsyredextranomer (Zuidex ) 2002 Bulkamid 2006
+ Low ++ Moderate +++ High Surgery Bulking Fördelar Effekt +++ ++ Varaktighet +++ ++ Risker Invasivitet +++ + Vävnadsskada ++ + Komplikationer ++ + Återhämtningstid +++ + *General analysis, all techniques. Balmforth J, Cardozo LD. Urology. 2003;62(Suppl 4A):52 60.
100% 80% 60% 40% Not Improved Improved Dry* 20% 0% 1 Year After Initial 2 Years After Initial (n Treatment = 137) (n Treatment = 88) *Dry = no episode of incontinence between follow-up visits (Grade 0). Data on file. C. R. Bard, Inc., Murray Hill, New Jersey.
Vanligt i USA (ingen sjukskrivning) Effekt efter två år 68% 78% Bättre, subjektivt bra 50% torra, objektivt bra Ofta behov av flera behandlingar 9,10 1. Winters JC, Appell R. Urol Clin North Am. 1995;22:673 678; 2. Khullar V, et al. Br J Obstet Gynecol. 1997;104:96 99; 3. Monga AK, et al. Br J Urol. 1995;76:156 160; 4. Herschorn S, Glazer AA. J Urol. 2000;163:1838 1842; 5. Beckingham IJ, et al. Br J Urol. 1992;69:580 583; 6. Deane AM, et al. Br J Urol. 1985;57:78 80; 7. Barranger E, et al. J Urol. 2000;164:1619 1622; 8. Sheriff MKM, et al. Eur Urol. 1997;32:284 288; 9. Lightner D, et al. Urology. 2001;58:12 15; 10. Herschorn S, Radomski SB. Int Urogynecol J. 1997;8:18 24.
Kan komma ifråga Vid lågtrycksuretra som komplement till TVT Hos kvinnor som vill ha fler barn Vid stark misstanke om funneling läckage utlöst av urin i uretra för sjuk för TVT finns reservoirkapacitet? Diskutera med urogynspecialist
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003881. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Keegan PE, Atiemo K, Cody J, McClinton S, Pickard R.
Tension free vaginal tape Proleneband Minimalinvasivt Lokalanestesi Dagkirurgi 85% torra, 10% bättre, 5% ingen förbättring Preop utredning lika viktig som vid andra op
TOT något kortare op tid Inte bättre än retropubisk slinga
Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P. BJOG 2007
MAIN RESULTS: There were five RCTs that compared TVTO with TVT and six RCTs that compared TOT with TVT. When compared by subjective cure, TVTO and TOT at 2-12 months were no better than TVT (OR 0.85; 95% CI 0.60-1.21). Adverse events such as bladder injuries (OR 0.12; 95% CI 0.05-0.33) and voiding difficulties (OR 0.55; 95% CI 0.31-0.98) were less common, whereas groin/thigh pain (OR 8.28; 95% CI 2.7-25.4), vaginal injuries or erosion of mesh (OR 1.96; 95% CI 0.87-4.39) were more common after tape insertion by the transobturator route.
AUTHOR'S CONCLUSIONS: The evidence for short-term superiority of effectiveness of TOTs is currently limited. Bladder injuries and voiding difficulties are lower, but the risk of vaginal erosions and groin pain is higher with TVTO/TOT. Methodologically sound and sufficiently powered RCTs with long-term follow up are needed, and the results of continuing trials are awaited.
Trängningar till miktion som stör normal livsföring wet or dry Kan vara mycket störande trots att inkontinens inte förekommer Psykologiska faktorer viktiga Information och blåsträning viktigast Farmakologisk behandling möjlig
Konstant små urinportioner Stora läckage kissar ned sig UVI Detrusorinstabilitet motorisk störning Instabil blåsa Myom Ökad afferent aktivitet sensorisk störning Ovarialtumör Motorneuronskada
Blockerar acetylkolinreceptorer i blåsan. Dessa finns även i spottkörtlar och tarm. Ca 50% generellt blir bra från inkontinens Dålig kompliance, överväg provförpackning Effekten ej komplett förrän efter 1 månad I praktiskt bruk idag Detrusitol SR Vesicare Emselex Kentera Toviaz
Toxinet binder till ett protein som fastnar på acetylkolinreceptorn och låser den Blockerar även afferenta nerver 1980 använt vid skelning 2000 prövat på neurogen blåsa Ges genom cystoskop Små RCT finns, hälften med trängningsinkontinens bättre Övergående effekt ca 6-12 månader
OAB Treatment Algorithm Today Source: P.Abrams et al. The Role of Neuromodulation in the Managerment of Urinary Urge Incontinence, BJU International 2003, 91, 355-359
Nervsstimulering- ger ingen CNS-effekt, möjligen muskelträning Nervmodulering- påverkar afferenta nerver till hjärnan och programmerar om Kan ske intravesikalt ( god effekt hos barn, Gladh et al) Tibialt- n. tib. post. går till samma neuron centralt som n pudendus S2-SE Kräver att man kommer nära nerven, kontinuerlig stimulering 38% botade
S 1 S 2 S 3 S 4
100% % of patients 80% 60% 40% 20% 0% 74% 47% 29% 21% 15% 9% 5% 0% Dry >=50%reduction <50%reduction No reduction Stimulation group (n=34) Delay group (n=42) p<0.0001
Blåsan kontraherar sig och det går inte att knipa Trattmodellen, funneling
A Mechanical Model For the Opening of the Female Urethra THE UNIVERSITY OF WESTERN AUSTRALIA
Noggrann utredning nödvändig Viktminskning Individuell Träning bedömning Farmaka Operation
Misstänk efter TVT eller främre plastik, Diabetes Ger läckage vid ansträngning men små urinportioner vid miktion Tidsmiktion enkel utredning Ofta recidiverande UVI Ska behandlas, risk för tryckskador på njurar kan finnas Behandling: Ren intermittent kateterisering, RIK Uretradilatation
Centrala orsaker Demens Parkinson MS ALS efter trauma eller vaskulär insult Perifera orsaker Polyneuropati Diabetes Nervskador efter förlossning
Oftast urologkonsult Vid demens, glömska-toalettbesök efter klocka Grundsjukdomen avgör
Fistlar Efter operationer Efter strålning Efter förlossningsskada Ger ständig inkontinens utan trängningar eller ansträngning Kan uppstå mellan alla bäckenets organ Behandlingen kirurgisk
1 gång normalt Farligt tillstånd! >1/3 av dygnsvolymen under natten Utredning med miktionslista Behandling Dryckesvanor, diuretika, inkompensation T Minirin med vätskekarens efter Kontrollera S- Na efter en vecka om kont. beh
Anteckna tid, mängd Tre dagar för bästa resultat Aha-upplevelse Elle -syndromet Normalt< 7 ggr per dygn Största mängd på morgonen 2-5-dl / gång Urinmängd 1 till 2 liter normalt
Gynundersökning Ultraljud Blåsfyllningsprov Provokationstest Cystoskopi Urodynamisk undersökning Konsult, neurolog, urolog Tidsmiktion
Atrofi Sensibilitet Tumörer Framfall Ultraljud Anal tonus
Rent Tappnings-kateter Urinodling direkt från katetern Resurin mätes 300 ml påfylles med cystoskopidroppaggregat- ca 50 ml minut Patientens reaktioner monitoreras Kissnödig, ont, läckage, back i droppkammaren?
Hosta i liggande Bonney s test Hosta i stående Hosta i huksittande Hopp? Gå till toalett
Tidur och potta Normalt medelhastighet 10 ml/sekund Om man tömmer 300 ml på mindre än 30 sekunder ingen allvarlig blåstömningsrubbning Om > 30 s till flödesmätning
För att objektivt mäta läckage Kan göras med hopp, trappgång med full blåsa. Osäkert 24-48 timmar hemma. Ger riktigare bild. Uppmuntra till vanlig aktivitet
Cystometri Uretratryck Flödesmätning Ytelektrodmyografi Ambulatorisk urodynamik Läckagetryck Buktryck Detrusortryck Allmän inkontinens Uretral inkompetens Misstanke om tömningsrubbning Dyssynergi Misstänkt uretral inkompetens Inkontinens pga Uretral inkompetens Neurogen blåsskada
Blåstömningsrubbning Misstänkt neuropati Misslyckad behandling Inför ( re-)operation Fyllnadscystometri och flödesmätning är första linjens undersökning
Förberedande besök 14% Miktionslista 60% Blöjvägning 25% Frågeformulär 50% Cystoskopi 15% Blåsfyllnadstest 35% Tidsmiktion 15% Urodynamik 10% Urodynamik görs av annan undersökare 30% Indikationer: oklara symptom, tidigare op, blandinkontinens, inför op
III-para Besvär med läckage vid lyft, nysning Tränat knip hos sjukgymnast utan förbättring
Använd en lista per dag. Kissade klock an Kissad mängd i dl: Bytte binda klockan: Oanvänd binda vägde: Använd binda vägde vid byte: 1. 6 5 6 40 40 2. 14 4 14 40 45 5 3. 18.30 2 4. 2 23 40 42 2 23.00 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Summa: 13 7 Bindan ökat i vikt: Dygnsmängd dl: Antal toabesök: Medelmängd dl: Läckage per dygn, g: Största enskilda läckage, g: 13 4 3,25 7 5
Kniper bra Cystocele fram till introitus Ingen resurin Kan hålla 3dl utan obehag Läckage vid hosta i liggande Tät med Bonneys test
Tre års besvär av täta trängningar Sveda i underlivet Haft flera urinvägsinfektioner och fått höra på VC att det är viktigt att tömma blåsan helt Tvättar sig noga för att inte lukta illa
Toalettdagbok och blöjvägningstest Datum... Kissade klock an Kissad mängd i dl: Bytte binda klockan: Oanvänd binda vägde: Använd binda vägde vid byte: 1. 6.00 2 6 40 2. 7.00 1 3.8.30 0,5 4. 10.00 1 120 80 5.11.00 0,5 6.11.45 0,25 7.13.00 1,5 8. 14.00 1 100 60 9.15.00 1 10. 16.15 1,5 150 110 11.17.00 1,5 12.18.00 0,5 13.18.30 0,25 Summa: 13 250 Dygnsmängd 13 dl: Antal 13 toabesök Bindan ökat i vikt:
Atrofiska förhållanden Första kissnödighet vid 1 dl Läcker bredvid katetern vid 200 ml Positivt provokationstest
Mångåriga trängningsbesvär, utredd på Sophiahemmet, Norrköping, Varberg Smal, parant, föräldrarna frisksportare Förstoppad, tarmsköljer och tar 6 Visiblin per dag Provat Detrusitol utan effekt
Atrofiska förhållanden Bra muskulatur Litet cystocele 150 ml resurin Ingen reaktion vid blåsfyllning till 300 ml Inget läckage vid hosta Kan inte kissa efter undersökningen
Kissade klockan 1. 6.00 2. 7.00 11 5 3.8.30 7 4. 10.00 5 5.11.00 5 6.11.45 7 7.13.00 4 8. 14.00 5 9.15.00 7 10. 5 16.15 11.17.00 4 12.18.00 4 13.18.30 Summa: 7 Kissad mängd i Bytte binda Oanvänd binda Använd binda 6 40 46 6 Bindan ökat Dygnsmängd dl: Antal toabesö k: Medelmängd dl: Läckag eper dygn, Största g: enskild a läckage, g: 73 13 7
Späd glad kvinna som kommer med maken Miktionslista har inte kunnat genomföras Läcker flera gånger om dagen och ibland på natten sedan några månader Inga problem tidigare i livet Anamnes från maken
Atrofiska förhållanden Bra knip 100 ml resurin Anger inte att hon känner av blåsfyllnad Inget läckage vid provokation Har inte kissat efter undersöknigen
Opererad med TVT för 4 år sedan, nöjd då Hinner inte till toa ibland och läcker när hon skyndar sig Kan inte hålla sig och undrar om bandet lossnade när hon lyfte ett däck
Väger 92 kilo till 167 cm Röd i ljumskarna 100 ml resurin Kan hålla 300 ml ua Inget läckage vid hosttest Knallgrön urinsticka
Kissade klocka n Kissad mängd i dl: Bytte binda klockan: Oanvänd binda vägde: Använd binda vägde vid byte: 1. 6.00 9 6 40 55 15 2. 7.00 3 3.8.30 3 4. 10.00 2 5.11.00 3 6.11.45 3 7.13.00 7 13.00 40 50 10 8. 14.00 2 9.15.00 3 10. 16.15 5 11.17.00 4 12.20.00 5 20.00 40 50 10 13.24.00 6 Summa: 55 35 Patientens upplevelse av dygnet: Som vanligt? Bättre Bindan ökat i vikt: Dygnsmängd dl: Antal toabesök: Medelmängd dl: Läckage per dygn, g: Största enskilda läckage, g: 55 13 4-5dl 35 15
Urinläckage som börjat efter förlossning för 6 månader sedan Måste ha stora skydd Inget läckage på natten Läcker när hon reser sig
Miktionslista med dygnsmängd 2,1 liter, 3 dl medelmängd, 7 dygnsmiktioner Atrofiska slemhinnor, sänkt framvägg Klarar 300 ml ua Inget läckage i liggande Klarar hosta i stående men kissar på sig efter ca 10 sekunder och tömmer blåsan
www.lisa.lio.se sök efter vårdprogram
Utredning och behandling av urininkontinens är kostnadseffektivt för samhället Det finns nästan alltid något mer att göra Din kunskap kopplat med lite kreativitet kan ge många patienter en bättre tillvaro